Post on 11-Jan-2016
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HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso a emergencia:
Fecha de ingreso a Medicina Interna:
Fecha del examen:
INFORMANTE:
Nombre: Parentesco: Confiabilidad:
FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: García Evangelista Esteban
Edad: 25 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: analfabeto
Ocupación: granjero
Domicilio: Manuel Arévalo III etapa.
Lugar y fecha de Nacimiento: 05/ 02/ 1990; Carabamba
Procedencia: Carabamba (Julcán)
Religión: Católica
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE
1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: Paciente vive hace un año en Trujillo por motivos de trabajo. Vive junto a su hermana,
3 sobrinos (varón de 15 años y 2 niñas de 9 y 7 años) con quienes refiere tener buenas relaciones
interpersonales.
- Vivienda: Casa de su hermana de un piso con material noble, la cual cuenta con 4 habitaciones, 1 sala
comedor, 1 cocina y 1 baño. Cuenta con agua potable, luz eléctrica y desagüe. Niega exposición a
contaminantes.
- Situación económica: Ingreso mensual de s/. 350.
- Ocupación: Trabaja en granja de codornices y cuyes.
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Hábitos:
Horario Alimentos ADEMÁS
Desayuno1 taza de avena+2 panes con huevo
frito
En el día consume aproximadamente 1L de
agua
Refiere consumo diario de carne de cerdo
frito por muchos años (no especifica), hasta
hace 1 año
Almuerz
o
1 plato de sopa de fideos+ 1 plata
de arroz+ 1 porción de menestra
con guiso de pollo
Cena1 taza de avena + 3 panes con
huevo frito
Tabaco: Niega
Alcohol: niega
Drogas ilegales: Niega consumo de drogas.
Medicamentos: No consume
Actividad religiosa: católico
- Descripción de un día rutinario en su vida
Se levanta a las 7 am, se asea y toma su desayuno a las 8.am, se dirige a trabajar a la granja donde labora
hasta las 1.30 pm, luego regresa a su casa y almuerza a las 2pm y vuelve a trabajar a la granja hasta las
8:30pm. A las 9.00 pm cena, resuelve algunas cosas pendientes de su trabajo y concilia el sueña a las
11pm.
2. Datos biográficos:
Nació en Carabamba el 05/02/1990, tuvo una infancia tranquila, vivió junto a su madre y hermanos, estudio su
primaria en un colegio de la localidad; pero luego tuvo que dedicarse a trabajar en el campo, cosechando
papas para así ayudar al sustento de su hogar. Hace un año viaja a Trujillo por motivos de trabajo.
MOTIVO DE CONSULTA: Convulsiones y Cefalea
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ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 5 meses FI: insidioso Curso: Progresivo
5 mai (20/12/2014): familiar refiere que paciente presenta convulsión generalizada asociada a pérdida de la
conciencia y aura visual, sin relajación de los esfínteres; por un tiempo de 20 minutos aproximadamente.
Además refiere cefalea holocraneana de intensidad 8/10 tipo pensantes que calma con trascurso del tiempo.
3 mai (8/02/2015): paciente presenta en una oportunidad crisis convulsivas y cefalea de las mismas
características antes mencionadas. Además paciente sufre caída desde una escalera cayendo de espalda y
golpeándose la región occipital de la cabeza con un ladrillo, perdiendo la conciencia por aproximadamente 30
minutos. No recibió atención médica. Luego de la caída, familiar nota cambios en el comportamiento
mostrándose agresivo y perdida de la fuerza en MMII izquierdo que le imposibilita la deambulación, la cual
empeora progresivamente y persiste hasta el ingreso.
1 mai (22/04/2015): presenta cefalea tipo punzante en la región occipital de intensidad 5/10, persistente
durante todo el día de aparición diaria, asociado a fotofobia y fonofobia no asociada a nauseas ni a vómitos.
La cefalea persiste hasta el día del ingreso
4 dai (02/05/2015): presenta convulsión asociada a pérdida de conciencia, sialorrea, mordedura de lengua, sin
relajación de esfínteres que dura aproximadamente 15 minutos; seguida de cefalea tipo punzada en la región
occipital con una intensidad 10/10 persistente durante todo el día, asociada a fonobia y fotofobia, no asociada
a nauseas ni a vómitos, y que cede al descanso; y al despertar no reconoce a nadie ni puede hablar. Rigidez
muscular persiste y posteriormente presenta disminución de la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo
imposibilitándole la deambulación. Esto se repite por los siguientes días hasta el ingreso.
1dai (04/05/2015): presenta crisis convulsivas y cefalea con las mismas características anteriores, por lo cual
es llevado al centro de salud donde le administran medicamento, que no refiere nombre; ante mejoría le dan
alta indicándole TAC cerebral S/C. en su casa vuelve a presentar la crisis convulsiva y cefalea de las mismas
características.
El día del ingreso (05/05/2015): regresa a centro de salud con resultados de la TAC cerebral donde informan
“masa quística frontal derecha con marcado edema vasogénico”; por lo cual es referido a emergencia del
Hospital Belén de Trujillo. En emergencia el paciente se encuentra somnoliento, orientado en persona pero
desorientado en tiempo y espacio. Además presenta disminución de fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo
(1/5), ausencia de sensibilidad en hemicuerpo izquierdo y ROT en MMSS y MMII izquierdo aumentados
(3/5). No presentó convulsiones.
Exámenes auxiliares:
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HEMOGRAMA
Hb 12.1 g/dL
Hto 33%
GR 7,48x 103
GB 4,417 x 107
EO 0%
BAS 0%
MON 1%
LINF 13%
NEUTRÓFILO 86%
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
Color Amarillo pajizo
Aspecto Turbio
Densidad 1.010
pH 7
Células epiteliales escasas
Leucocitos 0/campo
Hematíes 0-1/campo
GRAM No gérmenes
IMÁGENES
Masa quística frontal derecha con marcado edema
vasogénico asociado y efecto de masa.
Funciones biológicas:
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- Apetito: disminuido.
- Sed: conservada
- Sueño: aumentado
- Orina: sin alteraciones
- Deposiciones: sin alteraciones
- Peso: pérdida de peso de 3 kilos en el último mes
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Niega HTA, DM, TBC.
Niega alergia a medicamentos.
Niega transfusiones sanguíneas.
NO intervenciones quirúrgicas ni hospitalizaciones previas
ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere familiares como sanos.
EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
Temperatura axilar: 36.5ºC
Frecuencia respiratoria: 19 x minuto.
Presión arterial : 110/70 mmHg.
Saturación de 02: 96%
2. SOMATOMETRIA: no evaluada
3. APRECIACION GENERAL
Paciente que aparenta regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición.
Actitud en decúbito supino preferencial, a 30 grados. Regular higiene personal. Orientado en persona,
pero no en tiempo y espacio; colaborador al examen. Respirando espontáneamente. Presenta vía periférica
permeable en mano izquierda.
4. EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS:
4.1. PIEL Y ANEXOS
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Piel: normotérmica, húmeda y delgada. Textura suave y uniforme. Turgencia y elasticidad
conservados
Pelo: negro, grueso, de textura suave, con buena implantación y regular higiene.
Uñas: largas de bordes regulares y con regular higiene. Placas trasparentes, superficie lisa y
de consistencia dura. Lecho ungüeal rosado y llenado capilar de 2 seg. Ángulo de la base
ungüeal de 160 grados.
4.2. Tejido Celular Subcutáneo: Regular cantidad, no edemas.
4.3. LINFATICOS: no se palpan adenomegalias.
4.4. CABEZA
Se mantiene central. Cráneo normocéfalo, simétrico con respecto al tronco, liso y sin deformidades ni
cicatrices.
• Cara: Rasgos faciales simétricos.
• Ojos: Cejas simétricas de regular cantidad de vello y distribución homogénea. Párpados
simétricos, sin dolor a la presión, con apertura palpebral conservada y párpados superiores por encima
de limbo. Pestañas de regular cantidad, largas y risadas. Conjuntivas palpebrales rosadas, escleróticas
blancas, córnea transparente. Iris de color marrón claro. Reflejo corneal presente. Pupilas isocóricas,
redondas, centrales, con bordes regulares y con diámetro pupilar de 3mm. Reflejo fotomotor y
consensual presentes. Agudeza visual conservada. Campo visual, movimientos oculares y visión de
colores conservados.
• Nariz: fosas nasales simétricas y tabique nasal ubicado en la línea media. No se evidencia
aleteo nasal. Fosas nasales permeables. Cavidad nasal no examinada. No dolor a la palpación de senos
paranasales.
• Boca: labios delgados, rosados. Mucosa bucal rosada, húmeda y sin lesiones. Lengua y úvula
centrales. Faringe sin lesiones y amígdalas no visibles.
• Oídos: ubicados a ambos lados de la cabeza, de orientación hacia arriba y atrás. Simétricos en
posición, forma y tamaño. No se evidencia lesiones ni secreciones en pabellón auricular y en conducto
auditivo externo. Audición conservada mediante la prueba de la voz hablada y susurrada. Membrana
timpánica no explorada por falta de equipo.
4.5. CUELLO
Cilíndrico. A la inspección, simetría de músculos esternocleidomastoideos y trapecios, no se
evidencia distensión ni pulsaciones de vasos yugulares ni carotideos. No empleo de musculatura
accesoria. Tráquea central. A la palpación no se palpan ganglios ni se evidencia dolor. Movimientos
conservados.
4.6. TORAX Y PULMONES
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Inspección: no presenta cicatrices ni masas. Constitución longilínea. Tórax de forma cilíndrico con
diámetro trasversal mayor que el AP. No tirajes.
Palpación: no dolor a la palpación. Frémitos vocales conservados
Percusión: resonancia conservada
Auscultación: buen pasaje de MV en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados.
4.7. APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: choque de punta no visible ni palpable
Palpación: pulsos periféricos palpables, rítmicos y sincrónicos con pulso carotideo.
Percusión. Resonancia conservada.
Auscultación: ruidos cardiacos de baja intensidad, rítmicos y una FC de 81 lat./min. No ruidos
agregados
4.8. ABDOMEN
Inspección: abdomen blando, depresible y plano; con cicatriz umbilical invertida. Sin presencia de
tumoraciones ni herniaciones.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados con una frecuencia de 14 ruidos por minuto. No
soplos ni frotes.
Percusión. Timpanismo conservado, matidez hepática con una altura de 10 cm
Palpación. No dolor a la palpación, no se palpa hígado ni bazo.
4.9. ANO Y RECTO: no se evaluó, por condición de la paciente.
4.10. GENITOURINARIO: No evaluado
4.11. SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA: orientado en tiempo, espacio y persona. ECG: 15 puntos
FACIES: Simétrica
ACTITUD: Posición decúbito supino preferencial
BIPEDESTACIÓN Y MARCHA: No evaluadas
FUNCIÓN MOTORA:
Voluntaria: movimientos activos disminuidos en MMSS y MMII izquierdos. Fuerza
muscular 3/5 en MMS y MMII izquierdos.
Involuntaria: ROT ¾ en MMSS y MMII izquierdos. Resistencia al movimiento pasivo
aumentada en miembro superior e inferior izquierdo
Movimientos involuntarios: ausentes
CORRDINACIÓN: conservada
SIGNOS MENINGEOS: ausentes
FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad profunda y superficial presente en ambos
hemicuerpos
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NERVIOS CRANEALES
Nervio olfatorio: no evaluado
Nervio óptico:
Agudeza visual: Conservada
Nervios ocular común, patético, motor ocular externo
Pupilas: isocóricas
Reflejo fotomotor: presente
Reflejo consensual: presente
Movimientos oculares y parpados: Conservados
Nervio trigémino
Función sensitiva : conservada
Función motora : Conservado
Nervio Facial
Movimientos de músculos faciales conservados
Nervio Vestibulococlear
Audición conservada mediante la prueba de la voz hablada y susurrada
PC Glosofaríngeo – Vago
Movimientos de la úvula, faringe y fonación conservados, evaluados durante la
deglución
Nervio Espinal
Movilidad conservada del esternocleidomastoideo y trapecio
Nervio hipogloso
Movilidad de la lengua conservada
FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES: CONSERVADAS
LENGUAJE
Comprensión : Sí
Repetición : Sí
Expresión : Sí
Nominación : Sí
GNOSIAS: Sin alteraciones
PRAXIAS: Sin alteraciones
BASE DE DATOS
• Varón
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• 25 años
• Consumo diario de carne de cerdo por años.
• Motivo de consulta: Convulsiones y cefalea.
• Tiempo de enfermedad: 5 meses FI: insidioso Curso: Progresivo
• Presentó un total de 6 crisis convulsivas
• El (20-12-14 y 08-02-15) aproximadamente 5 mai presentó convulsiones con pérdida de conciencia, con aura visual, sin relajación de esfínteres (duración 30 min) seguido de cefalea holocraneana.
• El 15-02-15 pérdida de conciencia por golpe en región occipital de la cabeza por caída de escaleras. Luego se torna agresivo y pierda la fuerza en miembro inferior izquierdo.
• 22-04-15 cefalea en región occipital (5/10), fotofobia y fonofobia.
• 02-05-15 Convulsión, cefalea luego presenta disminución de la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo.
• 05-05-15 en emergencia, disminución de fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo (1/5), ausencia de sensibilidad en hemicuerpo izquierdo, ROT en miembros superiores e inferior izquierdo aumentados (3/4)
• Signos vitales: Conservados
• En decúbito supino preferencial.
• Examen neurológico: ( 11/05/2015)
Lúcido, con facies simétrica.
Marcha y bipedestación no evaluadas.
Función motora: Voluntaria: movimientos activos disminuidos en MMSS y MMII izquierdos. Fuerza muscular 3/5 en MMSS y MMII izquierdo. Involuntaria: ROT (3/4) en MMSS y MMII izquierdo. Resistencia al movimiento pasivo aumentada en miembros superior e inferior izquierdos.
Función sensitiva, nervios craneales y funciones cerebrales superiores conservadas.
Examen extraneurológico: Normal.
• TAC (04-05-15) masa quística frontal derecha con marcado edema vasogénico asociado y efecto de masa.
Función motora: Voluntaria: movimientos activos disminuidos en MMSS y MMII izquierdos. Fuerza muscular 3/5 en MMSS y MMII izquierdo. Involuntaria: ROT (3/4) en MMSS y MMII izquierdo. Resistencia al movimiento pasivo aumentada en miembros superior e inferior izquierdos.
Función sensitiva, nervios craneales y funciones cerebrales superiores conservadas.
Examen extraneurológico: Normal.
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• TAC (04-05-15) masa quística frontal derecha con marcado edema vasogénico asociado y efecto de masa.
SINDROMES NEUROLÓGICOS
Síndrome Motor Hemiplejia izquierda fláccida
Síndrome Sensitivo: Hipoestesia de hemicuerpo izquierdo
Síndrome Convulsivo
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
Área afectada: Corteza frontoparietal derecha
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