Post on 03-Jun-2015
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“Hemorragia Subaracnoidea” Dr. Héctor Amico
Jefe Departamento Neurología
Hospital D.E Thompson, San Martín, Prov. Bs. As.
Iº CONGRESO ARGENTINO de PATOLOGIA de
URGENCIA, EMERGENTOLOGIA, TRAUMA Y
CUIDADOS CRITICOS.
Buenos Aires, 18 al 20 de Septiembre de 2006
“Extravasación sanguínea en el
espacio por el que circula el
liquido cefalorraquídeo”
EPIDEMIOLOGIA
5 % de todas las ECV agudas
1,5 mas frecuente en mujeres, edades: 20-60 años.
Morbilidad: 50% con secuelas incapacitantes
Mortalidad: 45% en los 30 días.(Bederson J.B;Circulation
2000;102:2300)
(10-15% prehospitalaria, 15% hospitalaria)
Usa: incidencia 6-16/100.000 personas año.
Suecia: 13,3/100.000 personas año (Stegman B, y
Col; Stroke 2004)
Mundial, 10,5/ 100.000 personas año.
ETIOLOGIA
Aneurisma cerebral, 75-80%
Malformaciones vasculares, 4-6%
Hemorragia arterial. Eclampsia, HTA.
Defectos de la coagulación.
Tratamiento anticoagulante.
Enfermedades tejido conectivo, meningitis, tumores.
Toxicidad por cocaína, anfetaminas, etc.
Factores de Riesgo
En general los casos de HSA son esporádicos, en personas normales . . .
Tabaco
Alcohol
Cocaína
Hipertensión arterial
Enfermedad poliquística del riñón.
Displasia fibromuscular.
PATOGENIA
Mecanismos: rotura pared vascular arterial (Aneurismas) o venosa(MAV)
Rotura de una vena en hemorragias de cisternas perimesencefálicas
Diapédesis. En los casos por trastornos de la coagulación, infección o tóxica.
EVALUACION CLINICA
Intensidad y duración, “Depende de la causa y topografía”
CEFALEA: Súbita
“la peor de su vida”
nauseas, vómitos
con esfuerzo o no
nucal, fronto temporal
ipsilateral
Se agrega. . . Nauseas, Vómitos, Fotofobia
Síndrome meníngeo. . .
Déficit de la conciencia hasta Coma
Dorsalgia
Convulsiones
SIGNOS
¡BUSCAR LA RIGIDEZ DE NUCA!
A Carot Int y Cte Post: III par ipsilateral
A Cte Ant: Confusión mental, paresia crural
Signo Babinski bilateral
A Art Cerebral Media: Hemiparesia, afasia
A Cte Post: Hemianopsia homónima.
I. Tomografía computada de cerebro (95%), ver magnitud del sangrado, si es parenquimatoso, Infarto asociado, Hidrocefalia,
II. TAC negativa: Punción lumbar
III. DE ELECCION: Angiografía cerebral o por
Sustracción Digital Angioresonancia cerebral en pacientes en mal
estado, alérgicos, discrasias sanguíneas,
ateroesclerosis femoral, aortica, carótida Angitomografía cerebral
DIAGNOSTICO
ESCALA DE HUNT y HESS.
Grado I: asintomático, cefaleas y síndrome
meníngeo leve
Grado II: Cefalea moderada-severa, síndrome meníngeo,
pares craneales.
Grado III: somnolencia, confusión, déficit focal leve.
Grado IV: Sopor o coma superficial, hemiparesia moderada,
rigidez descerebración,
Grado V: Coma profundo, rigidez de descerebración,
apariencia moribundo.
Escala de Fisher
I. --- no se detecta sangre subaracnoidea
II. --- sangre difusa o en cisternas verticales < de 1 mm
III. --- coagulo localizado y/o en cisternas verticales con > 0 = 1 mm ( 95% vasoespasmo )
IV. --- coagulo intracerebral o intraventricular con
sangrado difuso o sin el.
WFNSESCALA
GLASGOWDEFICIT MOTOR
I 15 Ausente
II 13-14 Ausente
III 13-14 Presente
IV 7-12 Presente o
Ausente
V 3-6Presente o
Ausente
WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS ( Drake y col, 1988)
COMPLICACIONES
RESANGRADO. 20 %
VASOESPASMO. Sintomático en 35%
HIDROCEFALIA: 15-21 %
CONVULSIONES. 3%
NEGATIVA POSITIVA
MAV ANEURISMA
NEGATIVA POSITIVA
NEGATIVA
ALTA H Y H : GRADOS I- II H Y H : GRADOS III- IV- V
ANEURISMA COMPLEJO
O ASOCIADO A MAV
(Alvarez Simonettti L)
ANGIOGRAFIA Y
CIRUGIA DIFERIDA
CIRUGIA PRECOZ
CIRUGIA TARDIA
TRATAMIENTO MEDICO
TAC
TRATAMIENTO MEDICO
HSA H y H
PL
NUEVA PL,(6-8 hs)
ANGIOGRAFIA ANGIOTOMOGRAFIA- RNM
Tratamiento General a todos . . .
Especial . . . ¿?
Cirugía Convencional vs. Endovascular
¿ en que pacientes ? ¿qué método?
¿cuándo, en que momento?
Cabecera 30°, Habitación tranquila, pocas visitas, tratar cefalea, agitación, ansiedad, movilización cuidadosa. Evitar convulsiones con medidas habitueles.
Oxigenoterapia Po2 > 80.
Php: Cristaloides 3-4 lts/día; Coloides 1-1,5 lts/día-
Cateter SG?
Nimodipina 240-360 mg/día
PAM: >90-100
Tratamiento Médico
MUCHAS GRACIAS. . .MUCHAS GRACIAS. . .
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