HepatitesHepatites

Tóxicas Drogas Medicamentos Autoimunes (HAI) - Idiopáticas Micro-organismos Bactérias Fungos Vírus

AABB

CC

Herpes vírusHerpes vírusEBV EBV

CMVCMVEnterovírusEnterovírusAdenovírusAdenovírusFebre amarelaFebre amarela

Vírus Vírus hepatotrópicoshepatotrópicos

Outros vírusOutros vírus

DDEE

GG

Hepatites Virais Hepatites Virais Agentes EtiológicosAgentes Etiológicos

Definição

Hepatite viral: Doença causada por vírus hepatotrópicos

Transmissibilidade inter-humana

Com alta morbidade

Caracterizada por inflamação do parênquima hepático com necrose hepatocelular

Manifestações Clínicas

Infecção recente Hepatite aguda Hepatite fulminante Hepatite crônica

Testes bioquímicos.Testes bioquímicos. Enzimas: Aspartato Aminotransferase(AST) Alanina Aminotransferase (ALT) Elevação de Bilirrubina no soro (Icterícia)

Testes sorológicos.Testes sorológicos. Marcadores sorológicos (Ac, Ag).

Testes de biologia molecular.Testes de biologia molecular. Quantificação e Caracterização de ácidos

nucléicos.

Diagnóstico das Hepatites por Vírus Hepatotrópicos

HAV, HBV, e HCVHAV, HBV, e HCV

Principais Vírus Principais Vírus HepatotrópicosHepatotrópicos

Hepatite AHepatite A

Agente etiológico:Agente etiológico: HAVFamília Picornaviridae RNA de fita simples

Alimentos ou água contaminados Alimentos ou água contaminados Contato pessoal íntimo (domicílio, creches)Contato pessoal íntimo (domicílio, creches)

•Exposição sangüínea (rara)Exposição sangüínea (rara)(usuário de drogas, transfusões)(usuário de drogas, transfusões)

HAV -Transmissão: fecal-oral

Prevalência de HAV

Taxa de incidência de HAV

Fisiopatogenia

Não Crônica

Geralmente auto-limitada

0,1-0,2% evoluem para a forma fulminante

Marcadores Sorológicos HAV

Pesquisa de anticorpos anti-HAV:

No soro: método imunoenzimático

Nas fezes: PCR

Tratamento

Apenas sintomático (quando necessário)

Repouso Melhora da icterícia, Interromper uso de medicamentos hepatotóxicos e

álcool. Controle de cura: Normalização das aminotransferases (ALT e AST) Presença de anti-HAV IgG

Prevenção: VacinasPrevenção: Vacinas

Agente etiológico:

HEV

Família : Calciviridae

RNA de fita simples.

Transmissão: fecal - oral.

Período de incubação:

15 a 64 dias.

Paraná R & Schinoni MIParaná R & Schinoni MIHepatite EHepatite E

Anti-HEV IgMAnti-HEV IgM Fase agudaFase aguda

DiagnósticoDiagnóstico

Anti-HEV IgGAnti-HEV IgG Recuperação Recuperação

PrevalênciaPrevalência

Marcadores Sorológicos Marcadores Sorológicos para o Vírus da Hepatite para o Vírus da Hepatite EE

Distribuição geográfica da infecção pelo vírus da Hepatite E

Prevalência de infecção por Prevalência de infecção por HEV e HAV - Rio de JaneiroHEV e HAV - Rio de Janeiro

Grupos Anti-HEV (IgG)(%)

Anti-HAV (IgG)(%)

Doadores de sangue (93) 4,3 92,5Gestantes (304) 1,0 84,5Área urbana(260) 0 31,2Área rural (145) 2,1 79Hemodiálise (65) 6,2 91Usuários de drogas IV (102) 11,8 80,4

TRINTA, Karen S, LIBERTO, Maria Isabel M, PAULA, Vanessa S de et al. Hepatitis E virus infection in selected Brazilian populations. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Jan. 2003, vol.96, no.1, p.25-29.

Hepatite BHepatite B

Vírus da Hepatite BVírus da Hepatite B

Agente etiológico:

HBV

Família hepadnavírus

DNA circular de fita dupla

Modo de transmissão: parenteral, sexual e vertical

42 nm

22 nm

O vírus da hepatite B

Distribuição mundial do HBV

Risco de infecção após picada com agulha usada em paciente infectado

Vírus Risco (%)

HBV 30%

HCV 3%

HIV 0.3%

Transmissão VerticalTransmissão Vertical

Contágio:Contágio:Intra-útero: 5%Intra-útero: 5%No momento do parto: No momento do parto: 95%95%

  

Vírus da Hepatite B -Prevalência

InfectadosInfectados CrônicosCrônicos

Fonte: OMSFonte: OMS

Infecção pelo HBVInfecção pelo HBVAdultos

80% Assintomática

20% Doença Aguda

>1% Hepatite Fulminante

Crianças

Quase sempre Sub-clínica

5-10% Infecção

crônica

Cirrose Hepato

carcinoma

Falência hepática

Transplante ou óbito

30%5% a 10%

23% Em 5 anos

AdultosAdultos CriançasCrianças

HBV HBV Possibilidade de infecção Possibilidade de infecção crônicacrônica

Infecção da infância tem mais chance de se tornar crônica

Infecção Crônica por HBV Infecção Crônica por HBV CriançasCrianças

InfecçãoInfecçãoRisco paraRisco para

desenvolver desenvolver infecção crônicainfecção crônica

Risco paraRisco paraDesenvolverDesenvolver

HCCHCC

PeríodoPerinatal > 90%> 90% 25%25%

Crianças1 a 5 anos 25 – 50%25 – 50% 25%25%

Crianças (>5)Adultos 5 – 10%5 – 10% 15%15%

Vírus da Hepatite BVírus da Hepatite B

HBV com recuperação

HBV com recuperação

HBV com recuperação

HBV com recuperação

HBV com recuperação

HBV com recuperação

HBV com recuperação

HBV com recuperação

HBV Crônica

HBV crônica

HBV crônica

HBV crônica

HBV crônica

HBV+HDV co-infecção

HBV+HDV co-infecção

HBV+HDV superinfecção

Mutações no HBV

Existem vírus com mutações da região codificadora do epítopo a que podem levar a:

1) Resultado falso-negativo para HBsAgOs anticorpos normalmente utilizados para a detecção do vírus não reconhecem este vírus “diferente”, e o resultado da sorologia para HBsAg é negativo apesar da presença do vírus.

2) Infecção de indivíduos vacinados e com anti-HBs presenteEste vírus “diferente” não é neutralizado pelos anticorpos anti-HBs produzidos após a vacinação.

Marcadores de HBV (cura)

Marcadores de HBV (crônica)

HBV - PREVENÇÃOHBV - PREVENÇÃO

Imunização passivaImunização passiva ImunoglobulinaImunoglobulina

Proteção curta (2 – 3 meses)Proteção curta (2 – 3 meses)

Imunização ativaImunização ativa VacinaVacina

Proteção longa (anos)Proteção longa (anos)

Vacina -HBVVacina -HBV EsquemaEsquema

Três doses (0-1-6 meses)Três doses (0-1-6 meses) Não é necessário reiniciar, se passou o Não é necessário reiniciar, se passou o

tempo estabelecido entre as doses.tempo estabelecido entre as doses. EficaciaEficacia

Resposta adequada: anti-HBs > 10 UI/mlResposta adequada: anti-HBs > 10 UI/ml

Proteção (> 15 anos)Proteção (> 15 anos) 1ª dose: 30-50% - 2ª dose: 75% - 3ª 1ª dose: 30-50% - 2ª dose: 75% - 3ª

dose: 96%dose: 96% Menor em imunodeprimidos e idososMenor em imunodeprimidos e idosos

PrevençãoPrevenção

PrevençãoPrevenção

Tratamento

Infecção Crônica: INF – α & Lamivudina

Família Deltaviridae Partícula viral é RNA de fita simples Cerca de 15 milhões de indivíduos infectados no

mundo Responsável por 40% dos casos de hepatite fulminante Transmissão parenteral, sexual e vertical Endêmica nas áreas de alta prevalência da HB

Vírus da Hepatite Delta (HDV)Vírus da Hepatite Delta (HDV)

Curso Clínico

Co-infecção:Co-infecção: o indivíduo recebeu os 2 vírus juntos (B e D).

Superinfecção:Superinfecção: o indivíduo já tem HB crônica ou aguda e adquire HD.

Evolução Clínica

Na co-infecção: Pode evoluir para uma hepatite aguda benigna, convalescência, cura;

3% dos casos evoluem para hepatite fulminante

Prognóstico é benigno

Recuperação completa do paciente

Na superinfecção Dano hepático é muito severo

Prognóstico grave, não-favorável

70 – 95% evolui para hepatocarcinoma

Distribuição geográfica do vírus HDV

Hepatite CHepatite CChoo et. cols., 1989 Choo et. cols., 1989

Hepatite CHepatite C

Agente etiológico:Agente etiológico:

HCV

Família: Flaviviridae

RNA de fita simples

Período de incubação:Período de incubação:

Média 6-7 semanas

Extensão 2-26 semanas

Modo de transmissão:Modo de transmissão:

Parenteral ( 90%), sexual 2-5% dos casos

VERTICAL

Hepatite C – Uma epidemia Hepatite C – Uma epidemia emergenteemergente

170 milhões de infectados em todo o mundo170 milhões de infectados em todo o mundo

Sem dados disponíveisSem dados disponíveis

Hepatite por Vírus C (HCV)Hepatite por Vírus C (HCV)

Doença aguda (icterícia) - leve (<20%) Taxa de casos fatais - Baixa

Doença Crônica – Grave (80% - 85%) Cirrose hepática (20%)

HCC (10% - 20%)1-5% das mortes por DCF (Doença crônica do fígado)

Hepatite C Crônica Fatores Promotores de Progressão ou Severidade

Alto consumo de álcoolAlto consumo de álcool Idade > 40 anos quando da infecçãoIdade > 40 anos quando da infecção Co-infecção (HIV)Co-infecção (HIV) Outros ? Outros ?

Sexo masculinoSexo masculino Outras co-infecções (e.x., HBV)Outras co-infecções (e.x., HBV)

Principal indicação de Principal indicação de transplante de fígado em todo transplante de fígado em todo

o mundoo mundo

30% dos transplantados desenvolvem cirrose após 5 anos10% óbito ou novo transplante

TRATAMENTO HEPATITE CTRATAMENTO HEPATITE C

Diagnosticar oDiagnosticar o Tipo de vírusTipo de vírus

1, 2 ou 31, 2 ou 3(1 tratamento mais difícil)(1 tratamento mais difícil)

• INF – INF – αα (peguilado (peguilado ou não) ou não) & & RibavirinaRibavirina

Local onde uma molécula do PEG se use à molécula de IFN alfa 2b

Interferon alfa

•Antiviral•Inmunomodulador

• Vida média: curta• Dose: 3 MU/m2 3 vezes/semana

Interferon pegilado

União ao PolietilenglicolAumenta tamanhoProlonga vida média

0 24 48 72 96 120 144 165 horas0

10

30

10

100

1000

pg/ml

UI/ml IFN

Peg-IFN

Peg-IFN alfa 2b: 1.5 µg/kgPeg-IFN alfa 2a: 90-180 µg

HEPATITE C - HISTÓRIA NATURAL

HCC

Infecção Aguda

Infecção crônica Cura

Estável Progressiva

Cirrose

85% 15%

60 a 70% 20 a 30%

Cura com terapia40 a 50%

1 a 7%

1 a 4%1 a 4%

Detecção da infecção pelo HCVDetecção da infecção pelo HCVTestes LaboratoriaisTestes Laboratoriais

IndiretosIndiretos Pesquisam a presença de anticorpos contra Pesquisam a presença de anticorpos contra

o HCVo HCV DiretosDiretos

Testes de biologia molecular para pesquisa Testes de biologia molecular para pesquisa do RNA – HCVdo RNA – HCV

Infecção pelo HCVInfecção pelo HCVEvolução para a curaEvolução para a cura

Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002

HCV crônica

HCV crônica

HCV crônica

Algoritmo para diagnóstico Algoritmo para diagnóstico laboratorial do HCVlaboratorial do HCV

RIBA – Western Blot para HCV

Nomenclatura dos Diferentes Nomenclatura dos Diferentes Genótipos do Vírus da Genótipos do Vírus da Hepatite CHepatite C

StuyverSimmonds 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 3c 4a 5a 6a

Chan1 2 3 4

Okamoto I II III IV V VI

Prevalência dos genótipos do Prevalência dos genótipos do HCV HCV São Paulo – Brasil (N=348)São Paulo – Brasil (N=348)

Doadores de sangue

(%)

Hemofílicos (%)

Transplante renal

(%)

Hepatite crônica C

(%)

Total(%)

1 2,9 4,3 75,0 5,2 12,9

1a 17,6 34,8 - 20,3 18,7

1b 38,2 17,4 - 36,6 31,3

2 5,9 13,0 5,0 3,2 4,3

3 32,4 30,4 15,0 33,9 31,3

4a 0 0 2,5 0 0,3

Mix 2,9 0 2,5 0,8 1,1

Bassit L et al. Rev. Inst. Méd. Trop. Bassit L et al. Rev. Inst. Méd. Trop. São Paulo. São Paulo. v. 41 (3): 183 – 189, May – June, 1.999.v. 41 (3): 183 – 189, May – June, 1.999. Bassit L et al. Hepatology Vol. Bassit L et al. Hepatology Vol. 29 (3): 994 – 95, 1.999.29 (3): 994 – 95, 1.999.

Resumo

Atualidades 2012

HAV = 3,6 casos/100.000 habitantes HCV = dois novos medicamentos

fornecidos pelo SUS (boceprevir e telaprevir) com eficácia de 80%.

HBV = maior número de casos, 120 mil casos de 1999 a 2.012.

HBV

HCV