Hilos y Técnicas Hilos y Técnicas de Suturade Sutura

Médico en formación: Loreto Soto V.Médico en formación: Loreto Soto V.Docente: Dr. Dennis ValenzuelaDocente: Dr. Dennis Valenzuela

III Medicina III Medicina HBLTHBLT

Universidad de Santiago de ChileUniversidad de Santiago de Chile

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Escuela de MedicinaEscuela de Medicina

Clínicas Integradas IClínicas Integradas I

SuturaSutura

Definición

Una sutura es una hebra de material estéril ,que se utiliza para ligar vasos y aproximar tejido y mantenerlos en posición hasta que cicatricen.

SUTURAS QUIRURGICAS

A través de la historia diferentes tipos de material han sido usados para fabricar suturas.

Lino Cola y crin de caballo oro Algodón Seda Tendones de canguro Plata Tendones de animales Hierro Tejidos intestinales

TIPOS DE LIGADURAS

LIGADURA LIBRE

LIGADURA DE TRANSFIXION

LIGADURA LIBRE

Es cuando la sutura es atada alrededor de un vaso o conducto a fin de ocluir su lumen y prevenir filtraciones.

LIGADURA DE TRANSFIXION

En esta ligadura se utiliza una aguja para evitar que la sutura se deslice fuera de su posición original.

¿QUE ES LA FUERZA TENSIL?

Es la fuerza por unidad de área de tejido que ejerce dicha sutura al ser implantada y se expresa en dias y porcentajes

ABSORCION DE UNA SUTURAEs el proceso de degradación de

una sutura en un tejido,que llevara a la desaparición total de la sutura con el tiempo,esto ocurre por hidrólisis o por acción enzimática

CONCEPTOS DIFERENTES

Es importante entender que la retención de fuerza tensil y la taza de absorción son dos características diferentes

CARACTERISTICAS DE UNA SUTURA IDEAL

Que sea de fácil manejo. Alta fuerza tensil en calibres finos seguridad en los nudos,sin deshilachar

o cortar Mínima reacción tisular. absorción post-operatoria con mínima

reacción tisular

Hilos Hilos

Propiedades

Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaños delgados. (10/0 delgada – 0 – 1-2. gruesa)

Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura.

Flexibilidad para fácil manejo y seguridad de nudos.

Aceptación óptima del tejido.

Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano.

No tener propiedades electrolíticas, capilares (paso de líquidos) ó cancerígenas.

Comportamiento predecible.

Estéril y lista para ser usada.

Clases de material sutura

SuturasSuturas

AbsorbiblesAbsorbibles NoNoAbsorbiblesAbsorbibles

NaturalesNaturales SintéticasSintéticasOrgánicasOrgánicas SintéticasSintéticas

Absorbibles

Son aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares.

Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados.

Estas suturas se preparan a partir de dos sustancias:

Colágeno (den. naturales u orgánicas)Polímeros sintéticos

No absorbibles

Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos.

Son de carácter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgánicas o filamentos sintéticos.

Suturas orgánicas (Absorbibles)

Hechos a base de colágeno animal. Retensión de fuerza tensil Altamente absorbibles Alteraciones en temperatura, proteínas e

infección pueden alterar las características.

Catgut simple

97 – 98% proteína pura Material de submucosa de intestino de

ganado ovino o serosa de intestino de bovinos.

Pueden usarse en presencia de infección Es atacada por enzimas leucocitarias, la

cual hace que pierda fuerza tensil y luego absorbida.

Es absorbida a los 70 días, perdiendo fuerza tensil a los 10 días.

Útil en ligadura de vasos sanguíneos superficiales y cerrar tejido subcutáneo.

Catgut cromado

Similar al anterior, pero tratado con sales crómicas para resistencia enzimas corporales.

Se absorbe en 90 días Útil en cierre de fascia y peritoneo. Color café

Suturas Absorbibles Sintéticas

Vicryl (poliglactin 910)

Copolímero de acidos lácticos y glicólicos. Su fuerza tensil se mantiene en un 60%

en 14 días y 30 % a los 21 días de implantado.

Se absorbe en 60 – 90 días. Puede emplearse en presencia de

infección.

PDS (polidioxanone)

Monofilamento preparada a partir de poliesteres.

Posee en su composición un grupo éter y oxígeno que suministra apoyo a la herida y su absorción es más prolongada (> 90 días y termina a los 6 meses)

Dexon S acido poliglicolico absorbible Trenzado, buena resistencia tensil e

inerte.

Utilizado en tejidos donde se requiera absorción final.

Color verde o Beige

Suturas no absorbibles naturales

Seda quirúrgica

Más utilizado. La materia prima es un filamento hilado de

la larva del gusano de seda al hacer su crisálida.

Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierre de cirugía general.

Se tiñe de negro para visualizarlo mejor.

Suturas no absorbibles sintéticas

Nylon

Se presenta en forma de monofilamento (Ethicon®) y trenzada multifilamentosa (Nurolon®).

Polímero de poliamida Alta fuerza tensil y casi no produce

reacción tisular. Su degradación es por hidrólisis

Es más flexible al ser mojado que seco.

Vuelve a su estado original recto al ser extraido

Útil en cierres de piel.

Mersilene (poliester)

Fibras no tratadas de poliester (teraftalato de polietileno)

Es multifilamentoso, fuerte y produce mínima reacción tisular.

Útil en colocación de prótesis sintéticas vasculares.

Color blanco o verde

Ethibond

Hilo trenzado de fibras de poliester recubierto con polibutilato.

Produce mínima reacción tisular Es bien manejable. Color blanco o verde

Polipropileno (prolene)

Esteorímero cristalino isotáctico de un polimero carbohidrato lineal casi no saturado.

Es flexible, inerte, fácil manejo. Útil en cirugía cardiovascular, GI, plástica

y ortopedia. Cierre subdérmicas de heridas.

Surgisteel

Acero monofilamento bajo en carbono.

Alta resistencia a la tensión

Útil en trauma ortopédico y cierre de esternón

Dagrofil

Poliester trenzado. Fuerte resistencia a la tracción y firmeza

en los nudos. Es de color verde y es útil en sutura de

músculos, fascia, cirugía GI, cirugía vascular y nervios.

Synthofil

Poliester trenzado de color verde. Resiste a la tracción. Óptima compatibilidad tisular. No capilar. Trenzado de precisión Se utiliza en músculo, fascia, CCV, GI y

nervios

Mirafil

Poliester monofilamento de color azul. Excelente compatibilidad tisular. Buena visibilidad. Resistente a la tracción. Util en cirugía plástica, piel y tendones.

Surgilon

Nilon revestido con silicona Utilizado en cierre general, CP,

oftalmología, ortopedia, vascular, piel y GI. Color negro.

Dermalon

Nilon monofilamento sin revestir Buena resistencia tensil Mínima reacción hística Útil en oftalmología, microcirugía, cierre

general, cirugía plástica y piel. Color negro.

Surgilene

Polipropileno monofilamento no absorbible. Fuerte resistencia tensil y suave. Útil en cierre general, piel, prótesis

vasculares, ortopedia, plástica y oftalmología.

Color azul.

TI-CRON

Poliester no absorbible trenzado revestido de silicona

Buena resistencia tensil. Util en CCV, general, piel, ortopedia,

oftalmología y cirugía plástica. Color azul

Novafil

Polibutester monofilamento azul.

Fácil de anudar, dúctil, suave y flexible.

Se utiliza en cirugía cardiovascular, oftalmología, cirugía general y plástica.

Acero inoxidable

Es una aleación de acero 316L.

Los criterios esenciales para su escogencia son su baja toxicidad, flexibilidad y tamaño.

No debe implantarse cuando se colocan prótesis de diferente aleación.

Acero inoxidable

Produce baja reacción tisular y una alta fuerza tensil, empleándose en cierres de pared abdominal, así como en cierres de retención de piel, en reparo de tendones y otros procedimientos ortopédicos, al igual que en neurocirugía y en cierre de esternotomías.

Grapas

Técnica de Sutura

Capas de la piel

Piel

Estratos1. Córneo

2. Lúcido

3. Granuloso

4. Espinoso

5. Basal

Equipo de sutura

Portaagujas Tijeras tipo mosquito Pinzas (tipo Kelly) Pinzas dentada

Materiales para la sutura

Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 4:0 el más fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología). Vycril.Seda.Nylon.

AGUJAS QUIRURGICAS La aguja mas apropiada para cualquier

situación,es aquella que permite colocar la hebra a través del tejido,con un mínimo trauma.Debe tener la punta y filo adecuado para penetrar con un mínimo de resis tencia debe ser rígida para no doblarse fácilmente pero debe doblarse antes de partirse (ductilidad).

AGUJAS QUIRURGICASCLASIFICACION

SEGUN SU FORMA

1/4 CIRCULO: Utilizada para tejido

superficial (esclera en oftalmología)

1/2 CIRCULO: Utilizadas para tejidos semiprofundos básicamente en ciru-

gias gástricas y gineco-obstétricas.

AGUJAS QUIRURGICASCLASIFICACION

SEGUN SU FORMA

5/8 CIRCULO: Diseñadas para fácil recuperación en tejido muy profundo y de difícil acceso.

RECTA: Utilizadas principalmente para cierre de piel.

AGUJAS QUIRURGICAS CLASIFICACION

SEGUN SU FORMA

3/8 CIRCULO: Utilizadas para tejidos relativamente superficial (piel,cirugía cardiovascular)

CURVA COMPUESTA: Diseñadas para fácil recuperación y precisión del punto (oftalmología)

Nudos

Nudo simple

Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P.

Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal).

Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo.

Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontínua simple

Indicaciones: Laceraciones, para reaproximación de

bordes. En zonas de tensión, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica Aproximación de los bordes de la laceración,

mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva.  Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.

Sutura discontínua

Sutura contínua

Indicaciones: Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la 

forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.

Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Sutura contínua

Punto del colchonero

Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De

este modo se dispersa la tensión de los mismos. Zonas de mucha tensión. La subvariante vertical permite, en la misma

operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.

La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica colchonero vertical

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero.

Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Colchonero vertical

Técnica colchonero horizontal

De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.

Se reintroduce a la misma profundidad.

Colchonero horizontal

Sutura intradérmica

Indicaciones:Heridas profundas donde tanto la dermis

como la hipodermis deben ser unidas.

Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.

Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección,

necrosis, mala vascularización.

No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Técnica Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir

a dermis.

Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. 

Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.

Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.

Es obligado que la dermis quede intacta.

Sutura intradérmica simple

Sutura intradérmica contínua

Complicaciones de las suturas

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario.

Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse.   Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.

Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.

Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.

Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.

Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.

Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.

Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc.  La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Tras la sutura El tiempo para la retirada de los puntos

depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material emplead.

Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días.

Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días.

CIERRE GENERALCAPAS DE TEJIDO PERITONEO

FASCIA

TEJIDO CELULAR

PIEL

CICATRIZACION 7 A 14 DIAS

14 A 21 DIAS

7 A 14 DIAS

5 A 7 DIAS

V V V VV V