Hemorragia uterina anormal

Jose Manuel Yepiz CarrilloHospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora

DEFINICION

• Se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad temporalidad o los tres, que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.

• Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual

- Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnóstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico- Jhon O. Schorge et al (2009) Williams de ginecología McGRAW-HILL P 174

Introducción

• Segunda causa de consulta ginecológica

• Entre el 10 y 30% de las mujeres en edad fértil • Hasta 50% de las mujeres perimenopausicas padece de

hemorragia uterina anormal.

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Limites Normales

• Frecuencia del ciclo de 24 a 38 días

• Volumen de perdida de sangrado de 5 a 80 ml

• Duración del sangrado de 3 a 8.0 días

• Regularidad del ciclo

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Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics

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Pólipos

• Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular.

• Se categorizan como presentes o ausentes• Su prevalencia varía entre el 8 y el 35%• El diagnóstico se hace más en la posmenopausia.

• Sintomas:• Hemorragia uterina anormal• Metrorragia• Sangrado poscoital• Infertilidad

• Malignidad 1%• El ultrasonido transvaginal y la histeroscopia se han convertido en las principales

herramientas diagnosticas Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics

Adenomiosis

Corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o extendida.Su diagnostico es puramente histopatológico Se aplican los criterios de Ultrasonido vaginal previos a la cirugía.

SÍNTOMAS:Menorragia.Dismenorrea.

Tratamiento -Progestagenos para inducir a atrofia endometrial -Histerectomia

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Leiomiomas

• Neoplasias benignas de origen miometrial• En el sistema secundario distingen los

miomas que afectan la cavidad endometrial• Ultrasonido transvaginal define

localización, numero y tamaño. • Si las imágenes no son claras se puede

hacer histeroscopia si se sospecha localización submucosa.

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Enfermedades malignas y premalignas

• Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de sangrado uterino anormal.

 Los tumores malignos (Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial) y la hiperplasia endometrial no suelen manifestarse como causa de HUA.• Factores predisponentes: como obesidad o un antecedente de anovulación

crónica• Diagnostico se hace por biopsia de endometrio dirigida por Histeroscopia

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• Ecografía, histeroscopia y biopsia endometrial.

• Entre el 80-90% de las mujeres con cáncer endometrial manifiesta HUA.

• La frecuencia y el riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad y el 75% de las mujeres con este tipo de cáncer son posmenopáusicas. Realizar biopsia endometrial.

• Del 25% restante de las mujeres premenopausicas con cáncer endometrial, solo el 5% son < de 40 años de edad.

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Coagulopatía

• Trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal.

• Aproximadamente 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante tiene trastornos sistémicos de la hemostasia bioquímicamente detectables, más a menudo la enfermedad de von Willebrand

• Se deben identificar manifestaiones espontaneas como epistaxis equimosis, sangrado persistente

• Historia clínica bien estructurada

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Trastornos ovulatorios

• La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis del sangrado uterino anormal manifestando variación en la frecuencia y el volumen

• Por ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona

• los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos independientes de fase lutea

• Métodos para confirmar la anovulación : Progesterona sérica del día 20 a 22 del ciclo, Biopsia de endometrio día 24 a 26 del ciclo

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Causas endometriales

• Función ovulatoria normal• Ciclos regulares y predecibles.• Abundante sangrado: Alteración local de la hemostasia.• Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-1 o PGFα2.• Aumento de producción de vasodilatadores: PGI2, PGE2.• Aumento de función de activador del plasminógeno• Determinarse por exclusión de otras anormalidades

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Iatrogénico

• Medicamentos con esteroides Gonadales: ACos, estrógenos, progestágenos, andrógenos. • DIU con/sin levonorgestrel, • Anticoagulantes(warfarina o la heparina)• Psiquiátricos: antidepresivos triciclicos, fenotiazinas,

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No clasificado (categoría N)

• Se han definido en forma deficiente,• Se evaluaron en forma inadecuada o Son extremadamente

raras• Malformaciones arteriovenosas• La hipertrofia miometral• Trastornos aún no identificados que se definirían sólo por

ensayos bioquímicos o de biología molecular.

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DIAGNOSTICO.

• La historia clínica y el examen físico ayudan a establecer las causas de la hemorragia uterina anormal.

1. Determinar la cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado.2. La presencia de sangrado intermenstrual y/o postcoital,

presencia o no de síntomas premenstruales y dismenorrea ayuda a distinguir los sangrados de origen anovulatorios de los ovulatorios.

3. Historia clínica enfocada a AHF sobre coagulopatía, miomatosis, ingesta de fármacos y descripción del patrón menstrual normal.

4. Exploración ginecológica, Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnóstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico

LABORATORIO.

• Hematología: Debe descartarse una posible anemia asociada a déficit de hierro. • Hemostasia: evaluar factores de a coagulación solo en caso

que la clínica lo amerite• FSH y LH: En mujeres en edad fértil, es preciso descartar la

presencia de gestación asi como el síndrome de ovario poliquístico (SOP), estados hiperandrogénicos o hiperprolactinemia.

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ESTUDIOS DE GABINETE.

• Los estudios de imagen e histopatológicos están indicados si hay datos o sospecha de alteraciones anatómicas.

• La ecografía transvaginal debe ser considerada de primera línea en el diagnostico de las anomalías estructurales causantes de HUA (97%).

• Rango de sensibilidad entre 80-96% y especificidad del 68-90%.

• Espesor endometrial

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• Las lesiones focales que requieren biopsia deben ser evaluadas a través de histeroscopia.• La visualización directa de la cavidad mediante

la histeroscopia debería indicarse cuando el examen ecográfico no es concluyente para determinar la naturaleza exacta de una anomalía estructural intracavitaria.

1. Cáncer endometrial: S: 86.4% E: 99.2%2. Enfermedad endometrial benigna: S: 78% E:

98.7%

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Histeroscopia

• Indicaciones para una biopsia incluyen:1. HUA persistente, principalmente en mujeres > de 40 años2. Sospecha de malignidad.3. Indicada cuando el espesor endometrial es > 5 mm. No es

necesaria si el espesor es < 5 mm.4. Se debe realizar para excluir cáncer endometrial o hiperplasia

anormal5. S: 60- 90% E: 98%

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Biopsia

Tratamiento

• MEDICO o QUIRURGICO• Farmacológico sintomático y especifico

• Considerar:• Edad• Deseo de fertilidad• Condiciones médicas coexistentes• Preferencias de la paciente

Manejo Quirúrgico

Dilatación y curetaje

Ablación endometrial

HisterectomíaMejor opción para las mujeres que han satisfecho sus deseos de tener hijos, han revisado las alternativas y han utilizado terapias alternativas sin resultados aceptables. Solucion permanente, ultima eleccion

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GRACIAS