Post on 06-Jan-2016
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Hemorragia UterinaDisfuncional
Jorge Roberto RebelloHospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen
Departamento de Ginecologia e ObstetríciaServiço de Residência Médica
O sangramento uterino é evento cíclico, fisiológico no período da vida entre a menarca e a menopausa
Menstruação normal : 35 – 40 ml / 4,7 dias / 28 dias
OLIGOMENORREIA Ciclo > 35 dias
POLIMENORREIA Ciclo < 21 sias
HIPOMENORREIA Fluxo em quantidade menor
HIPERMENORREIA Fluxo quantidade excessiva
MENORRAGIA Aumento quantidade/duração
METRORRAGIA Sangramento irregular
Tipos de Sangramento Uterino Anormal
GINECOLOGIA Baseada em Evidências - 2008
Hemorragia Uterina DisfuncionalSangramento Uterino AnormalHemorragia Uterina EndócrinaSangramento Endometrial Disfuncional
Sinônimos:
Padrão mesnstrual normal:
Duração: 3 - 7 diasIntervalo : 21 – 35 diasQuantidade : 20 – 80 ml
SUA
O Fluxo mesntrual normal tem duração entre 1 a 7 dias, intervalosem média de 28 dias, podendo variar entre 21 a 35 dias, e perdassanguíneas entre 30 a 80 ml
São consideradas anormais variações em qualquer destes 3 parâmetros
TODO O SANGRAMENTO UTERINO QUE OCORRER ANTES DAMENARCA OU APÓS A MENOPAUSA É CONSIDERADO ANORMAL
Hipermenorréia: sangramento prolongado ( > 8 dias – 80 ml) – ambos ( também chamada menorragia - > quantidade )
Hipomenorréia: duração encurtada ( < 3dias – 30 ml ) - ambos
Polimenorréia: frequência inferior a 24 dias
Oligomenorréia: intervalo superior à 35 dias
Metrorragia: sangramento fora do período menstrual
Menometrorragia: sangramento durante e fora da menstruação
Alteração em um ou mais parâmetros: DURAÇÃO FREQUÊNCIA INTENSIDADE
SANGRAMENTO GENITAL FEMININO
MENSTRUAÇÃOSANGRAMENTO PATOLÓGICO
ORGÂNICO DISFUNCIONAL
Doenças Considerações
Gestação Síndromes de abortamentoGravidez ectópíca
Doença trofoblástica gestacional
Paciente com atrasoMenstrual no menacme
Alterações da coagulação Deficiência de fatores de coagulaçãoDoença de von Willebrand
Doenças hepáticas ( coagulação)
História familiar de alterações hemorrágicas, história de epistaxe e
sangramento de mucosas
Anovulação Síndrome dos ovários policísticosDoenças da tireóidehiperprolactinemia
Ciclos menstruais prolongados ou até amenorréia, sangramento praticamente
indolor
Estrutural Pólipos – miomasHiperplasia do endométrio
Adenocarcinoma do endométrioCarcinoma do colo uterino
Metroragia ( mais comum em lesões cavitárias ) – Menorragia ( mais comum em lesões intramurais ou submucosas)
Iatrogênica Medicações hormonaisAnticoagulantes orais
Tamoxifeno
História de uso da medicação
Outras TraumasAbuso sexual
Anamnese ( ajuda a definir o diagnóstico )
Principais causa e considerações sobre o Sangramento Uterino Anormal
Sangramento uterino anormal cuja origem se deveexclusivamente a um estímulo hormonal inadequadosobre o endométrio é disfuncional
É um diagnóstico
de exclusão
Sangramento disfuncional se corrige com hormônios, se não corrigir NÃO é disfuncionalé orgânico
1. INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA:FREQUENTE - qualquer época da vida reprodutiva - EXTREMOS 20 – 33% motivo de consultas ginecológicas20% - Adolescentes50% - 40 – 50 anos
Apesar de ser o principal sintoma do carcinoma genital , a causa mais frequentede sangramento anormal, principalmente nos primeiros anos após a menarca eantes da menopausa, é hormonal ou disfuncional
Causa Hormonal: Não orgânica ( genital / extra-genital ) demonstrável - EXCLUSÃO
Sangramento Uterino Anormal - SUA : ORGÂNICA ou ENDÓCRINA
ENDÓCRINA: Ovulatória ou Anovulatória
Disfuncional: diagnóstico fechado – conduta: tipo da disfunção
Anormal: abrangente ( multifatorial) entre elas a disfunção hormonal
Causas orgânicas de Sangramento Uterino:
GRAVIDEZ e suas complicaçõesPATOLOGIAS UTERINAS E PÉLVICAS ( benignas e malignas )PROBLEMAS EXTRA-GENITAIS ( coagulopatias – endocrinopatias )MEDICAMENTOS ( interferindo na ação hormonal ou coagulação )
2. ETIOLOGIA: OVULAÇÃO - ANOVULAÇÃO
Sangramento Uterino Disfuncional Ovulatório: 15 %
• Sangramento da ovulação ( MITTELSCHMERZ ) – final vida reprodutiva 1 – 3 dias / dor / uso anticoagulantes
• Polimenorréia intervalo < 21 ( 24 ) dias
• Descamação irregular sangramento prolongado – abundante
• Sangramento pré-menstrual perda escassa de sangue
• Hipermenorréia – Menorragia frequentemente causa orgânica
• Persistência do corpo lúteo ( Halban ) frequente confusão com prenhez ectópica
Sangramento Uterino Disfuncional anovulatório: 80% manifestação clínica da anovulação crônica – qualquer etilogia sangramento leve ou intenso constante ou intermitente geralmente sem sintomas de TPM – eventualmente cólicas ( canal cervical )
3. FISIOPATOLOGIA extremos da vida reproutiva Puberdade - imaturidade EHHO Menacme – Feed-Back inadequado
4. DIAGNÓSTICO.
A) Afastar causa orgânicaB) Paciente ovulando ou não ovulando
C) Clínico ( anamnese – exame físico e ginecológico )
Anamnese + método que comprove OVULAÇÃO - temperatura basal - dosagem de progesterona - colpocitologia funcional - cristalização do muco cervical - ultrassonografia , etc...
Puberdade ( disfuncional ) Menacme ( orgânico )
Puberdade: vulvovaginites abusos sexuais abortamentos tumores discrasias sanguíneas alterações ponderais distúrbios da tireóide – hepáticos - renais – adrenais etc...
Menacme: leiomiomas pólipos adenomiose tumores infecções genitais complicações da gravidez etc...
Anamnese / mulher com SUA ( dados importantes )
• IDADE• ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS• INICIO DO SINTOMA• TIPO DE DISTÚRBIO MENSTRUAL• MUDANÇA DE PESO• USO DE DROGAS• ATIVIDADE FÍSICA – STRESS• MÉTODO ANTICONCEPCIONAL ( USO CORRETO )• CIRURGIAS PRÉVIAS• SINTOMAS DE HIPOTIREOIDISMO – COAGULOPATIA – DOENÇAS CRÔNICAS
EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO – SUA
• PESQUISA DE SINAIS DE DOENÇA ORGÂNICA• EXAME DAS MAMAS• PALPAÇÃO DO ABDOME• INSPEÇÃO PERINEAL• EXAME ESPECULAR• TOQUE VAGINAL BIDIGITAL BIMANUAL• TOQUE RETAL ( se o vaginal for insatisfatório )
EXAMES SUBSIDIÁRIOS – SUA
• Hemograma ( sangramento abundante, persistente )- beta HCG ( se necessário)• TAP – KPTT – Plaquetas ( suspeita de alterações da coagulação )• Prolactina – Androgênios – Gonadotrofinas (elucidação diagnóstica )• TSH – T4 (suspeita de distúrbos da tireóide )• Ultrassonografia• Citologia endometrial• Biópsia do endométrio• Dilatação e curetagem• Histeroscopia
5. TRATAMENTO
Ovulatório : geralmente esclarecimento e observação progestogênio na 2ª. metade do ciclo
esquema cíclico de E + P
contraceptivo hormonal oral
Sangramento anovulatório:
PUBERDADE: geralmente só esclarecimento e observação sendo necessário: Progesterona Pura natural 300mg/dia VO 5 a 10 mg de Acetato de medroxiprogesterona 1 a 5mg de nortetisterona 5mg de nomegestrol todos 10 dias
Quadros hemorrágicos GRAVES: Estrogênios conjugados ( 1,25 ou 2,5 mg) 4 comp. VO ao dia – 5 a 10 mg ) – 48 horas( não cessando neste período – pensar em causa ORGÂNICA )
Após hemostasia , reiniciar com progestogênios
MENACME: Basicamente o mesmo da puberdade Lembrar da anovulação crônica – ovários policísticos hiperplasia do endométrio
CLIMATÉRIO: Tratamento basicamente é o mesmo Avaliação prévia do endométrio ( afastar neoplasia ) Curetagem é só diagnóstica , não terapêutica
HISTÓRIAExame Físico
GRAVIDEZ -SIM
Conduta ObstétricaNÃO
Causas iatogênicas
SIMModificar Medicações
NÃOPatologia do Trato genital
NÃOProvável - SUD
SIMOutros testes/ Tratamento
Displasia Cervical Pólipoendocervical
Aumento uterinoou massa anexial
Trauma Cervicite ou endometrite
Colposcopia Polipectomia USTV
CIRURGIA
TratamentoApropriado
Antibioticoterapia
Mulher de 47 anos, referiu hipermenorragia há 1 ano. Realizou ligadura tubáriahá 20 anos. Seus ciclos estão irregulares, com intervalos variando de 45 – 60 dias
Realizou USTV, que observou útero discretamente aumentado com volume de 110mlEndométro de 8 mm e presença de um nódulo submucoso de 10 x 10 mm
Qual a causa mais provável do quadro em questão
Mioma uterino submucosoEste mioma submucoso justifica o quadro de hipermenorragia ( os leiomiomassó podem levar a hipermenorragia no caso de serem submucosos ou intramurais )O endométrio tem espesura normal
CASO - 1
Paciente de 45 anos, casada, comerciária, consulta com queixas de aumento de fluxomenstrual há 8 meses. A menstruação antes com duração de 5 dias, agora se prolonga
por 10 dias e apresenta coágulos. A paciente apresenta cólicas menstruais há 12 meses.Como método anticoncepcional usa DIU há 5 anos. Teve 2 gestações com partos normais,tendo o último ocorrido há 12 anos. É hígida e não faz uso de medicações. O exame clínico
geral não apresenta alterações. No exame ginecológico, a vulva, a vagina e o colo se apresentam normais. Citopatológicoi negativo. Ao toque vaginal, colo firme, útero AVF, um pouco au
mentado, móvel e anexos palpáveis e indolores
1. Quais as principais hípóteses diagnósticas2. É recomendável solicitar algum exame3. O tratamento é clínico ou cirúrgico
CASO – 2
1. SUD – Adenomiose – Miomatose – Hiperplasia endometrial
2. SIM – Ht e Hb e USTV
3. Provavelmente clínico. A cirurgia apenas na falha da terapêutica clínica
CASO - 2
CASO - 3
Paciente de 31 anos, casada, encaminhada por miomatose. Nuligesta, o método contrace-ptivo do casal é preservativo, e planejam gravidez para o próximo ano. Hígida, o único sin-toma é menometrorragia. Os fluxos menstruais se tornaram mais intensos e com maior duração há 6 meses, e perdas sanguíneas fora do período menstrual há 3 meses. Traz hemo-grama com Ht: 33% e Hb:11g%. A USTV mostra útero de 9,1 x 5,7 x 4,2 cm, em AVF, heterogêneo , contendo pequenos miomas intramurais, um subseroso de 35 mm de diâmetro e um submucoso de 27 mm, endométrio com espessura de 5 mm e anexos normais. O exameclínico não apresenta particulariedades. Exame ginecológico, vulva, vagina e colo normais,ao toque vaginal, colo firme, útero em AVF, móvel, aumentado, palpa-se mioma na paredelateral direita, anexos palpáveis.
1. São necessários outros exames de laboratório ou imagem2. Os miomas podem dificultar a gravidez3. Como resolver o sangramento – Tratamento clínico ou cirúrgico
CASO - 3
1. Não .
2. Sim e não
3. Mioma submucoso é cirúrgico ( miomectomia por HSC ) Os demais não precisam tratamento neste momento
ProgesteronaEstradiol
PRIMOSISTON - comprimidos acetato de NORETISTERONA 2mg ETINILESTRADIOL – 0.01mg BAYER
PRIMOLUT-NOR - acetato de NORETISTERONA 10mg – comprimidos - BAYER
MICRONOR: NORETISTERONA - comprimidos 0,35 mg
PRIMOGYNA - VALERATO DE ESTRADIOL – drágeas – 1mg
CICLOPRIMOGYNA – Valerato de ESTRAdiol – 2 mg LEVONORGESTREL 0,25 mg
CLIMENE: drágeas – VALERATO DE ESTRADIOL 2 mg ACETATO DE CIPROTERONA 1 mg
AVADEN : ESTRADIOL 1 mg - GESTODENE 0,025 mg
ANGELIQ : ESTRADIOL 1 mg - DROSPIRENONA 2 mg
PREMARIN – DRÁGEAS - Estrogênios Conjugados0,3 – 0,625 – 1,25 – 2,5 mg - não existe mais injetável EV
PROVERA – comprimidos - Acetato de MEDROXIPROGESTERONA2,5 - 5,0 e 10 mg - Pharmacia / Upjohn
DUPHASTON : didrogesterona – SOLVAY – FARMA – 10 mg
FEMOSTON - Estradiol 1mg – Didrogesterna 10 mg – Solvay-Farma
TOTELLE: Estradiol 1 mg – Trimegestona 0,125 mg - Wyeth
STYPTANON - Succinato de Estriol 20 mg ( ampolas ) - AKZ0 - NOBEL Manitol 20 mg frasco ampola + diluente