HEMORRAGIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE DEL

EMBRAZO

DR FELIX CAMPOS ALCALA

DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA

OCTUBRE 2008

ETIOLOGIA

• PLACENTA PREVIA

• DPP

• ROTURA UTERINA

• VASA PREVIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZOPLACENTA PREVIA• DEFINICION

ES LA IMPLANTACION DE LA PLACENTA EN EL SEGMENTO INFERIOR UTERINO, PUDIENDO LLEGAR A ANTEPONERSE TOTALMENTE A LA PRESENTACION FETAL

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PLACENTA PREVIA

• ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:– 1.LESIONES DEL 1.LESIONES DEL

ENDOMETRIO: ENDOMETRIO: INFLAMACIONES INFLAMACIONES (ENDOMETRITIS)(ENDOMETRITIS)

– 2. ANIDACIÓN PRIMARIA DE 2. ANIDACIÓN PRIMARIA DE LA PLACENTA EN SEGMENTO LA PLACENTA EN SEGMENTO INFERIOR DEL ÚTERO INFERIOR DEL ÚTERO

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PLACENTA PLACENTA PREVIAPREVIA

• ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:– ANOMALIA DE LA CAPACIDAD ANOMALIA DE LA CAPACIDAD

HISTOLÍTICA DEL TROFOBLASTO HISTOLÍTICA DEL TROFOBLASTO (ANIDA TARDIAMENTE)(ANIDA TARDIAMENTE)

– DESARROLLO ANORMAL DE LA DESARROLLO ANORMAL DE LA PLACENTA (AUMENTO DE TAMAÑO)PLACENTA (AUMENTO DE TAMAÑO)

– ENDOMETRIO ALTERADOENDOMETRIO ALTERADO– RECURRENCIARECURRENCIA

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PLACENTA PREVIA: PLACENTA PREVIA: ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

• TEORIAS:TEORIAS:

• INSERCION PRIMARIAMENTE BAJAINSERCION PRIMARIAMENTE BAJA

– CRECIMIENTO PLACENTARIO CRECIMIENTO PLACENTARIO

CENTRIPETO (PLACENTA PREVIA CENTRIPETO (PLACENTA PREVIA

CENTRAL)CENTRAL)

– UNIDIRECCIONAL (HACIA ZONA UNIDIRECCIONAL (HACIA ZONA

FÚNDICA)FÚNDICA)

• INSERCION PRIMARIA EN FUNDUSINSERCION PRIMARIA EN FUNDUS

– CRECIMIENTO HACIA EL ISTMOCRECIMIENTO HACIA EL ISTMO

ETIOLOGIA PLACENTA PREVIA• DEFICIENCIA DE LA CAPACIDAD DE

FIJACION DEL TROFOBLASTO

• DEFECTOS DE LA VASCULARIZACION DE LA DECIDUA COMO RESULTADO DE CAMBIOS INFLAMATORIOS ATROFICOS O POR EL DAÑO REPETITIVO ENDOMETRIAL

CLASIFICACION SEGÚN SU UBICACION

• PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%)Ocluye totalmente el OCI

• PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%)OCI parcialmente cubierto

• PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%)Borde placentario cerca del OCI

• PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA(37-55%) se ubica en el seg uterino inferior. Borde placentario a 2 cm del OCI

FACTORES ASOCIADOS

• Antecedente de cesárea(14%)

• Legrado uterino• Endometriosis• Multiparidad• Edad mayor de 35

años

• Embarazo múltiple actual

• Placenta previa en embarazo anterior(2.4%,riesgo aumenta 8 veces)

DIAGNOSTICO

• CUADRO CLINICO

A. Sangrado vaginal variable

B. Sangrado indoloro• EXÁMENES AUXILIARES

* Ecografía (94 - 98%)

* Cistografía (separación borde superior de la vejiga y cabeza fetal)

* Gammagrafía (cromo 51, tecnecio 99)* Amniografía * Termografía* Resonancia magnética

SINTOMATOLOGIA:• Sangrado vaginal

* Inicio a las 24 - 28 semanas

* Indoloro (en ausencia de T. parto)

* Sangre líquida, roja, rutilante

* Sangrado intermitente

• Alteración del estado general

• Al examen abdominal útero blando no doloroso permite palpar partes fetales.

• Rotura prematura de membranas

• Prolapso de cordón

• Latidos cardiacos fetales normales o taquicardia

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO

ECOGRAFIA DESPUES DE LAS 24 SEM• ABDOMINAL VS TRANSVAGINAL

LA PLACENTA ES POSTERIOR, VEJIGA MUY DISTENDIDA, OBESIDAD MATERNA, POLO CEFALICO MUY DESCENDIDO

RMNTACTO VAGINAL PROSCRITO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:• Causas no uterinas

* Erosión cervical

* Laceración vaginal

* Rotura de várices

* Hematuria• Causas uterinas

* D.P.P.

* Rotura de vasos previos y seno marginal

* Rotura uterina

* Neoplasia cervical

EVOLUCIÓN

DURANTE EL EMBARAZO

• Repetición y acentuación de la hemorragia

• Rotura prematura de las membranas• Interrupción prematura del embarazo

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

• Hemorragia profusa• Rotura prematura de membranas• Procidencia del cordón• Anomalías de la contracción uterina• Peligros de la dilatación cervical• Facilidad de infección

MANEJO

EVALUAR

• ESTADO HEMODINAMICO DE LA MADRE

• ESTADO DEL FETO: EDAD GEST, ASFIXIA, ANEMIA

• CAPACIDAD DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA

PLACENTA PREVIA MANEJO• De acuerdo a la magnitud del sangrado• Hgias severa: Cesárea de emergencia Asegurar deposito de sangreHemorragia leve: Actitud conservadora dependiendo de la

madurez pulmonar Gestaciones menores de 34 semanas

maduración pulmonar Si sangrado no cesa culminar gestación por

vía mas apropiada Si el sangrado cede actitud expectante

PLACENTA PREVIA MANEJOGESTACION A TERMINO SIN DUDAS DE MADUREZ

PULMONAR CULMINAR GESTACION POR LA VIA MAS APROPIADA

POR LA LOCALIZACION DE LA PLACENTA: PPT O PARCIAL CON HGIA MODERADA O PROFUSA

CON SIGNOS DE DESCOMPENSACION CESAREA DE EMERGENCIA A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL

PP MARGINAL O DE INSERCION BAJA SIN SANGRADO PUEDE PÈRMITIR PARTO VAGINAL, LUEGO DEL PARTO REVISAR CANAL DEL PARTO

PPT O PARCIAL CON HGIA LEVE O MODERADA SIN DESCOMPENSACION CESAREA ENTRE LAS 35 A 36 SEMANAS

COMPLICACIONES

1. MATERNAS:HemorragiaShock hipovolémicoMuerte materna

2. FETALESParto prematuroPresentación anormalAccidentes de cordónRPMBPN

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Mayor incidencia de sangrado puerperal inmediato.

• Mayor posibilidad de acretismo placentario

• Mayor frecuencia de endometritis puerperal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA

DEFINICION

SEPARACION ACCIDENTAL TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA DESPUES DE LAS 22 SEMANAS Y ANTES DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

• FRECUENCIA: 0.52-1.29%• ETIOLOGIA: FACTOR VASCULAR?

FACTORES ASOCIADOS

• Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%)

• Multiparidad• Descompresión uterina

repentina: primer gemelo. polihidramnios, RPM

• Edad mayor de 35 años• Traumatismo abdominal

materno

• Cordón umbilical corto• Anomalía o tumor

uterino• Presión sobre la vena

cava inferior (aumento presión espacio intervelloso)

• Deficiencia alimentaria: Déficit de acido fólico

• Iatrogénica: versión externa, mal uso de oxitocina, etc

CUADRO CLINICO

• SANGRADO VAGINAL DE INTENSIDAD VARIABLE(78%)

• HIPERTONIA :UTERO DOLOROSO AL TACTO, POCO RELAJADO

• UTERO IIRRITABLE(20%)

• SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL

CLASIFICACION

Según la gravedad del cuadro clínico: (SHER 1978)

Grado IGrado I Grado IIGrado II Grado IIIGrado III

Hemorragia Escasa-ausente Variable Similar al II(externo-interno)

Hematoma 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc

Retro Placentario

Estado Materno Bueno Aceptable Shock Hipovolemico

Coagulopatia

Estado Fetal Bueno Sufrimi. Fetal Muerto

Resultado Materno Bueno Variable Alta tasa de

mortalidad

Resultado Perinatal Bueno Variable Malo

DIAGNOSTICO• A pesar que el diagnóstico es fundamentalmente

clínico dos son los métodos fundamentales para la detección del DPPNI.

• Monitorización fetal: La dinámica es irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento del desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como son las deceleraciones, el ritmo sinusoidal…

• Ecografía: Muy útil en el diagnóstico diferencial de Placenta previa debido a que su presentación también es como hemorragia genital. Para el diagnóstico de DPPNI es útil en 30-50% de los casos. Los signos que se presentan son de hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas (Figura 8), y la presencia de hematomas (imágenes hipoecoicas) (Figura 9).

• La ecografía resulta muy útil en el seguimiento de hematomas retroplacentarios debidos a desprendimientos asintomático en mitad del embarazo.

TX DPP LEVE-MODERADO

FETO VIVO• UTERO HIPERTONICO

S/COAGULOPATIA = CESAREA C/COAGULOPATIA (RARO) = CORREGIR LUEGO CESAREA

• UTERO RELAJADO INDUCCION Y MONITOREO, ALGUNA ANORMALIDAD = CESAREA

TX DPP GRAVE

• TRANSFUSION DE POR LO MENOS 2 UNIDADES DE CONCENTRADO DE HEMATIES

• EXPANSION DEL IV CON SF Y/O COLOIDES

• BUSCAR LOGRAR HEMATOCRITO MAYOR DE 30% Y DEBITO URINARIO MAYOR DE 30 ml/hora

• FLEBOTOMIA -CATETER PARA PVC

• TX DE LA COGULOPATIA CRIOPRECIPITADO PAQUETE PLAQUETARIO EXTRACCION DE FETO Y PLACENTA

• EXTRACCION MALA PRESENTACION = CESAREA PRESENTACION ADECUADA = VAGINAL

TX DPP GRAVE

COMPLICACIONES

• CID• INSUFICIENCIA RENAL• SHOCK HIPOVOLEMICO• INFILTRACION SANGUINEA DEL

MIOMETRIO (UTERO DE COUVALLIER)• MUERTE FETAL INTRAUTERINA(50 A 80%)• MUERTE MATERNA(0.5 A 5%)• NECROSIS HIPOFISIARIA (SINDROME DE

SHEHAN)

UTERO DE COUVALIERE

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• HISTERECTOMÍA HISTERECTOMÍA – INDICADA EN ATONÍA UTERINAINDICADA EN ATONÍA UTERINA

• TRATAMIENTO DEL SHOCKTRATAMIENTO DEL SHOCK– INTENSO, PARA EVITAR GRAVES INTENSO, PARA EVITAR GRAVES

TRASTORNOS DE COAGULACIÓNTRASTORNOS DE COAGULACIÓN– DETERMINACIÓN DE GRUPO DETERMINACIÓN DE GRUPO

SANG.SANG.– SANGRESANGRE– OXÍGENOOXÍGENO– HIDRATACIÓNHIDRATACIÓN

ROTURA UTERINA

SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PARED UTERINA DURANTE LA GESTACION O EL PARTO.

ES POCO FRECUENTE

(1 EN 1000 A 1 EN 2500 PARTOS).

FACTORES DE RIESGO• GRAN MULTIPARA• CIACTRICES

(CESAREA, MIOMECTOMIAS)

• MALFORMACION UTERINA

• EMBARAZO GEMELAR

• LU REPETIDOS• PLACENTA

ACCRETA

• INCOMPATIBILI-

DAD CEFALOPELVICA

• PELVIS ESTRECHA• FETO MUERTO• DPP

TASA DE ROTURA UTERINA

• CICATRIZ UTERINA CLASICA: 4 – 9%

• INCISIÓN EN T: 4 – 9%

• INCISIÓN VERTICAL BAJA: 1 – 7 %

• INCISIÓN TRANSVERSA BAJA 0.1-1.5%

CUADRO CLINICO

• ROTURA INMINENTE

1. HIPERACTIVIDAD UTERINA

2. AGITACION

3. DOLOR ABDOMINAL

4. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

• ROTURA CONSUMADA1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO2. AUSENCIA DE CONTRACCIONES

UTERINAS3. AUSENCIA DE LATIDOS CARDIACOS

FETALES4. PARTES FETALES FACILMENTE

PALPABLES5. DIFICULTAD PARA DELIMITAR BORDE

UTERINO6. SANGRADO VAGINAL VARIABLE O

AUSENTE7. ESTADO GENERAL COMPROMETIDO EN

GRADO VARIABLE

COMPLICACIONES

1. HEMORRAGIA

2. SHOCK HIPOVOLEMICO

3. INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

4. TROMBOFLEBITIS

5. MUERTE

TRATAMIENTO

• HOSPITALIZACION • COMPENSACION HEMODINAMICA• ROTURA INMINENTE: CESAREA• ROTURA CONSUMADA:1. COMPENSACION HEMODINAMICA2. LAPARATOMIA DE URGENCIA3. DESEA FERTILIDAD Y ROTURA ES

REPARABLE, ALINEAR BORDES4. NO DESEA FERTILIDAD Y ROTURA NO

REPARABLE: HISTERECTOMIA

VASA PREVIA

• VASOS FETALES EN LAS MEMBRANAS QUE ESTAN POR DELANTE DE LA PRESENTACION FETAL

• PRESENTACION RARA• MAS FRECUENTE EN EMBARAZOS

MULTIPLES O PLACENTAS VELAMENTOSAS

VASA PREVIA

EN EL MOMENTO EN QUE EL CUELLO DEL UTERO COMIENZA A DILATARSE O CUANDO SE ROMPEN LAS MENBRANAS SE QUIEBRAN LOS VASOS SANGUINEOS Y EL RESULTADO SUELE SER UNA HEMORRAGIA FETAL INMEDIATA.

FACTORES DE RIESGO

• ANTECEDENTE DE UN LEGRADO UTERINO

• CESAREA ANTERIOR• INFERTILIDAD

CUADRO CLINICO

• GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO

• PERDIDA DE LIQUIDO SANGUINOLENTO

• COMPROMISO FETAL AGUDO

DIAGNOSTICO

• ECOGRAFIA TRANSVAGINAL• ECOGRAFIA DOOPLER• ANTENATALMENTE

TRATAMIENTO

• CESAREA DE INMEDIATO

PRONOSTICO1. MUERTE FETAL: 50%

2. MORBILIDAD FETAL: ANEMIA

3. MUERTE MATERNA: CERO

GRACIAS POR SU TIEMPO Y PACIENCIA