Mauricio PetriTucumán 2018

Herramientas para la Gestión de Riesgos Hospitalarios.

Riesgos

Riesgo; Una probabilidad o amenaza de daño, lesión, responsabilidad, pérdida, o cualquier otra ocurrencia negativa que es causada por vulnerabilidades externas o internas, y que puede ser evitado a través de la acción preventiva.

QPS 11 Manual 6th edición Joint Commission International.

Gestión de Riesgos!!!!!!!!!!!!!

1. ¿Quien analizó los procesos?

2. ¿Quien analizó cuales son las medidas para evitar que vuelva a suceder?

3. ¿Quien analizó las posibles fallas de cada etapa?

Tres Preguntas que nos quitan el sueño

“Una organización sólida y transparente que en su conjunto percibe al error como oportunidades de aprendizaje, mejora continuamente su cultura de seguridad”.

•Se han reportado 125 muertes en los Estados Unidos y en el extranjero desde el inicio del uso de vincristina en la década de 1960.

Anticipar (Que puede

salir mal)

Analizar

(modos de fallo)

Hacer que suceda

(cambio del status Quo)

Momento de Oro!!!!Sin daño para el paciente.

Conducta Reactiva a Incidentes.

Rediseños derivados del análisis de riesgos.

Aprendizaje Organizacional

1. Errores diagnósticos2. Uso seguro de opiodes3. Coordinación cuidados4. Rondas de seguridad5. Incorporar a IT a los programas de

seguridad.6. Gestión de Cuidados Críticos7. Desempeño de los ERR frente a

desastres8. Limpieza, desinfección y esterilización

de dispositivos biomédicos9. Empoderamiento del paciente10.Empoderamiento del liderazgo en

seguridad del paciente.

Preocupaciones de Seguridad del paciente 2018

OAC

Aprendizaje

Trabajo en equipo

Cultura Justa

Cultura del reporte

Cultura del Reporte de

Riesgos

Cultura Justa

Daño 0

Evaluación de los riesgos procesos (Peter Pronovost)

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MEDIDAS FUERTEMENTE RECOMENDADAS MEDIDAS RECOMENDADAS

1. Listas de verificación prequirúrgicas y listas de verificación de

anestesia para eventos adversos quirúrgicos y

postquirúrgicos postoperatorios.

1. Intervenciones multicomponente para reducir caídas.

1. Paquetes que incluyen listas de verificación para evitar

infecciones del torrente sanguíneo en vía central.

1. Uso de farmacéuticos clínicos para reducir eventos adversos

de medicamentos.

1. Intervenciones para reducir el uso del catéter urinario,

incluidos recordatorios de uso,

1. Documentación de las preferencias del paciente para el

tratamiento de soporte vital.

1. Control de uso y protocolos de extracción iniciados por

enfermeras.

1. Obtener el consentimiento informado para mejorar la

comprensión de los pacientes de los riesgos potenciales de los

procedimientos.

1. Paquetes que incluyen elevación de la cabecera de la cama,

vacaciones de sedación, cuidado bucal con clorhexidina y

succión subglótica para tubos endotraqueales para prevenir

la neumonía asociada al ventilador.

1. Entrenamiento de trabajo en equipo.

1. Higiene de manos 1. Reconciliación de medicamentos.

1. La lista para evitar el uso de abreviaturas peligrosas. 1. Prácticas para reducir la exposición a la radiación de

fluoroscopia y CT.

1. Intervenciones multicomponente para reducir las úlceras por

presión.

1. Medición y seguimiento de los resultados quirúrgicos y la

reintervenciones.

1. Precaución de contacto para prevenir infecciones asociadas a

la atención médica.

1. Sistemas de respuesta rápida (ERR).

1. Uso de ultrasonografía en tiempo real para la colocación de

vía central.

1. Uso de métodos complementarios para detectar eventos

adversos y errores.

1. Intervenciones para mejorar la profilaxis de los

tromboembolismos venosos.

1. CPOE

1. Uso de simulacros para evaluar los esfuerzos de seguridad del

paciente

Riesgos latentes en la Infraestructura

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Señalética

Inspecciones periódicas deextinguidores e hidrantes.

Barras antipánico en salidasde emergencia

Plan de Evacuación y Emergencia

“La sensibilidad y empatía por los eventos deseguridad del paciente y la búsqueda de losresultados de alta confiabilidad resultan en unplan explícito de comportamientos de cadacomponente de la cultura de seguridad”.

“Reporte efectivo y la cultura justa crean unaatmosfera de verdad”.

Matriz de Riesgo

• NHS recomienda que las organizaciones se aseguren de que el esfuerzo y los recursos

que se gastan en la gestión del riesgo sean proporcionales al propio riesgo.

• Las organizaciones deben tener procesos eficientes de evaluación que cubran todas

las áreas de riesgo.

• Los riesgos suelen analizarse combinando las estimaciones de las consecuencias

(también descritas como gravedad o resultado) y la probabilidad (frecuencia o

probabilidad) en el contexto de las medidas de control existentes.

• La magnitud o valoración de un riesgo dado se establece utilizando una cuadrícula

bidimensional o matriz, con consecuencia como un eje y la probabilidad como la otra.

• Simple de Utilizar.

• Esto debería proporcionar resultados consistentes cuando es usado por personal

de una variedad y funciones diferentes.

• Capaz de evaluar una amplia gama de riesgos, riesgos clínicos, de salud y

seguridad, financieros y reputación.

El liderazgo identifica y prioriza al menos los potenciales

riesgos estratégicos, financieros y operacionales del

hospital.

Al menos anualmente, el hospital debe realizar un ejercicio

que conduce a la reducción de riesgo de un proceso

prioritario.

Los procesos de alto riesgo deben ser rediseñados basados

en el análisis de los resultados testeados (PDSA).

QPS 11 Manual 6th edición Joint Commission International.

El hospital tiene en marcha un programa de gestión de

seguridad y riesgo el cual incluye actividades para

identificar proactivamente los riesgos, los eventos adversos

que no se pueden anticipar y otros riesgos de seguridad

para los pacientes y el staff. Las categorías (dominios) de

riesgo que pueden tener impacto en los hospitales son:

Estratégicos

Operacionales

Financieros

Relacionados al cumplimiento de leyes y

regulaciones.

Relacionados a la reputación Hospitalaria.

QPS 11 Manual 6th edición Joint Commission International.

Cuales son los dominios importantes de evaluar en una Organización sanitaria?

Impacto en la seguridad de los pacientes, del personal o del público

(daño físico / psicológico)

Calidad / quejas / auditoría

Recursos humanos / desarrollo organizacional / dotación de personal /

competencia

Obligaciones legales / inspecciones de entes reguladores.

Publicidad / reputación adversa

Objetivos / Plan estratégico de la organización.

Finanzas incluyendo reclamaciones

Interrupción de servicio o negocio /Impacto ambiental.

PROBABILIDAD

IMPACTO 1 2 3 4 5

Raro Improbable Posible Probable Casi seguro

5 Catastrófico 5 10 15 20 25

4 Mayor 4 8 12 16 20

3 Moderado 3 6 9 12 15

2 Menor 2 4 6 8 10

1 Insignificante 1 2 3 4 5

1 - 3 Riesgo bajo.

4 - 6 Riesgo moderado.

8 - 12 Riesgo alto.

15 - 25 Riesgo extremo.

Nº Sector Riesgo Identificado C P NPR

Respo

nsabl

e

Costos en

U$S s/IVA

58Planta

baja

El ingreso por Av. Naciones Unidas no posee un

proceso de control de accesos, es permeable a

intrusos con objetivo de daño y/o robo a las

personas y a la institución.

5 5 25

Direcci

ón

Médic

a

$32.344,00

62

Exteriores

Hospital

Privado

La circulación de vehículos no está controlada,

hay vehículos mal estacionados en toda las calles

internas del hospital (taxis al ingreso), no está

habilitado el estacionamiento para diálisis, ni

existe estacionamiento adecuado para

ambulancias ni para vehículos que vienen a

emergencias.

3 4 12

Mante

nimien

to +

Seguri

dad

Patrim

onial +

Logísti

ca

83 Internado

Riesgo de acceso en altura de todas las

habitaciones de internado y balcones. Riesgo de

suicidio

5 2 10

Direcci

ón

Médic

a +

Mante

nimien

to

Identificación del Riesgo.

Análisis del Riesgo.

Selección del dominio correspondiente y carga del riesgo.

Carga de acción/es preventivas para mitigar el riesgo.

Gestión de las reclamaciones relacionadas al mismo.

Priorización e Informe a Dirección.

“El hospital necesita adoptar una gestión

proactiva del riesgo que incluye desarrollar

acciones para mitigarlo y estrategias con el

objetivo de reducir y eliminar el potencial

impacto conocido o posible”.QPS 11 JCI

Tecnología

• 1-Hackers.

• 2-Riesgo de infección con fluidos en los colchones de pacientes.

• 3-Oblitos.

• 4-Ajuste de parámetros de ARM.

• 5-infecciones en Endoscopias.

• 6-Errores de medicación por configuración de bombas.

• 7-Alarmas de monitores fisiológicos.

• 8-Riesgo de lesión de personal por manipulación de cabeceras de camas.

• 9-Filtración y daño de componentes eléctricos por fluidos de limpieza.

• 10-Dispositivos médicos sin batería ponen en riesgo la vida del paciente.

Riesgos en la tecnología asociada a salud 2019

TIPO DE EQUIPO UMDNS FUNCION Nº RIESGO_FISICO Nº2 MANTENIMIENTO Nº3 HISTORIAL Nº4COSTO_DISPONIBILIDAD

Nº5NIVEL RIESGO

CRITICIDAD

ANGIOGRAFO 16-597 Cirugía y cuidados intensivos 9Riesgo de muerte del paciente

5Importantes: exige calibración y reemplazo de piezas periódicos

5Significativo: más de una cada seis

meses2 C_Alto/D_Baja 4 25 ALTO

BOMBA DE INFUSION A JERINGA

13-217 Cirugía y cuidados intensivos 9Riesgo de muerte del paciente

5Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad

3Usual: una cada 9-

18 meses0 C_Medio/D_Media 0 17 ALTO

BOMBA IRRIGACION ENDOSCOPIA

17-424 Cirugía y cuidados intensivos 9Posible lesión del paciente o el operador

4Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad

3Mínimo: una cada

18-30 meses-1 C_Alto/D_Baja 4 19 ALTO

CAMARA GAMMA 15-944Control fisiológico adicional y diagnóstico

6Tratamiento inapropiado o error de diagnóstico

3 Superiores al promedio 4Moderado: una cada 6-9 meses

1 C_Alto/D_Baja 4 18 ALTO

COLONOSCOPIO 10-950Control fisiológico adicional y diagnóstico

6Riesgo de muerte del paciente

5Importantes: exige calibración y reemplazo de piezas periódicos

5Moderado: una cada 6-9 meses

1 C_Alto/D_Baja 4 21 ALTO

DESFIBRILADOR 11-132 Fisioterapia y tratamiento 8Riesgo de muerte del paciente

5Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad

3Mínimo: una cada

18-30 meses-1 C_Alto/D_Baja 4 19 ALTO

DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMATICO

17-116 Fisioterapia y tratamiento 8Riesgo de muerte del paciente

5Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad

3Usual: una cada 9-

18 meses0 C_Alto/D_Media 3 19 ALTO

DUODENOSCOPIO 17-654Control fisiológico adicional y diagnóstico

6Riesgo de muerte del paciente

5Importantes: exige calibración y reemplazo de piezas periódicos

5Moderado: una cada 6-9 meses

1 C_Alto/D_Baja 4 21 ALTO

ECOGRAFO 17-204Control fisiológico adicional y diagnóstico

6Tratamiento inapropiado o error de diagnóstico

3Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad

3Moderado: una cada 6-9 meses

1 C_Alto/D_Baja 4 17 ALTO

Electrobisturi 11-490 Cirugía y cuidados intensivos 9Posible lesión del paciente o el operador

4Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad

3Usual: una cada 9-

18 meses0 C_Alto/D_Baja 4 20 ALTO

Matriz de riesgo para Bioingenieros

¿Por qué tardamos tanto en incorporar valor a los procesos de salud?

¿Acaso la salud no es nuestro bien mas preciado?

¿Si gastamos dinero en un preventivo del automóvil por que evitamos un chequeo anual con nuestro médico de cabecera?

La incorporación de las herramientas de gestión de riesgo en Salud deben ocurrir ya!!!!

“Debemos aceptar el error humanocomo inevitable y diseñar todo en tornoa ese hecho”.

Donald Berwick

23,24 y 25 de Abril 2019 Foro Latinoamericano en

Córdoba