Accidente Cerebrovascular

Sebastián Quinteros PalomeraInternado Neurología 2012

Ictus Conjunto de manifestaciones clínicas, de

presentación brusca, debidas a una alteración de la circulación de la sangre en el cerebro.

Epidemiología en Chile Es la tercera causa de muerte Primera causa hospitalización >65 años >30,000 casos anuales en Chile en año 2005 En 2005: 7689 personas murieron por ACV Estudio PISCIS: 168 casos x 100 mil habitantes Mortalidad al mes de 19% Mortalidad a los 6 meses 28% 47% pacientes a 6 meses son independientes 63% pacientes a 6 meses tienen algún grado de

dependencia 18% con dependencia moderada a severa

Rev Méd Chile 2005; 133: 1271-1273

Clasificación etiológica1. Isquémicas (70%)

– Ataque transitorio de isquemia cerebral (TIA)– Infarto cerebral

Aterotrombótico 10% Cardioembólico 18% Lacunar 19% Indeterminado 22%

2. Hemorrágicas (30%)– H.Subaracnoidea– H.Cerebral

Etiología y FREnf Oclusiva GV Enf Oclusiva PV Embolismo

Aterotrombosis Lacunar Aterotrombosis

Disección Arteritis FA

Arteritis Eclampsia IAM

Migrañas SAF Miocardiopatía

Fármacos Prótesis Valvulares

Embolismo Paradójico

Mixomas

Cardiopatías Estructurales

Etc.

El ictus, una emergencia médicaThe stroke, a medical emergencyE. Martínez-Vila1, J. Gállego2

EDAD !!!!EDAD !!!!

Ictus estable

Ictus progresivoIctus progresivoIctus progresivoIctus progresivo

AITAITAITAIT

Inte

nsid

ad

de la lesió

n

1 hora 24 horas

Perfil TemporalPerfil Temporal

Oligoemia y penumbra

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

00

Flujo sanguíneo cerebralmL / 100 g / min

Flujo normalFlujo normal

OligohemiaOligohemia

NecrosisNecrosis1010

PenumbraPenumbra

Inicio del ictus

Infarto

Penumbra isquémica

AVE : un proceso dinámicoAVE : un proceso dinámicoAVE : un proceso dinámicoAVE : un proceso dinámico

DIAGNOSTICO

Clínica Lo más frecuente

Disfasia, disartria, hemianopsia, paresia, ataxia, déficit sensorial, negligencia.

Evaluando severidad National Institute of Health Stroke Scale ( NIHSS)

Requiere 7 min Índice de Kappa 0,69

Warlow C et al. Stroke.Lancet. 2003 Oct. 11;362(9391):1211–1224..Brott T et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale.

Stroke. 1989 Jul.;20(7):864–870.

Art

eria

Cer

ebra

l Ant

erio

r

Art

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Cer

ebra

l Pos

terio

r

Art

eria

Cer

ebra

l Med

ia

5 h24 h 5 h24 h24 h

ACM hiperdensaBorramiento de

los núcleos basales

Pérdida del ribete insular

Hipodensidad

TAC CEREBRAL

AVE AterotromboticoAntecedentes: Edad avanzada, Factores de

riesgo, ATI previos.Debut: Instauración progresiva, intermitente,

déficit máximo no al inicio.Aparición: Durante el sueño, al despertar,

con episodio de hipotensión arterial.Soplo Cervical y/o caída de pulso ipsilateralTAC: Área de infarto >1.5 cm.

AVE embólico Antecedente de Cardiopatía Embolígena. ATI o infartos previos de diferentes territorios. Embolismo sistémico. Debut: súbito, máximo déficit neurológico al

inicio del cuadro. Pérdida inicial de conciencia y/o convulsiones.

Aparición: En vigilia, actividad física. Recuperación: Rápida, espectacular , puede

haber profundización posterior. TAC: Infarto cortical, hemorrágico, múltiples.

AVE LACUNAR

Síndromes lacunaresEn un 80 % con manifestaciones clínicas: Hemiparesia pura Déficit sensitivo puro Déficit sensitivo-motor Hemiparesia atáxica Disartria-mano torpe

¡También los pueden provocar!Los infartos corticales y capsulares extensos y la hemorragia intracerebral, generalmentecapsular.

Ictus lacunarLacunar stroke

J. Gállego, G. Delgado, Servicio de Neurología. Hospital de Navarra.

Pamplona

Hemorragia Intra parenquimatosa Antecedentes: FR (HTA)

Debut: Súbito o progresivo o a saltos.

Cefalea, Convulsiones, trastornos del nivel de conciencia.

Cuadro clínico no recuerda un territorio arterial.

Defecto no proporcional.

Topográfica parenquimatosa ( Putamen, Tálamo, Centro oval, Puente, Cerebelo, Cabeza del núcleo Caudado).

TAC: imagen hiperdensa intraparenquimatosa.

Indicaciones Semisentado 30º. Régimen cero. Suero fisiológico = 1500 a 2000 cc/24 hrs. Administrar tiamina (vit. B1) (1 amp. cada 500 cc de

suero). Antiácidos (prevención de úlceras de estrés) en caso de

lesiones extensas o antecedente de enfermedad péptica . Aspirina 250 mg/día en AVE oclusivo. Estatinas Heparina 5000 USC cada 12 hrs, sólo en pacientes

inmovilizados o de alto riesgo de trombosis venosa profunda.

Mantener glicemias bajo 200 mg/dl Mantener saturación arterial de oxígeno sobre 92%. Evitar temperatura axilar mayor a 37,5 º C (Ej.

paracetamol) y buscar la causa.

Indicaciones Control seriado con la Escala de Coma de

Glasgow. Cambios de posición frecuentes y colchón

antiescaras Rehabilitación kinésica precoz. Evaluación por neurólogo o neurocirujano

UTAC

Indicaciones ANTIHIPERTENSIVOS

Si >220/120 mmHg utilizar IECA (captopril sl) Después de la primera semana, se llevará

gradualmente las cifras tensionales a lo normal. ANTICONVULSIVANTES

Anticonvulsivantes sólo en caso de crisis (no profiláctico). Fenitoína 20 mg/Kg. Mantención = 300 mg/día.

En caso de estado epiléptico el paciente deberá ser trasladado a UTI para manejo EV.

Indicaciones post 24 hrs Valorar uso de gastroclisis ( Idealmente SNY):

Prueba del vaso de agua. Rehabilitación kinésica precoz Entre el 7° -10° día llevar las cifras tensionales

a la normalidad Estudio etiológico: Ecodoppler, Ecocardio,

Holter, Al alta resuelto:

Cifras tensionales Función digestiva y urinaria resuelta Vía de alimentación solucionado IC para control ambulatorio.

DiagnósticoEscala de Cincinatti