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HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
CURSO DE FRACTURAS EN NIÑOS.
“FRACTURAS DE DIAFISIS FEMORAL”
MAESTROS: DR. JOSÉ F. DE LA GARZA S.
DR. AURELIO MARTÍNEZ L.
DR. ALBERTO MORENO.
DR. GUILLERMO SALINAS.
DR. OSCAR I. GARCIA TOVAR.
AGOSTO 2007
GENERALIDADES
• Lesión pediátrica mayor más
común tratada por cirujanos
ortopedistas.
• 1.6% lesiones óseas en niños.
• Más común en varones.
(2.6 : 1).
Flynn, J, Skaggs D, Sponseller P. “The Operative management of pediatric fractures of the lower extremity”. JBJS 2002; 12: 2288-2300.
GENERALIDADES
• Distribución bimodal.
Primera infancia.
Mitad adolescencia.
GENERALIDADES
MECANISMO DE LESIÓN
• Etiología varía con edad.
Maltrato infantil: 80% en niños que aún no
caminan.
30% en < 4 años.
Niños mayores y adolescentes: Alta
energía. 90%.
Tríada de Waddel
- TCE
- Trauma torácico o abdominal.
- Fractura de fémur.
MECANISMO DE LESIÓN
Fracturas Patológicas.
• Poco comunes.
• Mecanismos de baja energía o niños sin
antecedente de maltrato.
• Asociadas a:
Osteogénesis imperfecta.
PCI.
Mielomeningocele.
Neoplasias óseas.
ESTUDIOS DE IMAGEN.
• Radiografías simples.
• Obtener proyecciones de cadera
y rodilla.
• Lesiones asociadas:
Fracturas diafisiarias: intertrocantéricas,
cuello femoral o luxaciones de cadera.
Fracturas fémur distal: lesiones fisiarias,
ligamentosas y meniscales de rodilla y
fracturas de tibia.
CLASIFICACIÓN
• Transversa.
• Espiroidea.
• Oblicua.
Conminuta.
No conminuta.
Abierta.
Cerrada.
DESPLAZAMIENTO SEGÚN NIVEL DE FRACTURA.
TRATAMIENTO
• Edad.
• Talla.
• Causa de lesión.
• Factores económicos.
• Familia.
Opciones terapeúticas.
TRATAMIENTO
ARNES DE PAVLIK.
• RN a 6 meses.
• Ventajas:
Aplicación inmediata.
Mínima hospitalización.
Fácil manejo.
• Fracturas proximales y
mediodiafisiarias.
• Consolidación en 5 semanas.
TRATAMIENTO
APARATO DE YESO INMEDIATO.
INDICACIONES:
• Lesiones aisladas.
• < 6 años de edad.
• Acortamiento < 2 cm.
• Angulación < 30°.
• No edema importante.
Bajo costo, buenos resultados.
TRATAMIENTO
APARATO DE YESO INMEDIATO.
ANGULACIÓN ACEPTABLE:
• 15° plano coronal.
• 30° plano sagital.
• Hasta 2 cm. de acortamiento.
• Acortamiento y angulación es más frecuente en pacientes politraumatizados.
TRATAMIENTO
APARATO DE YESO INMEDIATO.
POSICIÓN ADECUADA:
• Flexión de caderas 60°-90°.
• Abducción caderas 30°.
• Flexión de rodillas 90°.
• Rotación externa de pierna 15°.
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO DE APARATO DE YESO.
• Uso por 4 a 8 semanas.
• Control radiológico semanal por las primeras 2
o 3 semanas.
• Yesotomía en cuña para angulaciones < 15°.
(parálisis de nervio peroneo en correciones de
deformidades en valgo).
• Tracción más recolocación de aparato de yeso
o reconversión a fijación externa en
acortamiento > 2 cm.
Material y Método
Estudio retrospectivo de 51 pacientes tratados
con aparato de yeso inmediato dentro de los 7
días posteriores a la fractura.
Niños de 3 a 11 años de edad.
Se excluyeron del estudio a pacientes con
fractura patológica, subtrocantérica y
supracondílea y a pacientes con múltiples
fracturas.
36 Masculinos y 15 femeninos
34 izquierdos y 17 derechos.
28 fueron atropellos por vehículo automotor,14
por caídas de altura y 5 participaron en
accidentes viales, y 4 fueron golpeados por un
objeto pesado.
Se coloco el yeso dentro de las primeras 48 hrs
posterior al ingreso al hospital.
Se coloco el yeso bajo anestesia general con 40° de flexión de la cadera y la rodilla, 30° de abducción en la cadera y 15° de rotación externa.
Todos los pacientes se colocó el yeso con menos de 15° de angulación y menos de 20mm de acortamiento.
Seguimiento semanal con radiografías.
Resultados
22 pacientes desarrollaron acortamiento de más de 20mm, 10 de ellos se retiró y se colocó en tracción esquelética de 90/90. 11 de ellos no se cambió el tratamiento y solo uno de ellos consolidó con menos de 5mm de acortamiento.
4 desarrollaron angulación de más de 15° para lo cual se realizó una cuña en el yeso.
FACTORES ASOCIADOS CON ACORTAMIENTO
INACEPTABLE:
• Acortamiento al momento de colocación del yeso.
• Acortamiento inicial.
TRATAMIENTO
TRACCIÓN Y COLOCACIÓN DE YESO.
INDICACIONES:
• Fracturas inestables en < 6 años con más de 2
o 3 cm de acortamiento.
• Imposibilidad para mantener longitud y
alineación con aparato de yeso en < 6 años.
• Niños con fracturas de fémur 6 – 11 años
edad.
TRATAMIENTO.TRACCIÓN ESQUELÉTICA
Y YESO.
• En fémur distal. (1 cm al
tubérculo aductor).
• Clavos roscados vs clavos
lisos.
• Paralelos a la articulación de
la rodilla.
• 5 a 10 libras aprox.
TRATAMIENTO
TRACCIÓN ESQUELÉTICA Y YESO.
• 7 a 21 días.
• Hasta los 10 años:
- 1 cm de acortamiento.
- Valgo ligero.
• En adolescentes conservar la longitud
normal.
TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA.
Indicaciones:
• Fracturas expuestas.
• Daño extenso a tejidos blandos.
• Politraumatizados.
• Lesión vascular.
• Fractura inestable.
• Falla al manejo conservador.
TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA.
• En niños de 5 a 11 años de edad.
• Tratamiento por 10 a 16 semanas.
• Apoyo tan pronto como se tolere.
• Costoso.
TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA.
Orthofix.
Posee mordazas con distancias fijas entre los
pins en los extremos.
AO.
Los pins pueden colocarse en ángulo
recto en cualquier punto a lo largo de una barra
mediante una mordaza.
TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA.
• Reducción de longitud,
alineación y plano rotacional
antes de la colocación de pins.
• Colocación perpendicular
respecto al eje diafisiario del
fémur.
• 2 pins proximales y 2 distales
como mínimo.
TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA.
Complicaciones:
• Infección (50%).
• Refractura.
• Sobrecrecimiento.
TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA.
Caso clínico.
TRATAMIENTO
CLAVOS INTRAMEDULARES
FLEXIBLES.
• Indicado en pacientes de 5 a 16 años
edad.
• Colocación retrógrada o anterógrada.
• Proporcionan estabilidad, carecen de
rigidez.
• De acero inoxidable (Ender) o de titanio
(Nancy).
TRATAMIENTO
CLAVOS INTRAMEDULARES FLEXIBLES
Ventajas:
• No se lesionan fisis.
• Técnica cerrada.
• Incisiones mínimas.
• Movilidad y apoyo temprano.
• Estancia hospitalaria corta.
• Reducción costos.
TRATAMIENTO
CLAVOS
INTRAMEDULARES
FLEXIBLES.
Determinación tamaño de clavos.
tamaño= DI / 2 - 0.5 mm
AP LAT
TRATAMIENTO
CLAVOS INTRAMEDULARES
FLEXIBLES.
• Incurvación de 30° desde la punta del clavo
hasta el foco de fractura.
• A 2.5-3 cm proximal a la fisis distal femoral.
• Se perfora con broca 4.5mm o punzón.
• Introducción hasta trocánter mayor y cuello
femoral.
TRATAMIENTO
MASC. 10 AÑOS EDAD
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
CLAVOS INTRAMEDULARES
FLEXIBLES.
Complicaciones:
• Pocos comunes.
• Discrepancia de longitud.
• Consolidación defectuosa (varo-valgo
ligero).
• Lesión de tejidos blandos de rodilla.
MATERIALES Y METODOS.
Se incluyeron 83 niños de 6 a 16 años de edad.
Se analizaron datos clínicos y radiológicos, complicaciones,
costos hospitalarios y resultados.
Todos los pacientes tratados con tracción y aparato de yeso
utilizaron tracción 90°- 90° por aprox. 3 semanas y aparato de
yeso por 6-8 semanas.
Todos los TENS fueron colocados de manera retrógrada y
retirados hasta tener evidencia radiológica de consolidación,
en promedio 6 a 9 meses.
35 niños, 8.7 años prom.,tratados con tracción y aparato de
yeso.
48 niños, 10.2 años prom., tratados TENS.
12 niños (34%) tratados con tracción y yeso presentaron
complicación, comparado con 10 niños (21%) de los tratados
con TENS.
RESULTADOS.
Niños tratados con TENS:
- Menor estancia hospitalaria.
- Deambulación con ayuda e independiente más
temprana.
- Regreso a la escuela más pronto.
TRATAMIENTOCLAVO INTRAMEDULAR
RIGIDO.
• No recomendable en menores de
12 años.
• Necrosis avascular y trastornos
del crecimiento proximal del fémur.
• Evita deformidades angulares y
conserva la longitud.
• Permite rápida movilización del
paciente.
TRATAMIENTO
CLAVO INTRAMEDULAR RIGIDO.
Complicaciones:
Anomalía del crecimiento de fémur proximal.
• Secundaria al cierre de la fisis del trocánter
mayor.
• Asociados a coxa valga y subluxación de
cadera.
• Fracturas del cuello femoral.
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN
INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS.
Ventajas:
• Reducción anatómica.
• Rápida movilización.
• Fácil colocación.
Desventajas:
• Incisiones grandes.
• Riesgo de rotura de placa.
• Fracturas por sobrecarga.
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN
INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS.
Ward y cols.
• 25 niños entre 6 y 18 años de edad.
• 22 politraumatizados.
• Tratamiento con placas de compresión AO.
• 23 pacientes (96%) consolidación de fractura en
11 semanas.
Ward WT, Levy J, Kaye A. “Compresíon plating for child and adolescent femur fractures” J Pediatr Orthop 1992; 12: 626-632
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN
INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS.
• Abordaje lateral rechazando vasto externo.
• Placas de compresión 4.5mm o mayores.
• Tornillos interfragmentarios.
• Mínimo 6 corticales proximales y 6 distales.
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN
INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS.
Complicaciones:
• Hipercrecimiento.
• Fracaso de implante.
• Refractura.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
DISCREPANCIA DE LONGITUD.
• Secuela más frecuente.
• Hipercrecimiento:
- Frecuente entre los 2 y 10 años de edad.
- Promedio de 0.9 cm.
- Más frecuente en fracturas espiroideas,
oblicuas y conminutas.
COMPLICACIONES
DISCREPANCIA DE LONGITUD.
Acortamiento:
• Depende de la edad del niño.
• A mayor edad, menor acortamiento.
COMPLICACIONES
DEFORMIDAD ANGULAR.
• Suelen remodelar con el crecimiento.
• Remodelación con hueso nuevo aposicional
y crecimiento fisiario.
• Remodelación angular se produce mejor en
sentido de la movilidad de la articulación
adyacente.
• Osteotomía correctora en deformidades
angulares importantes.
COMPLICACIONES
RETARDO EN LA CONSOLIDACIÓN.
• Poco frecuente.
• Varía con la edad:
< 5 años: 4 a 6 semanas.
5 a 10 años: 8 a 10 semanas.
11 a 15 años: 13 semanas.
• Tasa de consolidación depende de lesión de
tejidos blandos y el tipo de tratamiento.
• Tratamiento con placa o CIM más injerto
óseo.
COMPLICACIONES
PSEUDOARTROSIS.
• Adolescentes.
• 15% de las pseudoartrosis en los niños.
• Fracturas infectadas, con pérdida ósea o lesión importante de tejidos blandos.
• Tratamiento:5 a 10 años: placa y tornillos + injerto óseo.
10 a 12 años: CIM + injerto óseo.
COMPLICACIONES
ATROFIA MUSCULAR.
• Cuádriceps, abductores cadera e
isquiotibiales.
• Fuerza del cuádriceps reducida en 30%.
• Atrofia del muslo de 1 cm en 42%.
• Relacionados con el desplazamiento inicial
de la fractura.
COMPLICACIONES
INFECCIÓN.
• Raras veces infección por diseminación
hematógena.
• Más comúnmente asociada a fracturas
expuestas con lesión extensa de tejidos
blandos.
• Infecciones superficiales en trayecto de
clavos de tracción.
COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROVASCULAR.
• Poco frecuentes.
• 1.3% de las fracturas femorales pediátricas.
• Asociadas a fracturas fisiarias de fémur
distal o fracturas metafisiarias distales
desplazadas.
• Arteriografía.
Fijación externa o RAFI.
COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROVASCULAR.
Lesión neurológica.
• Provocadas directamente por el traumatismo sobre nervio ciático o femoral.
• Lesión nervio peroneo durante el tratamiento.
• Resolución espontánea.
Exploración quirúrgica:
• Pérdida neurológica persistente (4 a 6 meses).
COMPLICACIONES
SÍNDROME COMPARTIMENTAL.
• Poco comunes.
• Tumefacción muscular, dolor desproporcionado, intratable.
• Medición presiones compartimentales.
• Fasciotomías.