Post on 21-Apr-2020
Indicaciones Trasplante Hepático en Adultos
Mónica Tapias M. MD
Hepatología Clínica y trasplante hepático
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
San Cosme Y Damián
Dr. Thomas Starzl
• Denver 1963 ( EU )
• Ciclosporina
• 70’s Sobrevida 30%
• Sobrevida actual 95% 1a
• 1926-2017
Evolución Trasplante De Hígado En los últimos 50 Años
¿Porqué Trasplantar?
Aumentar la sobrevida
Mejorar la calidad de vida
Evitar la progresión de una condición (contraindica TH)
Evitar el deteriorode la función de
otro órgano
TRASPLANTE
Lo que nos interesa saber....
• Indicaciones
• Severidad
• Etiología
• Retos hacia el futuro
Indicaciones de Trasplante Hepático
Trasplante hepático
Enfermedades hepaticas agudas o crónicas severas e irreversibles
Indicaciones de Trasplante Hepático
Falla HepáticaAguda
Tumores irresecables
OTRAS
CirrosisDescompensada
90% <5%
MetabólicasEnf. Poliquística H-R Sd. Bud chiari
Cirrosis descompensada
✓Ascitis
✓Hemorragia digestiva
✓Encefalopatia
✓Hepatocarcinoma
✓Sd. Hepatopulmonar -HTPP
Primera manifestación de descompensación en Cirrosis
SOBREVIDA MENOR A 40% A LOS 3 AÑOS
D’Amico G. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180–1193
Mortalidad en hemorragia digestiva por cirrosis
D’Amico G. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180–1193
SOBREVIDA DE 30% A LOS 5 AÑOS
HepatocarcinomaFACTORES DE RIESGO
• HBV
• HVB
• NASH
Trasplante en Hepatocarcinoma
Nódulo único <5 cmTres nódulos <3 cm
Criterios de Milán
Trasplante en Hepatocarcinoma
Sin Invasión Vascular
Nódulo único <6.5 cmTres nódulos suma total 8cm
Criterios UCSF
Yao et al, Hepatology 2001, 33, 1394-1403
SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 2018.1488180
AFP Y TRASPLANTE
SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1488180
Scores Pronósticos en Cirrosis Hepática
Child Pugh Score oMELD score ?
Severidad de la Cirrosis y Pronóstico Child Pugh
1 2 3
ENCEFALOPATÍA 0 1-2 3-4
ASCITIS Ausente Moderada-controlable Severa
BILIRRUBINA mg/dl Menor de 2 2-3 Mayor de 3
Enf. Colest. Menor de 4 4-10 Mayor de 10
ALBÚMINA g/dl Mayor de 3.5 2.8-3.5 Menor de 2.8
PT INR Menor de 1.7 1.7-2.3 Mayor de 2.3
CHILD A: 5-6 (100%) CHILD B: 7-9(80%) CHILD C: 10-15(45%)
Model for End Stage Liver Disease-MELD
Variables utilizadas
✓ Pocas y fáciles de obtener
✓ Objetivas y cuantitativas
10 x (0.957 x loge (creatinina en mg/dl) + 0.378 x loge (bilirrubina en mg/dl) + 1.120 x loge INR
fórmula
Ventajas
MELD y Sobrevida:
100
80
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 Meses: tiempo enlistados
Po
rcen
taje
so
bre
viv
ien
do
UNOS 6-15 15 - 20 21 - 29 29- 40
Cuánto de MELD ?
Desventajas MELD
• Variabilidad inter laboratorio : creatinina , bilirrubina e INR
• La creatinina no es un marcador confiable de función renal en cirrosis.
• PT e INR no se ha adaptado a la condicion de cirrosis
• La bilirrubina es influenciada por factores extra hepáticos
• Desventaja para candidatos de bajo MELD y complicaciones de cirrosis
Martin Eric, Clinical Liver Disease 4-2015
Otras opciones diferentes al MELD ?
MELD - Na
Ruf AE. Liver Transpl. 2005; 11: 336-43.
MELD - Na
Nagai S. Gastroenterology 2018;155:1451–1462
Sobrevida con MELD Na
Gastroenterology 2018;155:1451–1462
Ruf A. Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:75-88
Delta del MELD
Scores en Falla Hepática Fulminante
Trasplante hepático – King’sCollege Criteria
Acetaminofen:
• pH menor de 7.3 luego de adecuada reanimación
• Combinación de encefalopatía grado 3 o más
• Creatinina mayor de 300 umol e INR mayor de 6.5
No acetaminofen:
• Enefalopatía e INR mayor de 6.5
• Cualquiera de los 3: INR mayor de 3.5, Bilirrubina mayor de 300 micromol/l, edad menor 10 o mayor a 40
• Curso desfavorable (Drogas, seronegativa)
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201la supervivencia pasó del 16.7% al 62.2%,
Criterios de ClichyVillejuif
Encefalopatía grado 3 o más
•Concentraciones de factor V menores del 20% en pacientes menores de 30 año
•Concentraciones de factor V menores del 30% en pacientes mayores de 30 años
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201
Indicaciones de Trasplante
Indicaciones de Trasplante Hepático en el mundo
J Clin Exp Hep 2013;3:243–253
Trasplante Hepático en AdultosEn Colombia 2018
521HCV 16%NASH 12%HAI 10%
493OH 19%Cripto 15%HAI 12%HCV - HBV 7%
580OH 19%HCV 17%HAI 15%NASH 12%
Comunicación personal, Datos no publicados
ALCOHOL13%
CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
2%
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA 2%
COLANGITIS BILIAR PRIMARIA
8%CRIPTOGÉNICA8%
NASH10%
FALLA HEPÁTICA AGUDA
3%
HEPATITIS C13%
HEPATITIS B2%
HEPATITISAUTOINMUNE
10%
HEPATOCARCINOMA18%
SOBRECARGA DE HIERRO
2%
SOBREPOSICIÓN5%
OTROS4%
Trasplante hepático según etiología 2002-2018 FSFB n= 584
COLOMBIA
0
50
100
150
200
250
300
Trasplante hepático en Colombia 2001- 2018
Número de pacientes en lista de espera Nacional Número trasplantes
VIRUS C Y TRASPLANTE
Trasplante hepático por Hepatitis C y AAD
MELD < 16 MELD 16 – 20 MELD > 20
AAD para HCV Recomendado
TH no es opción/Contraindicado?
TH es opción
Trasplante hepático
Lista > 6 m AAD para HCV Posterior al LT
Tiempo en lista < 6m
Anand AC. J Clin Exp Hepatol 2017; 7: 42-54.
• 1194 pacientes en lista• Padua Italia
• 490 con Hepatitis C (43%)
• Disminución pctes cirrosis descompensada
• Disminución de la indicación en Lista de espera luego de la introducción de DAA• 43.3% en 2006- 2013• 37.2% en 2014 - 2017
Trasplante hepático por Hepatitis C y DAA
Ferrarese A. World J Gastroenterol 2018; 24: 4403-4411
Trasplante hepático por Hepatitis C en FSFB
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.02
00
5
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
20
17
20
18
PORCENTAJE TRASPLANTE HCV
% TX HCV/AÑO
Horizontes y retos en el trasplante hepático
↓ Indicaciones Hepatitis C↓ Lista de Espera
Ampliación de indicaciones
Ampliar el Perfil de candidatos
Esteatohepatitis no alcohólicaIndicación
Descompensación, HCC, Tx Hepatorenal
Comorbilidadpretrasplante
Manejo quirúrgico
Recurrencia Hígado Graso
Edad
Fragilidad / sarcopenia
Riesgo anestésico
Morbimortalidad Post trasplante
Ampliación de indicaciones?Indicaciones oncológicas expandidas
• Hepatocarcinoma• Criterios expandidos +/- downstaging
• Otras neoplasias• Colangiocarcinoma hiliar/iCC incidental
• Metastásis hepáticas cáncer colorrectal
• Metástasis hepáticas NET
• ACLF
• Hepatitis alcohólica aguda
Hepatitis alcohólica aguda
N Engl J Med 2011;365:1790-1800
Trasplante precozOS: 71%
No trasplanteOS: 23%
Hepatitis alcohólica aguda
• Se requieren estudios prospectivos
• Regla de abstinencia mayor a 6 meses : Debatible
• Escaso impacto en la lista de espera• Menos del 3% de las indicaciones generales
• Resultados comparables con trasplante electivo en cirrosis por alcohol
Sobrevida del 70%
Recurrencia 15%Enfermedad psiquiátricaBajo apoyo psicosocialFamiliares con adicción
N Engl J Med 2011;365:1790-1800
ACLF(Acute on Chronic Liver Failure)
• ACLF 4
Estimación pronóstica precoz (D 3- 7)
Valoración Pre trasplante Urgente
Tratamiento MédicoRespondendores * 40% Tx hepático Urgente
Contraindicaciones
Tx hepático Diferido
Sobrevida :50-80% a 1 año
70% a 5 años9% TH a 28días15% Th a 90%
ACLF 1 ACLF 2/3
Canonic, Gastroenterology2013;144(7):1466-37
FUTIL
Perfil de candidatos para trasplante hepático
Perfil clásico
• Edad < 65 años
• Indicaciones restrictivas
• Criterios Milán
• VHC
• Ausencia de comorbilidades
• Sin dificultades quirúrgicas
• Perfil psicosocial “PERFECTO”
• Adicciones controladas y certificadas
Perfil actual de candidatos para OLT
• Avances en cirugía, anestesia,
UCI, inmunosupresión, fármacosAntimicrobianos…
• Antivirales directos VHC• Neoadyuvancia en HCC
• Terapias mínimamente invasivas
Edad>65• MELD elevado• Hepatitis alcohólica• Comorbilidades• Relativización adicciones• Relajación barreras psicosociales
Flexibilización indicaciones• Crit.expandidos HCC / downstaging• Colangiocarcinoma• SHP / HTPP
Edad en el trasplante hepático
ONT 1984 (España)≥ 60 años:
1984 – 1996: 13%2012 – 2014: 32%
UNOS 2002- 201460820 pacientes trasplantados:
> 60 años: 18% → 41%< 65 años 8% → 17%
Edad en el momento del TH y mortalidad postrasplante
18 - 49 a: HR 1 50 - 59 a: HR 1.1660 -64 a: HR 1.13465 – 69 a HR 1.61≥ 70 años: HR 1.87
Feng S, AASLD 2015
Candidatos con criterios expandidos
Alto riesgo hepático
• HCC > Milán
• MELD elevado
• ACLF
• Retrasplante
• Complejidad técnica
• Injerto subóptimo
Alto riesgo por comorbilidad
• Riesgo cardiovascular global
• Insuficiencia renal
• EPOCDM insulinorrequiriente
• Antecedente de neoplasia
• Tabaquismo
• Status psicosocial comprometido
Contraindicaciones para Trasplante Hepático
• ABOSLUTAS
• Sepsis no controlada
• Abuso de sustancias psicoactivas
• Colangiocarcinoma Intrahepatico
• Hemangiosarcoma Hepático
• Malignidad Extrahpática
• Anormalidades anatómicas
• Ausencia de soporte social
• No adherencia a los tratamientos médicos
• RELATIVAS
• Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida : CV Indetectable – CD4 > 200
• Obesidad Morbida
• Edad > 75 a ??
• Consumo activo o reciente de alcohol
The American Journal of GASTROENTEROLOGY , VOLUME 114 | JANUARY 2019
Bajo 0-5 97 %Bajo moderado 6-15 95 %Alto moderado 16-35 86 % Alto 36-40 66 %Fútil mas de 40 50 %
SOFT score:
The survival outcomes following liver
transplantation
Sobrevida
3 meses Puntos Riesgo
Clin Transplant 2013: 27: 627–632
No podemos trasplantar pacientes
terminales
La Indicación tardía se asocia a:
1. Mortalidad elevada
2. Hospitalización mas prolongada
3. Rehabilitación parcial
15
AscitisHVDA
EncefalopatiaHCC
Conclusiones
• El trasplante hepático es un recurso valioso, sin olvidar que su objetivo es brindar más años de vida con buena calidad
• El trasplante busca minimizar la mortalidad en la lista de espera
• La selección del receptor con comorbilidades, requiere una evaluación multidisciplinaria y exhaustiva
GRACIAS