INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA.ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN CLÍNICA.

Oscar J. Calleja García. R3 de Cardiología.

ETIOLOGÍA.

Se puede hablar de una clasificación etiológica cuando se describe la causa primaria de la IC.

Afectación funcional predominante (sistólica o diastólica).

Cronología (aguda o crónica). Localización anatómica de la disfunción

(izquierda o derecha). Tipo de síntomas predominantes

(anterógrada o retrógrada).

ETIOLOGÍA.

GASTO CARDIACO BAJO. GASTO CARDIACO ALTO.

1. Cardiopatía isquémica.2. Miocardiopatías.3. Valvulopatías.4. Pericardiopatías.

1. Anemia.2. Hipertiroidismo.3. Embarazo.4. Fístulas arteriovenosas.5. Anafilaxia.6. Beriberi.7. Enfermedad de Paget.

ETIOLOGÍA.

Las causas más comunes de IC son: EAC e hipertensión.

El estudio Framingham documentó el riesgo relativo para desarrollar IC.

Entre 331 hombres y 321 mujeres que desarrollaron ICC durante el seguimiento, HAS y la EAC fueron las dos condiciones preexistentes más comunes.

Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study.

J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A.

Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A.

National Heart Lung and Blood Institute. Congestive Heart Failure in the United States: A New Epidemic. Bethesda, MD: U.S. Dept of Health and Human Services, 1996.

ETIOLOGÍA.

Solo el 11% de los hombres y el 15% de las mujeres no tenían antecedente de estas dos condiciones.

En el periodo comprendido de 1948 a 1988, la prevalencia ajustada para la edad de EAC en hombres con nueva ICC incrementó en 46% por cada década (p menor de 0.05).

Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A.

ETIOLOGÍA.

La incidencia de ICC es el doble de común en pacientes con HAS.

En el seguimiento prospectivo, personas con historia previa de IM tienen una incidencia mayor de 5x en un periodo a 5 años.

Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A.

National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure in the United States: A New Epidemic. Bethesda, MD: U.S. Dept of Health and Human Services, 1996.

EVALUACIÓN CLINICA

INTRODUCCIÓN.

Se centra en una historia clínica, exploración física, exámenes de lab. y una variedad de estudios diagnósticos.

La habilidad de integrar esta información es importante para permitir un reconocimiento apropiado del síndrome, determinar los factores precipitantes, establecer el pronóstico y proveer la terapia.

INTRODUCCION.

Es importante reconocer que no todos los que tienen estertores pulmonares y edema periférico tienen IC.

Excluir otras condiciones que causen estados de retención hídrica (insuficiencia renal, hipoalbuminemia), debilidad ( anemia) y fatiga (hipotiroidismo, anemia).

Determinar la causa es importante porque al tratar la enfermedad subyacente puede mejorar la función sistólica de VI.

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Management of Heart Failure in Adults

CAUSAS REVERSIBLES DE IC.

Cardiomiopatía inducida por arritmia. Cardiomiopatía alcohólica. Cardiomiopatía Takotsubo (inducida por

stress). Miocarditis fulminante. Sepsis.

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FACTORES PRECIPITANTES.

Transgresión farmacológica. Transgresión dietética. Transgresión en el consumo de líquidos.

INTRODUCCIÓN.

El pronóstico y las opciones terapéuticas depende de la severidad de la enfermedad que se determina por examen clínico, sintomatología, respuesta al tratamiento, frecuencia de hospitalizaciones, resultados de pruebas diagnosticas.

La evaluación clínica de la IC es crítica para poder proveer la mejor atención para el paciente.

HISTORIA CLÍNICA.

Ortopnea y DPN. Edema pulmonar agudo (tos o disnea

progresiva). Respiración de Cheyne-Stokes. Otros (digestivos, neuropsiquiátricos).

Jeffrey J. Popma et al. Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Chapter 23.

HISTORIA CLÍNICA.

Capacidad de realizar actividad física. Evaluar desordenes cardiacos (EAC,

valvulopatía) y no cardiacos (enfermedad tiroidea, DM, fiebre reumática, neuropatía).

Comportamientos que puedan explicar la progresión de la enfermedad o la refractariedad al tratamiento.2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines

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HISTORIA CLÍNICA.

Consumo de alcohol, toxicomanías, remedios herbales, radiación mediastinal, y uso previo de agentes quimioterapéuticos .

Una historia familiar debe incluir parientes con cardiomiopatía conocida, falla cardiaca, arritmias o muerte súbita.

Alrededor del 30% de las cardiomiopatías dilatadas tienen origen genético.

Sospechar otras causas que provoquen disnea o intolerancia al ejercicio

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Aspecto general y SV. Venas yugulares y exploración de cuello. Exploración pulmonar. Exploración del corazón. Exploración del abdomen y de las

extremidades. Caquexia cardiaca. Jeffrey J. Popma et al. Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of

Cardiovascular Medicine, 9th ed. Chapter 23.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Evaluar el estado de volemia y cambios en la presión ortostática.

La simple observación de la capacidad del paciente de hablar oraciones completas, y ser capaz de acostarse son útiles en la observación.

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LABORATORIO.

Son indispensables BH completa, QS, ES completos, perfil tiroideo, perfil de lípidos y PFH.

Pruebas de pesquisa para hemocromatosis, VIH, perfil viral, feocromocitoma, amiloidosis y enfermedades reumatológicas deben basarse en la sospecha del clínico (recomendacion II A).

Enfermedades no cardiacas (DM, enfermedad tiroidea, cirrosis, falla renal) juegan un rol importante en pacientes con IC.

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BNP

Fines diagnósticos y pronósticos. Utilidad para monitoreo y modificación del

tratamiento no ha sido claramente establecido. Niveles elevados se asocian con IC con baja FEVI,

con FEVI preservada, presiones de llenado del VI elevadas, hipertrofia del VI, FA, e isquemia miocárdica aguda.

Puede elevarse también en condiciones no cardiacas como embolia pulmonar, enfermedad obstructiva crónica de las vías aéreas, hipoxemia, sepsis, cirrosis y falla renal.Maisel A, Hollander JE, Guss D, et al. Primary results of the Rapid Emergency Department

Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT). J Am Coll Cardiol 2004;44:1328-33.

BNP

Variación biológica considerable de acuerdo a edad, sexo, peso y función renal.

Mujeres y ancianos tienen rangos normales mas altos; pacientes obesos tienden a tener niveles menores que pacientes no obesos.

Niveles elevados pueden apoyar un diagnostico sospechado clínicamente, o llevar a la sospecha de IC cuando el diagnostico es desconocido.

Maisel A, Hollander JE, Guss D, et al. Primary results of the Rapid Emergency Department

Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT). J Am Coll Cardiol 2004;44:1328-33.

BNP

En el estudio BNP (1568 pacientes se presentaron en urgencias con disnea aguda), era significativamente más alto en pacientes con IC diagnosticada clínicamente que en aquellos sin diagnostico (valor medio de 675 vs 110pg-ml).

Valores intermedios en pacientes con IC conocida con una causa no cardiaca de la disnea (valor medio de 346 pg/ml).

Valores normales (menor a 100) en un paciente no tratado tiene un alto valor predictivo negativo.

BNP

Sus valores no deben usarse de manera aislada para establecer ni para descartar IC.

Se ha demostrado su significancia pronóstica. En una revisión sistemática de 19 estudios, el

incremento de cada 100 pg/ml en los niveles de BNP se asocio con un incremento de 35% en el riesgo relativo de muerte.

Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Impact of age and sex on plasma natriuretic peptide levels in

healthy adults. Am J Cardiol 2002;90:254-8.

RAYOS X.

Puede apoyar el diagnóstico y evaluar la severidad de la enfermedad (derrame pleural).

A veces puede dar información acerca de la causa del fallo (calcificación pericárdica para pacientes con constricción).

ELECTROCARDIOGRAMA.

Evaluar el ritmo, duración del QRS, voltaje, y la presencia de alteraciones de la onda T.

La alternancia de microvoltaje en la onda T mide la amplitud o la morfología de la onda T con cada latido durante el ejercicio y ha mostrado ser un predictor en el riesgo de muerte súbita con un alto valor predictivo negativo.

Alto número de resultados indeterminados (hasta 40%).

Chow T, Kereiakes DJ, Bartone C, et al. Prognostic utility of microvolt T-wave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;47:1820-7.

ELECTROCARDIOGRAMA.

EKG de rutina se recomienda en todos los pacientes con ICC.

EKG con promedio de señal no se recomienda como evaluación inicial.

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