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TRATAMIENTO DE ESÓFAGO DE BARRETT. TRATAMIENTO DE ESÓFAGO DE BARRETT. ESPERAR, ABLACIÓN, RESSECCIÓN ESPERAR, ABLACIÓN, RESSECCIÓN
ENDOSCÓPICA O CIRUGIA ? ENDOSCÓPICA O CIRUGIA ?
Eduardo Guimarães Hourneaux de MouraDirector del Servicio de Endoscopia Gastrointestinal del HCFMUSP
2010
Adenocarcinoma en el Esofago de Barrett
Reid DJ et al -Ann Rev Med 1987;38Spechler S et al - Gastroenterology 1995;98
Öberg S et al - Ann Surg 1997;226
ETIOPATOGENIA
Reflujo Duodenogastroesofágico + Tiempo
Reflujo Duodenogastroesofágico + Tiempo
Esofagitis
Ep.columnar + MI
Displasia alto grado
Carcinoma
1 -Mucosa cardial adyacente en 70 % de 151 cáncer pequeños en LEC
(K. Takubo et al, Human Path. 2009-40,65)
2 –Indice de Heterogenicidad de DNA en Barrett
- con cél. caliciformes (n=46) 18.2- sin cél. caliciformes (n=22) 17.8- mucosa gástrica normal (n=19) 11.6
(W Liu et al. Am J Gastroent.,2009 104, 816)
Metaplasia Intestinal ha cambiado como factor de riesgo para cáncer
Indicación
Sin displasia BE
Displasia Bajo Grado
Displasia Alto Grado
Cáncer Intramucoso
Cáncer submucoso
Tratamiento Endoscópico
Modalidades de tratamiento endoscópico
Terapias de Ablación
Resección Endoscópica
- Terapia Fotodinámica (PDT) - Coagulación Plasma de Argón (APC)- Terapia Laser- Crioablación- Radiofrecuencia (Halo)
- Resección endoscópica de mucosa (EMR)- Disección endoscópica submucosa (ESD)
PDT 88%77%
73; HGD13; Ca
1. Overholt BF et al. Gastrointest Endosc 19992. Weston AP et al. Am J Gastroenterol 20023. Van Laethem JL et al. Endoscopy 20014. Ganz RA et al. GIE, 2008
Terapias de AblaciónModalidad Libre de
recurrenciaPts
1)
Complicaciones
19
F/u(M)
Estenosis; 34%
Laser 100%100%
9; HGD5; Ca 2)13
Estenosis; 12%
APC86%67%
7; HGD3; Ca
3)24 Estenosis; 10%
RF 142 HGD 90 % 12 --- 4)
Desventajas de la Terapia de Ablación
Imposibilidad de evaluación histológica del espécimen resecado
Existe riesgo de no diagnosticar un cáncer invasivo
Terapias de ablación
Existe riesgo de lesión metaplásica por debajo del nuevo epitelio escamocolumnar
Existe riesgo de evolucionar con estenosis
Ablación del Esófago de Barrettcon Plasma de Argón
COAGULACIÓN CON PLASMA DE ARGÓN (APC)• Eficacia: 58 – 100%; recurrencia: 3 – 66%• Metaplasia intestinal subescamosa: “buried glands” • APC em Barrett com HGD:
– respuesta: 25/29 pacientes (86%)• 4 pacientes desenvolvieron cáncer• Complicaciones graves:
– perforación (0 – 3,6%); estenosis (0 – 5,4%), hemorragia (0 – 3,9%); dolor torácico (1,8 – 54,5%)
Pereira-Lima et al., Am J Gastroenterol, 2000; Dulai et al., Gastrointest Endosc, 2005; Sharma et al., Gut, 2006; Bright et al., Ann Surg, 2007
• No hay recomendación de APC para Barrett sin o con displasia
ADENOCARCINOMA POST- ABLACIÓN
CON APC E. BARRETT (8 AÑOS )
DISECCIÓN SUBMUCOSA CON REMOCIÓN EN MONOBLOQUE
Esófago de BarrettTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE DISPLASIA DE ALTO GRADO / CA IN SITU
• Mucosectomia Endoscópica - AdenoCa diferenciado - < 20mm
- Tipo macroscópico I, IIa, IIb, IIc - Lesión limitada a la mucosa
1. Mucosectomía solamente del área de Displasia de
alto grado o Ca in situ y seguimiento periódico
del EB restante
2. Mucosectomia y ablación con APC/ Radiofrecuencia del EB restante
3. Mucosectomía Circunferencial Total
Con CAPCon Ligadura Elástica
MUCOSECTOMIA
DUETTE
ESOFAGO DE BARRETT CON DISPLASIA
ESÔFAGO DE BARRETTESÔFAGO DE BARRETT
MUCOSECTOMIA EN Ca PRECOZMUCOSECTOMIA EN Ca PRECOZ61 pacientes61 pacientes
(Ell C. et al.: Gastroenterology 2000; 118:670)(Ell C. et al.: Gastroenterology 2000; 118:670)
14%
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE CARCINOMA PRECOZ EN ESÓFAGO DE BARRETT
100 pacientesAdenoCa limitado a la mucosa, < 2,0 cm y bien diferenciado
Resección Endoscópica99 pacientes
Sin recidiva88 pacientes
Recidiva metacrónica11 pacientes
Tratamiento con exito99% pacientes
Seguimento: 37 mesesSobrevida estimada de 5 años: 98%
(Ell C et al. GIE 2007, 65:1-10)
Res. Endoscópica
BARRETT CON DISPLASIA DE ALTO GRADO
Mucosectomía circunferencial completa
Mucosectomía Multibanda
• RCT para RE-cap vs. MMB in 84 ptsMMB es fácil, rápido, barato y probablmente seguro
(Pouw et al. DDW 2009)
• 1060 Resecciones MMB, no perforaciones, 91% tasa completa de resección
(Alvarez-Herrero et al. DDW 2010)
• MMB es probablemente la técnica mas segura de RE en lesiones de EB
(Bergman J. DDW 2010)
Esófago de Barrett
Procedimientos Endoscópicos
Terapeúticos en BarrettDES-Disección Endoscópica de
Submucosa
Tsuneo OyamaXVII Curso Internacional de Endoscopia HCFMUSP – 2008
Generador
Electrodos
Radiofrecuencia : Radiofrecuencia : Halo BARRxHalo BARRx
ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
Halo 360
Gondrie et al., Endoscopy 2008;40:359-69
Estudio prospectivo – 11 pacientes con Barrett y DAG
• Remisión completa de la displasia y del Barrett: 11/11 (100%)
• Sin estenosis
• Media de seguimiento de 14 meses después de la última sesión
ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA10 pacientes12 meses seguimiento
Erradicación del Barrett: 70%
Remoción parcial: 30%
1 caso de “buried glands”: después de 3 mesesReablación: éxito después de 12 meses
Hernandez et al., Endoscopy 2008;40:388-92
Ablación por Radiofrecuencia de Esófago de Barrett
RE+ ARF para DAG /Ca• Estudios en un solo Centro Amsterdam para DAG/Ca (72
ptes): • 99% Remisión completa de neoplasia• 97% Remisión completa de MI
• Mediana FU: 31 mesesno recurrencia
(UEGW 2009)
• 13 Centros de estudio para DAG/Ca (118 ptes):• 100% Remisión Completa – neoplasia• 96% Remisión Completa – IM
(Pouw et al. DDW 2010)
Targeted epithelium Depth of – 500 m
Halo system ablation Depth between – 500 m & 1000 m
Approximate EMR depth
Esophageal epithelium – 500 m
Lamina propria
Muscular mucosae
Submucosa
Mucularis propria
ABLACIÓN vs. MUCOSECTOMIA
PROFUNDIDAD
Efecto persistente después de Ablación por Radiofrecuencia?• 50 EBND ptes (promedio largo 6 cm)
A 60 meses: 92% erradicación persistente EB(Fleisher et al. DDW 2010)
• 2-años seguimiento, datos de RCT (Casos de DAG y DBG)Remoción completa de EB persiste en 95%
(Shaheen et al. DDW 2010)
• La ablación está justificada para casos selectos EBND (ej. < 50 años, historia familiar de EB-Ca)
ESOFAGO DE BARRETT
ESOFAGO DE BARRETT
ES EL RIESGO DE CANCER MUY BAJO PARA JUSTIFICAR LA INTERVENCION?
• El riesgo de cancer en un solo año es bajo para aquellos con Esófago de Barrett No Displasico
• El NPT para prevenir un cancer en un año determinado es 1/250
(Wani S et al. GIE 2010)
ESOFAGO DE BARRETTPiense en un Hombre de 40 años con EBND...
• Este individuo puede tener 40-50 años de expectativa de vida en 2010.
• Si el riesgo es lineal, compuesto 0,5% sobre este período produce un aumento de riesgo de cáncer de 20-25%.
• Las reales preguntas son cual es el riesgo de cancer en el período de vida, cuanto puede esto ser disminuido con ablación?
• La Ablación es ilógica para aquellos con baja expectativa de vida.
(Shaheen N, DDW 2010)
ESOFAGO DE BARRETT
QUIEN PUEDE ESTAR ESPECIALMENTE EN ALTO RIESGO?
• Jóvenes• Displasia Multifocal• Segmento largo• Presencia de ciertos marcadores de Neoplasia• Historia Familiar de Neoplasia de Esófago
MANEJO DE EBAlgoritmo de tratamiento en el futuro
EB No Displásico Seleccionado para ARF
Displasia de Bajo GradoDisplasia de Alto Grado Será tratado (DES+ARF)Cáncer intramucoso
Cáncer Submucoso Cirugía
ESOFAGO DE BARRETT
El riesgo total de progresión en EB está basado en el Grado de Displasia
• EB No displásico: 0,5 - 0,6%• DBG: 0,6 - 0,7%• DAG: 5 - 6%
Youssef et al. Am J Epid 2008Sharma et al. Gastroenterology 2006
Rastogi et al. GIE 2008
ESOFAGO DE BARRETT
Manejo Grdual de Resección Endoscópica Radical161 pacientes con DAG o CaE
158 Remoción completa de todas las DAG/CaETASA DE EXITO 98,1%
Promedio de seguimiento 32 meses:RECURRENCIA: 1,9%
[ TODOS TRATADOS CON EXITO ]
(Pouw et al. Gut in press)
ESOFAGO DE BARRETT