Post on 17-Jun-2015
IctericiaIctericia
• La ictericia es la coloración amarillo-verdosa La ictericia es la coloración amarillo-verdosa de piel y escleróticas producida por de piel y escleróticas producida por acumulaciones de bilirrubina directa o acumulaciones de bilirrubina directa o indirecta en tejidos y líquidos intersticiales. indirecta en tejidos y líquidos intersticiales.
• Los valores normales de bilirrubina en suero Los valores normales de bilirrubina en suero varían entre 0.1mg/100ml hasta 1.0mg.varían entre 0.1mg/100ml hasta 1.0mg.
• La ictericia solo se hace visible cuando la La ictericia solo se hace visible cuando la bilirrubina esta elevada en estos tejidos por bilirrubina esta elevada en estos tejidos por encima de 2 o 3 mg/100ml de suero. encima de 2 o 3 mg/100ml de suero.
MecanismosMecanismos
• SobreproducciónSobreproducción• Disminución de captación hepáticaDisminución de captación hepática• Disminución en la conjugaciónDisminución en la conjugación• Disminución en la excreción de la bilis Disminución en la excreción de la bilis
(intra o extrahepática) (intra o extrahepática) • Hemolíticas, Hemolíticas, • Hepatocelulares Hepatocelulares • Obstructivas o colestáticas.Obstructivas o colestáticas.
Ictericia prehepáticaIctericia prehepática
• Se debe a un incremento de la bilirrubina Se debe a un incremento de la bilirrubina en sangre que no alcanza a ser en sangre que no alcanza a ser metabolizada. metabolizada.
• enfermedades congénitas no enfermedades congénitas no hemolíticashemolíticas
• destrucción masiva de glóbulos destrucción masiva de glóbulos rojos, como puede ser por rojos, como puede ser por transfusión de sangre incompatible o transfusión de sangre incompatible o la eritoblastosis fetalla eritoblastosis fetal
Ictericia hepáticaIctericia hepática
• La lesión afecta directamente a la célula La lesión afecta directamente a la célula hepática. hepática.
– Hepatitis infecciosas, virales Hepatitis infecciosas, virales (Hepatitis A, B, C), bacterianas, (Hepatitis A, B, C), bacterianas, cirrosis, tóxicas: por cirrosis, tóxicas: por medicamentos, drogas, tóxicos, medicamentos, drogas, tóxicos, plaguicidas, etc.plaguicidas, etc.
Ictericia post-hepáticaIctericia post-hepática
• Cálculo en vía biliarCálculo en vía biliar
• Compresión tumoral (cáncer de Compresión tumoral (cáncer de estómago, de cabeza de páncreas) o estómago, de cabeza de páncreas) o adenopatías adenopatías
• Adherencias post operatorias, etc. Adherencias post operatorias, etc.
Otra clasificaciónOtra clasificación
• Aumento de bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada: Aumento de bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada: BI > del 85% del total. No coluria, acolia ni hipocolia.BI > del 85% del total. No coluria, acolia ni hipocolia.
• Aumento de producción: hemólisis, reabsorción de grandes Aumento de producción: hemólisis, reabsorción de grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz.hematomas, eritropoyesis ineficaz.
• Alteración del transporte y la captación: sulfamidas, ácido Alteración del transporte y la captación: sulfamidas, ácido flavaspídico, ayuno, sepsis, posthepatitis viral.flavaspídico, ayuno, sepsis, posthepatitis viral.
• Alteración de la conjugación: ictericia fisiológica del recién Alteración de la conjugación: ictericia fisiológica del recién nacido, enfermedad de Gilbert, enfermedad de Crigler-nacido, enfermedad de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar, novobiocina, cloranfenicol…Najjar, novobiocina, cloranfenicol…
• Aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada: Aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada: BD > del 50% del total. Aparece coluria, acolia o BD > del 50% del total. Aparece coluria, acolia o hipocolia.hipocolia.
• Alteración de la excrección:Alteración de la excrección:– - INTRAHEPÁTICA: puede ser hereditaria (Sd. - INTRAHEPÁTICA: puede ser hereditaria (Sd.
Rotor, Sd. Dubin-Johnson) o adquirida (hepatitis viral Rotor, Sd. Dubin-Johnson) o adquirida (hepatitis viral o alcohólica, infiltración hepática de cualquier o alcohólica, infiltración hepática de cualquier etiología, cirrosis, tumores hepáticos primarios y etiología, cirrosis, tumores hepáticos primarios y secundarios, fármacos, embarazo, colestasis recurrente secundarios, fármacos, embarazo, colestasis recurrente benigna, CBP, colangitis esclerosante, sepsis…).benigna, CBP, colangitis esclerosante, sepsis…).
– - EXTRAHEPÁTICA: obstáculo en el árbol biliar. - EXTRAHEPÁTICA: obstáculo en el árbol biliar. Puede ser congénito (atresia de vías biliares) o Puede ser congénito (atresia de vías biliares) o adquirido (cálculos, tumores, compresión extrínseca).adquirido (cálculos, tumores, compresión extrínseca).
DiagnósticoDiagnóstico
• Anamnesis:Anamnesis:• hábitos tóxicos (alcohol, drogas, fármacos), hábitos tóxicos (alcohol, drogas, fármacos),
• antecedentes de transfusión, intervenciones antecedentes de transfusión, intervenciones quirúrgicas anteriores, antecedentes familiares quirúrgicas anteriores, antecedentes familiares de ictericia, viajes a áreas endémicas de hepatitis de ictericia, viajes a áreas endémicas de hepatitis o contacto con enfermos afectadoso contacto con enfermos afectados
• existencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos, existencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, pérdida de peso, anorexia, etcfiebre, pérdida de peso, anorexia, etc.
Exámen físicoExámen físico
• AscitisAscitis• estigmas de hepatopatía crónica (eritema estigmas de hepatopatía crónica (eritema
palmar, arañas vasculares, ginecomastia, palmar, arañas vasculares, ginecomastia, hipertrofia parotídea, retracción palmar) hipertrofia parotídea, retracción palmar) hepatomegalia, esplenomegalia signos de hepatomegalia, esplenomegalia signos de encefalopatía (hepatocelular) encefalopatía (hepatocelular)
• fiebre, hipersensibilidad a la palpación fiebre, hipersensibilidad a la palpación abdominal, masa abdominal palpable, coluria, abdominal, masa abdominal palpable, coluria, prurito, lesiones de rascado o xantelasmas prurito, lesiones de rascado o xantelasmas (obstrucción).(obstrucción).
Diagnóstico de laboratorioDiagnóstico de laboratorio
• Sangre completaSangre completa• Estudio de coagulación, Estudio de coagulación, • Bilirrubina,Bilirrubina,• GOT, GPT, GGT, FA, LDH GOT, GPT, GGT, FA, LDH • Orina. Orina. • Reticulocitos,Reticulocitos,• Extensión de sangre periférica Extensión de sangre periférica • Test de Coombs.Test de Coombs.
Interpretación de los resultadosInterpretación de los resultados
• Si hay aumento de bilirrubina con Si hay aumento de bilirrubina con transaminasas y FA normales:transaminasas y FA normales: es es improbable que se deba a obstrucción improbable que se deba a obstrucción biliar o enfermedad hepatocelular biliar o enfermedad hepatocelular (investigar hemólisis o defectos aislados (investigar hemólisis o defectos aislados del metabolismo de la bilirrubina).del metabolismo de la bilirrubina).
Interpretación resultados
• Si aumento predominante de Si aumento predominante de transaminasas (citólisis) y tiempo de transaminasas (citólisis) y tiempo de protrombina alargado que no corrige con protrombina alargado que no corrige con vitamina K, sospechar origen vitamina K, sospechar origen hepatocelular.hepatocelular.
Interpretación resultados
• Si hay aumento predominante de Si hay aumento predominante de bilirrubina y FA, amilasa sérica elevada, bilirrubina y FA, amilasa sérica elevada, T. Quick normal o bajo que se normaliza T. Quick normal o bajo que se normaliza tras vitamina K, sospechar origen tras vitamina K, sospechar origen obstructivo.obstructivo.
• Si los antecedentes, la exploración y las Si los antecedentes, la exploración y las pruebas de laboratorio sugieren pruebas de laboratorio sugieren obstrucción biliar, se debe realizar un obstrucción biliar, se debe realizar un estudio de imagen (ecografía o TAC) estudio de imagen (ecografía o TAC) para confirmar la presencia de para confirmar la presencia de obstrucción biliar y localizarla o para obstrucción biliar y localizarla o para excluirla.excluirla.
Paciente varón de 50 años de edad previamente sano que consulta por ictericia y dolor en hipocon1drio derecho.Desde hace 5 semanas comienza con ese dolor en hipocondrio derecho, anorexia , astenia, prurito, ictericia y orinas oscuras . No otros síntomas. No historia de abuso de alcohol, tabaco o drogas. No viajes en los últimos 10 años. No historia de otros síntomas por aparatos, no enfermedades cardiológicas, articulares, endocrinas, ni digesivas. No toma fármacos. No cirugias previas ni transfusiones.
La exploración fisica demostró obesidad moderada, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Existía eritema palmar y algunos puntos rubí en el tórax. No signos de ascitis ni datos de encefalopatia. No edema, ni acropaquias. Auscultación cardiaca y pulmonar normal. No adenopatias. Hepatomegalia de tres traveses de dedo por debajo del limite costal, con dolor a la palpación. No esplenomegalia
Las pruebas de laboratorio realizadasHemoglobina: 12.6 g/dL ; Leucocitos: 6200/ mm3; plaquetas: 170000/mm3; creatinina: 0,8 mg/dl; tiempo de protombina: 19 seg; tiempo parcil de tromboplastina: 55 seg; bilirrubina total: 25 mg/dl; bilirrubina directa: 14 mg/dl; albumina: 2,5 g/dl; fosfatasa alcalina: 130 U/L; GOT: 3023 U/L;GPT: 2270 U/L.Se realizó una ecografía abdominal que demostró hepatomegalia regular sin masas. No ascitis. No signos de ascitis.No colelitiasis ni colecistis. El estudio de doppler venoso portal y hepático fue normal también.Todas las serologías para virus de la hepatitis fueron negativas. Ceruloplasmina plasmática, alfa1-antitripsina, TSH y estudios del metabolismo férrico fueron normales.
DIAGNÓSTICO ???DIAGNÓSTICO ???
Se pidierón marcadores de actividad autoinmune con determinación de IgG plasmática(e 3170 mg/dl), y determinación de ANA (1:500), anticuerpos anti-musculo liso ASMA( 1:120) y anti LKM (1:95)
Hombre de 55 años, con ictericia progresiva, dolor epigástrico de tipo sordo, continuo, sin relación con las comidas. Ha disminuido 5 kg de peso en el último mes. Entre sus antecedentes figura el hábito de fumar de 25 a 30 cigarrillos por día durante 20 años; 15 años atrás le habían practicado colecistectomía por litiasis bilar. Al examen físico se halla un hombre con ictericia y deterioro de su estado general. En el abdomen se observa cicatriz por colecistectomía previa. No se logran palpar masas.
Los exámenes de laboratorio informan fosfatasas alcalinas aumentadas con 510 UI/l; bilurribina directa de 6 mg/l, la indirecta de 2.2 mg/l y la total de 8.2 mg/l; transaminasas oxaloacéticas 36 UI/l, las pirúvicas de 38 UI/l; estos dos últimos valores se consideraron dentro de lo normal. Las amilasas con un valor de 120 U igualmente normales.
Carcinoma de colédoco de tipo adenocarcinoma.