Post on 21-Jun-2020
INSTRUCTIVO PARA
EL REGISTRO DE DATOS DE
LA HISTORIA CLiacuteNICA MATERNO PERINATAL
IAllll~I~TER~OIlIl S fl~ lJ 1)
Direccioacuten General de Salud de las Personas
Catalogacioacuten hecha por el Centro de Documentacioacuten Carlos Enrique Paz Soldaacuten OPSOMS PenJ
Peruacute Ministerio de Salud Instructivo para el registro de datos de la historia cliacutenica materno perinatal Lima Direccioacuten General de Salud de las Personas 2000 56 p ilus
FICHA ClIacuteNICA I PERINATOLOGIA I SALUD MATERNO-INFANTIL I INFORMAacuteTICA MEacuteDICA
ISBN 9972-851-00-1 Hecho el Depoacutesito Legal N 1501012000-0928
MINISTERIO DE SALUD Direccioacuten General de Salud de las Personas Proyecto 2000
Primera edicioacuten Febrero del 2000 Lima Peruacute
EQUIPO TEacuteCNICO
Dr Bruno Benavides Calderon Dr Alfonso Villacorta Bazaacuten Ing Eliacuteas Lozano Salazar Lic Edgar Velaacutesque7 Pancceacute
Revisioacuten Lic Enrique Wataniw( Vara~
Esta publicacioacuten ha suuml pOSlbls Cjlilcias l aloyo Je la AgPrlcia de los Estados Unicos para el Ir Internacional USAID pr-r1 a trav-lS del Ce rtrato 027-0366-( middot5049middot00 suscrito con Pathfil~der 11l1rml USAID no comparte nfltsaria~ lll0 las lJinlonAS vertidas en este Instructivo
DR ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO MINISTRO DE SALUD
DR ALEJANDRO MESARINA GUTIERREZ VICEMINISTRO DE SALUD
DR JESUacuteS TOLEDO TITO DIRECTOR GENERAL
DIRECCiOacuteN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DR FERNANDO JESUacuteS CERNA IPARRAGUIRRE DIRECTOR EJECUTIVO
PROGRAMA DE SALUD MUJER Y NINtildeO
DA NAZARIO CARRASCO IZQUIERDO DIRECTOR
PROGRAMA MATERNO PERINATAL
DR HUGO OBLlTAS BALDARRAGO DIRECTOR
PROYECTO 2000
INDICE
Paacuteg
Presentacioacuten 9
Estructuras de la Historia 10
Cabecera de la Historia Cliacutenica 11
Seccioacuten Datos Basales del Embarazo actual 15
Seccioacuten Controles Prenatales 21
Seccioacuten Parto o Aborto 24
Seccioacuten Recieacuten Nacido 29
Seccioacuten Puerperio 33
Seccioacuten Egresos y Reingresos 33
Orientacioacuten para el Registro de Datos en el carneacute de control Materno Perinatal 39
Anexos 41
Patologiacuteas Maternas 41
Patologiacuteas Neonatales 50
a efecto de fortalecer los procesos de gestioacuten locales se requiere estandarizar los indicadores de calidad de atencioacuten de la prestacioacuten de salud brindada al binomio madre nintildeo para lo cual la Historia Cliacutenica es la fuente esencial de datos asiacute como su Aplicativo Analiacutetico el instrumento de procesamiento de los mismos
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Que el Sub-Programa laclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado con el apoyo del Proyecto 2000 la Historia Cliacutenica Materno Peflnatal y e plicaiexclivo Analiacutetico de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de S[rJl~io Matcr no Periacutenatales
Estando a lo informad) por el Director General de la Direccioacuten G(~tlelal de SHlud de las Personas )
Con la opinioacuten faorabl( del Viccministro dc Salud
10 Aprobar la HislorIH Cliacutenica Materno Peliacutenatal y su Aplicaiexclio Allaluc() de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de SerViCie) 1 taleflH Perinatalcs ( SIl 2000 ) que en Anexos forman parte de la pr esentc ResolucIoacuten los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y su AplicatIvo Analiacutetico disponiendo su uso obligatorio en lOlio los estabkcimiclllOs de las Direcciones Regionales de Salud Direcciones SubeglOilales de Salud asi como del n~( iexcllIIO Matell1(l
Perinatal
2deg Encarga] la I)nccclon General de Salud de las I)eiexclsoila~ illlplemcIltacioacuten IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)iexcliexcln pOI el prUller nUlllcral dc la preel1re Resolucioacuten
Regiacutestrese y cOJlluniacutequese
COPIA Fiexclea J e 1(jINALshy
C-~ glJinaga Recuenco
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PRESENTACiOacuteN
La Historia Cliacutenica es un instrumento que permite registrar en forma sistemaacutetica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso moacuterbido como los observados por el examinador Es un documento meacutedico legal por excelencia
No obstante que su existencia se remonta casi simultaacuteneamente a los inicios de la medicina cientiacutefica no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido de alliacute que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando Importante informacioacuten que pudo ser uacutetil en el momento oportuno
El Ministerio de Salud aproboacute mediante Resolucioacuten Ministerial 709-94-SADM del 26 de diciembre de 1994 las Normas Teacutecnico Administrativas para la Atencioacuten Integral de la Salud Materno Perinatal En este documento se determina el uso del Sistema Informaacutetico Periacutenatal (SIP) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologiacutea y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de la OPSOMS como uno de los Instrumentos de informacioacuten del Programa de Salud Materno Perinatal
Uno de los componentes del SIP es la Historia Cliacutenica Perinatal Base (HCPB) modelo que fue muy uacutetil en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de salud Sin embargo las necesidades de informacioacuten los objetivos institucionales los modelos de sistemas actuales de salud y la tecnologiacutea en general han evolucionado considerablemente por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a obtener a fin de generar informacioacuten uacutetil para la toma de decisiones oportunas correctas y acordes con las poliacuteticas del MINSA
_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencioacuten de datos de modo tal que la lIstariacutea cliacutenica pueda ser uacutetil desde el control prenatal Ante ello surge el modelo de Historia Cliacutenica Materno Perinatal instrumento desarrollado en base a una metodologiacutea sistemaacutetica on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacioacuten en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten nacido y cuya aplicacioacuten nacional esta garantizado por personal debidamente apacltado
Ul oficlalizacioacuten de la Historia Cliacutenica Materno Pennatai y su aplicativo analiacutetico esta fspadada por la RM Nordm 008-2000DM de fecha 17 d8 Enero del 2000
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
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21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
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_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
36
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
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-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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144
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140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Catalogacioacuten hecha por el Centro de Documentacioacuten Carlos Enrique Paz Soldaacuten OPSOMS PenJ
Peruacute Ministerio de Salud Instructivo para el registro de datos de la historia cliacutenica materno perinatal Lima Direccioacuten General de Salud de las Personas 2000 56 p ilus
FICHA ClIacuteNICA I PERINATOLOGIA I SALUD MATERNO-INFANTIL I INFORMAacuteTICA MEacuteDICA
ISBN 9972-851-00-1 Hecho el Depoacutesito Legal N 1501012000-0928
MINISTERIO DE SALUD Direccioacuten General de Salud de las Personas Proyecto 2000
Primera edicioacuten Febrero del 2000 Lima Peruacute
EQUIPO TEacuteCNICO
Dr Bruno Benavides Calderon Dr Alfonso Villacorta Bazaacuten Ing Eliacuteas Lozano Salazar Lic Edgar Velaacutesque7 Pancceacute
Revisioacuten Lic Enrique Wataniw( Vara~
Esta publicacioacuten ha suuml pOSlbls Cjlilcias l aloyo Je la AgPrlcia de los Estados Unicos para el Ir Internacional USAID pr-r1 a trav-lS del Ce rtrato 027-0366-( middot5049middot00 suscrito con Pathfil~der 11l1rml USAID no comparte nfltsaria~ lll0 las lJinlonAS vertidas en este Instructivo
DR ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO MINISTRO DE SALUD
DR ALEJANDRO MESARINA GUTIERREZ VICEMINISTRO DE SALUD
DR JESUacuteS TOLEDO TITO DIRECTOR GENERAL
DIRECCiOacuteN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DR FERNANDO JESUacuteS CERNA IPARRAGUIRRE DIRECTOR EJECUTIVO
PROGRAMA DE SALUD MUJER Y NINtildeO
DA NAZARIO CARRASCO IZQUIERDO DIRECTOR
PROGRAMA MATERNO PERINATAL
DR HUGO OBLlTAS BALDARRAGO DIRECTOR
PROYECTO 2000
INDICE
Paacuteg
Presentacioacuten 9
Estructuras de la Historia 10
Cabecera de la Historia Cliacutenica 11
Seccioacuten Datos Basales del Embarazo actual 15
Seccioacuten Controles Prenatales 21
Seccioacuten Parto o Aborto 24
Seccioacuten Recieacuten Nacido 29
Seccioacuten Puerperio 33
Seccioacuten Egresos y Reingresos 33
Orientacioacuten para el Registro de Datos en el carneacute de control Materno Perinatal 39
Anexos 41
Patologiacuteas Maternas 41
Patologiacuteas Neonatales 50
a efecto de fortalecer los procesos de gestioacuten locales se requiere estandarizar los indicadores de calidad de atencioacuten de la prestacioacuten de salud brindada al binomio madre nintildeo para lo cual la Historia Cliacutenica es la fuente esencial de datos asiacute como su Aplicativo Analiacutetico el instrumento de procesamiento de los mismos
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amvs 30 OIlIJlSINIVJ
Que el Sub-Programa laclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado con el apoyo del Proyecto 2000 la Historia Cliacutenica Materno Peflnatal y e plicaiexclivo Analiacutetico de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de S[rJl~io Matcr no Periacutenatales
Estando a lo informad) por el Director General de la Direccioacuten G(~tlelal de SHlud de las Personas )
Con la opinioacuten faorabl( del Viccministro dc Salud
10 Aprobar la HislorIH Cliacutenica Materno Peliacutenatal y su Aplicaiexclio Allaluc() de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de SerViCie) 1 taleflH Perinatalcs ( SIl 2000 ) que en Anexos forman parte de la pr esentc ResolucIoacuten los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y su AplicatIvo Analiacutetico disponiendo su uso obligatorio en lOlio los estabkcimiclllOs de las Direcciones Regionales de Salud Direcciones SubeglOilales de Salud asi como del n~( iexcllIIO Matell1(l
Perinatal
2deg Encarga] la I)nccclon General de Salud de las I)eiexclsoila~ illlplemcIltacioacuten IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)iexcliexcln pOI el prUller nUlllcral dc la preel1re Resolucioacuten
Regiacutestrese y cOJlluniacutequese
COPIA Fiexclea J e 1(jINALshy
C-~ glJinaga Recuenco
f
~~OiexcliexcllOy~IRZ Oft VIlllll r 5ccrcralio (eiexclcl vINSt
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PRESENTACiOacuteN
La Historia Cliacutenica es un instrumento que permite registrar en forma sistemaacutetica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso moacuterbido como los observados por el examinador Es un documento meacutedico legal por excelencia
No obstante que su existencia se remonta casi simultaacuteneamente a los inicios de la medicina cientiacutefica no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido de alliacute que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando Importante informacioacuten que pudo ser uacutetil en el momento oportuno
El Ministerio de Salud aproboacute mediante Resolucioacuten Ministerial 709-94-SADM del 26 de diciembre de 1994 las Normas Teacutecnico Administrativas para la Atencioacuten Integral de la Salud Materno Perinatal En este documento se determina el uso del Sistema Informaacutetico Periacutenatal (SIP) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologiacutea y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de la OPSOMS como uno de los Instrumentos de informacioacuten del Programa de Salud Materno Perinatal
Uno de los componentes del SIP es la Historia Cliacutenica Perinatal Base (HCPB) modelo que fue muy uacutetil en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de salud Sin embargo las necesidades de informacioacuten los objetivos institucionales los modelos de sistemas actuales de salud y la tecnologiacutea en general han evolucionado considerablemente por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a obtener a fin de generar informacioacuten uacutetil para la toma de decisiones oportunas correctas y acordes con las poliacuteticas del MINSA
_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencioacuten de datos de modo tal que la lIstariacutea cliacutenica pueda ser uacutetil desde el control prenatal Ante ello surge el modelo de Historia Cliacutenica Materno Perinatal instrumento desarrollado en base a una metodologiacutea sistemaacutetica on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacioacuten en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten nacido y cuya aplicacioacuten nacional esta garantizado por personal debidamente apacltado
Ul oficlalizacioacuten de la Historia Cliacutenica Materno Pennatai y su aplicativo analiacutetico esta fspadada por la RM Nordm 008-2000DM de fecha 17 d8 Enero del 2000
9
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
14
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
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q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
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middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
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-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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144
(40
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140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
DR ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO MINISTRO DE SALUD
DR ALEJANDRO MESARINA GUTIERREZ VICEMINISTRO DE SALUD
DR JESUacuteS TOLEDO TITO DIRECTOR GENERAL
DIRECCiOacuteN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DR FERNANDO JESUacuteS CERNA IPARRAGUIRRE DIRECTOR EJECUTIVO
PROGRAMA DE SALUD MUJER Y NINtildeO
DA NAZARIO CARRASCO IZQUIERDO DIRECTOR
PROGRAMA MATERNO PERINATAL
DR HUGO OBLlTAS BALDARRAGO DIRECTOR
PROYECTO 2000
INDICE
Paacuteg
Presentacioacuten 9
Estructuras de la Historia 10
Cabecera de la Historia Cliacutenica 11
Seccioacuten Datos Basales del Embarazo actual 15
Seccioacuten Controles Prenatales 21
Seccioacuten Parto o Aborto 24
Seccioacuten Recieacuten Nacido 29
Seccioacuten Puerperio 33
Seccioacuten Egresos y Reingresos 33
Orientacioacuten para el Registro de Datos en el carneacute de control Materno Perinatal 39
Anexos 41
Patologiacuteas Maternas 41
Patologiacuteas Neonatales 50
a efecto de fortalecer los procesos de gestioacuten locales se requiere estandarizar los indicadores de calidad de atencioacuten de la prestacioacuten de salud brindada al binomio madre nintildeo para lo cual la Historia Cliacutenica es la fuente esencial de datos asiacute como su Aplicativo Analiacutetico el instrumento de procesamiento de los mismos
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amvs 30 OIlIJlSINIVJ
Que el Sub-Programa laclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado con el apoyo del Proyecto 2000 la Historia Cliacutenica Materno Peflnatal y e plicaiexclivo Analiacutetico de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de S[rJl~io Matcr no Periacutenatales
Estando a lo informad) por el Director General de la Direccioacuten G(~tlelal de SHlud de las Personas )
Con la opinioacuten faorabl( del Viccministro dc Salud
10 Aprobar la HislorIH Cliacutenica Materno Peliacutenatal y su Aplicaiexclio Allaluc() de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de SerViCie) 1 taleflH Perinatalcs ( SIl 2000 ) que en Anexos forman parte de la pr esentc ResolucIoacuten los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y su AplicatIvo Analiacutetico disponiendo su uso obligatorio en lOlio los estabkcimiclllOs de las Direcciones Regionales de Salud Direcciones SubeglOilales de Salud asi como del n~( iexcllIIO Matell1(l
Perinatal
2deg Encarga] la I)nccclon General de Salud de las I)eiexclsoila~ illlplemcIltacioacuten IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)iexcliexcln pOI el prUller nUlllcral dc la preel1re Resolucioacuten
Regiacutestrese y cOJlluniacutequese
COPIA Fiexclea J e 1(jINALshy
C-~ glJinaga Recuenco
f
~~OiexcliexcllOy~IRZ Oft VIlllll r 5ccrcralio (eiexclcl vINSt
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PRESENTACiOacuteN
La Historia Cliacutenica es un instrumento que permite registrar en forma sistemaacutetica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso moacuterbido como los observados por el examinador Es un documento meacutedico legal por excelencia
No obstante que su existencia se remonta casi simultaacuteneamente a los inicios de la medicina cientiacutefica no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido de alliacute que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando Importante informacioacuten que pudo ser uacutetil en el momento oportuno
El Ministerio de Salud aproboacute mediante Resolucioacuten Ministerial 709-94-SADM del 26 de diciembre de 1994 las Normas Teacutecnico Administrativas para la Atencioacuten Integral de la Salud Materno Perinatal En este documento se determina el uso del Sistema Informaacutetico Periacutenatal (SIP) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologiacutea y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de la OPSOMS como uno de los Instrumentos de informacioacuten del Programa de Salud Materno Perinatal
Uno de los componentes del SIP es la Historia Cliacutenica Perinatal Base (HCPB) modelo que fue muy uacutetil en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de salud Sin embargo las necesidades de informacioacuten los objetivos institucionales los modelos de sistemas actuales de salud y la tecnologiacutea en general han evolucionado considerablemente por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a obtener a fin de generar informacioacuten uacutetil para la toma de decisiones oportunas correctas y acordes con las poliacuteticas del MINSA
_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencioacuten de datos de modo tal que la lIstariacutea cliacutenica pueda ser uacutetil desde el control prenatal Ante ello surge el modelo de Historia Cliacutenica Materno Perinatal instrumento desarrollado en base a una metodologiacutea sistemaacutetica on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacioacuten en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten nacido y cuya aplicacioacuten nacional esta garantizado por personal debidamente apacltado
Ul oficlalizacioacuten de la Historia Cliacutenica Materno Pennatai y su aplicativo analiacutetico esta fspadada por la RM Nordm 008-2000DM de fecha 17 d8 Enero del 2000
9
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
12
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
14
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
16
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
32
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
36
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
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middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
INDICE
Paacuteg
Presentacioacuten 9
Estructuras de la Historia 10
Cabecera de la Historia Cliacutenica 11
Seccioacuten Datos Basales del Embarazo actual 15
Seccioacuten Controles Prenatales 21
Seccioacuten Parto o Aborto 24
Seccioacuten Recieacuten Nacido 29
Seccioacuten Puerperio 33
Seccioacuten Egresos y Reingresos 33
Orientacioacuten para el Registro de Datos en el carneacute de control Materno Perinatal 39
Anexos 41
Patologiacuteas Maternas 41
Patologiacuteas Neonatales 50
a efecto de fortalecer los procesos de gestioacuten locales se requiere estandarizar los indicadores de calidad de atencioacuten de la prestacioacuten de salud brindada al binomio madre nintildeo para lo cual la Historia Cliacutenica es la fuente esencial de datos asiacute como su Aplicativo Analiacutetico el instrumento de procesamiento de los mismos
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Que el Sub-Programa laclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado con el apoyo del Proyecto 2000 la Historia Cliacutenica Materno Peflnatal y e plicaiexclivo Analiacutetico de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de S[rJl~io Matcr no Periacutenatales
Estando a lo informad) por el Director General de la Direccioacuten G(~tlelal de SHlud de las Personas )
Con la opinioacuten faorabl( del Viccministro dc Salud
10 Aprobar la HislorIH Cliacutenica Materno Peliacutenatal y su Aplicaiexclio Allaluc() de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de SerViCie) 1 taleflH Perinatalcs ( SIl 2000 ) que en Anexos forman parte de la pr esentc ResolucIoacuten los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y su AplicatIvo Analiacutetico disponiendo su uso obligatorio en lOlio los estabkcimiclllOs de las Direcciones Regionales de Salud Direcciones SubeglOilales de Salud asi como del n~( iexcllIIO Matell1(l
Perinatal
2deg Encarga] la I)nccclon General de Salud de las I)eiexclsoila~ illlplemcIltacioacuten IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)iexcliexcln pOI el prUller nUlllcral dc la preel1re Resolucioacuten
Regiacutestrese y cOJlluniacutequese
COPIA Fiexclea J e 1(jINALshy
C-~ glJinaga Recuenco
f
~~OiexcliexcllOy~IRZ Oft VIlllll r 5ccrcralio (eiexclcl vINSt
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PRESENTACiOacuteN
La Historia Cliacutenica es un instrumento que permite registrar en forma sistemaacutetica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso moacuterbido como los observados por el examinador Es un documento meacutedico legal por excelencia
No obstante que su existencia se remonta casi simultaacuteneamente a los inicios de la medicina cientiacutefica no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido de alliacute que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando Importante informacioacuten que pudo ser uacutetil en el momento oportuno
El Ministerio de Salud aproboacute mediante Resolucioacuten Ministerial 709-94-SADM del 26 de diciembre de 1994 las Normas Teacutecnico Administrativas para la Atencioacuten Integral de la Salud Materno Perinatal En este documento se determina el uso del Sistema Informaacutetico Periacutenatal (SIP) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologiacutea y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de la OPSOMS como uno de los Instrumentos de informacioacuten del Programa de Salud Materno Perinatal
Uno de los componentes del SIP es la Historia Cliacutenica Perinatal Base (HCPB) modelo que fue muy uacutetil en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de salud Sin embargo las necesidades de informacioacuten los objetivos institucionales los modelos de sistemas actuales de salud y la tecnologiacutea en general han evolucionado considerablemente por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a obtener a fin de generar informacioacuten uacutetil para la toma de decisiones oportunas correctas y acordes con las poliacuteticas del MINSA
_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencioacuten de datos de modo tal que la lIstariacutea cliacutenica pueda ser uacutetil desde el control prenatal Ante ello surge el modelo de Historia Cliacutenica Materno Perinatal instrumento desarrollado en base a una metodologiacutea sistemaacutetica on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacioacuten en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten nacido y cuya aplicacioacuten nacional esta garantizado por personal debidamente apacltado
Ul oficlalizacioacuten de la Historia Cliacutenica Materno Pennatai y su aplicativo analiacutetico esta fspadada por la RM Nordm 008-2000DM de fecha 17 d8 Enero del 2000
9
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
12
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
14
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
16
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
30
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
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()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
a efecto de fortalecer los procesos de gestioacuten locales se requiere estandarizar los indicadores de calidad de atencioacuten de la prestacioacuten de salud brindada al binomio madre nintildeo para lo cual la Historia Cliacutenica es la fuente esencial de datos asiacute como su Aplicativo Analiacutetico el instrumento de procesamiento de los mismos
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amvs 30 OIlIJlSINIVJ
Que el Sub-Programa laclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado con el apoyo del Proyecto 2000 la Historia Cliacutenica Materno Peflnatal y e plicaiexclivo Analiacutetico de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de S[rJl~io Matcr no Periacutenatales
Estando a lo informad) por el Director General de la Direccioacuten G(~tlelal de SHlud de las Personas )
Con la opinioacuten faorabl( del Viccministro dc Salud
10 Aprobar la HislorIH Cliacutenica Materno Peliacutenatal y su Aplicaiexclio Allaluc() de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de SerViCie) 1 taleflH Perinatalcs ( SIl 2000 ) que en Anexos forman parte de la pr esentc ResolucIoacuten los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y su AplicatIvo Analiacutetico disponiendo su uso obligatorio en lOlio los estabkcimiclllOs de las Direcciones Regionales de Salud Direcciones SubeglOilales de Salud asi como del n~( iexcllIIO Matell1(l
Perinatal
2deg Encarga] la I)nccclon General de Salud de las I)eiexclsoila~ illlplemcIltacioacuten IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)iexcliexcln pOI el prUller nUlllcral dc la preel1re Resolucioacuten
Regiacutestrese y cOJlluniacutequese
COPIA Fiexclea J e 1(jINALshy
C-~ glJinaga Recuenco
f
~~OiexcliexcllOy~IRZ Oft VIlllll r 5ccrcralio (eiexclcl vINSt
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PRESENTACiOacuteN
La Historia Cliacutenica es un instrumento que permite registrar en forma sistemaacutetica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso moacuterbido como los observados por el examinador Es un documento meacutedico legal por excelencia
No obstante que su existencia se remonta casi simultaacuteneamente a los inicios de la medicina cientiacutefica no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido de alliacute que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando Importante informacioacuten que pudo ser uacutetil en el momento oportuno
El Ministerio de Salud aproboacute mediante Resolucioacuten Ministerial 709-94-SADM del 26 de diciembre de 1994 las Normas Teacutecnico Administrativas para la Atencioacuten Integral de la Salud Materno Perinatal En este documento se determina el uso del Sistema Informaacutetico Periacutenatal (SIP) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologiacutea y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de la OPSOMS como uno de los Instrumentos de informacioacuten del Programa de Salud Materno Perinatal
Uno de los componentes del SIP es la Historia Cliacutenica Perinatal Base (HCPB) modelo que fue muy uacutetil en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de salud Sin embargo las necesidades de informacioacuten los objetivos institucionales los modelos de sistemas actuales de salud y la tecnologiacutea en general han evolucionado considerablemente por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a obtener a fin de generar informacioacuten uacutetil para la toma de decisiones oportunas correctas y acordes con las poliacuteticas del MINSA
_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencioacuten de datos de modo tal que la lIstariacutea cliacutenica pueda ser uacutetil desde el control prenatal Ante ello surge el modelo de Historia Cliacutenica Materno Perinatal instrumento desarrollado en base a una metodologiacutea sistemaacutetica on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacioacuten en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten nacido y cuya aplicacioacuten nacional esta garantizado por personal debidamente apacltado
Ul oficlalizacioacuten de la Historia Cliacutenica Materno Pennatai y su aplicativo analiacutetico esta fspadada por la RM Nordm 008-2000DM de fecha 17 d8 Enero del 2000
9
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
12
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
28
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
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144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
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gt ~~S)(iexcl ()IJO F (1 1
amvs 30 OIlIJlSINIVJ
Que el Sub-Programa laclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado con el apoyo del Proyecto 2000 la Historia Cliacutenica Materno Peflnatal y e plicaiexclivo Analiacutetico de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de S[rJl~io Matcr no Periacutenatales
Estando a lo informad) por el Director General de la Direccioacuten G(~tlelal de SHlud de las Personas )
Con la opinioacuten faorabl( del Viccministro dc Salud
10 Aprobar la HislorIH Cliacutenica Materno Peliacutenatal y su Aplicaiexclio Allaluc() de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de SerViCie) 1 taleflH Perinatalcs ( SIl 2000 ) que en Anexos forman parte de la pr esentc ResolucIoacuten los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y su AplicatIvo Analiacutetico disponiendo su uso obligatorio en lOlio los estabkcimiclllOs de las Direcciones Regionales de Salud Direcciones SubeglOilales de Salud asi como del n~( iexcllIIO Matell1(l
Perinatal
2deg Encarga] la I)nccclon General de Salud de las I)eiexclsoila~ illlplemcIltacioacuten IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)iexcliexcln pOI el prUller nUlllcral dc la preel1re Resolucioacuten
Regiacutestrese y cOJlluniacutequese
COPIA Fiexclea J e 1(jINALshy
C-~ glJinaga Recuenco
f
~~OiexcliexcllOy~IRZ Oft VIlllll r 5ccrcralio (eiexclcl vINSt
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PRESENTACiOacuteN
La Historia Cliacutenica es un instrumento que permite registrar en forma sistemaacutetica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso moacuterbido como los observados por el examinador Es un documento meacutedico legal por excelencia
No obstante que su existencia se remonta casi simultaacuteneamente a los inicios de la medicina cientiacutefica no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido de alliacute que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando Importante informacioacuten que pudo ser uacutetil en el momento oportuno
El Ministerio de Salud aproboacute mediante Resolucioacuten Ministerial 709-94-SADM del 26 de diciembre de 1994 las Normas Teacutecnico Administrativas para la Atencioacuten Integral de la Salud Materno Perinatal En este documento se determina el uso del Sistema Informaacutetico Periacutenatal (SIP) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologiacutea y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de la OPSOMS como uno de los Instrumentos de informacioacuten del Programa de Salud Materno Perinatal
Uno de los componentes del SIP es la Historia Cliacutenica Perinatal Base (HCPB) modelo que fue muy uacutetil en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de salud Sin embargo las necesidades de informacioacuten los objetivos institucionales los modelos de sistemas actuales de salud y la tecnologiacutea en general han evolucionado considerablemente por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a obtener a fin de generar informacioacuten uacutetil para la toma de decisiones oportunas correctas y acordes con las poliacuteticas del MINSA
_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencioacuten de datos de modo tal que la lIstariacutea cliacutenica pueda ser uacutetil desde el control prenatal Ante ello surge el modelo de Historia Cliacutenica Materno Perinatal instrumento desarrollado en base a una metodologiacutea sistemaacutetica on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacioacuten en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten nacido y cuya aplicacioacuten nacional esta garantizado por personal debidamente apacltado
Ul oficlalizacioacuten de la Historia Cliacutenica Materno Pennatai y su aplicativo analiacutetico esta fspadada por la RM Nordm 008-2000DM de fecha 17 d8 Enero del 2000
9
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Que el Sub-Programa laclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado con el apoyo del Proyecto 2000 la Historia Cliacutenica Materno Peflnatal y e plicaiexclivo Analiacutetico de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de S[rJl~io Matcr no Periacutenatales
Estando a lo informad) por el Director General de la Direccioacuten G(~tlelal de SHlud de las Personas )
Con la opinioacuten faorabl( del Viccministro dc Salud
10 Aprobar la HislorIH Cliacutenica Materno Peliacutenatal y su Aplicaiexclio Allaluc() de Indicadores de Produccioacuten y Calidad de SerViCie) 1 taleflH Perinatalcs ( SIl 2000 ) que en Anexos forman parte de la pr esentc ResolucIoacuten los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y su AplicatIvo Analiacutetico disponiendo su uso obligatorio en lOlio los estabkcimiclllOs de las Direcciones Regionales de Salud Direcciones SubeglOilales de Salud asi como del n~( iexcllIIO Matell1(l
Perinatal
2deg Encarga] la I)nccclon General de Salud de las I)eiexclsoila~ illlplemcIltacioacuten IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)iexcliexcln pOI el prUller nUlllcral dc la preel1re Resolucioacuten
Regiacutestrese y cOJlluniacutequese
COPIA Fiexclea J e 1(jINALshy
C-~ glJinaga Recuenco
f
~~OiexcliexcllOy~IRZ Oft VIlllll r 5ccrcralio (eiexclcl vINSt
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PRESENTACiOacuteN
La Historia Cliacutenica es un instrumento que permite registrar en forma sistemaacutetica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso moacuterbido como los observados por el examinador Es un documento meacutedico legal por excelencia
No obstante que su existencia se remonta casi simultaacuteneamente a los inicios de la medicina cientiacutefica no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido de alliacute que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando Importante informacioacuten que pudo ser uacutetil en el momento oportuno
El Ministerio de Salud aproboacute mediante Resolucioacuten Ministerial 709-94-SADM del 26 de diciembre de 1994 las Normas Teacutecnico Administrativas para la Atencioacuten Integral de la Salud Materno Perinatal En este documento se determina el uso del Sistema Informaacutetico Periacutenatal (SIP) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologiacutea y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de la OPSOMS como uno de los Instrumentos de informacioacuten del Programa de Salud Materno Perinatal
Uno de los componentes del SIP es la Historia Cliacutenica Perinatal Base (HCPB) modelo que fue muy uacutetil en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de salud Sin embargo las necesidades de informacioacuten los objetivos institucionales los modelos de sistemas actuales de salud y la tecnologiacutea en general han evolucionado considerablemente por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a obtener a fin de generar informacioacuten uacutetil para la toma de decisiones oportunas correctas y acordes con las poliacuteticas del MINSA
_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencioacuten de datos de modo tal que la lIstariacutea cliacutenica pueda ser uacutetil desde el control prenatal Ante ello surge el modelo de Historia Cliacutenica Materno Perinatal instrumento desarrollado en base a una metodologiacutea sistemaacutetica on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacioacuten en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten nacido y cuya aplicacioacuten nacional esta garantizado por personal debidamente apacltado
Ul oficlalizacioacuten de la Historia Cliacutenica Materno Pennatai y su aplicativo analiacutetico esta fspadada por la RM Nordm 008-2000DM de fecha 17 d8 Enero del 2000
9
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PRESENTACiOacuteN
La Historia Cliacutenica es un instrumento que permite registrar en forma sistemaacutetica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso moacuterbido como los observados por el examinador Es un documento meacutedico legal por excelencia
No obstante que su existencia se remonta casi simultaacuteneamente a los inicios de la medicina cientiacutefica no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio y sustancial de su contenido de alliacute que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando Importante informacioacuten que pudo ser uacutetil en el momento oportuno
El Ministerio de Salud aproboacute mediante Resolucioacuten Ministerial 709-94-SADM del 26 de diciembre de 1994 las Normas Teacutecnico Administrativas para la Atencioacuten Integral de la Salud Materno Perinatal En este documento se determina el uso del Sistema Informaacutetico Periacutenatal (SIP) desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologiacutea y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de la OPSOMS como uno de los Instrumentos de informacioacuten del Programa de Salud Materno Perinatal
Uno de los componentes del SIP es la Historia Cliacutenica Perinatal Base (HCPB) modelo que fue muy uacutetil en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de salud Sin embargo las necesidades de informacioacuten los objetivos institucionales los modelos de sistemas actuales de salud y la tecnologiacutea en general han evolucionado considerablemente por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a obtener a fin de generar informacioacuten uacutetil para la toma de decisiones oportunas correctas y acordes con las poliacuteticas del MINSA
_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencioacuten de datos de modo tal que la lIstariacutea cliacutenica pueda ser uacutetil desde el control prenatal Ante ello surge el modelo de Historia Cliacutenica Materno Perinatal instrumento desarrollado en base a una metodologiacutea sistemaacutetica on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacioacuten en la atencioacuten de la gestante y el recieacuten nacido y cuya aplicacioacuten nacional esta garantizado por personal debidamente apacltado
Ul oficlalizacioacuten de la Historia Cliacutenica Materno Pennatai y su aplicativo analiacutetico esta fspadada por la RM Nordm 008-2000DM de fecha 17 d8 Enero del 2000
9
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
12
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
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()99
()66
()41
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144
(40
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140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ------------=-~~-=-=
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia obtenida en el uso de la Historia Cliacutenica Perinatal Base yen la experiencia piloto realizada en el Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo establecimiento que pertenece a la Direccioacuten de Salud Lima Norte
La Historia estaacute constituida por cuatro paacuteginas en la primera paacutegina se presenta la cabecera y dos secciones
bull Filiacioacuten y antecedentes bull Datos basales del embarazo actual
En la segunda paacutegina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles Prenatales (hasta un maacuteximo de nueve) Incluye
bull Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal bull Un casillero para colocar indicaciones importantes especiacuteficas en el control prenata bull Patologiacuteas Maternas (CIE1 O) con fechas y diagnoacutesticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a la gestante siguiendo la codificacioacuten CIE1 O bull Un listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestaclor
parto y puerperio
En la tercera paacutegina se tiene cuatro secciones reteridas a
bull PartoAborto bull Recieacuten nacido bull Puerperio bull Un listado de las principales y T1aacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reclen
nacido
Finalmente la uacuteltima paacutegina presenta las siguientes secciones
bull Egresos y Reingresos Indicaciones al alta bull Epicrisis y bull Un listado con los coacutedigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y la medicacioacuten con SUf respectivos medicamentos
La Historia Cliacutenica Materno Perinaral y el Carneacute de Control Materno Pennatal se adjuntd como anexos al final del presente Manual Igualmente se adjunta las patologiacuteas maternas del recieacuten nacido seguacuten la codificacioacuten CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
12
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
14
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
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Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
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Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
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Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
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Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
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---
--
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Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
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Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
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L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
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_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
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()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLiacuteNICA
No HeklJ~I~lt~gj DmiddotSQ f1lcaAlEFTA I ~ reqliere segulmieacutefllo continuoacute
Figura 1
Se anotaraacute el nuacutemero de la historia cliacutenica que se abre en el establecimiento utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en blanco con ceros Es importante que esta forma de anotacioacuten del nuacutemero de historia cliacutenica sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud
En esta aacuterea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacioacuten de ALERTA y los recuadros que estaacuten pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO
SECCiOacuteN FILIACiOacuteN Y ANTECEDEN1ES
ApgJlidos y nombres notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese oden
Establecimiento -crbr el nombre del establecimiento en donde se esta atenjiE-ndo la iexcllaciente enfatizando
I ~s rosptal Centro de Salud Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ Origen) iacute( taraacute el nombre del establecimiento de dond8 p 1 es que ha sido
I iexcl o ralsfenca o se ha realizado lontroIE p bull 1 la presente gestashyFr el caiO oe que la gestante se es Gontr iexclr l1 ablocimiento o viene 1
J-~yte 2 piln sn control Si
~ 1)Niacute -
i L )C~ (--no rJiCiexcl( (l (01 bull iexcl iexcl~ kciora
Apellidos y Nombres _________
t sla~iacute Ogen _____ _
Pljl ~) Ni
1d
e2~--iler p~1~~zia
1 Paene RN _______________
Figura 2
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
12
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
14
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
16
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
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raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
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middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Autogenerado Se anotaraacute el nuacutemero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter mine para tal efecto ya sea para el Seguro Escolar Seguro Materno Infantil u otro
Direccioacuten Anotar con claridad el nombre de la calle y el nuacutemero del domicilio de residencia actual de la gestantE
Localidad Se anotaraacute el nombre del barrio urbanizacioacuten asentamiento humano comunidad centro poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante
Departamento Escribir el nombre del departamento de residencia de la gestante
Provincia Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante
Distrito Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Teleacutefono Anotar el nuacutemero telefoacutenico si es posible donde se pueda ubicar a la gestante
Ocupacioacuten Se detallaraacute el tipo de ocupacioacuten que tiene la gestante
Edad Anotar la edad actual de la gestante en antildeos cumplidos Marcar con un aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 antildeos o mayor de 35
Estudios Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS maacutes avanzado alcanzado por la gestante
Antildeos aprobados Anotar el uacuteltimo antildeo de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre RN Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN en ese orden
12
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
14
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
16
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
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_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
36
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
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-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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144
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140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedentes Obsteacutetricos
Antecedentes Obsteacutetricos ~-~--[-~IIk----OJ ~JJ~ ~J Viven
Gestas ~ Abortos V-aglnales i acldos ~
VIVOS L=~ O oacute+3 O ~ I
Muert 1ra lt2500g O LI~~~-__ j ~[-~ srr1ana Gemelar O Parlos Cesaacutereas jacldos L
lt 37 sem O luertos Despl~~s _ 1ra
semana
Figura 3
Se anotaraacute el nuacutemero de gestaciones previas a la gestacioacuten actual (la actual no se conSidera por no ser antecedente) Anotar el nuacutemero de abortos previos el nuacutemeshyro de partos previos y marcar con una aspa el casillero correspondiente si el nuacutemeshyro de gestaciones previas es O si es maacutes de 3 si hay el antecedente de un recieacuten nacido con un peso menor a 2500 g si la gestante ha tenido una o maacutes gestaciones muacuteltiples yo si ha tenido un parto con un recieacuten nacido menor de 37 semanas
Anotar el nuacutemero de partos vaginales y el nuacutemero de partos por cesaacuterea Asimisshymo anotar el nuacutemero de nacidos vivos y el nuacutemero de nacidos muertos Del grupo de nacidos vivos registrar cuaacutentos hijos viven cuaacutentos fallecieron durante la primeshyra semana de vida yo cuaacutentos fallecieron despueacutes de la primera semana de vida
SI la gestante fuera primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero O oacute +3
En Gestacioacuten Anterior
Fin Gestacioacuten Anterior ---------I T I ermlnaclon Fecha I IDO _ D D iJ J I I Parto Aborto tctOplCO MClIiquestr ~rr pllca I i Si fue aborto Tipo de Aborto I i D D D D J ] I I 11 1 [liCIO EI( [1
~RN de mayor peso __g __ _ --J
Figura 4
f tmiddote selalW os datos del uacuteltimo parto o acorte d- la gest1nte (r del actual)
Terminacioacuten nCeacuter a techa de termino del uacuteltimo parto o at)orto c nSloerndo eormato antildeomesdiacutea r~f cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Pr ruacute Le Nordm 23560 Reglas de f c 1 nas dH Valores NumeacuteriCOS Fechas y HOfS
13
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
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_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
40
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
41
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~---------
Marcar con un aspa el correspondientE diagnoacutestico de terminacioacuten de la gestacioacuten anterior
El No aplica se marcaraacute cuando a gestante es primigesta no habiendo antecedelte dE
gestacioacuten previa
Tipo de Aborto Si la gestacioacuten anterior culmino en un aborto marcar con un aspa el diagnostico del tipo de aborto
El No aplica se marcaraacute cuando la gestante es priacutemlgesta no habiendo antecedente de gestacioacuten previa
RN gt peso (Recieacuten nacido con mayor peso) Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido que haya tenido el mayor peso al nacer
Captada
Marcar con un aspa el casillero Si si la gestante acude al control prenatal producto de una intervencioacuten directa realiacutezada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domiciliashyriacuteas charlas etc) Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya intervenido el equipo de salud se marcaraacute el casillero No
Referida por agente comunitario
Marcar con un aspa el casillero Siacute si la gestante que acude al control prenatal o a la atencioacuten al parto es remitida o transportada por un agente comunitario Si la gestante acude por otra razoacuten en la que no haya sido remitida o transportada por un agente comunishytario se marcaraacute el casillero No
Antecedentes familiares
( Antecedentes Familiares ______ Ningu1a Hpertensioacuten Arterial O
Alergl3s O TBC PUlmonar O Otros [J
Anom C(1gfnlt
Diabee~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa H caslllec a la presencia oe alguno eH os anteceipr2 descritos (uno o rriexclaacutes en farnliexcliexclms gt~rcanos a la gestarte o su pareja
14
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
16
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
30
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
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_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
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0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Antecedent~$personales
Antecedentes Personales ------------------- Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O Aborto habitual O EnfermCongeacutenita O Parto prolong O Aborto recurrente 111 Enfermlnfeccios O PreEclampsia 111 Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O Alergia a medicamentos O HemorraPostparto 111 Reten placenta O Asma Bronquial O Hipertensioacuten Arterial ~abaco O Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca ~BC Pulmonar 111 Ca rd iopatiacutea 111 Infertilidad IHSI O 4 111 Cirugiacutea Peacutelv-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los anteceshydentes descritos (uno o maacutes) en la gestante
SECCiOacuteN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQY Talla Peso y Talla
Peso Habitual
Talla 1
Figura 7 Peso Habitual Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenleacute antes de iniciar la gestacioacuten actual deprPteIefE1a los uacuteltimosJus meses previos a la gestacioacuterl
EtiC (lato es Importante dado que en base a este se oodraacute evaluar el Incremento de peso rnatRrrlO De no contarse con esta informacioacuten se usar la tabla de peso por talla y por edad ClE~sta~lonal elaborada por el CLAP
Talla SI rotaraacute la medida de la talla que excede al metro in c(niacutemetrc~ (cm) medideacutel J2QLeI liPrSolal chiquest s-ordfLu~tfiexcl[l_ordf1 conlroLprenataJ
Antiteta1J~a (Vacuna Antitetaacutenica)
Antitetaacutenica Se
~c Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
16
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
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_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
36
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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144
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( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --------- ~-----------
Previa Anotar el nuacutemero de vacunas antiacutetetaacutenicas que la gestante haya recibido previamente durante los uacuteltimos 10 antildeos
Dosis Anotar el mes de gestacioacuten en el cual se le estaacute colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetaacutenica en la gestacioacuten actual Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el Programa Mujer Nintildeo del Ministerio de Salud
Tipo de Sangre
Tiacutepo de Sangre --------
Grupo f s DAS D O
Ah l bullbull Rh-) No Rriexcl ) senDSeriexclD
Figura 9
Grupo (Grupo Sanguiacuteneo) Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
Rh (Factor Rh) Marcar con un aspa el factor Rh Si es Rh negativo sentildealar si la gestante estaacute sensibilizada (test de Coombs indirecto) seguacuten sea el caso Rh(+) Presencia de factor Rh Rh(-) Sen Desc No factor Rh sensibilizacioacuten desconocida Rh(-) Sen Desc No factor Rh no sensibilizado Rh(-) Sen No factor Rh sensibilizado
Fuma ---
N Cigarros pemiddotr dia
Figura 10
Anotar el nuacutemero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por diacutea Si no fuma anotar O
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
FUM (Fecha de Uacuteltima Menstruacioacuten)
FUM Conocida Duda [
--------- shy
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacioacuten
FechaEG(Ecografiacutea)
No Ana
Longitud Cefaacutelo Caudal mm
Diaacutemetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto
Figura11 iquestConocida Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no lo es
Duda Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si existe duda o no respecto a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten
Fecha de la uacuteltima menstruacioacuten Se anotaraacute la fecha del inicio de la uacuteltima menstruacioacuten considerando el formato antildeomes diacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Ecografiacutea En caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomaraacute en cuenta el resultado de la ecografiacutea y se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que se realizoacute Se anotaraacute la fecha de la ecografiacutea considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo di Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Jaores Numeacutericos Fechas y Horas
1 No aplica se usaraacute en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografiacutea para IPlerrrinar la edad gestacional aproximada
)(j acueldo a la edad gestacional encontrada se anotaraacute la 10ngitLd ceacutefa( -caudal o el diaacutemetro narmiddoteal
p)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) a ecol)afiacutea realizada en el I nI) eje la qestacloacuten considerando la fecha el St- aliZO
echa probable de parto ) 1 a ieCla considerando el formalo anomesdld eje 1( uerdc li Sistema Legal de
1 HS ~e Meljda df~1 Peruacute Lev ~jordm 23560 Reala ( Ese i Jras alores Numeacutericos 10 as
1 -
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
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LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
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21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
36
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de registro de datos de la Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacioacuten Hospitalizacioacuten
Hospitalizacioacuten __ l Ll
Fecha
Diagnoacutestico
Nc
Figura 12 Hospitalizacioacuten Se marcaraacute un aspa en el casillero Si si en alguacuten momento durante el control de la gestashycioacuten la gestante es hospitalizada por alguacuten motivo diferente a la hospitalizacioacuten para el parto
Se marcaraacute una aspa en No si la gestante culmina la gestacioacuten y no fue hospitalizada por ninguacuten otro motivo que no fuera el parto o la terminacioacuten de la gestacioacuten
Fecha Se anotaraacute la fecha de la hospitalizacioacuten considerando el antildeomesdiacutea de acuerdo al Sisteshyma Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Diagnoacutestico Se anotaraacute el Diagnoacutestico motivo de la hospitalizacioacuten si la gestante es hospitalizada SI no es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ninguacuten diagnoacutestico se marcara con una aspa en el casillero No aplica
Emergencia
iacute Emergencia
Emergencia 1 Diagnoacutesticomiddot
Fecha _ 1 Erlergenca 2 Diagnoacutestico
L _______F_ec_h_a__-_______~J Figura 13
18
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Emergencia 1 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia excepto si es por motivo del trabajo de parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escnturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
SI no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero no aplica
Emergencia 2 Se anotaraacute el Diagnoacutestico de la emergencia asiacute sea por la misma causa que originoacute la primera visita a emergencia (Emergencia 1) u otra causa excepto si es por motivo del parto
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Si no acude a Emergencia durante la gestacioacuten se marcaraacute con un aspa en el casillero No aplica
Serologiacutea Lueacutetica
Serologiacutea LueacuteUca
VDRLlRPR
[J Negativo
2[] Negativo Positivo No se h170
Figura 14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL oacute RPR positivo oacute negativo tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que e segundo despistaje pueda hacerse eacuter el tercer trimestre
(aso de que la prueba no se realiacutece se marcaraacute un aspa n u~~c C hilO
oIPwmo se anotaraacute la fecha conSiderando el formateo antildeomesdiacutea eje acuerdo al Sistema de Unidades de Medida del Peruacute Ley N~ ~~3560 ~eiacuteaS de
Ituras de Valores Numeacutericos Fechas J l-oreacutelS e~) Imero ~omo en el segundo j
19
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
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LllC( Ie 11 aleo lt0
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=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
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_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
40
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
41
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Hemoglobina Hemoglobina --------
Hb (g )
Fecha
No hize ---1 - - --
2 I Fecna
Figura 15
Anotar la cifra en gramos por ciento (g correspondiente a la prueba dosaje de hemoglo bina tanto en el primer examen como en el segundo
Fecha Se anotaraacute la fecha considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal dE Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas tanto en la primera como en la segunda muestra sanguiacutenea
En caso de que la prueba no se realice se marcaraacute un aspa en No se hizo
Psicoprofilaxis Ps icoprofilaxis
Nro sesiones
Se anotaraacute el nuacutemero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su COf1trui prenatal
Exaacutemenes
r-Exaacutemenes I Chnico PelVIs
BK en I esputo - 1
I Odon I Oflna
Ceacutervix Glucosa
I Mamas
------------------shy
TORCH [ 1
Figura 17
Marcar con un aspa 1 el C2Siero Ilrrespondlentp el resultado del examen o pruenltl ft tuada (normaliacute patolclljlCO c 10rmal negativo sin examen) seguacuten ccrrespcll ia
El No aplica y el ~ EXan - se 1arcard en casos tlSpeclales como
20
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
-_middotmiddotmiddotmiddot--r -- shy
LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
i
=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
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Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
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raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
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middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
---
--
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Colposcopiacutea Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando el examen de cervix sea normal y el examen de Papanicolau sea normal
Se marcaraacute Sin examen cuando el examen de ceacutervix sea anormal yo el examen de Papanicolau sea Anormal y no se haya realizado el examen de colposcopiacutea
BK en esputo Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar yo no exisshytan sIgnos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina)
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o siacutentomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual hemoptisis esputo hemoptoico fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo
TORCH Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente se marcaraacute No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o siacutentomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Hershypes 1 11 Y Rubeacuteola 1
Se marcaraacute Sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrenshytes o habituales o existan signos o siacutentomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis Citomegalovirus Herpes 111 y Rubeacuteola 1 no se realiza el examen de TORCH
SECCiOacuteN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ 4
fecha de CPN (almd
Edad GesL (semanas)
Peso madre (kg)
11middotmperahH3 iexclq el riexclWS1Oacuten ar1er (mm I-ig)
~ stollca iexclDia~ I
lllura Uterina iexclcm iexcl Iy $(otalt-lOo (CiexclPfT~Al t _~_
middot---middot--~middot-r ~ -----------shye F iexclpor mlnJNA
E 10ma 1_ H bull~+IS= _1 --~--- -- --shy
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LllC( Ie 11 aleo lt0
~__s_+-_~___+-_
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=igura 8i
21
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
28
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
30
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
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0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~-------------~
Fecha de CPN Se anotaraacute la fecha en que la gestante acude a su control prenatal considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
Edad Gest (Edad Gestacional) Se anotaraacute la semana de gestacioacuten en la que acude al control prenatal correspondienle
Peso madre (Peso de la madre) Se anotaraacute el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente trashytando de que sea en la misma balanza y con los criterios de calibracioacuten pertinentes
Temperatura Anotar la temperatura de la gestante en grados centiacutegrados (ordm) oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo oral oacute axiliar)
Tens Art (Tensioacuten Arterial) Se anotaraacute la tensioacuten arterial maacutexima y miacutenima en miliacutemetros de mercurio obtenida en cada control prenatal
Altura Uterina Anotar en centiacutemetros la altura uterina medida en el control prenatal correspondiente Se recomienda utilizar la teacutecnica descrita por el CLAP con la cinta obsteacutetrica del CLAP (ver Manual de Tecnologiacuteas Perinatales Tutor Multimedia Tecnologiacuteas Perinatales)
Presentacioacuten Anotar si la presentacioacuten es cefaacutelica (C) peacutelvica (P) o transversa (T) al momento del exashymen
El No aplica (NA) se escribiraacute cuando no es posible auacuten determinar por examen fiacutesico la presentacioacuten
FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) Anotar el nuacutemero de latidos cardiacos fetales por minuto
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar latidos fetales por auscultacioacuten o ultrasonido
Mov Fetal (Movimiento fetales) Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la Intensidad de los movimientos fetales que refiera a madre
El No aplica se anotaraacute cuando la gestacioacuten sea menor de ocho (8) semanas detectar movimientos fetales por ecografiacutea entre siete y nueve semanas)
El Sin Movimiento SM) cunc10 la nadre refiera Que no siente el mOVimiento del feto y constate por examer cliacutenicc
22
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
28
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
El No aplica (NA) se anotaraacute cuando auacuten no sea posible determinar los movimientos fetales
Edema Se anotaraacute + ++ +++ de acuerdo a la intensidad del edema
El Sin Edemas (SE) se anotaraacute cuando no se constate el edema por examen fiacutesico
Pulso materno Anotar el nuacutemero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal
Consejeriacutea PF (Consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar) Anotar si se dio o no consejeriacutea en Planificacioacuten Familiar en el control prenatal corresponshydiente Se anotaraacute No aplica cuando la gestante hay recibido dos consejeriacuteas durante el CPN
Perfil Biofiacutesico Anotar el resultado de la prueba de perfil biofiacutesico cuando este se realice (410 610810 1010) seguacuten sea el caso
El No se Hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza
El No aplica (NA) se anota cuando la prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacioacuten adecuado (menos de 28 semanas de gestacioacuten) o cuando no se necesita de la prueba por no eXistir signos de alto riesgo en la gestacioacuten
Cita Anotal la techa de la proacutexima cita considerando el TOrmato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sstepld Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valorfg Numeacutericos Fechas y Horas
Visita Domiciliaria Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la 18Gha sorrespondiente
E NC aplica (NA) se anota cuando la gestante acude su ci)ntrole~ y no se requiere una vsita domiciliaria
Establec de la atencioacuten (Establecimiento de la atencioacuten) Pnniexclr el nombre del establecimiento donde se reallzeacute el contol cor~spondiente en caso h establecimientos homoacutenimos especificar elluqa r
Responsable del control tI iOla nOr1brA de profeSional qL8 redilza elnll1ro OrrEsr ltJndier
Observaciones ( 1 as OIISeiexclWlones lije se conSIJHe Ifi Iyeacutel 1 le ral Sido obtenidas en
23
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
L
cualquier momento durante el control prenatal indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacioacuten
Indicaciones Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes indicando la lecha en primer lugar
Patologiacuteas Maternas
Patologiacuteas Maternas (elE 10) Fecha Otros elE 101
2 _ bullbullbullbullbull bullbull bullbull _ _ bullbullbullbull _ bullbullbullbullbull _ bullbull _ bullbull bullbullbullbull~ ~_
-3_____ _ _bull_ _ __ __ _____________________~~j
Figura 19
Se deberaacuten anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal del parto y del puerperio hasta los 42 diacuteas consignando la fecha del diagnoacutestico y considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacuterishycos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y maacutes frecuentes patologiacuteas relacionadas con la gestacioacuten parto y puerperio y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE10 de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si la gestante presenta fiebre tifoidea se pondraacute el Diagnoacutestico Otras Patologiacuteas Maternas (09999) y se podraacute especifishycar la patologiacutea en este caso Fiebre tifoidea y el coacutedigo A01 0 de acuerdo al libro de codlgos de la CIE 10 que eXiste en SJ establecimiento
SECCiOacuteN PARTO O ABORTO
( Estado oductc de DcorCeuroOClonl ~~MP _ __ ___ _
Figura 20
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
40
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia cliacutenica)
HCMP Se marcaraacute con un aspa el momento del periacuteodo gestacional en que se encuentra la pacienshyte en el servicio ya sea en control prenatal en aborto o en parto
Producto de la concepcioacuten Se pondraacute un aspa en el casillero correspondiente a hijo uacutenico si la gestante estaacute auacuten en control prenatal o si se produjo un parto uacutenico
Se marcaraacute embarazo muacuteltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recieacuten nacido
Se pondraacute el aspa en el casillero de aborto si la gestacioacuten culminoacute en un aborto
Ingreso
~ Ingreso
Temeraura
Edad Geslac
L
DJ DJ
Fecha y Hora __-__- PRESENTACION TAMANtildeO FETAL --IN~IOshy
ACORDE Celallca D
D No DPelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa D S D Cesarea electiva
D [l D
MEMBR AL INGRESO
Rotas D Il1tegras [1 FECHA HORA OE RUPTURA
-- ---- ___ o
UQ AMNiOacuteTICO
Claro D Verde claro D
bullVerde oscuro
Figura 21
Fecha y Hora Se anotaraacute la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato antildeomesdfa de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Temperatura Se pondraacute en el casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante preshysente a la hora del Ingreso
Edad Gestacional Se anotaraacute la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la uacuteltima menstruacioacuten o la edad determinada por ecografiacutea Se suqiere uttlizar el Gestograma del CLAP
Presentacioacuten SE~ marcaraacute con un aspa en el casillero correspondcnte i IpO dl~ [Jresentacioacuten fetal al TlrXTlEnto del Ingreso
Tamantildeo fetal acorde Varear con un aspa en el casillero corresponJter~tei la altura utfYlna determinada por xarlHn cltnico al momento del Ingrese correspondo o nc cm la alura uterina calculada ) r j ~ha de uacuteltima menstruacioacuten
25
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
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DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
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_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
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_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructiacutevo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Inicio Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajo de parto teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniCia do con el empleo de ocitoacutecicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que sr usa ocitoacutecicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parte iniciado espontaacuteneamente)
Se marcaraacute con un aspa cesarea electiva cuando dicha intervencioacuten es programada
Memb al ingreso (Estado de las membranas al ingreso) Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amnioacuteticas al momentr del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen considerando el formatc antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y e minuto
Liq Amnioacutetico (Liacutequido amnioacutetico) Observar el color del liacutequido amnioacutetico al momento que ocurre la ruptura de membranas espon taacutenea o artificial mediante amnioscopiacutea y marcar en el casillero correspondiente con un aspa
Medicacioacuten en el Peacutelrto
Medicacioacuten en Parto (Ver deg1
MEDICACION MEDICAMENTOS 1 ______________ _ 1 r2 ___________ 2
3 ____________ _ 3
Figura 22
Medicacioacuten
Anotar el tipo de medicacioacuten que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizaraacute la tabla de medicacioacuten que se inserta en la parte posterior y final de la histOria cliacutenica Se marcaraacute Sin Medicacioacuten cuando no se use en el trabajo de parto o parto ningushyna medicacioacuten
Medicamentos
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para lo que S(J
utilizaraacute la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historlil cliacutenica
26
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
DO bullI 111
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Terminacioacuten
Terminacioacuten Fecha ~_-__-_______
TERMINACION DURACION MUERTE INTRAUT
EspGnlanec N-_rlal middoti r l~) o Fo[cecs 1 ranle
Cesarea
Prcngado O O Frecpi1ado O O
VaUr1m O Nt aplica O INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Ver anexo)
N htJt 1
EPISIOTOMIA ~o O DESGARROS O
No lJbo a
ALUMBRAM Mano2 O O PLACENTA lCOfT1pela O O
Figura 23
Fecha anotaraacute la fecha del parto o legrado uterino considerando el formato antildeomesdiacutea de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Terminacioacuten Anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacioacuten del parto
Duracioacuten del trabajo de parto En base al anaacutelisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta del CLAP) marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracioacuten del trabajo de oarlo
f1 No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto espontaacuteneo
Muerte intrauterina Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si OCUrriOacute e no muerte intrauterina y en aso de haber ocurrido determinar en que momento
de aborto marcar Durante el embarazo
INDIC PRINC PARTO OPERo O INDUCC (Indicacioacutel princIpal del parto operatorio o Induccioacuten) n)tiH cual fue la causa principal por la q1E- Se
(1 f vaccumm) ( la induccioacuten del Pi1to j 1 y de le Historia Cliacutenica
(fa1iZeacute l
Uiexcliexclzw l
a
licesaacuterslild(
ea un parto instrumentado que ~ detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
28
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
30
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
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()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e_--__d_e_d_at_o_s_de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Episiotomiacutea Marcar con un aspa en el casillero correspondiente siacute se hiacutezo episiacuteotomiacutea o no El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Desgarros Marcar con un aspa siacute se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgar~o
El No aplica se marcaraacute cuando la gestacioacuten termina en cesaacuterea o en aborto
Nota El desgarro cervical se anotaraacute directamente en Patologiacuteas Maternas
Alumbram (Alumbramiento) Se marcaraacute con un aspa el casillero correspondiente al tipo de alumbramiento
Placenta Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la placenta se expulsoacute completa o no
Atencioacuten
Atencioacuten PARTO o NEONATO
LEGRADONIVEL D D Parto o Legrado uterinoPnrnanc
atendido porD DD D D Neonato atendido por
DD D D D D D
Figura 24
Nivel de atencioacuten Marcar con un aspa el nivel de atencioacuten donde se realizoacute la atencioacuten del parto o del abono Para evitar confusiones de nomenclatura se consideraraacute nivel primario a la atencioacuten produshycida en un Puesto de Salud Secundario en un Centro de Salud y Terciario en un Hospital
Se marcaraacute Otro cuando la atencioacuten se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambushylancia Patrullero viacutea puacuteblica etc)
Parto o legrado Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizoacute la aten cioacuten del parto o el legrado uterino
Neonato Marcar con un aspa f~1 tipo ae personal que realizoacute la atencioacuten inmediata del recieacuten nacicJQ
28
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
29
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
30
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
32
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
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q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
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middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
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-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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144
(40
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140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendioacute el parto y de la persona que atendioacute al recieacuten nacido
Figura 25
W HC RN (Nuacutemero de Historia Cliacutenica del Recieacuten nacido) Anotar el nuacutemero de la Historia del recieacuten nacido pues todo nintildeo debe contar con una historia cliacutenica
Nombre del RN Se anotaraacute los apellidos y nombres del recieacuten nacido
SECCiOacuteN RECIEacuteN NACIDO
Recieacuten Nacido Recieacuten Nacido
lt 2500 9 Sexo Fem ~J Mas I Peso
9 bull lt 1500 9
Talla mm pcet[ e----~~~
Figura 26
Sexo Marcar con un aspa el sexo del recieacuten nacido
Peso Anotar el peso en gramos del recieacuten nacido SI su peso es menor de 2500 gr marcar un lspa en el cuadrado amarillo si el peso es menor de 1500 gr lTarcar el aspa en el cuadrado CIO
Talla notar la talla del recieacuten nacido en miliacutemetros
P Cet (Periacutemetro cefaacutelico) ~notar el periacutemetro cefaacutelico del recieacuten nacido en mlirrrtros
Temp (Temperatura) ~lot1r la temperatura en grados centlgrados que presnta iexcl ~N
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Edad por Ex fiacutesico (Edad por examen fiacutesico)
Edad por APGAR 4 - 6 0-3 sem I J lt37 Ex Fiacutesico
l 1 bull Peso x Edad Gestacional
5 Adecuado bull
Figura 27
Anotar la edad por examen fiacutesico determinado por la persona que atendioacute el parto Se recomienda usar el test de Capurro
Peso por edad gestacional Se marcaraacute con un aspa en el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al meacutetodo que se aplique Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP
APGAR Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos El margen va hasta APGAR 10 Marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR estaacute entre 4 y 6 Y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR estaacute entre Oa 3
Exaacutemen VIH - [1 + No se hizo
Reanimacioacuten Bolsa y InlubacbullNo L-- Oxigeno Maacutescara endotraRespiratoria
SLueacutelica RN No se hizo+0VDRLlRPR
Contacto piel Exam Fisico [J Anormal a piel
Alojamiento Si r No 1 SiiJConjunto
I Hospitallzac Si No NoJ Sin I
Necropsia o dalo 1l
Figura 28
Examen VIH Marcar con un aspa el resultado de 18 prueba de VIH en el recieacuten nacido Se marcaraacute No se hizo cuando la prueba no se efectuoacute
Reanimacioacuten respiratoria Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si se realiza o no reanlmacion de re(e~
nacido con el uso de bolsa y maacutescaeacute1 o con intubacioacuten endotraqueal
S_ Lueacutetica RII VDRLlRPR Marcar con un aspa resu taio d la prueba de lDRL o RPR en e ieCleacute3t naclc ~t
marcaraacute No se hiZO cuand( la prupt18 no se efectuoacute
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Exam Fiacutesico Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si al examinar al recieacuten nacido se enshycuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal
Alojamiento Conjunto Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recieacuten nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacioacuten en cuyo caso se marcan ambas alternativas
Hospitalizacioacuten Marcar con un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por alguacuten problema cliacutenico
Necropsia En caso que el recieacuten nacido falleciera marcar con un aspa en el caSillero correspondiente si se realiza necropsia o no
El No aplica se marcaraacute si el recieacuten nacido no fallece
Contacto piel a piel Indicar si o no seguacuten el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre Marcar Sin dato ruando se desconoce si hubo contacto piel a piel
Tipo de Sangre
-------~ ~ ~Tipo de Sangre _-shy
Grupo A O S O AS deg0 Rh 9h O ~O
Figura 29
1arcar con una aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguiacuteneo del recieacuten 8~ldo
Rh (Factor Rh) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto Rh del Recieacuten naCido En drnJos casos se marcaraacute No se hizo cuando se realiza la prueba
ProfilordfisectdeJ Reci~n Nacido
Vacunas RN -~
Vitamina K ~o BCG s Ne I
~oProfilaxis Ocular [ Polio s - ---~
Figura 30
31
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
32
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
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q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
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middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
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-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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144
(40
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140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal --~~~~~~~~~~~bull~~~
Vil K (Vitamina K) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracioacuten o no de vitamina K al recieacuten nacido
Profilaxis ocular Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilaacutectico ocular u otro antibioacutetico oftaacutelmico amiacutenoglicocidos sulfas (Nitrato de plata solucioacuten de Credeacute)
Vacunas RN
BeG Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna BCG ar recieacuten nacido
Polio Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacioacuten o no de la vacuna antipoliomieliacutetica al recieacuten nacido
Patologiacuteas Neonatales
Pato log iacutea s Rec ieacute n Nac ido --o---r=-middotmiddote--iexclchac-middot----o----~--Siacuten patologiacuteas I tras 10)
1 --- ----------- I 1 Ir-Ir-r-r-r--l 2
I I 3 ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deberaacute anotar las patologiacuteas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recieacuten nacido hasta los 28 diacuteas despueacutes del parto asiacute como la fecha del diagnoacutestico considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologiacuteas relacionadas con el reCieacuten nacido y sus coacutedigos correspondientes Cuando se detecte una patologiacutea se deberaacute anotar el nombre de la patologiacutea siguiendo el listado promiddot porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema
Si la patologiacutea que se ha detectado no figura en el listado se tiene la opcioacuten de utilizar dos espacios para colocar los coacutedigos de aquellas patologiacuteas de acuerdo a la CIE1 O de este modo podemos agregar patologiacuteas no listadas por ejemplo si el recieacuten nacido presenta Labio Leporino unilateral se pondraacute el Dx Labio Leporino Unilateral y el coacutedigo Q369 de acuerdo al libro de coacutedigos de la elE 10 que existe en su establecimiento
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
36
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
40
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
41
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
SECCiOacuteN PUERPERIO
PUERPERIO
Horasdiacuteas post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidosminuto)
Tens Arterial maxmin(mmHg)
lnvolucioacuten uterina
Caracteriacutesticas de Loquios
Herida opero (abdominalperlne) jObservaciones
Figura 32
Se anotaraacute las horas o diacuteas post parto o post aborto la temperatura en grados centiacutegrados el pulso en latidos por minuto la presioacuten arterial en miliacutemetros de mercurio la evolucioacuten de la Involucioacuten uterina las caracteriacutesticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya sea abdominal (Cesaacuterea) o perineal (episiotomiacutea o desgarro) en cada control
En observaciones se anotaraacute alguacuten proceso de importancia durante el control del puerperio
SECCiOacuteN EGRESOS Y REINGRESOS
~GRES~O RN (Egreso del recieacuten nacido)
Egreso RN Fecha _-_C_
Egreso Sano coo
Patotogla TrasLldltgt D Fallice
Aiexcl)Ica
Dx Fallecim
Dx Traslado [J
EstablTrasl CJ
Alimento D Solo
Peche y Atiliexclcal Ap(
Peso I 9 shy _--shy
Figura 32 Fecha Ji anotaraacute la fecha de Egreso del reciacuteen naCido considerando el formato antildeomesdiacutea de cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Le) Nordm 23560 Reglas de EscrishyJ~ 1 ce Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agre~araacute la hora middot1 minuto
33
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
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-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
_____ de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ---Instructivo de de___ datos ~ ___~~_~_--~----~c
Egreso Marcar con una aspa en el cdslllero correspondiente el estado de salud del recieacuten nWiexclr1c El
momento del egreso
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de Fallecimiento) En el caso de fallecimiento onsignar el diagnoacutestico de la causa baslca)Q apiiexcl marcaraacute cuando el recieacuten nacido no fallece
Dx Traslado (Diagnostico de traslado) En el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se conslgr ara diagnoacutestico que motlv8 el traslado -1 No aplica se marcaraacute cuando el recieacuter nacicj( F()
trasladado
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso que el recieacuten nacido requiera ser trasladado se anotaraacute el nombre del estableshycimiento a donde se enviacutea al recieacuten nacido El No aplica se marcaraacute cuando el reClen nacido no es trasladado
Alimento (Alimentacioacuten al alta) Marcar con una aspa en el rasillero correspondiente el tipo de alimentacioacuten que reci~Je e recieacuten nacido al egreso
Peso (Peso al egreso) Anotar el peso en gramos (g) del recieacuten nacido tomado al momento del egreso
BEINGRESO RN (Reingreso del Recieacuten nacido)
Reingreso RN
Reingreso 0
DiagnOacutesl
Fecha egreso
ConEgreso Sano O 1r3slado O FallecePatDlogiacutea
Dx Fallecim o Dx Traslado O EstablTrasL O
Figura 34
Se consideraraacute reingreso a los RN que son hospitalizados despueacutes que han sido dados de alta
34
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
36
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
40
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
41
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -~~-
Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa el el casillero correspondiente SI el recieacuten nacido reingresa a hospitashylizarse por alguacuten motivo o no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido reingresara por algun motivo se consignaraacute el diagnoacutesshytico que motivoacute el reingreso
Fecha egreso Se anotaraacute la fecha del (del reingreso) del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud del recieacuten nacido al momento del egreso (del reingreso)
Dx Fallecimiento (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso) En el caso de fallecimiento en el reingreso consignar el diagnoacutestico de la causa baacutesica El No aplica se marcaraacute cuando el recieacuten nacido que ha reingresado no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico ce traslado en el reingreso) En el caso de que el recieacuten nacido que reingresoacute fuera trasladado a otro establecimiento 8 consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado E No aplica se marcaraacute cuando el er~eacutel lacido que reingresoacute no es trasladado
Establ tras (Establecimiento de traslado en el reingreso) iexcl~1 el caso de que el recieacuten nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignaraacute el
xntJrr del estableCimiento El No aplica se marcaraacute cuando e recieacuten nacido no es ~hleacutecado
-- sControl del RN echa
Figura 35
oolrol del RN
lena en el casillero correspordiwlt s middot(Imiddotn aeldo s ira a su control a los 7 juntro del periodo de los 28 rilas
15
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
36
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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144
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( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ----------~--------------
Fecha de control
Se anotaraacute la fecha del control del recieacuten nacido considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
EGRESO MATERNO
Egreso Sano D Traslaao Fallece D No Aplica
Dx Fallecim_
Dx Traslado D EstablTrasl D Anticonceptivos
Abstinencia Perioacutedica o Progeslaacuteg Inyectables
Condoacuten Progestaacuteg Orales sect B DlU Soacutelo Consejeriacutea O Ligadura Tubaria Ninguno O MELA OlroO O
Figura 36 Fecha Se anotaraacute la fecha de Egreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso
Dx Fallecim(Diagnoacutestico de fallecimiento) En el caso de fallecimiento consignar el diagnoacutestico causal El No aplica se marcaraacute cuando la madre no fallece
Dx Traslado (Diagnoacutestico de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el diagnoacutestico que motiva el traslado El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Establ trasl (Establecimiento de traslado) En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignaraacute el nombre del establecimiento El No aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
Anticonceptivos Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha aplicado o practicado a la madre o se le ha entregado como insumo al alta
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
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raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
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middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
REINGRESO
Reingreso Materno Fecha _--_
Reingreso No s
Diagnoacutesl
Fecha egreso
Egreso
Dx Fallecim
Sano Con
Patologla Trasano Fallece
No Aplica
Dx Traslado
EslablTrasl
Figura 37 Fecha Se anotaraacute la fecha del Reingreso de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrishyturas de Valores Numeacutericos Fechas y Horas y se agregaraacute la hora y el minuto
Reingreso Marcar con una aspa en el casillero correspondiente SI la madre reingresa a hospitalizarse ) no reingresa
Diagnoacutest (Diagnoacutestico de reingreso) ~n el caso de que la madre reingresara por alguacuten motivo se consignaraacute el diagnoacutestico que lctlVO el reingreso
Fecha egreso )8 anotaraacute la fecha del Egreso ( del reingreso) de la madre cuumlnsiderando el formato antildeo mesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 ReshyllAS 1 Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas v Horiexcls y se agregaraacute la hora y el minuto
Egreso (Egreso del reingreso) ~i rr eacutel con una aspa en el casillero COI respondiente el esta Jo de alud de la madre al rnWlto del egreso (del reingreso)
Dx Fallecim (Diagnoacutestico de fallecimiento en el reingreso
n
caso de falleclIT~lento en el reingreso consigntildear ( rjllt1cnc s11(0 iexcl
(araacute clanrjn 1 madreo que 18 reiacutenqresad0 ne 12 8CP
Sbl El No aplica
h T
raslado Diagnostico ele traslado en el reingres)) so df) qIP I madrp que rpiacutengresoacute fuua ramiddot 3m)d
q 1 dagrr)stico nue nOlva ~ lJf re f(Jf-lC)iexcl-iexcl 1(1 ef teacute1s1Hieacute1 ieacutel
iexclrslmiddot lt F ~J
a (tre Ti
middotstableciacutemiento se 1iEltcaraacute cuando la
)
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
41
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
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()99
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()41
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144
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140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
-In-s--tr--uc--t--iv-ode~---_d~e datos d_~ la_H_istoria C~iacutenica Materno Perinatal
Establo trasl (Establecimiento de traslado en el reingreso) En el caso de que leacutel madre fuera trasladada a otro establecimiento se c()nsiacutegnilrl P
nombre del establecl11lento E Nc aplica se marcaraacute cuando la madre no es trasladada
SI [] No Fecha
Figura 38 Control puerperal Marcar con un aspa en el caE-illero cyrespondiente si la madre viene a su control puerpiexcl~ril
Fecha Se anotaraacute la fecha del control puerperal de la madre considerando el formato antildeomesdiacutea de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Peruacute Ley Nordm 23560 Reglas de Escrituras de Valores Numeacutericos Fechas y Horas
INDICACIONES AL ALTA Se anotaraacuten las indicaciones que se dan a la pueacuterpera al momento del alta especificando medicacioacuten
Firma del responsable Se consignaraacute la firma y el nl)mbre jel profesional responsable del alta
EPICRISIS Se elaboraraacute una epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnoacutesticos principales
En la parte final de la Historia encontraraacute el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o induccioacuten
Del mismo modo tendraacute a su disposicioacuten un listado con la medicacioacuten y los medicameltos empleados durante el trabaiacuteo de parto parto o aborto
Esperamos que este instructivo sea de utilidad para el llenado adecuado de la Historia Cliacutenica Materno PerinataL
Recordemos que un buen registro de datos es el primer paso para tener informacioacuten de calidad relevante y uacutetil para
decisiones apropiadas
38
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
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---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ORIENTACIONES PARA EL REGISTRO DE DATOS EN EL CARNEacute DE CONTROL MATERNO PERINATAL
1 iexclmiddot~arneacute de Control Materno Perinatal es un documento complementario a la HCMP que se la disenado con el propoacutesito de que las usuarias de los servlcos obsteacutetricos y neonatales porten consigo un documento oficial que certifique y registre los aspectos maacutes importantes Je las atenciones ante la eventual situacioacuten de que las geslates por decisioacuten propia o de erceros acudan a un proveedor de servicios de otro estdbleciacuterriento rllferente al del origen
tn realidad el Carneacute de Control Materno Perinatal es un docLmento conciso que resume os aspectos relevantes de la HCMP El Carneacute debe se proporCionadO a cada una de las Madres que acude en alguacuten momento al servicio obsteacutetrico para la atencioacuten de su gestacioacuten En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCioacuten institucional el servicio obsteacutetrico debe abm la HCMP y su respectivo Carneacute Luego de concluida la atencioacuten la HCMP deberiacutea ser ingresada en el SIP 2000 y archivada el Carneacute deberiacutea ser entregado a la madre instruyeacutendola para que lo conserve lo revise v lo porle consigo para la siguiente iitenclon
El Carneacute consta de 02 paacuteginas impresas en las que se pr-esenta en la disposicioacuten de triacuteptico las siguientes secciones
bull Encabezado Incluye datos del establecimiento de la paciente citas de Control y mensaje de informacioacuten baacutesica sobre signos de peligro
bull Cuerpo principal Resumen de la HCMP Incluye Filiacioacuten y Antecedentes Datos basales del embarazo actual Patologiacuteas Maternas Parto y Recieacuten Nacido
bull Registro del CPN Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los CPN que se realiza a la gestante
bull Graacuteficas de Curvas Obsteacutetricas Incluye la graacutefica de a relacioacuten altura uterina y SII1anaS de amenorrea y la graacutefica incremento de peso materno en relacioacuten a las siexcl~rnanas de amenorrea
Detalle informativo de la forma de registro de los datos en el Carneacute 1odo formato de recoleccioacuten de datos requiere de definiCiones estaacutendares para el adecuado llenado de los mismos (definiciones operativas) este requerimiento es mayor cuando los encargados de llenar el formato son varias personas El Carneacute tiene las siguientes definiciones operativas
Encabezado
Establecimiento Colocar el nombre completo del establecimiiexclmto que apertura el Carneacute Consignando distrito provincia y departamento Apellidos y nombres Colocar dichos datos con letra imprenta mayuacutescula legible No HC (Nuacutemero de Historia Cliacutenica) E dato debe ser registrado de forma clara y legible
Cita de Control Recuadros donde se registran las fecras (aromes(jja) de cada una de 3 citas realizadas a la gestante
39
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
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144
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( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
---------Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~
Resumen de la HCMP Dado que esta seccioacuten es un resumen de la HCMP las definiciones operativas de cada una de las casillas es la misma que la sentildealada para la HCMP
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estaacuten mostrados en el cuadro de seguimiento el personal que utiliza el Carneacute tiene la opcioacuten de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9 CPN Igual que en la seccioacuten anterior las definiciones operativas de registro aquiacute consideradas son las mismas que las sentildealadas en la HCMP
Graacuteficas de curvas obsteacutetricas
Graacutefica Relacioacuten Altura uterina y Semanas de Amenorrea Esta graacutefica presenta curvas en las que se relaciona la medicioacuten de la altura uterina en centiacutemetros (Eje vertical) en relacioacuten a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal) La idea es que en cada uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccioacuten de ambos ejes en la curva Si dicha intereseccioacuten se situacutea entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos dentro de lo aceptado Realizar el anaacutelisis e interpretacioacuten considerando ademaacutes la evolucioacuten de los puntos de interseccioacuten de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN
Esta graacutefica tambieacuten es obtenida por el SIP 2000
39 37
35 33 31
laquo z 29
ii 27 w 251shyl 23laquoa 21 l
191shyJ laquo 17
15 13
11 9 7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
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ANEXOS
A continuacioacuten se detallan los enunciados y los coacutedigos de las patologiacuteas que estaacuten listadas en la Historia Cliacutenica tanto para en aacuterea materna como para el aacuterea del recieacuten nacido de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 10ma versioacuten (CIE1 O)
PATOLOGiacuteAS MATERNAS
Coacutedigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO Aborto completo o no especificado
00290 ABORTO INCOMPLETO Aborto incompleto
006 ABORTO NO ESPECIFICADO (INCAINDUC) Aborto no especificado incluye aborto inducido
0021 ABORTO RETENIDO Muerte fetal precoz con retencioacuten del feto muerto Excluye Aborto retenido con
bull Detencioacuten de desarrollo del huevo bull Mola Hidatidiforme no hidatidiforme
0080 ABORTO SEacutePTICO Infeccioacuten genital y pelviana consecutiva a aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar Choque seacuteptico Endometritis Ooforitis Parametritis Pelvipentonitis Salpingitis Salpingooforitis Sepsis Septicemia Se excluye embolia seacuteptica infeccioacuten de iexclas va~ unnartiS
)U4 ABORTO TERAPEacuteUTICO Aborto meacutedico terminacioacuten del ernlJaraz(middotmiddot lega o terapElJtico
-O AMENAZA DE ABORTO
(9 ANEMIA EN EMB-PART-PlJER
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Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de registro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Anemia que complica el embarazo el parto y el puerperio
0340 ANOMALiacuteA CONGEacuteNITA DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por Uacutetero bicorne doble
062 ANORMDINAM DEL TDP Anormalidades en la dinaacutemica del trabajo de parto
R827 BACTERIURIA ASINTOMAacuteTICA DEL EMB Hallazgos anormales en el examen microbioloacutegico de la orina en algup mo mento de la gestacioacuten sin manifestaciones cliacutenicas
C53 CAacuteNCER DE CUELLO UTERINO Tumor maligno de cuello uterino
CSO CAacuteNCER DE MAMA Tumor maligno de la mama
Z867 CARDIOPATiacuteA Historia personal de enfermedades del sistema circulatorio
0282 CITOLOGIA ANORMAL EN CPN Hallazgo citoloacutegico anormal en el examen prenatal de la madre
089 COMP ANEST EN PUERPERIO Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio incluyf complicaciones maternas que surgen de la administracioacuten de anesteacutesico gemiddot neralo local analgeacutesico u otro sedante durante el puerperio
074 COMP ANEST EN TDPPARTO Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y e parto incluye complicaciones maternas debidas a la administarcioacuten de anesshyteacutesico general o local analgeacutesico u otro sedante durante el trabajo de parto y el parto
029 COMPLiCo ANESTESIA EN EL EMB Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo incluye complicaciones maternas surgidas en la administracioacuten de un anesteacutesico gemiddot neral o local analgeacutesico u otro sedante durante el embarazo Excluye Complicaciones de la anestesia administrada durante el bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-008) bull Puerperio (089) bull Trabajo de parto y el parto (074)
031 COMPLiCo ESPECiacuteFICAS DEL EMBMULTIP Complicaciones especiacuteficas del embarazo muacuteltiple Excluye Con obstruccioacuten del trabajo de parto (064-066) Embarazo muacuteltiple con presencia anormal de uno o mas fetos (0325)
42
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Mellizos siameses que causan desproporcioacuten (0337) Retraso de la expulsioacuten del segundo gemelo del tercero etc (0632)
022 COMPLlC VENOSAS EMBARAZO Complicaciones venosas en el embarazo Excluye Las condiciones enumeradas como complicaciones de bull Aborto embarazo ectoacutepico o molar (000-007 0087) bull Parto y puerperio(087-) bull Embolia pulmonar obsteacutetrica (088-)
087 COMPLlC VENOSAS PUERPERIO Complicaciones venosas en el puerperio Incluye durante el trabajo de parto Excluye Complicaciones venosas en el embarazo (022-) Embolia obsteacutetrica (088-)
096 DEFUNCiOacuteN MATERNA TARDiacuteA Muerte materna debida a cualquier causa obsteacutetrica que ocurre despueacutes de 42 diacuteas pero antes de un antildeo del trabajo de parto Use coacutedigo adicional si desea identificar la causa obsteacutetrica de la muerte
0901 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMiacuteA Dehiscencia de sutura obsteacutetrica perineal Dehiscencia de sutura de Desgashyrro perineal episiotomiacutea Desgarro perineal secundario
0900 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAacuteREA
F10 DEPENDENCIA DE DROGAS Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas
0713 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO Desgarro obsteacutetrico del cuello uterino Desprendimiento anular del cuello uterino
)70 DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO Desgarro perineal durante el parto Incluye Episiotomiacutea extendida por laceracioacuten Excluye desgarro vaginal obsteacutetrico alto (t)71 4)
j DESNUTRICiOacuteN EN EL EMBARAZO incluye Desnutricioacuten en el parto y l pi p prpmiddot
DESPRENPREMATDE U PLACfNTA Desprendimiento prerraturmiddot de i2 (abruptio entae)
)IABETES MELLlTUS EN EL EMBARAL ) incluve Durante el parto y puerperiexcl(
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0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
44
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
0660 DISTOCIA DE HOMBROS Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros (Hombro encaa(j()
015 ECLAMPS~
Incluye convulsiones consecutivas a afeccioacuten con 010-014 Y016 ec eacutel rn p
sia con hipertensioacuten iflducida por el embarazo o preexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA SHTA Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) sin hipenenslor
0300 EMBARAZO DOBLE
000 EMBARAZO ECTOacutePICO Incluye Embarazo ectoacutepico roto
048 EMBARAZO PROLONGADO Embarazo Posmaduro posteacutermino
0301 EMBARAZO TRIPLE
088 EMBOLIA OBSTEacuteTRICA Incluye Embolia pulmonar en el embarazo en el parto o en el puerperio Excluye Embolia que complica el aborto el embarazo ectoacutepico o molar (000 0070082)
098 ENFMATERINFECC-PARAS EMB-PART-PUER Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte pero que complican el embarazo parto y puerperio Incluye Las afecciones enumeradas cuando son causa de complicacioacuten de embarazo o son agravadas por eacuteste o cuando motivan la atencioacuten materna Excluye Cuando la razoacuten para la atencioacuten de la madre es que se conoce o presume que la enfermedad ha afectado al feto (035-036) Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (B20-B24) Estado de infeccioacuten asiacutentomaacutetica por el virus de la inmunodeficiencia humana (Z21 ) Evidencia de laboratorio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (R75) Infeccioacuten puerperal (086-) Sepsis puerperal (085) Teacutetanos obsteacutetrico (A34)
047 FALSO TRABAJO DE PARTO
061 FRACASO DE LA INDUCCiOacuteN DEL TDP Fracaso de la Induccioacuten del trabajo de parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER Gonorrea que complica el embarazo el parto y el puerperio
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
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(40
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middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0717 HEMATOMA OBSTPELVIS Hematoma Obsteacutetrico de la pelvis Hematoma obsteacutetrico del perineovagina vulva
046 HEMORRANTEPARTO NO CLASIF Hemorragia anteparto no clasificada en otra parte Excluye Desprendimiento prematuro de placenta(045-) Hemorragia intraparto NCOP ( 067-) Hemorragia precoz del embarazo (020-) Placenta previa (044-)
0721 HEMORRPOR ATONiacuteA UTERINA Hemorragia post parto por atoniacutea uterina
072 HEMORRPOSTPARTORETENCPLACENTA Hemorragia del tercer periodo del parto asociada con retencioacuten o adherencia de la placenta
008 1 HEMORRPOR ABORTO ECTOacutePICO O MOLAR Hemorragia excesiva o tardla consecutiva al aborto al embarazo ectoacutepico y al embarazo molar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPES GESTACIONAL
f)21O HIPEREMESIS GRAViacuteDICA LEVE Hiperemesis graviacutedica leve o no especificada qUH empieza antes del fin de la semana 22 de gestacioacuten
1)21 HIPEREMESIS GRAViacuteDICA TRANSTMETABOL Hiperemesis graviacutedica que empieza antes del fin de la semana 22 de gestashycioacuten y causa trastornos metaboacutelicos tales como bull Deplecioacuten de carbohidratos bull Desequilibrio electroliacutetico bull Deshidratacioacuten
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER Hipertensioacuten preexistente que complica el embarazo el parto y el puerperio
)341 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO Atencioacuten materna por incompetencia del cuello uterino Atencioacuten materna por cerclaje del cuello uterino sutura de Shirodkar
)23middot INFEC DEL TRACTO GENITAL Infeccioacuten genital en el embarazo
45
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
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()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
0411 INFECCBOLSA AMNIO O MEMBRANAS Infeccioacuten de la bolsa amnioacutetica o de las membranas Amnionltls Conoamnionitis Membranitis Placentltis
023 INFECCDEL TRACTO URINARIO Infeccioacuten de las viacuteas urinarias en el embarazo
091 INFECCMAMA ASOCIADCPARTO Infecciones de la mama asociadas con el parto el embarazo el puerperio o 13 lactancia
086 INFECCIONES PUERPERALES Otras infecciones puerperales Excluye Sepsis puerperal (085) infeccioacuten durante el trabajo de parto (0753)
007 INTENTO FALLIDO DE ABORTO Incluye Fracaso del intento de la induccioacuten del aborto Excluye Aborto incompleto (003-006)
0712 INVERSiOacuteN DEL UTERO Inversioacuten del uacutetero postparto
0360 ISOINMUNIZACIOacuteN RHESUS Atencioacuten materna por isoinmunizacioacuten rhesus Anticuerpos anti-D (Rh) Incompatibilidad Rh (con hidropesiacutea fetal)
B50 MALARIA Paludismo (malaria) debido a Plasmodium falciparum durante embarazo parto o el puerperio
001 MOLA HIDATIFORME Excluye mola hldatiforme maligna (D392)
0364 MUERTE INTRAUTERINA Atencioacuten materna por muerte Intrauterina Excluye Aborto retenido (00321)
095 MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF Muerte obsteacutetrica de causa no especificada que ocurre durante el embilra7 el trabajO de parto el parto o el puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS Oligohidramnios sin mencion de la ruptura de las membranas
075 OTRAS COMP X TDFPARTO Otras complicariones lel trabajo de parto y del parto no clasiflcables pn oira parte
46
()99
()66
()41
()60
144
(40
( 1l
140
middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
()99
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()60
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middot1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Infeccioacuten (086-) Sepsis (085)
OTRAS ENFMAT EMB-PART-PUER Incluye 0991 Otras enfermedades de la sangre y de los oacuterganos hematopoyeacuteticos y ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el embarazo el parto y el puerperio 0992 Enfermedades endocrinas de la nutricioacuten y del metabolismo que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0993 Transtornos mentales y enfermedades del sistema nervioso que complishycan el embarazo el parto y el puerperio 0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo el parto y el puerperio 0996 Enfermedades del sistema digestivo que complican el embarazo el parshyto y el puerperio 0997 Enfermedades de la piel y del tejido subcutaacuteneo que complican el embashyrazo el parto y el puerperio
OTRAS OBSTRUCC DEL TDP Otras obstrucciones del trabajo de parto
OTROS TRANSLlQAMIJIOTICO y MEMB Otros trastornos del liacutequido amnioacutetico y de as membranas Excluye Oligohidramnios (0410) e Infecciones de la bolsa y de las membranas (04 1)
PARTO PREMATURO (INCL AMENAZA) Inicio (espontaacuteneo) del parto antes de las 3i semanas cornpletas de gestacioacuten
PLACENTA PREVIA Excluye trabajo de parto y parto complicados por hf~morragia de la vasa previa
POLlHIDRAMNIOS Hidramnios
PREECLAMPSIA LEVE Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significatishyva Preeclampsia leve
PREECLAMPSIA MODERADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo)on proteinuria significativa
PREECLAMPSIA SEVERA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el emt tarazo) con proteinuria significativa
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_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
49
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
_In_st_fu_c_ti_vo_d_e_-e__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a ____ _ _H_istoria el in ica Materno Perinat_al_____
0149 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA Hipertensioacuten gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
0284 RADIOLOGiacuteA ANORM EN CPN Hallazgo radiologico anormal en el examen prenatal de la madre
P05 RCIU Retardo del crecimiento intrauterino del feto
073 RETEN PLACENTAMEMB SHEMORRAG Retencioacuten de la placenta o de las membranas sin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
0711 RUPTURA UacuteTERO EN TDP Ruptura del uacutetero durante el trabajo de parto
085 SEPSIS PUERPERAL Endometritis Fiebre Peritonitis Septicemia en el periodo puerperal
B20 SIDA Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
0981 SiacuteFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER Siacutefilis que complica el embarazo el parto y el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER Tuberculosis que complica el embarazo el parto y el puerperio
064 TDP OBSTRUX MAL POSICFETAL Trabajo de parto obstruido debido a mala posicioacuten y presentacioacuten anormal de feto
065 TDP OBSTRUX PELVIS ANORMAL Trabajo de parto obstrUido debido a anormalidad de la pelvis materna
063 TDP PROLONGADO Trabajo de parto proloriexclgado
069 TDPPARTO COMPLlCX CORDUMBIL Trabajo de parto y parto complicados por problemas de cordon umbilical
068 TDPPARTO COMPLlC X SUFRIM FET Trabajo de parto y pacto complicados por sufrimiento fetal
R730 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes Latente quiacutemica prediabetes tolerancia a la glucosa alteraC3
48
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
043 Excluye
TRASTORNOS PLACENTARIOS Atencioacuten materna por defecto del crecimiento fetal debido a placentaria (0365)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045) Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL UacuteTERO Atencioacuten materna por tumor del cuerpo del uacutetero Excluye Atencioacuten materna por tumor de cuello de uacutetero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN Hallazgo ultrasoacutenico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGiacuteAS MATERNAS Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea de la gestante no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variable Otras Patologiacuteas Maternas y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CfE 10
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Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
53
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructi~o de regi~tro de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
PATOLOGiacuteAS NEONATALES
000 ANENCEFALlA y MALFCONGSIMIL Anencefalia y malformaciones congeacutenitas similares
P21 ASFIXIA DEL ~JACIMIENTO Asfixia al nacer Excluve Asfixia intrauterina
P60 COAGiNTRAVASCDISEM Coagulacioacuten intravascular diseminada en el feto y el recieacuten nacido
P391 CONJUNTIVITiS fIEONATAL Conjuntivitis y dacrioclstitis neonatales
P90 CONVULSIONES DEL RN Convulsiones del recieacuten nacido Excluye Convulsiones benignas neonataiexcle~ (familiares) (G403)
065 DEFORMCONGENITCADERA Deformidades congeacutenitas de la cadera Excluye Chasquido de la cadera (R29 4 i
A09 DIARREA Diarrea y gastroenteriTIs de presunto origen infeccioso
0250 DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Conducto arterioso permeable Conducto (aguiero) de Botal abierto
P110 EDEMA CEREBX TRAUMATAL NAC Edema cerebral debido a traumatismo del nacimiento
001 ENCEFALOCELE Encefalocele incluye Encefalomielocele hidroencefalocele hidromeningocele craneano meningocele cerebral meningoencefalocele
P53 ENFERMEDAD HEMORRFETORN Enfermedad hemorraacuteglca del feto y del recieacuten nacido Deficiencia de vitamina K del recieacuten nacido
P35 ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRAS PERINAT Enfisema intersticial y afecciones relacionadas originadas en el periodo peflnatal
P77 ENTEROCO NECROTIZ FETORN Enterocolitis necrotlzante del feto y del recieacuten nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
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1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
005
P040
P027
P02S
P008
ro 2
f 0)2
t 013
- bullh 4
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
ESPINA BiacuteFIDA Incluye Espina biacutefida abierta (quiacutestica) hidromeningocele (raquiacutedeo) meningopcele (raquiacutedeo) meningomielocele mielocele mielomeningocele raquisquisis siringomielocele Excluye Espina biacutefida oculta
siacutendrome de Budd Chiari
FETORN AFECTX ANESTANALG Feto y recieacuten nacidos afectados por anestesia y analgesia materna en el emshybarazo en el trabajo de parto yen el parto Reacciones e intoxicaciones causadas por opiaacuteceos y tranquilizantes adminisshytrados a la madre durante el trabajo de parto y el parto
FETORN AFECT X CORIOAMNIONITIS Feto y recieacuten nacido afectados por corioamnionitis
FETORN AFECT X COMP CORDUMB Feto y recieacuten nacido afectados por otras compresiones del cordoacuten umbilical Circular del cordoacuten alrededor del cuello Nudo o torsioacuten del cordoacuten umbilical
FETORN AFECT X COMPL MAT Feto y recieacuten nacidos afectados por otras afecciones maternas Feto o recieacuten nacido afectado por Afecciones clasificables en T80-T88 infecciones del tracto genital y otras infecciones localizadas de la madre lupus eritematoso sisteacutemico de la madre Excluye Transtornos endocrinos y metaboacutelicos neonatales transitorios (P70shyP74)
FETORN AFECT X OLlGOHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por oligohidramnlos Excluye Cuando es debido a ruptura prematura de membranas (P011)
FETORN AFECTX PARTO CON FOacuteRCEPS Feto y recieacuten nacido afectados por parto con foacuterceps
FETORN AFECTX PARTO CON VENTOSA Feto y recieacuten nacidos afectados por parto cm VHnosa extractora
FETORN AFECTX POLlHIDRAMNIOS Feto y recieacuten nacido afectados por nollfrl niexclr Hiexcly 1I0S
FETORN AFECTX PRO-PPCCJRiacute~iM
Feto y recieacuten nacido atectamiddotYmiddot rJOr iexclrmiddot)imiddotp U) don ulbllical
FISURA PALADAR Incluye Fisura d8 paladar paiatosOUISIS E gt(cluye I=iacutesur~i lel paieacutelciar on labi) lepor lO
51
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
54
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
56
11 IrliexclOI1
[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
1itructivo de registro ~e datos de la Historia Cliacutenica Mate_r~no~P~e~ri~n_at_al____ _
P101 HEMORRAINTRACRAN X TRAUMA AL NAC Hemorragia cerebral debido a traumatismo al nacimiento
P26 HEMORRAPULM PERINATAL Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
P51 HEMORRA UMBILICAL DEL RN Hemorragia umbilical del recieacuten nacido Excluye Onfalitis con hemorragia leve (P38)
K40 HERNIA INGUumlINAL Incluye Hernia inguumlnal congeacutenita
003 HIDROCEFALIA Incluye Hidroceacutefalo del recieacuten nacido
Excluye Hidroceacutefalo bull Adquirido (G91-) bull Asociado con espina biacutefida (0050-0054) bull Debido a toxoplasmosis congeacutenita (P371)
P56 HIDROPES FETAL X ENFHEMOLiacuteTICA Hidropesiacutea fetal debido a enfermedad hemoliacutetica Excluye Hidropesiacutea fetal no debida a enfermedad hemoliacutetica (P832)
P711 HIPOCALCEMIA N EONATAL Excluye Hipoparatiroidismo neonatal transitorio
P704 HIPOGLlCEMIA N EONATAL Hipoglicemia neonatal transitoria
P712 HIPOMAGNESEMIA N EONATAL
R57 HIPOTENSiOacuteN SHOCK R570 Choque cardiogeacutenico R571 Choque hipovoleacutemico R578 Choque endotoacutexico
P80 HIPOTERMIA DEL RN Hipotermia del recieacuten nacido
P20 HIPOXIA INTRAUTERINA Incluye Acidosis anoxia asfixia hipoxiasufrimiento (fetal o intrauterinlo) freshycuencia cardiaca fetal anormal liacutequido meconial pasaje de meconio Excluye Hemorragia Intracraneal debida a hipoxia o anoxia
P59 ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF Ictericia neonatal por otras causas
52
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
036
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal
Excluye Debidas a errores innatos del metabolismo (E70-E90) Kernicterus (p57-)
P58 ICTERICIA NEOX HEMOLlSIS EXCESIVAS Ictericia neonata debida a hemoacutelisis excesivas Excluye ictericia debida a incompatibilidad (P55-P57)
D75 ILEO MECOfllAL
P551 INCOMPATIBABO FETORN Incompatibilidad ABO del feto y del recieacuten nacido
P550 INCOMPATIB RH FETORN Incompatibilidad Rh del feto y del recieacuten nacido
P57 KERNICTERUS Incluye Debido a incompatibilidad (P570) debido a otras causas no especifishycadas (P578) no especificado (P579) LABIO LEPORINO Incluye Tisura congeacutenita del labio hendidura labial congeacutenita labio hendido queilosquisis
)50 MALFORMACIONES OacuteRGANOS GENITALES Malformaciones congeacutenitas de los ovarios de las trompas de falopio y de los ligamentos anchos
J~)O MALFORMACIONES SISTCIRCULATORIO Malformaciones congeacutenitas de las caacutemaras cardiacas y sus conexiones
)39 MALFORMACIONES SISTDIGESTIVO Malformaciones congeacutenitas del sistema digestivo
J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO Malformaciones congeacutenitas del sistema respiratorio
)60 MALFORMACIONES SISTURINARIO Malformaciones congeacutenitas del sistema urinario
P22 MEMBRANA HIALINA Dificultad respiratoria del recieacuten nacido
~oo MENINGITIS Meningitis infecciosa bacteriana Incluye Aracno1ditis Leptomeningitis paquimeningitis meningitis
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Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
55
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal -------- shy
Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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[)e~~ ~QuacuteFiCA lt1
Instructivo de de datos de la Historia Cliacutenica Materno Perinatal ~~~~~~~~~~
P23 NEUMONiacuteA CONGEacuteNITA Incluye Neumonla infecciosa adquirida intrauacutetero o durante el nacimiento Excluye Neumoniacutea neonatal resultante de aspiracioacuten
P38 ONFALlTIS RN CS HEMORRAGIA LEVE Onfalitis del recieacuten nacido con o sin hemorragia leve
P83 OTRAS AFECCDE PIEL FETORN Otras alecciones de la piel especiacuteficas del feto y del recieacuten nacido
P96 OTRAS AFECCDEL PERIODO PERINAT Otras afecciones originadas en el periodo neonatal
P74 OTRAS ALTERA ME1AB-ELECTROL RN Otras alteraciones metaboacutelicas y electroliacuteticas neonatales transitorias
P284 OTRAS APNEAS DEL RN
P37 OTRAS ENFINFECC-PARASITCONGEN Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congeacutenitas Excluye Diarrea neonatal bull Infecciosa (AOO-A09) bull No infecciosa (P783) Enterocolitis necrotiacutezante del feto y del reCieacuten nacido Oftalmia neonatal debida a gonococos (A543) Siacutefilis congeacutenita (A50-) Teacutetanos neonatal (A33)
P54 OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES Excluye Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal 026-) peacuterdida de sangre fetal (P50-)
Q99 OTRAS MALFORMACIONES Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas no clasificadas en otra parte
P76 OTRAS OBSTHUCC liHESTINALES RN Otras obstrucciones intestinales del recieacuten nacido Excluye ObstrLccion iltestinal clasificable en K56
P72 OTROS fRANST ENuacuteOCRTRANSIT Otros transtornos endocrinos neonatales transitorios Excluye Bocio dlshorrlOnogeneacutetlco (E071 ) Hipotiro clismo congeacuten ID con o Sin bocio (E030-E031)
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F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
1gt(1 T RANSRELACCON BPN Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacioacuten y bajo peso al nacer no clasificados en otra parte
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Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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F)61 OTROS TRANST HEMATOL PERINAT Otros transtornos hematoloacutegicos perinatales Excluye Hipogammaglobulinemiacutea transitoria de la infancia (D807)
f-78 OTROS TRANSTPERINATDIGESTIVOS Otros transtornos perinatales del sistema digestivo
P15 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM Otros traumatismos del nacimiento
P50 PEacuteRDIDA DE SANGRE FETAL Excluye Anemia congeacutenita debida a peacuterdida de sangre letal (P613)
P92 PROBLEMAS DE INGESTiOacuteN DE ALIMENTOS Problemas de la ingestioacuten de alimentos del recieacuten nacido
P93 REACC E INTOXICAC X DROGAS Reacciones e intoxicaciones debidas a drogas administradas al feto y al recieacuten nacido
P05 RETARD CRECIM y DESNUT FETAL Retardo del crecimeinto fetal y desnutricioacuter fetal
H3) RETINOPATiacuteA DEL PREMATURO Incluye retinopatiacutea de la prematuridad (fibroplasla retrolentlcular)
1gt86 SEPSIS BACTERIANA DEL RN Sepsis bacteriana del recieacuten nacido incluv() congeacutenita
110 SiacuteFILIS CONGEacuteNITA Siacutefilis congeacutenita del recieacuten nacido en todas sus formas
()90 SiacuteNDROME DE DOWN Siacutendrome de Down (Trisomiacutea 21)
f4 SiacuteNDROME DE ASPIRACION MECONIAL Incluye Neumoniacutea neonalal resultante de aspiracioacuten
1~gt21 TAQuiacutePNEA TRANSITORIA Taquiacutepnea transitoria del recieacuten nacido
1i ETANOS NEONATAL
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Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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Nota cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso al nacer la prioridad de asignacioacuten es del peso al nacer
P29 TRANSTCARDIOVASCPERINATAL Trastornos cardiovasculares originados en el periodo perinatal Excluye Malformaciones congeacutenitas del sistema circulatorio (020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR RN Trastornos del tono muscular en el recieacuten nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFEacuteRICO Traumatismo del sistema nervioso perifeacuterico durante el nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGiacuteA DEL RN Este coacutedigo se usaraacute cuando el diagnoacutestico de patologiacutea del recieacuten nacido no se encuentre en el listado presente en la HCMP Esto permitiraacute utilizar la variashyble Otra Patologiacutea del RN y se utilizaraacuten los coacutedigos de la CIE 10
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