Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

Dr. José Antonio Ortega MartellDr. José Antonio Ortega Martell

Hospital del NiñoHospital del Niño

DIF de Pachuca, Hgo.DIF de Pachuca, Hgo.

Niño con infecciones recurrentesNiño con infecciones recurrentes

Causas :Causas :Retraso en maduración fisiológicaRetraso en maduración fisiológicaFalta de lactancia maternaFalta de lactancia maternaCambios a ambientes contaminadosCambios a ambientes contaminadosEnfermedades alérgicasEnfermedades alérgicasDefectos estructura/funciónDefectos estructura/funciónInmunodeficiencias primariasInmunodeficiencias primarias

Inmunodeficiencias Inmunodeficiencias PrimariasPrimarias

David Vetter (1971-1983)David Vetter (1971-1983)

• Infecciones frecuentes :Infecciones frecuentes : >> 8 otitis / año 8 otitis / año >> 2 sinusitis / año 2 sinusitis / año >> 2 neumonías / año 2 neumonías / año Abscesos recurrentesAbscesos recurrentes

• >> 2 meses con uso AB 2 meses con uso AB• Necesidad AB intravenososNecesidad AB intravenosos• Detención de peso y tallaDetención de peso y talla• Ulceras orales recurrentesUlceras orales recurrentes• Onfalorrexis > 1 mesOnfalorrexis > 1 mes

Mitos y RealidadesMitos y Realidades

¿ Son raras o pasan desapercibidas ?¿ Son raras o pasan desapercibidas ? Deficiencia IgA = 1 / 500 habDeficiencia IgA = 1 / 500 hab > 100 diferentes IDP> 100 diferentes IDP

En conjunto : En conjunto : (Pediatría)(Pediatría) Frec. Comparable a LeucemiaFrec. Comparable a Leucemia Frec. Comparable a LinfomasFrec. Comparable a Linfomas 4 veces > frecuente que Fibr. quística4 veces > frecuente que Fibr. quística

WHO Sci Group Report. 1992;3:195WHO Sci Group Report. 1992;3:195

Diagnóstico TempranoDiagnóstico Temprano

Evita daño a órganos vitales :Evita daño a órganos vitales :

InfecciónInfección

Brutton Bronquiectasias Brutton Bronquiectasias

Autoinmunidad Autoinmunidad

Ataxia-Telangiectasia Neumonitis Ataxia-Telangiectasia Neumonitis

Hiper IgM Anemia hemolítica Hiper IgM Anemia hemolítica

BronquiectasiasBronquiectasias

Grupos de IDPGrupos de IDP

Predominio humoralPredominio humoral

Combinadas (celulares)Combinadas (celulares)

FagocitariasFagocitarias

ComplementoComplemento

AsociadasAsociadas

IDP de predominio humoralIDP de predominio humoral

Inmunodeficiencias de predominio humoralInmunodeficiencias de predominio humoral

Agammaglobulinemia congénitaAgammaglobulinemia congénita

Enfermedad de BruttonEnfermedad de Brutton

Defecto en la maduración de linfocitos BDefecto en la maduración de linfocitos B

IgG, IgM, IgA, muy bajas o ausentesIgG, IgM, IgA, muy bajas o ausentes

Herencia ligada al XHerencia ligada al X

Infecciones después de 6 mInfecciones después de 6 m

Agammaglobulinemia ligada al XAgammaglobulinemia ligada al X

Defecto en el gen btkDefecto en el gen btk

Tirosin quinasa de la Enf. de BruttonTirosin quinasa de la Enf. de Brutton

Falla en la maduración linfocitos BFalla en la maduración linfocitos B

Disminución de CD19Disminución de CD19

Inmunodeficiencias de predominio humoralInmunodeficiencias de predominio humoral

Hipogammaglobulinemia con hiper IgMHipogammaglobulinemia con hiper IgM

Defecto en CD40 ligando (CD154)Defecto en CD40 ligando (CD154)

Defecto en CD40 o vías de activaciónDefecto en CD40 o vías de activación

IgG e IgA bajas IgG e IgA bajas

IgM normal o elevadaIgM normal o elevada

Infecciones recurrentesInfecciones recurrentes

Hipogammaglobulinemia con Hiper IgMHipogammaglobulinemia con Hiper IgM

CD40 ligandoCD40 ligando

CD154CD154

Familia TNFRFamilia TNFR

Hipogammaglobulinemia con Hiper IgMHipogammaglobulinemia con Hiper IgM

Hipogammaglobulinemia con Hiper IgMHipogammaglobulinemia con Hiper IgM

Dx tempranoDx temprano

Tx tempranoTx temprano

Px vida normalPx vida normal

Inmunodeficiencias de predominio humoralInmunodeficiencias de predominio humoral

Deficiencia selectiva de IgADeficiencia selectiva de IgA

Deleción del gen para cadenas pesadas alfaDeleción del gen para cadenas pesadas alfa

Puede ser asintomática o asociarse a alergiaPuede ser asintomática o asociarse a alergia

Deficiencia de subclases de IgGDeficiencia de subclases de IgG

Cuantitativa (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) Cuantitativa (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4)

Funcional hacia polisacáridosFuncional hacia polisacáridos

Asma en pacientes con IDPAsma en pacientes con IDP

203 niños con asma moderada - grave203 niños con asma moderada - grave 4 niños con Deficiencia de IgA 4 niños con Deficiencia de IgA

Frecuencia 1:50 Frecuencia 1:50 (10 veces mayor)(10 veces mayor)

3 pacientes con otras IDP :3 pacientes con otras IDP : Def IgA + Def IgG2Def IgA + Def IgG2

Inmunodeficiencia común variable Inmunodeficiencia común variable

Deficiencia de antipolisacáridosDeficiencia de antipolisacáridos

Excelente respuesta IGIVExcelente respuesta IGIV

Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999.Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999.

Inmunodeficiencias humoralesInmunodeficiencias humorales

Estudios InicialesEstudios Iniciales : : Ig séricas totalesIg séricas totales

IgGIgG

IgMIgM

IgAIgA

IgEIgE

Isohemaglutininas (IgM antiA /antiB)Isohemaglutininas (IgM antiA /antiB)

Inmunodeficiencias humoralesInmunodeficiencias humorales

Estudios avanzadosEstudios avanzados : :

Subclases de IgGSubclases de IgG

Respuesta específica a vacunación Respuesta específica a vacunación

polisacáridos (Neumococo, H.influenzae) polisacáridos (Neumococo, H.influenzae)

proteínas (tétanos, difteria, polio)proteínas (tétanos, difteria, polio)

CD40 ligando (CD154)CD40 ligando (CD154), CD19, CD19

Respuesta de antipolisacáridos a 6 serotiposRespuesta de antipolisacáridos a 6 serotipos

PS 1 3 5 6B 9V 14 Pre 0.3 0.1 0.2 0.3 0.1 0.2 Post 1.5 0.2 0.1 0.2 0.2 0.2

• Masculino de 4 años de edadMasculino de 4 años de edad

• Otitis media recurrenteOtitis media recurrente

• 2 Neumonías en el último año2 Neumonías en el último año

• Falta de respuesta a Ag polisacáridos de neumococoFalta de respuesta a Ag polisacáridos de neumococo

Carneiro Sampaio, M. Interasma XVI Buenos Aires. Octubre 1999..

IDP combinadas (celulares)IDP combinadas (celulares)

Inmunodeficiencias CombinadasInmunodeficiencias Combinadas

Disgenesia reticularDisgenesia reticular

La más grave de todas La más grave de todas

Defecto maduraciónDefecto maduración

Aplasia medular en Aplasia medular en

recién nacidorecién nacido

Inmunodeficiencias CombinadasInmunodeficiencias Combinadas

Inmunodeficiencia combinada severaInmunodeficiencia combinada severa

IDCS Ligada al XIDCS Ligada al X

Defecto en la cadena gamma del receptor común de Defecto en la cadena gamma del receptor común de

interleucinas (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15)interleucinas (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15)

Deficiencia de ADA (adenosin desaminasa)Deficiencia de ADA (adenosin desaminasa)

Defecto en el metabolismo de bases púricas (DNA)Defecto en el metabolismo de bases púricas (DNA)

Cadena común gammaCadena común gamma

IDCSIDCS

Deficiencia de ADADeficiencia de ADA

Inmunodeficiencias celulares.Inmunodeficiencias celulares.

Estudios inicialesEstudios iniciales : :

Cuenta de linfocitos Cuenta de linfocitos

(BH, rosetas T)(BH, rosetas T)

PC de hipersensibilidad tardíaPC de hipersensibilidad tardía

(PPD, Candidina, Histoplasmina, Coccidiodina)(PPD, Candidina, Histoplasmina, Coccidiodina)

Inmunodeficiencias celulares.Inmunodeficiencias celulares.

Estudios avanzadosEstudios avanzados : : Subpoblaciones de linfocitosSubpoblaciones de linfocitos

CD3, CD4, CD8CD3, CD4, CD8 Marcadores de activación Marcadores de activación

CD25CD25

HLA clase I y clase IIHLA clase I y clase IITransformación Transformación de de linfocitos con linfocitos con

mitógenos (mitógenos (PHAPHA) ) o con Ag (o con Ag (PPDPPD, , tétanostétanos, , CandidaCandida))

IDP de función fagocitariaIDP de función fagocitaria

Inmunodeficiencias FagocitariasInmunodeficiencias Fagocitarias

Neutropenia congénitaNeutropenia congénita

Continua Continua

CíclicaCíclica

Enfermedad granulomatosa crónicaEnfermedad granulomatosa crónica

Defecto en enzimas de la bomba oxidativaDefecto en enzimas de la bomba oxidativa

Abscesos recurrentes Abscesos recurrentes

HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

EGCEGC

Defecto Cit Defecto Cit b558b558

gp91 gp91 phoxphox

p22 p22 phoxphox

p47 p47 phoxphox

p67 p67 phoxphox

Abscesos recurrentesAbscesos recurrentes

GranulomasGranulomas

Inmunodeficiencias FagocitariasInmunodeficiencias Fagocitarias

Deficiencia de adhesinasDeficiencia de adhesinas

Defecto en CD18 Defecto en CD18

Cadena beta 2 de integrinasCadena beta 2 de integrinas

LFA1 (CD11a / CD18)LFA1 (CD11a / CD18)

Mac1 (CD11b / CD18)Mac1 (CD11b / CD18)

P150/95 (CD11c / CD18)P150/95 (CD11c / CD18)

Leucocitosis persistenteLeucocitosis persistente

Onfalorrexis tardía (> 1 mes)Onfalorrexis tardía (> 1 mes)

Onfalitis (onfalorrexis tardía)Onfalitis (onfalorrexis tardía)

Bacterias

¿Leucocitos?¿Leucocitos?

Inmunodeficiencias fagocitariasInmunodeficiencias fagocitarias

Estudios inicialesEstudios iniciales : :

Cuenta de neutrófilos ( seriada )Cuenta de neutrófilos ( seriada )

Morfología de neutrófilosMorfología de neutrófilos

Reducción NBT (nitroazul de tetrazolio)Reducción NBT (nitroazul de tetrazolio)

Reducción positiva (Formazán)Reducción positiva (Formazán)

Reducción de NBT negativaReducción de NBT negativa

Inmunodeficiencias fagocitariasInmunodeficiencias fagocitarias

Estudios avanzadosEstudios avanzados : :

CD18 (deficiencia de adhesinas)CD18 (deficiencia de adhesinas)

Fagocitosis de levadurasFagocitosis de levaduras

QuimiotaxisQuimiotaxis in vitro in vitro

Quimioluminiscencia, flujocitometría Quimioluminiscencia, flujocitometría

(Aniones de bomba oxidativa, DHR)(Aniones de bomba oxidativa, DHR)

Dehidrorodamina (DHR)Dehidrorodamina (DHR)

Fagocitosis de levadurasFagocitosis de levaduras

Quimiotaxis de leucocitosQuimiotaxis de leucocitos

IDP del ComplementoIDP del Complemento

Deficiencias del ComplementoDeficiencias del Complemento

Deficiencia de C2Deficiencia de C2

Autoinmunidad (pobre depuración de CIC)Autoinmunidad (pobre depuración de CIC)

Deficiencia de inhibidor de C1qDeficiencia de inhibidor de C1q

Angioedema hereditario (aumento C3a y C5a)Angioedema hereditario (aumento C3a y C5a)

Deficiencia de C9Deficiencia de C9

Infecciones por Neisserias (deficiencia MAC)Infecciones por Neisserias (deficiencia MAC)

Deficiencias del ComplementoDeficiencias del Complemento

Deficiencias de ComplementoDeficiencias de Complemento

Estudios inicialesEstudios iniciales : :

C3C3

C4C4

CH50 CH50

50%50%

Deficiencias de ComplementoDeficiencias de Complemento

Estudios avanzadosEstudios avanzados : :

Determinación de componentesDeterminación de componentes

Pruebas de inhibidor de C1qPruebas de inhibidor de C1q

Cuantitativas / CualitativasCuantitativas / Cualitativas

IDP Asociadas a otro defectoIDP Asociadas a otro defecto

Inmunodeficiencias AsociadasInmunodeficiencias Asociadas

Ataxia telangiectasiaAtaxia telangiectasia Ataxia progresiva irreversible Ataxia progresiva irreversible Telangiectasias oculares, cutáneasTelangiectasias oculares, cutáneas Infecciones respiratorias recurrentesInfecciones respiratorias recurrentes

Defecto en linfocitos T Defecto en linfocitos T Deficiencia de IgA, IgG2Deficiencia de IgA, IgG2

RadiosensibilidadRadiosensibilidad susceptibilidad a CANCERsusceptibilidad a CANCER Herencia autosómica recesiva (ATM)Herencia autosómica recesiva (ATM)

Telangiectasias ocularesTelangiectasias oculares

Ataxia TelangiectasiaAtaxia Telangiectasia

Herencia autosómica recesivaHerencia autosómica recesiva

Riesgo en c / embarazo :Riesgo en c / embarazo :

50% Portadores 50% Portadores

25% Afectados25% Afectados

Gen ATMGen ATM

¿ CA de mama ?¿ CA de mama ?

Inmunodeficiencias AsociadasInmunodeficiencias Asociadas

S. de Wiskott AldrichS. de Wiskott Aldrich

Herencia ligada al X Herencia ligada al X

Eczema Eczema

Trombocitopenia Trombocitopenia

Plaquetas pequeñasPlaquetas pequeñas

Infecciones respiratorias recurrentesInfecciones respiratorias recurrentes

Defecto en linfocitos T, elevación de IgEDefecto en linfocitos T, elevación de IgE

S. de Wiskott AldrichS. de Wiskott Aldrich

WASPWASP Proteína del Proteína del

S. de W-AS. de W-A

Inmunodeficiencias AsociadasInmunodeficiencias Asociadas

S. de DiGeorgeS. de DiGeorge

Hipoplasia o aplasia de timo Hipoplasia o aplasia de timo

Deficiencia de linfocitos TDeficiencia de linfocitos T

Ausencia paratiroides (PTH)Ausencia paratiroides (PTH)

Hipocalcemia neonatalHipocalcemia neonatal

Crisis convulsivas de difícil controlCrisis convulsivas de difícil control

Cardiopatía congénita leve o graveCardiopatía congénita leve o grave

Bolsas y Arcos faríngeosBolsas y Arcos faríngeos

CaraCara

ParatiroidesParatiroides

TimoTimo

AortaAorta

A. pulmonarA. pulmonar

VentrículosVentrículos

S. De DiGeorgeS. De DiGeorge

Tetralogía de FallotTetralogía de Fallot

S. de DiGeorgeS. de DiGeorge

Mitos y RealidadesMitos y Realidades

¿ No hay nada que hacer ?¿ No hay nada que hacer ?

Buena calidad de vida con uso Buena calidad de vida con uso

constante de GGIV en IDP humoralesconstante de GGIV en IDP humorales

Sobrevida 80% en IDP mixtas graves Sobrevida 80% en IDP mixtas graves

con TMO antes de los 4 meses de edadcon TMO antes de los 4 meses de edad

Consejo GenéticoConsejo Genético

Inmunodeficiencias primariasInmunodeficiencias primarias

GeneralidadesGeneralidades de tratamiento : de tratamiento :

AislamientoAislamiento

Evitar vacunas de virus vivos o BCGEvitar vacunas de virus vivos o BCG

Antimicrobianos profilácticosAntimicrobianos profilácticos

Productos radiados (3000 rads)Productos radiados (3000 rads)

Inmunodeficiencias PrimariasInmunodeficiencias Primarias

Manejo de pacientes con I.D.P.Manejo de pacientes con I.D.P.

Uso de gammaglobulina intravenosaUso de gammaglobulina intravenosa

Transplante de médula óseaTransplante de médula ósea

Terapia génicaTerapia génica

Deficiencia de ADADeficiencia de ADA

Ashanti da SilvaAshanti da Silva 19901990

1er. Paciente Tx1er. Paciente Tx

Edad 13 añosEdad 13 años

Enfermedad Enfermedad Granulomatosa Granulomatosa

CrónicaCrónica

Forma de Herencia : Forma de Herencia :

• AutosómicaAutosómica

• Ligada al XLigada al X

Terapia GénicaTerapia Génica

Terapia Génica en I.D.P.Terapia Génica en I.D.P.

IDPIDP Proteína Proteína LocusLocus

E. G. C. E. G. C.

gp 91 gp 91 phox phox

p 47 p 47 phoxphox

p 67 p 67 phoxphox

p 22 p 22 phoxphox

Xp 21.1Xp 21.1

7q 11.237q 11.23

1q 251q 25

16q 2416q 24

Defecto de Defecto de AdhesinasAdhesinas CD 18CD 18 21q 2221q 22

Terapia Génica en I.D.P.Terapia Génica en I.D.P.

IDPIDP Proteína Proteína LocusLocus

IDCS lig XIDCS lig X IL-2RIL-2R Xq 13.1-21.1Xq 13.1-21.1

Hiper IgM lig XHiper IgM lig X CD40LCD40L Xq 26Xq 26

Agamma lig XAgamma lig X btkbtk Xq 21.3-22Xq 21.3-22

IDCSIDCS ADAADA 20q 1320q 13

IDCSIDCS PNPPNP 14q 1314q 13

TratamientoTratamiento

GGIVGGIV TMOTMO Tx Tx GénicaGénica

HumoralesHumorales ++++++ + / -+ / - ¿ ?¿ ?

CombinadasCombinadas ++++ ++++++ ++++++

FagocitariasFagocitarias -- ++++ ++++++

AsociadasAsociadas + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / -

ComplementoComplemento -- + / -+ / - ¿ ?¿ ?

Dx Genético en I.D.P.Dx Genético en I.D.P.

Consejo GenéticoConsejo Genético

Permite conocer riesgo de recurrenciaPermite conocer riesgo de recurrencia

Requisitos :Requisitos :

Dx tempranoDx temprano

Dx preciso (molecular)Dx preciso (molecular)

Asesoría por Médico GenetistaAsesoría por Médico Genetista

Autosómica DominanteAutosómica Dominante

Autosómica RecesivaAutosómica Recesiva

Ligada al XLigada al X

Fundación Mexicana para Niños Fundación Mexicana para Niños y Niñas con Inmunodeficiencia y Niñas con Inmunodeficiencia

Primaria, A.C.Primaria, A.C.

Dr. Fco. Espinosa Rosales, Dr. Renato Berrón Pérez, Dr. Fco. Espinosa Rosales, Dr. Renato Berrón Pérez, Dr. Silvestre Frenk Freund, TS Ana Laura Gallardo, Dr. Silvestre Frenk Freund, TS Ana Laura Gallardo, TS Mayela García, Dr. José Antonio Ortega Martell.TS Mayela García, Dr. José Antonio Ortega Martell.

Apoyo en Dx y Tx pacientes con IDPApoyo en Dx y Tx pacientes con IDP

Capacitación para personal de SaludCapacitación para personal de Salud

Grupos de AutoayudaGrupos de Autoayuda

DesnutriciónDesnutrición

Inmunodeficiencias secundarias. Inmunodeficiencias secundarias.

Déficit nutricionalDéficit nutricional

Stress: neurohormonas, corticoidesStress: neurohormonas, corticoides

Exo / endotoxinasExo / endotoxinas

Virus Virus (HIV, Sarampión, Varicela, EBV)(HIV, Sarampión, Varicela, EBV)

Pérdida de barreras de defensa :Pérdida de barreras de defensa :Continuidad de pielContinuidad de pielInflamación en mucosasInflamación en mucosas

Inmunodeficiencias secundarias. Inmunodeficiencias secundarias.

Medicamentos :Medicamentos : Inmunosupresión, neutropeniaInmunosupresión, neutropenia

Mutilación :Mutilación : Esplenectomía, timectomíaEsplenectomía, timectomía

Padecimientos células inmunes :Padecimientos células inmunes : Leucemia, linfoma, Enf. autoinmunesLeucemia, linfoma, Enf. autoinmunes

““Inmunodeficiencia secundaria a Inmunodeficiencia secundaria a Malnutrición”Malnutrición”

Dr. José Antonio Ortega MartellDr. José Antonio Ortega MartellServicio de Alergia e InmunologíaServicio de Alergia e Inmunología

Hospital del Niño DIF Pachuca, HidalgoHospital del Niño DIF Pachuca, Hidalgo

La Red en la DesnutriciónLa Red en la DesnutriciónDesnutriciónDesnutrición

DeprivaciónDeprivación

SocioculturalSociocultural

PobrezaPobreza

InsalubridadInsalubridad

InfecciónInfección

IgnoranciaIgnorancia

Población en MéxicoPoblación en MéxicoINEGI 2000 :INEGI 2000 :47 millones de hombres47 millones de hombres50 millones de mujeres50 millones de mujeres

Ingreso mensual X :Ingreso mensual X : $ 160 USD$ 160 USD

% PIB para educación:% PIB para educación: 5.6% (UNESCO = 12%)5.6% (UNESCO = 12%)

Esperanza de vida :Esperanza de vida : Hombres = 70 añosHombres = 70 años Mujeres = 74 añosMujeres = 74 años

Población en MéxicoPoblación en MéxicoPobreza :Pobreza :40 millones40 millones

Pobreza extrema :Pobreza extrema : 26 millones26 millones

Menores de 5 años :Menores de 5 años : 7.5% = Desnutridos7.5% = Desnutridos

27 % = Hb < 11 g/dL27 % = Hb < 11 g/dL

5.4 % = Obesidad5.4 % = Obesidad

Infección y DesnutriciónInfección y Desnutrición

DesnutriciónDesnutrición

Falla delFalla del

Sistema Sistema

inmunológicoinmunológico

RespuestaRespuesta

Inmune alteradaInmune alterada

InfecciónInfección

Buena NutriciónBuena Nutrición

Cantidad adecuada de :Cantidad adecuada de :

Calorías (CHO, grasas)Calorías (CHO, grasas)

ProteínasProteínas

Micronutrientes Micronutrientes

(Na, K, Ca, PO4, Mg, Zn, Fe, Cr, Cu)(Na, K, Ca, PO4, Mg, Zn, Fe, Cr, Cu)

Denutrición marasmáticaDenutrición marasmática

Desnutrición proteico Desnutrición proteico

calórica gravecalórica grave

Tercer gradoTercer grado

Peso/edadPeso/edad

Peso/tallaPeso/talla

Pérdida de grasaPérdida de grasa

Piel arrugadaPiel arrugada

Desnutrición tipo KwashiorkorDesnutrición tipo Kwashiorkor

Retiro proteicoRetiro proteico

Desequilibrio proteínas Desequilibrio proteínas

y calorías (CHO)y calorías (CHO)

Distensión abdominalDistensión abdominal

Edema Edema

Dermatitis descamativaDermatitis descamativa

UlcerasUlceras

Alteraciones en la Respuesta TAlteraciones en la Respuesta T

Menor reacción cutánea tardíaMenor reacción cutánea tardía

Alteraciones en proporción linfocitosAlteraciones en proporción linfocitos

Disminución de subpoblaciones TDisminución de subpoblaciones T

Disminución hormonas tímicas Disminución hormonas tímicas

Aumento de células inmadurasAumento de células inmaduras

Menor producción de citocinasMenor producción de citocinas

Alteraciones en la Respuesta BAlteraciones en la Respuesta B

Aumento de IgG, IgM, IgA en infecciónAumento de IgG, IgM, IgA en infección

Mayor IgA en infecciones por mucosasMayor IgA en infecciones por mucosas

Mayor IgE sérica (parasitosis)Mayor IgE sérica (parasitosis)

Anticuerpos con poca afinidad Anticuerpos con poca afinidad

(poco útiles)(poco útiles)

Disminución de IgA secretoriaDisminución de IgA secretoria

Alteraciones en FagocitosisAlteraciones en Fagocitosis

Menor quimiotaxisMenor quimiotaxis

Menor opsonización :Menor opsonización : IgG mala calidadIgG mala calidad

Disminución C3bDisminución C3b

Alteración en bomba oxidativa :Alteración en bomba oxidativa : Disminución proteínasDisminución proteínas

Disminución coenzimas (Fe, Zn)Disminución coenzimas (Fe, Zn)

Desnutrición in úteroDesnutrición in útero

R.N. Prematuro :R.N. Prematuro :

Inmunodeficiencia temporalInmunodeficiencia temporal

Corrige al 3er. MesCorrige al 3er. Mes

R.N. Hipotrófico :R.N. Hipotrófico :

Inmunodeficiencia puede ser persistenteInmunodeficiencia puede ser persistente

Linfocitos T / bajo peso al nacerLinfocitos T / bajo peso al nacer

Niños con bajo Niños con bajo peso al nacerpeso al nacer TemporalTemporal PersistentePersistente

Deficiencia T Deficiencia T también también persiste si no se persiste si no se recupera el recupera el crecimientocrecimiento

IgG sérica / bajo peso al nacerIgG sérica / bajo peso al nacer

Niños de bajo Niños de bajo

peso al nacer peso al nacer

tienen niveles tienen niveles

menores de menores de IgGIgG

sérica a lo sérica a lo

esperado para esperado para

su edadsu edad

Niños con bajo peso al NacerNiños con bajo peso al Nacer

Cada año nacen :Cada año nacen : 1,400,0001,400,000

Buen peso :Buen peso : 1,300,0001,300,000

Bajo peso :Bajo peso : 100,000100,000 7% de los 7% de los

nacidos vivosnacidos vivos

Exceso de alimentaciónExceso de alimentación

Obesidad ocasiona :Obesidad ocasiona : Depresión función TDepresión función T

Depresión células NKDepresión células NK

Disminución producción IgDisminución producción Ig

Alteraciones en lípidos de membranas Alteraciones en lípidos de membranas

celularescelulares Alteración de función celularAlteración de función celular

Efecto del exceso de Zn en LinfocitosEfecto del exceso de Zn en Linfocitos

Exceso de Zn por Exceso de Zn por tiempo largo, tiempo largo, ocasiona una ocasiona una disminución en la disminución en la función Tfunción T

Relacionado con Relacionado con alteración de LDL alteración de LDL y lípidos en las y lípidos en las membranasmembranas

La La

Medicina es Medicina es

el Arte de el Arte de

aplicar la aplicar la

Ciencia a Ciencia a

nuestra nuestra

experienciaexperiencia

Inmunopatogénesis de la Inmunopatogénesis de la Infección por VIHInfección por VIH

Dr. José Antonio Ortega MartellDr. José Antonio Ortega Martell

Hospital del Niño DIFHospital del Niño DIF

Pachuca, HidalgoPachuca, Hidalgo

Epidemia MundialEpidemia Mundial

ONU (SIDA)ONU (SIDA) 43 millones de infectados43 millones de infectados

MéxicoMéxico Diciembre 2005Diciembre 2005

102,575 pacientes 83% = hombres102,575 pacientes 83% = hombres

30,000 pacientes en Tx activo (Sector Salud)30,000 pacientes en Tx activo (Sector Salud)

Contagio:Contagio: Sexual (92%), Transfusión (3%), Drogas (0.7%)Sexual (92%), Transfusión (3%), Drogas (0.7%)

SIDA en MéxicoSIDA en México

Casos por Casos por estadosestados

20052005

Epidemia MundialEpidemia Mundial

Epidemia MundialEpidemia Mundial

clinicaloptions.com/hiv

Update From the 2006 International AIDS Conference

North Africa and Middle EastNorth Africa and Middle East440,000440,000

SubSub--Saharan AfricaSaharan Africa24.5 million24.5 million

Eastern Europe and Eastern Europe and Central AsiaCentral Asia

1.4 million1.4 million

OceaniaOceania78,00078,000

North AmericaNorth America1.3 million1.3 million

CaribbeanCaribbean330,000330,000

Southern and Southern and SouthestSouthest AsiaAsia

7.6 million7.6 million

Latin AmericaLatin America1.6 million1.6 million

UNAIDS, 2006. Available at: http://www.unaids.org.

Western/Western/Central EuropeCentral Europe

720,000720,000

Adults and Children Estimated to Be Living With HIV, 2005

East AsiaEast Asia680,000680,000

HistoriaHistoria1959, Rep. Democrática del Congo1959, Rep. Democrática del Congo RetrospectivamenteRetrospectivamente Muestra de sangre, paciente ….. HIV-1Muestra de sangre, paciente ….. HIV-1

1979 – 1981, Los Ángeles y Nueva York1979 – 1981, Los Ángeles y Nueva York Hombres homosexualesHombres homosexuales Neumonía, Cáncer, linfopeniaNeumonía, Cáncer, linfopenia

1982, EUA1982, EUA SIDA : infecciones oportunistas, Neumonía SIDA : infecciones oportunistas, Neumonía

por Pneumocystis, Sarcoma de Kaposipor Pneumocystis, Sarcoma de Kaposi

HistoriaHistoria1983 : Descubrimiento del Virus1983 : Descubrimiento del Virus HTLV-III / LAV (virus linfotrópico de células T HTLV-III / LAV (virus linfotrópico de células T

humanas asociado a linfadenopatía)humanas asociado a linfadenopatía) HIV (Virus de inmunodeficiencia humana)HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) Controversia Gallo / MontagnierControversia Gallo / Montagnier

1999 : Descubrimiento del origen1999 : Descubrimiento del origen Mutación de Virus simiano Mutación de Virus simiano Chimpancés de África ecuatorial occidentalChimpancés de África ecuatorial occidental Cazadores, TribusCazadores, Tribus

Prof. Luc MontagnierProf. Luc Montagnier

Instituto PasteurInstituto Pasteur

Paris, FranciaParis, Francia

Prof. Robert GalloProf. Robert Gallo

HTLV-1, HTLV-2, HTLV-3HTLV-1, HTLV-2, HTLV-3

Baltimore, EUABaltimore, EUA

Descubrimiento del VIHDescubrimiento del VIH

Tipos de VIHTipos de VIHTipo 1Tipo 1 (HIV – 1)(HIV – 1) Procede del SIV del ChimpancéProcede del SIV del Chimpancé Es el más comúnEs el más común Subtipos A - NSubtipos A - N

Tipo 2Tipo 2 (HIV – 2)(HIV – 2) Procede del SIV del MangabeyProcede del SIV del Mangabey Menos frecuente (África) Menos frecuente (África)

Distribución de subtipos de HIV-1Distribución de subtipos de HIV-1

Estructura del VIHEstructura del VIH

Organización genética del HIV-1Organización genética del HIV-1

Gen gagGen gag : Proteínas estructurales : Proteínas estructurales p18p18 p24p24 p7 / p9p7 / p9

Gen polGen pol : Enzimas : Enzimasp66/55 = transcriptasa reversap66/55 = transcriptasa reversap31 = integrasap31 = integrasap10 = proteasap10 = proteasa

Organización genética del HIV-1Organización genética del HIV-1

Gen envGen env : Proteínas de la envoltura : Proteínas de la envoltura

gp 160 = precursorgp 160 = precursor

gp 120 = extracelulargp 120 = extracelular

gp 41 = transmembranalgp 41 = transmembranal

Gen nefGen nef : Regulación de replicación : Regulación de replicación

Gen LTRGen LTR : Secuencias terminales : Secuencias terminales

Virus y células CD4Virus y células CD4++

Linfocitos ThLinfocitos Th

Macrófagos Macrófagos (CPA)(CPA)

Unión gp120 a CD4Unión gp120 a CD4

gp 120gp 120

CD4CD4

CCR5CCR5

CXCR4CXCR4

gp 41gp 41

Co Receptores para HIVCo Receptores para HIV

Desprendimiento de gp 120Desprendimiento de gp 120

Inserción de gp 41Inserción de gp 41

HR1HR1

HR2HR2

Fusión ViralFusión Viral

Ciclo Vital del HIVCiclo Vital del HIV

VIHVIH

GP120GP120

GP41GP41

CD4CD4

CCR5CCR5CXCR4CXCR4

Entrada del VIH

Transcriptasa reversa

Integra a DNA

Transcripción

Traducción

Proteasa

Ciclo vital del HIVCiclo vital del HIV

Respuesta contra el HIVRespuesta contra el HIV

CD8

Respuesta contra el HIVRespuesta contra el HIV

Respuesta contra el HIVRespuesta contra el HIV

InmunopatogénesisInmunopatogénesis

HIV estimula respuesta excesiva pero HIV estimula respuesta excesiva pero

insuficiente insuficiente (Th2)(Th2)

Buena respuesta Buena respuesta Th1Th1 = no infección = no infección

Linfocitos Linfocitos Tc y NKTc y NK pueden destruir al pueden destruir al

virus o al sistema inmunológico virus o al sistema inmunológico (GVHD)(GVHD)

Progresión de la EnfermedadProgresión de la Enfermedad

Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad

Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad

Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad

Formas de ContagioFormas de Contagio

Sexual Sexual anal, vaginalanal, vaginal

Sanguíneo Sanguíneo transfusión, agujastransfusión, agujas

Perinatal Perinatal transplacentario, transplacentario,

leche maternaleche materna

Progresión de la InfecciónProgresión de la Infección

Periodo de VentanaPeriodo de Ventana (6 – 26 semanas) (6 – 26 semanas)

Cuadro rinofaringeoCuadro rinofaringeo

Serología negativaSerología negativa

ELISA, Western BlotELISA, Western Blot

Útiles: p24 o cultivo viral o PCRÚtiles: p24 o cultivo viral o PCR

Progresión de la InfecciónProgresión de la Infección

Seropositivo asintomático Seropositivo asintomático

2 – 12 años2 – 12 años

Lucha entre HIV ~ Th1 ~ Tc y NKLucha entre HIV ~ Th1 ~ Tc y NK

Tx antiretroviral prolongan este periodoTx antiretroviral prolongan este periodo

Decisión de agresividad del TxDecisión de agresividad del Tx

Contagio a no infectadosContagio a no infectados

Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad

SIDA SIDA (1 – 3 años) (1 – 3 años)

Infecciones oportunistasInfecciones oportunistas

NeoplasiasNeoplasias

Deterioro neurológicoDeterioro neurológico

FallecimientoFallecimiento

DiagnósticoDiagnósticoELISA para HIVELISA para HIV> sensibilidad (conformacional)> sensibilidad (conformacional)

Western Blot para HIVWestern Blot para HIV> especificidad (lineal)> especificidad (lineal)

Detección de p24Detección de p24Útil en ventana pero no en asintomáticoÚtil en ventana pero no en asintomático

PCR para HIV (DNA o RNA)PCR para HIV (DNA o RNA)Muy específica (muy costosa)Muy específica (muy costosa)

Candidiasis oralCandidiasis oral

Candidiasis PerinealCandidiasis Perineal

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

Neumonía intersticial

Hipocratismo digitalHipocratismo digital

Encefalopatía en SIDAEncefalopatía en SIDA

Calcificaciones de Calcificaciones de ganglios basalesganglios basales

Dilatación de Dilatación de ventrículosventrículos

Atrofia cerebralAtrofia cerebral

Desarrollo Desarrollo neurológico neurológico alteradoalterado

Infecciones oportunistasCuenta de CD4 Cuenta de CD4 <50 cels/mm<50 cels/mm33

TipoTipo

CitomegalovirusCitomegalovirus viralviral

Complejo deComplejo de mycobacterium aviummycobacterium avium bacterianabacteriana

SIDA en NiñosSIDA en Niños

SIDA en NiñosSIDA en Niños

Progresión:Progresión:

Muy rápida / muy lentaMuy rápida / muy lenta

Depende de función del TimoDepende de función del Timo

Diagnóstico < 18 meses de edad:Diagnóstico < 18 meses de edad:

No depender de serología (ELISA, WB)No depender de serología (ELISA, WB)

Detección de Virus (p24, Cultivo, PCR)Detección de Virus (p24, Cultivo, PCR)

Pruebas: < 48hrs, 2 sem, 6 mesesPruebas: < 48hrs, 2 sem, 6 meses

SIDA en NiñosSIDA en Niños

Transmisión perinatal:Transmisión perinatal:

Depende de carga viral materna (Depende de carga viral materna (> > 1000)1000)

Disminuye con uso de AZTDisminuye con uso de AZT

Cesárea = < riesgo de transmisiónCesárea = < riesgo de transmisión

Nuevas dudas:Nuevas dudas:

¿Lactancia materna?¿Lactancia materna?

Apego materno al HAART Apego materno al HAART

¿Lactancia materna?¿Lactancia materna?

TratamientoTratamiento

Inhibidores de Transcriptasa reversaInhibidores de Transcriptasa reversa

NucleósidosNucleósidos

No nucleósidosNo nucleósidos

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa

HAART (Tx antiretroviral de gran actividad)HAART (Tx antiretroviral de gran actividad)

TratamientoTratamiento

Inhibidores de Transcriptasa Inhibidores de Transcriptasa ReversaReversa

NucleósidosNucleósidosZidovudina (Retrovir, AZT, ZDV)Zidovudina (Retrovir, AZT, ZDV)Lamivudina (Epivir, 3TC)Lamivudina (Epivir, 3TC)Didanosina (Videx, DDI)Didanosina (Videx, DDI)

No NucleósidosNo NucleósidosEfavirenz (Sustiva)Efavirenz (Sustiva)Nevirapina (Viramune)Nevirapina (Viramune)Delavirdina (Rescriptor)Delavirdina (Rescriptor)

Inhibidores de ProteasaInhibidores de ProteasaNelfinavirNelfinavir (Viracept) (Viracept)

IndinavirIndinavir (Crixivan) (Crixivan)

RitonavirRitonavir (Norvir) (Norvir)

SaquinavirSaquinavir (Fortovase) (Fortovase)

AmprenavirAmprenavir (Agenerase) (Agenerase)

Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento

2 Nucleósidos + 1 Inh proteasa2 Nucleósidos + 1 Inh proteasa

AZT + 3TC + NelfinavirAZT + 3TC + Nelfinavir

2 Nucleósidos + 1 No Nucleósido2 Nucleósidos + 1 No Nucleósido

AZT + 3TC + EfavirenzAZT + 3TC + Efavirenz

Nucleósido + No Nucl + Inh ProtNucleósido + No Nucl + Inh Prot

AZT + Efavirenz + NelfinavirAZT + Efavirenz + Nelfinavir

Prevención de PneumocystisPrevención de Pneumocystis

Trimetoprim / SulfametoxazolTrimetoprim / Sulfametoxazol1-5 años = 1-5 años = < < 500 CD4500 CD4

6-12 años = < 200 CD46-12 años = < 200 CD4

También previene Toxoplaxma gondiiTambién previene Toxoplaxma gondii

Mycobacterium aviumMycobacterium aviumClaritromicinaClaritromicina

AzitromicinaAzitromicina

Vacunas para el SIDA

Día Mundial de la Día Mundial de la

Vacuna contra el SIDAVacuna contra el SIDA

Tipos de VacunasTipos de VacunasPreventivasPreventivas Personas no infectadasPersonas no infectadas Evita infecciónEvita infección

TerapTerapéuticaséuticasPersonas VIH positivasPersonas VIH positivasDisminuye progresiónDisminuye progresiónJunto con HAARTJunto con HAART

VacunasVacunasVirus muta demasiado Virus muta demasiado (gp 120)(gp 120)

Respuesta humoral no es suficienteRespuesta humoral no es suficiente

Estimular respuesta celular Estimular respuesta celular (Tc CD8(Tc CD8++))

Sobrevivientes a contactos:Sobrevivientes a contactos:Deleción Deleción 32 en CCR532 en CCR5Mutación en NEFMutación en NEFMutación en TLRMutación en TLR

Opciones de VacunasOpciones de VacunasVacunas de subunidadesVacunas de subunidades Péptidos del HIV (envoltura)Péptidos del HIV (envoltura)

Vacunas de vectores recombinantesVacunas de vectores recombinantes Virus o Bacterias portadores de proteínas Virus o Bacterias portadores de proteínas Virus Canario (ALVAC), Adenovirus 5Virus Canario (ALVAC), Adenovirus 5

Vacunas de DNAVacunas de DNA DNA “desnudo” DNA “desnudo”

Estrategias de Inducción - RefuerzoEstrategias de Inducción - Refuerzo

BibliografíaBibliografía

AIDS Education & Training AIDS Education & Training Centers National Resource Centers National Resource CenterCenterwww.aids-etc.org/www.aids-etc.org/

AIDS Education Global AIDS Education Global Information SystemInformation System www.aegis.com/www.aegis.com/

CDC National Prevention CDC National Prevention Information Network Information Network www.cdcnpin.orgwww.cdcnpin.org

HIV Clinical Resource, New HIV Clinical Resource, New York State Department of York State Department of Health AIDS InstituteHealth AIDS Institute www.hivguidelines.orgwww.hivguidelines.org

National Institute of Health, National Institute of Health, AIDS information AIDS information www.aidsinfo.nih.govwww.aidsinfo.nih.gov

Johns Hopkins AIDS Service Johns Hopkins AIDS Service www.hopkins-aids.eduwww.hopkins-aids.edu