PLAN DIRECTOR DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (PDEVC)

Miquel Gallofré Director

PRESENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE ICTUSMadrid 17 de marzo del 2009

PLANES DIRECTORES DEPARTAMENT DE SALUT 2004

• Cancer • Aparato Circulatorio

Cardiovascular

Vascular Cerebral

LAS CARACTERISTICAS DEL PDEVC

• INSTITUCIONAL

• INTEGRAL

PLAN INTEGRAL

• Prevención primaria_________________

• Fase aguda• Fase hospitalaria• Rehabilitación• Detección AIT y prevención secundaria • Retorno a la comunidad

LAS CARACTERISTICAS DEL PLAN

• INSTITUCIONAL

• INTEGRAL

• TERRITORIAL

TERRITORIAL & EQUITATIVO

• Las actuaciones de evidencia clara se extienden a todo el territorio

• Existen instrumentos territoriales para su implementación y evaluación

10 ÁMBITOS TERRITORIALES

PLAN TERRITORIAL

• Un responsable del ictus en cada hospital (48)

• Un Comité Operativo en cada ámbito territorial (10)

10 COMITÉS OPERATIVOS DE ICTUS

• Responsables del ictus de cada hospital

• Técnicos de salud territoriales• PDEVC• Atención primaria• Urgencias / SEM• RHB• Otros profesionales

LA PRIMERA FASE DEL PLAN: 2004-2005

• Análisis de la situación

• Las Guías del Ictus

• El Primer Audit del Ictus

• GUIA PARA PACIENTES Y CUIDADORES

• GUIA CLÍNICA

• AUDITS DEL ICTUS

LAS GUÍAS DEL ICTUS 2005

GUÍA PARA PACIENTES Y CUIDADORES (4ª edición 2008)

• NATIONAL CLINICAL NATIONAL CLINICAL GUIDELINES FOR STROKE GUIDELINES FOR STROKE (UK)(UK)

• MANAGEMENT OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH STROKE PATIENTS WITH STROKE (SCOTLAND)(SCOTLAND)

• CARE AFTER STROKE (NZ)CARE AFTER STROKE (NZ)

• EUSI / ASA EUSI / ASA RECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONS

GUIA CLINICA DEL ICTUS (actualitzación 2007)

Profesionales expertos en ictus seleccionaron los indicadores ( 43 ) más relevantes en base a la evidencia científica y/o importancia clínica

LOS AUDITS DEL ICTUS

• Calidad de la historia clínica (12)• Estándares de atención básica (4)• Evaluación neurológica (12)• Medidas iniciales del tratamiento RHB (6)• Prevención/manejo complicaciones (4)• Medidas preventivas iniciales del ictus (5)

LOS PERFILES ASISTENCIALES

Indicador Grado recomendación

Glucemia basal C

TA basal C

TC craneal < 24 horas A

Test de deglución B

Movilización precoz B

Prescripción d’AAS < 48 hores A

Tratamiento de la hipertermia B

Prevención de la TVP A

Evaluación necesidades de RHB A

Manejo de la hipertensión A

Dislipemia y manejo A

Anticoagulación si ACxFA A

Antitrombóticos al alta A

EL TOP 13

• Clínico : 43 indicadores ( top 13 )• Estructural : Organización y estructura

• Análisis global (Catalunya)• Análisis por hospitales y regiones sanitarias

EL AUDIT DEL ICTUS SE REALIZÓ EN TODOS LOS HOSPITALES PÚBLICOS (48)

CARACTERÍSTICAS 1ER AUDIT 2005

• 1800 historias clínicas consecutivas

• 18% de los ingresos anuales por ictus

• Antes de implementar la Guía Clínica

• Audit Interno + 10 % externo

18

Global Catalunya

Casos válidos % de cumplimiento (IC 95%)

Glucemia basal 1.453 93,2 (91,9-94,3)

TA basal 1.753 99,5 (99,0-99,8)

TC craneal < 24 hores 1.733 92,4 (91,0-93,6)

Test de deglución 1.522 30,0 (27,8-32,5)

Movilización precoz 1.487 52,3 (49,9-55,0)

Prescripción d’AAS < 48 hores 1.433 76,4 (74,2-78,7)

Tratamiento de la hipertermia 362 79,3 (74,7-83,3)

Prevención de la TVP 1.453 83,0 (80,3-84,3)

Evaluación necesidades de RHB 1.326 40,0 (37,4-42,7)

Manejo de la hipertensión 1.029 75,2 (72,6-77,9)

Dislipemia y manejo 1.192 59,6 (56,7-62,4)

Anticoagulación si ACxFA 385 50,6 (45,4-55,6)

Antitrombóticos al alta 1.516 93,1 (91,7-94,4)

RESULTADOS TOP 13 1ER AUDIT 2005

MEDIDAS INICIALES TRATAMIENTO RHB 1ER AUDIT 2005

Global Catalunya

Casos válidos % de cumplimiento (IC 95%)

Movilización precoz 1.487 52,5 (49,9-55,0)

Eval. necesidades RHB 1.326 40,0 (37,4-42,7)

Eval. necesidades logopedia 790 27,2 (24,1-30,5)

Objetivos RHB 917 69,4 (66,3-72,4)

Trabajo social 855 47,6 (44,0-50,9)

Estado de ánimo 1.277 34,5 (32,0-37,3)

Hospital XXXX Global Catalunya

casos válidos

% cumplimiento (95% CI)

casos válidos

% cumplimiento (95% CI)

Test de deglución (< 24 h) 36 36,1 (20,8-53,8) 1.522 30,0 (27,8-32,5)

Prevención de TVP (< 48 h) 51 86,3 (73,7-94,3) 1.453 82,3 (80,3-84,3)

Manejo de la fiebre < 1w 7 100 (59-100) 362 79,2 (74,7-83,3)

Catéter urinario y motivo > 1s 50 100 (92,9-100) 1.360 98,8 (98,1-99,3)

LA INFORMACIÓN POR HOSPITALES 1ER AUDIT 2005

PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES

LAS ACTUACIONES DEL PDEVC

LAS ACTUACIONES DEL PLAN

• Prevención primaria • Fase aguda• Fase hospitalaria• Rehabilitación• Detección AIT y prevención secundaria • Reinserción social

LAS ACTUACIONES DEL PDEVC

REHABILITACIÓN

• Encuesta a 800 pacientes discapacitados por ictus en 6 ámbitos territoriales : 4º día / 6º mes

• Experiencias locales de integración hospital-convalecencia-ambulatoria-domiciliaria

• Programa de Rehabilitación Intensiva en dos centros : 1 año (50 pacientes)

REHABILITACIÓN

LAS ACTUACIONES DEL PDEVC

ATENCIÓN HOSPITALARIA

• A partir del 1er audit se trabajó intensamente con los comités operativos de todo el territorio

• Se ha realizado el Segundo Audit del Ictus con la misma metodología que el primero, dos años más tarde

EQUIPOS DE ICTUS

Nivell 1 (16) Nivell 2 ( 21) Nivell 3 (11) Total (48)

Equipos d’ictus 56% (39%) 86% (58%) 100% (100%) 79% (60%)

• El 79% d’hospitals tenen equips d’ictus al 2008

• El 60% tenien equips d’ictus al 2006

TAC

• 2008

• El 90% de los centros dispone de TC• El 73% de los centros disponen de TC / 24h

• 2006

• El 85% de los centros disponían de TC• El 42% de los centros disponían de TC / 24h

DOPPLER TRANSCRANEAL (DTC)

• 2008

• El 58% de los centros disponen de DTC• El 23% de los centros disponen de DTC / 24h

• 2006

• El 48% de los centros disponía de DTC• El 12% de centres disponía de DTC / 24h

ESTUDIO DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS (ETSA)

• 2008

• El 87% de los centros dispone de ETSA• El 19% de los centros dispone de ETSA / 24h

• 2006

• El 77% de los centros disponía de ETSA• El 10% de los centros disponía de ETSA / 24h

LAS ACTUACIONES DEL PDEVC

LA FASE AGUDA

CODIGO ICTUS 2003

EL CODIGO ICTUS (CI) 2003

• Ictus

• < 80 años

• No comorbilidad y mRS < 3 previo

• < 3 / 6 / 12 / 24 horas desde el inicio

37

CODIGO ICTUS PDMVC

• Ictus

• < 80 años

• No comorbilidad y mRS < 3 previo

• < 6 horas desde el inicio

38

LA EXTENSIÓN DEL CÓDIGO ICTUS

PoblaciónRCA 2005

Isocronas061

CasuísticaCMBD 2003

Guía Clínica

Centros de referencia (Primary Stroke Centers)

• Abril 2005 y mayo 2006: Extensión progresiva del CI a todo el territorio

• Mayo 2006: el CI funciona en toda Catalunya

• Los 13 hospitales de referencia remiten información anualmente

13 HOSPITALES DE REFERENCIA

. Hospitales de agudos

. Centros de referencia

TRATAMIENTOS TROMBOLÍTICOS / AÑO

• 2005……………………………………….277

• 2006…………………………...….……….416

• 2007……………….………..………….… 443

• 2008 *……….…………………………….510 *(oct 07-oct 08)

GUARDIA NEUROLOGÍA CENTROS REFERENCIA

13 Hospitales de Referencia 1er Audit 2on Audit

H. Althaia. Manresa No No

H. Joan XXIII, Tarragona Localizada Localizada

H. Verge de la Cinta, Tortosa No Localizada

H. del Mar, Barcelona Presencia Presencia

H. Mútua de Terrassa No No

H. Arnau de Vilanova, Lleida No Localizada

H. de Sant Pau, Barcelona No Localizada*

H. Josep Trueta, Girona Localitzada Localizada

H. Germans Trias i Pujol, Badalona Presencia Presencia

H. Parc Taulí. Sabadell No No*

H. Clínic, Barcelona Presencia Presencia

H. Vall d’Hebron, Barcelona Presencia Presencia

H. de Bellvitge Presencia Presencia

LAS UNIDADES DE ICTUS

• Semiintensivas………………………..8 Exclusiva ictus, monitorizadas, ratio enf. ¼ a 1/6

• Planta………………………………...15 Agrupación geográfica, no monitoriz, ratio enf. 1/10 a 1/12

ESTUDIO PROSPECTIVO CI 2008

• Todos los CI activados en los 13 hospitales de referencia (2270)

• Una muestra de 1.210 pacientes de todos los hospitales (48) con ictus con CI no activado

• Todas las trombólisis realizadas, con seguimiento al 3er mes (510)

Total ictus : CMBD excepto HSA y AIT

Total Ictus

CI Potenciales

CI Activados

Procedencia CI OK

11.052 5.026 2.261

Hospital Referencia

42 %

1. 749

SEM/061 29 %

Comarcales 19 %

Primaria 4 %

No justificado 6 %

CÓDIGO ICTUS: ACTIVIDAD REPORTADA 2007

Activaciones que no cumplen criterios

tt rtPA iv Puerta–aguja

Stroke mimics 35 % 443 60´

> 6 horas 27 %

mRS > 2 13 %

> 80 años 9 %

Otras causas 2 %

No justificado 14 %

CÓDIGO ICTUS: ACTIVIDAD REPORTADA 2007

EL MARGEN DE ACTIVACIÓN

• Ingresos ictus (no HSA y AIT)......................11.502

• > 80 años..........................................................3.872

• Estimación comorb/discap : 31%......................2.154_____________________________________

Códigos potenciales...........................................5.026(CMBD 2007)

COMO AUMENTAR LA ACTIVACIÓN

• Se activan el 50% de códigos posibles• Oscila entre el 32% y el 73% según las regiones

• Incrementar la información ciudadana• Dar a conocer que el ictus es prevenible y evitable• Fomentar las llamadas al 061• Proyecto Teleictus

• El 19 % de CI fueron remitidos a un centro de referencia desde un hospital comarcal

• 4 centros de referencia tienen una red de 9 hospitales comarcales distantes de + de 100 altas

• Total de altas de los 9 centros: 1.807 pacientes

EL PROYECTO TELEICTUS

PROYECTO TELEICTUS PRIMERA FASE (2009)

HOSPITAL SITUACIÓN CMBD 2007

Palamós FUNCIONANDO DIA 129

Igualada 146

Figueres FUNCIONANDO DIA 146

Alt Penedès 163

Sant Camil 165

Calella 196

Vic FUNCIONANDO 24/356 252

Mataró 301

Granollers FUNCIONANDO 24/356 309

LAS ACTUACIONES DEL PDEVC

EL ICTUS TRANSITORIO ES UNA URGENCIA

OBJETIVO

• Todo paciente con AIT reciente y estado funcional y cognitivo previo favorable, debe ser remitido a un servicio de urgencias hospitalarias para ser diagnosticado y tratado dentro de las primeras 48 horas

ESTUDIO NEUROVASCULAR BÁSICO

• Anamnesis y exploración física• ECG • Analítica• Neuroimagen (TC o RM)• Evaluación neurológica• Estudio de TSA

PROTOCOLO ICTUS TRANSITORIO

• Implementación en toda Catalunya 15 abril

• Difusión del protocolo en AP y urgencias hospital

• Campaña dirigida a los profesionales

• Estudio prospectivo con seguimiento de 1 año

LOS RETOS : COMPARTIR EXPERIENCIAS

• + rapidez + tratamientos

• La integración de la rehabilitación

• La evaluación

• El conocimiento de la enfermedad

NUESTRAS PROPUESTAS

• Invitar a otras Comunidades Autónomas a participar en un Audit del ictus con indicadores de estructura, proceso y resultados

• Realizar actuaciones conjuntas con otras Comunidades Autónomas para dar a conocer el ictus a la población