Diagnóstico y Tratamiento en el Primer Nivel de Atención

Actualización 2014

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

FACTORES DE RIESGOACCIONES DE PREVENCION O DISMINUCION DE RIESGOCRITERIOS DIAGNOSTICOSESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIONRECOMENDACIONES (ADECUADO CONTROL, VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO)MEDIDAS PARA EL PACIENTESITUACIONES ESPECIALESCRITERIOS DE REFERENCIA (MEDICINA INTERNA, CARDIOLOGIA Y OFTALMOLOGIA)

REVISION

SINDROMEETIOLOGIA MULTIPLEELEVACION PERSISTENTE DE LA PRESION ARTERIAL > O IGUAL A 140/90 MMHG (NOM-030-SSA2-1999)DEBIDO A UN AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICARESULTADO:DAÑO VASCULAR SISTEMICO

HIPERTENSION ARTERIAL

PREVALENCIA ACTUAL: 31.5% (29.8-33.1%)MAYOR EN OBESIDAD : 42.3% (39.4-45.3)CON I.M.C. NORMAL: 18.5% (16.2-21)ADULTO CON DIABETES: 65.6% (60.3-70.4)ADULTO SIN DIABETES: 27.6% (26.1-29.2)

47.3% DESCONOCIAN SER HIPERTENSOS

SOLO EL 73.6% DE LOS DIAGNOSTICADOS RECIBEN TRATAMIENTOMENOS DEL 50% ESTAN CONTROLADOS

ENSANUT 2012

PREVALENCIA (IC95%)

PREDICTOR DE MORBIMORTALIDAD

EVC

IAM

ICCERC

ENF ART

PERIF

NO HAY CONTROL ADECUADO DE LA HAS

CAUSA:• DISCAPACIDAD• COSTOS DE ATENCION• REPERCUSION ECONOMICA EN LA FAMILIA Y EN LOS

SISTEMAS DE SALUD

REALIDAD

1) MANTENER UN IMC 18.5 A 24.9 KG/M22) DISMINUIR DE PESO. ACTIVIDAD FISICA AEROBICA3) MANEJO DEL ESTRÉS4) DIETA CON ALTO CONSUMO DE FRUTAS Y VEGETALES5) BAJA INGESTA DE GRASAS SATURADAS6) TABAQUISMO, EVITAR7) DISMINUIR INGESTA DE SAL8) DISMINUIR CONSUMO EXCESIVO DE CAFÉ Y BEBIDAS DE

ALTO CONTENIDO DE CAFEINA

9)ESTAS MEDIDAS DISMINUYEN HASTA 10 mmHg LA TA SISTOLICA

ESCH/ESC 2013

PREVENCION PRIMARIA

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: 1.antecedentes familiares, 2.personales, 3.exploración física 4. pruebas de laboratorio y gabinete

PREVENCION SECUNDARIA

• HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA

• DIAGNOSTICO:• DOS MEDICIONES DE TA POR

CONSULTA EN AL MENOS DOS CITAS CONTINUAS

• PACIENTES CON DATOS DE ALARMA O URGENCIA HIPERTENSIVA = HAS

DETECCION

Estandarizar el procedimiento tanto como sea posible. Sentar al paciente relajado, tranquilo y en un ambiente adecuado. Con su brazo extendido y apoyado, en línea en medio del esternón. Enrollar correctamente el brazalete y colocar el manómetro. Debe enrollarse el brazalete hasta la marca del rango de la circunferencia permitida, estas marcas deben ser vistas el inicio o al empezar a enrollar el brazalete. Palpar el pulso humeral en la fosa antecubital del brazo. Inflar rápidamente el brazalete a 20 mmHg, por arriba del punto en donde el pulso humeral desaparece. Desinflar el brazalete y anotar la presión a la cual el pulso re aparece: aproximándose la presión sistólica. Re inflar el brazalete a 20 mmHg. Por arriba de donde desapareció el pulso humeral Usando una mano, el estetoscopio será colocado sobre la piel en el lugar de la arteria humeral, evitar colocarlo entre la piel y el brazalete. Desinflar despacio el brazalete a 2 – 3 mm Hg por segundo, escuchando los sonidos de Korotkoff.

Medición de la TA por auscultación

FASE I.- El primer sonido es un pulso leve y repetido que gradualmente incrementa en intensidad y duración hasta dos latidos de menor intensidad consecutivos: marcando la presión sistólicaFASE II.-Un breve periodo puede seguir cuando los sonidos son débiles, auscultación gap: en algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer en su totalidad. FASE III.-El retorno de los sonidos nítidos empezarán a ser claros en un corto tiempo. FASE IV.-Los distintos sonidos desaparecen abruptamente iniciando un suave soplido.FASE V.-En el registro que los sonidos desaparecen totalmente, marcan la presión diastólica. Cuando los sonidos desparecen rápidamente, desinflar completamente el brazalete y repetir la medición de la presión. Cuando sea posible tomar lecturas al inicio y al final de la consulta.

sonidos de Korotkoff

clasificacióncategoria sistólica díastólicaÓPTIMA <120 <80normal 120-129 80-84Normal alta 130-139 85-89Hipertensión grado 1 L

140-159 90-99

Hipertensión grado 2 M

160-179 100-109

Hipertensión grado 3 G

> = 180 > = 110

Hipertensión sistólica aislada

> = 140 < 90La hipertensión sistólica aislada debe evaluarse de acuerdo a los grados 1, 2, y 3; basada en la valoración sistólica de los rangos indicados, si la presión diastólica es <90 mmHg

European Heart Journal 2013

SISTEMATIC CORONARY RISK EVALUATIONFALLECIMIENTO ASOCIADO A ENFERMEDAD CARDIOVASCULARVARIABLES:1. EDAD2. SEXO3. HABITO TABAQUICO4. COLESTEROL TOTAL5. TA SISTOLICA

PERSONAS CON HAS ASINTOMATICA SIN ENF CV, RENAL O DMBUSCAR DAÑO A ORGANOS BLANCO EN AQUELLOS CON RIESGO MODERADO-ALTO

MODELO SCORE

1.BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA2.QUIMICA SANGUINEA3.NA K CL4.ACIDO URICO5.PERFIL DE LIPIDOS (HDL, LDL,

COLESTEROL TOTAL, TG)6.EKG7.EGO8.RX TORAX

PRUEBAS DIAGNOSTICASC0NSENSO INTERNACIONAL

HBA1CPROTEINURIA CUANTITATIVAECOTTHOLTERMAPAUSG (VASCULAR, CAROTIDEO, ARTERIAS

PERIFERICAS Y RENAL)FUNDOSCOPIA

DAÑO A ORGANOS BLANCO

FUNDOSCOPIA

TRATAMIENTO

MANEJO FARMACOLOGICO Y DISMINUCION DE LOS RIESGOS CARDIOVASCULARES Y CEREBROVASCULARES

“La evidencia de los regímenes de tratamiento es limitada para analizar los desenlaces (eventos cardio o cerebrovasculares, renales y muerte)” JNC8

SIN CONDICIONES ESPECIALES

FARMACOS DE PRIMERA LINEA

• DIURETICOS TIAZIDICOS O CLORTALIDONA• BETABLOQUEADORES• IECA• ARA II• CALCIO ANTAGONISTAS DE ACCION PROLONGADA• EL TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA ES LA

COMBINACION DE DOS O MAS FARMACOS DE PRIMERA LINEA

• LO RECOMENDABLE: MONOTERAPIA CON TIAZIDICOS INICIALMENTE

farmacológico

EN CASO DE COMBINAR TRES FARMACOS1. TIAZIDICOS2. IECA O ARAII3. CALCIO ANATOGONISTAS

Se sugiere no combinar IECA y ARAII

Add: si Tas >160 y Tad >100 sin DOB o FR: iniciar tratamiento

farmacológico

Considerar la combinación de fármacos de primera línea cuando las cifras de TA están por arriba de la meta: > 0 = 20 mmHg TA sistólica > 0 = 10 mmHg TA diastólica

Para HA sistólica aislada, el manejo inicial sugerido:Tiazidas, calcio antagonistas o ARAIIManejo inmediato cuando Tas>180 mmHg o Tad >110 mmHgConsiderar uso de espironolactona 25 mg diario si la HAS es resistente, o usar alfa o beta bloqueadores si hay pobre tolerancia o contraindicacion a espironolactona

ESH/ESC 2013

farmacológico

VARIOS ESTUDIOS CLINICOS HAN DEMOSTRADO QUE DISMINUIR LA TA SISTOLICA A 140 mmHg EN EL ANCIANO DISMINUYE EL RCV, EL TRATAMIENTO SE INICIA CUANDO LA TA s ES < 0 = 160 mmHgEN MENORES DE 80 AÑOS SE DEBE CONTINUAR TRATAMIENTO SI Tas SE MANTIENE ENTRE 140-159 mmHg, SIEMPRE INICIAR CON DOSIS GRADUALESNO AGREGAR UN SEGUNDO MEDICAMENTO HASTA NO LLEGAR A LA DOSIS RECOMENDADA PARA EL PRIMER FARMACO, NO LLEVAR LA TA DIASTOLICA POR DEBAJO DE 65mmHgLA META DE TRATAMIENTO 140/65 mmHgPARA HAS SISTOLICA AISLADA INICIAR CON DIURETICO TIAZIDICO O CALCIIO ANTAGONISTASSE RECOMIENDA NO USAR BETABLOQUEADORES EN ANCIANOS POR RIESGO DE EVENTOS CEREBRO VASCULARES (16%)

AACF/AHA 2011

CONDICIONES ESPECIALES ANCIANOS

ANTE LA PRESENCIA DE DOB + Tas 140-160 mmHg INICIAR TRATAMIENTOPACIENTE CON DIABETES MELLITUS, SIEMPRE VALORAR LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD RENAL, IINICIAR TRATAMIENTO CUANDO LA Tas >140 mmHg, SI EXISTE MICROALBUMINURIA O PROTEINURIA INICIA CON:1. ARA II O IECA2. CALCIO ANTAGONISTA3. TIAZIDICOS A DOSIS BAJA

META DE TRATAMIENTO: <130/>80 mmHgEN PRESENCIA DE SINDROME METABOLICO AGREGAR PROGRAMA DE CONTROL DE PESO Y ACTIVACION FISICA

CONDICIONES ESPECIALES DM

EN CASO DE ANGINA O IAM = BETABLOQUEADOR + IECA EN ANGINA ESTABLE SE RECOMIENDA BETABLOQUEADOR O

CALCIOANTAGONISTAS META DE TA EN CARDIOPATIA ISQUEMICA <130/<80 mmHg EN IAM RECIENTE LO RECOMENDABLE BETABLOQUEO, CON

ALTO RIEGO CARDIOVASCULAR: CALCIOANTAGONISTAS + IECA

EN PRESENCIA DE ICC Y CONGESTION PULMONAR EVITAR CALCIOANTAGONISTAS, COMBINACION DE BETABLOQUEO Y ARAII O IECA ES LA MEJOR RECOMENDACIONS

TA SISTOLICA META <140 mmHg EN ENFERMEDADARTERIAL PERIFERICA SE PREFIERE NO

USAR BETABLOQUEADOR Y CALCIOANTAGONISTA DE ACCION CORTA

CONDICIONES ESPECIALES

EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD RENAL

MANEJO INICIAL CON IECA, ASOCIAR DIURETICO DE ASA EN LUGAR DE TIAZIDICOS CUANDO HAY SOBRECARGA DE LIQUIDO EXTRACELULAR

TA SISTOLICA META <130 mmHg

TERAPIA COMBINADA CON IECA O ARAII + CALCIOANTAGONISTA

CONDICIONES ESPECIALES

CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDAEL CAMBIO EN LA ALIMENTACION Y LA ACTIVIDAD FISICAEL USO MODERADO DE CONSUMO DE SALBAJAR 5 KG DE PESO MEJORA LA TA SISTOLIA 4 Y LA DIASTOLICA 3 DIETA RICA EN FRUTAS Y VEGETALES, LIMITADA DE GRASAS SATURADAS (DIETA DASH)MODERAR EL USO DE ACOHOLACTIVACION FISICA AEROBICOEVITAR TABACO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

SOSPECHA DE HIPERTENSION SECUNDARIACRISIS HIPERTENSIVA CON O SIN DOBCUANDO SE PIENSE UTILIZAR UN 4TO FARMACOHAS CON COMPLICACIONESHAS DE DIFICIL CONTROL ENVIAR A CARDIOLOGIAENVIAR ANUALMENTE A OFTALMOLOGIA Y MEDICINA INTERNA PARA DETECCION OPORTUNA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CRITERIOS DE REFERENCIA

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