Post on 18-Oct-2018
EXA M EN M ÉDICO DE A PTITUD 2017(Rellenar todos los campos)
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Fecha Nac.: .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexo: .... . . . . . . . . . . . D.N.I. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Teléfono: .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A ntecedentes Personales: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A ntecedentes Familiares: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamientos Crónicos: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lergias: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Talla: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peso: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A gudeza V isual: OD OI Corrección Visual: Lentillas:
Campo Visual: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estereoscópica: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V isión de colores: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V ISIÓNSI NO SI NO
Pulso: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tensión A rterial: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A uscultación cardiopulmonar: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ECG Basal de 12 derivaciones OBLIGATORIO para la 1ª Licencia y 30, 35 y 40 años.
Detallar resultado: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba de Esfuerzo OBLIGATORIA para mayores de 45 años; (validez 2 años) ÚLTIM O AÑO DE REALIZACIÓN: . . . . . . . . . . . . . . .
Detallar resultado:.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CA RDIORESPIRATORIO ES OBLIGATORIO UN ECG PARA LA TRAM ITACIÓN DE LA PRIM ERA LICENCIA
EXA M EN ORTOPÉDICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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VA LORA CIÓN FÍSICA Y PSICOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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V IGILA NCIA M ÉDICA ESPECIA LSI NO Observaciones: .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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VA LORA CION A PTITUDA pto / No apto para la práctica del deporte del automóvil cumpliendo con las normas médicas de la R.F.E. de A .
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MÉD
ICO
Nombre: .................................................................................
Nº Col: ..................................... Lugar: ..................................
Firma, fecha y sello
DEP
ORT
ISTA
Nombre: ...........................................................................Declaro que he informado exactamente al médico sobre miestado de salud actual y sobre mis antecedentes y me com-prometo a no hacer uso de sustancias y métodos prohibidosen la lista de la A gencia M undial A ntidopage.Firma
Caduca a los 3 meses
HISTORIA L M ÉDICO DEL SOLICITA NTE(debe ser cumplimentado por el interesado)
A ntecedentes M édicos (enfermedades): En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
A ntecedentes quirúrgicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
Problemas neurológicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
Problemas psicológicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
Problemas cardiovasculares: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
Problemas oftalmológicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
Problemas neumológicos (ejemplo: asma): En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
Problemas alérgicos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
¿Está usted siendo tratado por algún problema médico?
Toma usted medicamentos: En caso af irmativo, escriba cuales.Si No
* Examen M édico de aptitud exigido a partir del mes de Enero del año 2009 por el A nexo L del A nuario, Capítulo II, en base a la normativa FIA vigente.* Según lo dispuesto en el artículo 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a los interesados:
a) de la existencia de un f ichero para el tratamiento de datos de carácter personal, destinado a tener amplio conocimiento de las posibles patologías quepuedan afectar a los deportistas, por parte de la Comisión M édica de la R.F.E. de A .
b) de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectif icación, cancelación y oposición.c) el responsable del f ichero es la R.F.E. de A , con domicilio en M adrid, calle Escultor Peresejo nº 68, bis 28023 M adrid