Historia clínica en RehabilitaciónAlejandro Jaimes LoretoAlejandro Salgado RoblesMiguel Mesta MartínezArmando Mata M

Es el Método irremplazable por el cual a través del análisis de signos y síntomas se llega a un diagnostico.

Ficha de identificación Son útiles para el pronostico, tipo de

rehabilitación, y pronostico de la misma asi como la progresión que pueda ir teniendo el paciente

Antecedentes HF Es importante por que nos ayuda a

tener una idea acerca de las enfermedades genéticas que pudieran contribuir a la rehabilitación adelantándola o retrasándola.

A.P. No Patológicos

Importantes en el pronostico funcional, proceso de rehabilitación y la prevención de una mayor minusvalía.

Antecedentes de actividad en tiempo libre y la recreación.

A.P. Patológicos Para evitar omisiones es recomendable

establecer un orden Enfermedades de la infancia Enfermedades médicas Antecedentes alérgicos Antecedentes quirúrgicos o traumáticos

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Se debe hacer el interrogatorio

completo pero debemos tener énfasis sobre todo en ciertos aparatos y sistemas en rehabilitación: Sistema musculo esquelético Sistema Nervioso Aparatos de los sentidos

Exploración Física

Habitus Exterior Aparte de todos los puntos a revisar en

una historia clínica normal en rehabilitación hacemos hincapié en aspectos relevantes. Conformación Marcha Estado de conciencia

Marchas patológicas

Se refiere a la forma como el paciente camina.

Lo normal: forma activacontrol de los movimientosDesplazo a voluntad coordinación y armoníaSin desviaciones

Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades

Marcha

Evaluación: Velocidad- lentitud, rapidez Amplitud- extenso, reducido Destreza- habilidad de ejecucion Energia- fuerza muscular

Marcha  Parética  Características 

Se arrastra el pie sano , mira al suelo y eleva de forma exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie toque el piso, después lo deja caer de golpe. Síndrome  cerebeloso.

Sindrome cerebeloso Vascular: Hemorragia Tumores: Metastasis Traumatismo: Hematoma Toxica: drogas o alcohol Infecciosa: tuberculomas Degenerativas: Esclerosis multiple Malformacion: vasculares

MARCHAS BILATERALES ATAXICA.- se caracteriza por la base de sustentación amplia, las

pulsiones y la falta de coordinación de movimientos lo cual da una marcada inseguridad que en ocasiones obliga al individuo a caminar apoyándose en la pared o en muebles. De acuerdo a su etiología puede ser de 2 tipos:

Sensorial.- por perdida de propiocepción, sentido de posición al lesionarse los cordones posteriores de la médula ( Goll y Burdach ) muchas veces causada por Tabes dorsal

Cerebelosa.- por lesión en el neocerebelo lo cual ocasiona trastornos del sinergismo, coordinación y equilibrio de las extremidades

Ataxia o marcha cerebelosa o “del ebrio”

Los pasos son irregulares en amplitud y posición, el cuerpo no presenta la postura adecuada al acto motor, las correcciones son extemporáneas y desajustadas, produciendo extrema inestabilidad y caídas.

Observada en los individuos afectados con una lesión del cerebelo.

,

Marcha paraplejica Lesiones medulares

Características:

Cuando la lesión se encuentra en D2 y hasta L1, marcha pendular trípode. Si la lesión se encuentra entre las vertebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero no es normal desde el punto de vista fisiológico. Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.

Marcha  del hemipléjico  El paciente camina lentamente, apoyando

el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el parético en

arco (“marcha del segador”), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión.

Hemiplejias traumáticas (hematoma extradural,

subdural, intracerebral)

Hemiplejia traumatica Puede ocasionarse por un accidente

cerebrovascular, o alguna patologia espinal dorsal como seria complicaciones de meninges.

HELiCOPODA.-

También llamada marcha del segador o de TODD el paciente camina lanzando su miembro inferior extendido en semicírculo por rigidez en las articulaciones de la cadera y rodilla la lesión es de la vía piramidal.

Marcha parkinsoniana

Enfermedad de Parkinson.

Características:

Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

Marcha miopática, balanceante. “marcha de pato”

En este tipo de marcha el paciente, por afectación de los músculos de la cintura

pélvica, camina balanceando el cuerpo (hacia uno y otro lado), con exageración de la lordosis lumbar

Distrofia muscular progresiva tipo Duchenne

Distrofia muscular de duchenne Enfermedad hereditaria en mas comun

en hombres , miopatica o destruccion del musculo estriado, ocasiona diferencias motoras, contracturas escoliosis puede ser por preudohipertrofia(es cuanto el tejido muscular se sustituye por tejido graso)

Marcha claudicante Es una atrosis en una de las rodillas por

una insuficiencia venosa y arterial.

Los pasos no son simetricos apoya su peso en la pierna buena hay la pierna mala no se levanta mucho del piso y camina lento

Exploración Física

Revisión de sistemas Indicios de enfermedades no

detectadas, o síntomas que pueden definir el diagnostico. Estado de la piel Alteración en cabeza y cuello Síntomas neurológicos, alteraciones

visuales, o alteraciones del equilibrio. Síntomas musculo esqueléticos, atrofia,

deformidades, compromiso articular.

Valoración de Fuerza Muscular

FuerzaLa capacidad física que conocemos como fuerza permite a la persona crear una tensión muscular, con el fin de vencer una oposición o una sobrecarga (levantar objetos, empujar, lanzar, sostener, retorcer, etc.).

FuerzaFuerza MáximaFuerza Explosiva (Potencia)Fuerza-resistencia

Fuerza Máxima Como indica la palabra, es la tensión que debe realizar la musculatura para vencer una oposición máxima. En ella podemos observar la expresión más clara de la fuerza. Sería el caso de la halterofilia.

Fuerza ExplosivaCon ella se supera una oposición pequeña, aplicando la máxima velocidad al movimiento. Dicha oposición debe ser muy ligera o incluso puede bastar con el peso de! propio cuerpo. Por ejemplo: salto de altura o de longitud, etc

Fuerza-ResistenciaSe repiten una y otra vez trabajos de fuerza muscular durante bastante tiempo. De ahí que su denominación incluya la palabra "resistencia". Algunos ejemplos son el remo, el ciclismo, la escalada, el judo, etc.

• El TONO MUSCULAR es un estado de contracción permanente del sistema muscular, inducido por el sistema nervioso.

• El tono muscular es el grado de tensión o contracción muscular, permanente e involuntaria, de naturaleza esencialmente refleja, cuya misión fundamental es el ajuste de la postura y de la actividad corporal general

Escalas de Valoración Fuerza MuscularExamen Manual Muscular

Valoración Muscular Valorar la fuerza y la función muscular como estructura componente del movimiento, postura y actividades en sujetos normales y en sujetos con lesiones musculares, esqueléticas, etc.

ConsideracionesBusca medir la fuerza, desempeño y acción de los músculosEs necesario conocer la anatomía y función de los músculos y grupos musculares Cooperación del paciente

Validez de la Evaluación Debe ser lo más objetiva posible

Debe contemplar las condiciones momentáneas del paciente

Debe ser realizada contemplando todos los parámetros de colocación

LovettGrad

oDescripción

0 Ausencia de contracción

1 Contracción visible o palpable

2 Mov activo en todo el ROM sin Gravedad

3 Mov activo en todo el ROM contra Gravedad

4 Mov activo completo contra Gravedad + Resistencia

5 Mov activo contra Gravedad + Resistencia Max

DanielsGrado Descripción

0 Ninguna Respuesta muscular

1 Músculo realiza contracción visible/palpable SIN movimiento

2 Músculo realiza TODO el mov Sin Gravedad/Sin Resistencia

3 Músculo realiza TODO el mov Contra Gravedad/Sin Resistencia

4 Movimiento en toda amplitud Contra Gravedad+Resistencia Mod

5 Músculo soporta resistencia manual máxima, Mov completo, Contra gravedad

Escala de Cyriax(Isométrica)

Sigla

Significado Descripción

FSD Fuerte Sin Dolor Normal

FD Fuerte con Dolor Presencia de lesión menor

DSD Débil Sin Dolor Rotura completa de músculo/Tendón | Trastorno de SN

DD Débil con Dolor Lesión importante (Fx)

DTM Dolor en Todos los Movimientos

Hipresensibilidad emocional

DRM Dolor al Repetir Movimientos

Claudicación Intermitente

OxfordGrado Descripción Interpretación

0 Ausencia de Mov y Contracción Parálisis Total

1 Débil contracción en zona tendinosa, Sin Movimiento

Parálisis Parcial

2 Movimiento en todo el ROM Sin Gravedad

Déficit de

3 Movimiento en todo el ROM Con Gravedad

Movimiento

4 Movimiento en todo el Rom Con Gravedad + Resistencia Moderada

Voluntario

5 Movimiento en todo el ROM con Gravedad + Resistencia Máxima

Músculo Normal

TEST’sUso de Aparatos en la Evaluación de la Fuerza Muscular

MICROFET-2Aparato que incorpora microprocesador de precisión , diseño anatómico y ergonómico para permitir un estudio preciso y objetivo de la fuerza muscular.

MICROFET-2Calibrado en Newtons y en librasPermite incorporar tres adaptadores para acoplarse a prácticamente todos los grupos musculares. Usa baterías y permite la fijación de umbrales.

MYOTESTSistema Computarizado de Evaluación Muscular Objetiva

El sistema consta de un dinamómetro, accesorios, software, interface y CDOfrece una gran ayuda en el diagnostico y tratamiento de todo tipo de lesiones y síndromes muscularesCuantifica el estado del músculo y permite generar informes comparativos mostrando la respuesta del paciente a las terapias de rehabilitación

Valoración deTono Muscular

Hipertonía/ Hipotonía HIPOTONÍA Disminución del tono muscular La hipotonía es es un síntoma común en

disfunción neurológica y se encuentra en enfermedades cerebrales, de médula espinal, nervios y músculos.

HIPERTONÍA Incremento anormal del tono muscular. La hipertonicidad de los músculos esquéléticos

puede asociarse con lesiones del tracto piramial o con enfermedades de los ganglios basales.

EspasticidadSíntoma que refleja un trastorno motor del SN en el que algunos músculos se mantienen contraídos. Dicha contracción provoca rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos movimientos y funciones

AshwortGrad

o Descripción

0 Tono Normal

1 Mínima Hipertonía (resistencia al movilizar el miembro)

2 Leve Hipertonía (miembro se mueve fácilmente)

3 Moderada Hipertonía (movimiento pasivo dificultoso)

4 Severa Hipertonía (Miembro rígido)

Ashwort ModificadaGrado Descripción

0 Ningún aumento de tono muscular

1 Ligero aumento manifestado por resistencia mínima al extremo del ROM cuando la parte afectada se mueve en flex/ext

1 + Ligero aumento manifestado por resistencia mínima por todo el resto del ROM (menos la mitad)

2 Aumento mas notado por la mayor parte del ROM, pero la afectada se mueve con facilidad

3 Aumento considerable, movimiento pasivo díficil

4 Parte afectada rígida en flex/ext

Sensibilidad y angulos

Pruebas que valoran la sensibilidad superficial y profunda

Los tipos de sensibilidad que se exploran en la clínica son las siguientes:

Táctil Térmica Dolorosa Posición de las articulaciones Vibratoria

Técnica 1. Cuando se exploran las sensaciones

del paciente debe tener sus ojos cerrados.

2. Incrementar la intensidad del estímulo conforme sea necesario para que el paciente lo perciba.

3. Comparar en los dos lados.

4. Si se encuentra un área con cambios sensitivos intentar definir si la sensación esta aumentada, disminuida, o ausente y si la transición de normal a anormal es abrupta o gradual.

Sensibilidad superficial

Exploración de la sensibilidad superficial Sensibilidad táctil.El instrumento a

utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado

Sensibilidad dolorosa. Se usa la punta de una aguja o un algesiómetro. Utilizando una técnica similar a la usada en la exploración táctil. 

Sensibilidad térmica. Se explora la sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría.

Exploración de la sensibilidad profunda

Sensibilidad a la presión (barestesia). Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en que parte se ha estimulado y con qué intensidad. 

Sensibilidad de apreciación de pesos

(barognosia).Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso. 

Sensibilidad vibratoria (palestesia).Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia ósea. El paciente referirá vibración sobre la estructura ósea.

Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia).Este explora la sensibilidad articular y muscular. se moverá en forma pasiva una articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado o que reproduzca la posición.

Sensibilidad dolorosa profunda. Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se comprimirán con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones (tendón de Aquiles).

Grafestesia: con la punta de un lapiz se dibuja en la palma de la mano del paciente un numero o letra y debe de reconocerlo.

Sensibilidad superficial y profunda combinadas: Estereognosia

Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados, al colocarlos en la palma de las manos (una llave, una moneda, un lápiz, etc.). Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la consistencia y que finalmente de el nombre del objeto. 

Ángulos articulares