Post on 05-Dec-2015
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Hipotiroidismo
Interno: Oscar Heredia T
Dr. Nicolas CrisostoInternado Medicina Interna Septiembre 2015
HSJD
Introducción:
Endocrinopatía de alta prevalencia en mundo
Múltiples etiologías
Diagnostico clínico sencillo, pero con signos y síntomas poco específicos
Tratamiento puede ser iniciado y controlado en APS por médico general
En Chile existen programas de monitoreo de yodación de sal (20 – 60 ppm)
Anatomía:
Eje HHT
Síntesis de Hormonas tiroideas:
Epidemiología:
Prevalencia en distintos países 2 – 4,6% 10 veces más frecuente en
mujeres ENS 2009 – 2010 incluyo:
autoreporte de disfunción tiroidea y submuestra aleatoria de 2704 mediciones de TSH
Definición:
Hipotiroidismo condición en la cual el tiroides produce una cantidad de hormona insuficiente para satisfacer los requerimientos de los tejidos periféricos.
Hipotiroidismo Primario: Alteración de la glándula tiroides. Hipotiroidismo Central:
H. Secundario: Alteración de Hipofisaria. H. Terciario: Alteración Hipotalámica
1°
2°
3°
Hipotiroidismo Primario:
Hipotiroidismo ClínicoTSH ↑ - T4 libre ↓
Hipotiroidismo SubclínicoTSH ↑ - T4 libre normal
TSH rango normalNHANES III 0,45 - 4,12 mUI/LNACB 0,4 - 2,5
mUI/L AACE 0,3 - 3,0 mUI/L
Clínica:
Clínica:
Sistema cardiovascular: Bradicardia Cardiomegalia. Bajo voltaje al ECG.
Sistema digestivo: Macroglosia Atrofia de la mucosa gástrica Constipación por peristaltismo lento Ascitis
Clínica:
Sistema respiratorio: Hipoventilación, hipercapnea Hipoxia Derrame pleural Apnea del sueño
Sistema hematopoyético: Anemia Déficit factores de coagulación
Clínica:
Sistema gonadal: Hipermenorrea con infertilidad Amenorrea secundaria Disminución de la líbido Infertilidad y mayor riesgo de abortos. Aumento de prolactina Nivel de testosterona puede estar disminuído
Examen Físico:
Examen físico general: Fascie: Vultuosa Piel: Pálida, fría, seca, vitiligo Fanéreos: Pérdida de cola de la ceja y caída del cabello Hipotermia, bradicardia, hipertensión diastólica.
Examen Segmentario: Palpación de la tiroides (tamaño, consistencia, nodularidad) Infiltración por mixedema (edema palpebral, macroglosia, voz
ronca, derrame pleural, pericárdico, ascitis, edema EEII) Galactorrea Aliteraciones neurológicas (Síndrome tunel carpiano)
Causas:
Causas:
Déficit de Yodo: El déficit endémico de yodo es la causa más frecuente de
hipotiroidismo congénito, agenesia o disgenesia tiroidea y defectuosa síntesis hormonal. A nivel mundial (en el caso de países sin déficit de yodo como el nuestro es muy infrecuente)
Tiroiditis crónica autoinmune: Causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido. . Es la causa
mas frecuente de hipotiroidismo en nuestro medio. Factores genéticos y ambientales Ac, tiroideos funcionales circulantes confirman el diagnóstico** Tiroiditis de Hashimoto.
Diagnóstico:
Anamnesis Historia familiar Fármacos (amiodarona, litio) Cirugía, radioterapia cervical, radioyodo
Síntomas y signos (Ojo con inducir respuestas positivas… ej: ¿Se ha sentido más cansado en el último tiempo?)
Laboratorio TSH T4 libre (en caso de valores de TSH elevados ≤ 10 mlU/L) Apoya el Dx: Hipercolesterolemia, anemia, hiponatemia,
elevación de CK.
Consideraciones especiales:
Pacientes hospitalizados y condiciones graves, rangos de TSH de 0,1 – 20 mlU/L pueden considerarse normales.
La toma de muestra debe realizarse temprano por la mañana y antes de tomar levotiroxina (en caso de dx previo)
Amiodarona
MetoclopramidaIpoyodato de
Na.
Dopamina
Glucocorticoides Fenitoína
Diagnóstico Diferencial:
Depresión Demencia Síndrome de fatiga crónica Síndrome nefrótico Insuficiencia renal crónica Anemia Amiloidosis Insuficiencia cardiaca derecha Bradiarritmia Hiperprolactinemia
Tratamiento:
Droga de elección: Levotiroxina (LT4) Dosis según TSH
(*) En adultos ≥ 75 años, no se recomienda iniciar tratamiento con estos niveles de TSH, aumenta riesgo de sobre tratar e inducir osteopenia y arritmias SV
Elevada ≤ 10 (*) 25 -50 ug/día
10 - 20 50 – 100 ug/día
> 20 1,0 – 1,6 ug/kg/día según edad
Hipotiroidismo Sub-Clínico
Definición:
Representa una condición de leve a moderada falla tiroidea, caracterizada por niveles normales de hormonas tiroideas con TSH levemente elevada.
TSH sobre límite del rango de referencia (4,5 - 10 mUI/L)
T4 normal
REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(5) 748-753
¿Epidemiología?
Bastante frecuente en la población general
> en mujeres perimenopaúsicas y adultos mayores
Causas:
Tiroiditis crónica autoinmune
Disgenesia tiroidea
Post tiroidectomía parcial
Radiación externa de del cuello o por administración de I-131
Déficit de yodo
2° a tiroiditis subaguda
Postparto
Amiodarona, citoquinas, litio
¿Subclínico?
Quejas de memoria
Disminución de fuerza
Intolerancia al frío
Depresión
Ansiedad
Aumento de peso
Etc
Hipercolesterolemia
Aumento c-LDL
Disfunción sistólica media
HT diastólica
Engrosamiento de la íntima-media arteria
¿Tratamiento?
Normalización espontánea de la TSH a los 2 a 4 años de observación 32%
Valores iniciales de TSH son >6.9 mU/L, la probabilidad de normalización 10%
Si el paciente tiene anticuerpos anti TPO(+) la normalización de TSH es mucho menos frecuente
Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly : the cardiovascular health study.JCEM 2012; 97(6): 1962-9.
Se sugiere iniciar terapia con levotiroxina en dosis bajas (12.5-25 ug/día) para luego ajustarla
Consideraciones especiales:
Ingesta en ayunas
Separa de otros fármacos (hidróxido de aluminio, Fe,Ca, omeprazol, colestiramina)
Aumento de dosis en embarazo y estrógeno
Evitar cambios de marca
Dosis menores y progresivas en adulto mayor (50 ug/día), recordar presentación con síntomas atípicos.
Seguimiento:
Puede ser efectuado en APS por médico general.
Objetivo: ↓ síntomas y TSH entre 1-3 uUI/ml ( AM 3-6 uUI/ml)
Control clínico 6 – 8 semanas tras inicio de terapia, con TSH y T4 libre
Si no hay normalización clínica o de laboratorio, se recomienda derivación a endocrinólogo.
Tratamiento generalmente a permanencia
Con niveles normales de TSH + condición fisiológica estable; control anual.
Derivación:
Embarazo c/s tratamiento Antecedente de cáncer tiroideo Adulto mayor con alto riesgo cardiovascular Cardiopatía coronaria conocida asociada Insuficiencia cardiaca de base Sospecha de hipotiroidismo 2° Mantención de TSH elevada pese a terapia en 2
controles Nódulo palpable Bocio persistente Uso de amiodarona o litio.
Tamizaje
Antecedentes de Cx Tiroidea , terapia con Radioyodo o radioterapia cervical
Disfunción tiroidea previa conocida Hipercolesterolemia IMC >30 Infertilidad Embarazadas Hallazgo de bocio al examen físico Uso crónico de amiodarona < de 65 años con depresión confirmada > 65años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos
Bibliografía:
Guía Clínica AUGE, Hipotiroidismo en personas de 15 años y más. Serie de Guías clínicas 2013.
Enfermedad tiroidea subclínica: revisión y enfoque clínico. Rev. med. Clin. Condes - 2013; 24(5) 748-753
Hipotiroidismo. J.L. Herrera Pombo Servicio de Endocrinología y Nutrición. Medicine. 2008;10(14):922-9
Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014ª American Thyroid AssociationDOI: 10.1089/thy.2014.0028