Post on 10-Oct-2018
Hemorragia Digestiva Alta
Pablo Cortés G Unidad de Gastroenterología Clínica Alemana – UDD Asociación Chilena de Endoscopía Digestiva (ACHED)
Temario
• Definiciones
• Causas
• Evaluación Inicial
• Categorización de riesgo
• Manejo inicial
• Tratamiento farmacológico hemostático
• Tratamiento endoscópico hemostático
HDA Manejo Agudo
HD: Presentación Clínica
• Hemorragia aguda, flujo
alto
• Evidente
• Hipovolemia
(inicialmente Hto es
normal)
• Hemorragia crónica, flujo
bajo
• No evidente
• Anemia (no hay
hipovolemia)
HDA Manejo Agudo
HD: Clasificación Clínica
• HD Alta (~75%): Sobre ángulo Treitz - EED • HD Baja (~20%): -Colon y recto • HD Media (~5%): Entre Treitz y válvula Ileo-cecal - I. Delgado
HDA Manejo Agudo
HDA
HD: Manifestaciones Clínicas
• Hematemesis
• Melena
• Hematoquezia
– H. fresca (“rectorragia”)
HDB 10-15%
HDA Manejo Agudo
HDA
Presentación clínica HDA (196 pctes UC)
75%
45%
25%
52%
9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
MELENA HEMATEMESIS COMBINADO LIPOTIMIA HEMATOQUEZIA
HDA Manejo Agudo
Causas HDA
• Ulcera Gastroduodenal
• Várices Esofago-gástricas
• Otras
– Desgarro unión esofagogástrica (Mallory-Weiss)
– Lesiones vasculares
– Neoplasias
– Erosiones gastroduodenales (generalmente coagulopatía)
HDA Manejo Agudo
Etiología HDA (UC 2001, n= 196)
48%
17%
8%
8%
7%
2% 4%
6%
ULCERA PEPTICA 94 p
VARICEAL 33 p
MALLORY WEISS 15 p
EROSIONES EGD 16 p
NEOPLASIA 13 p
DIELAFOY 5 p
OTRAS 9 p
NO DIAG 11 p
HDA Manejo Agudo
HDA
Detención espontánea
Sangrado persistente Resangrado precoz
Transfusiones
Cirugía Urgencia
Mortalidad (3 a 30%)
80% 20%
Descompensación Patologías concomitantes
Recuperación
Historia Natural HDA
HDA Manejo Agudo
MORTALIDAD: 22/206 (10,6%)
4,0%
15,0%
10,0%
0,0%
25,0%
PEPTICA
4/94
VARICEAL
5/33
OTRAS
6/58
Hospital Clínico UC: Registro protocolizado HDA Enero-Diciembre 2001
HDA Manejo Agudo
Mortalidad en HDA
HDA Manejo Agudo
Etiologia 1979-1989 1990-1999 2000-2009 P
Várices esofágicas
ND 8,5% 7% 0,5
Ulcera gástrica
5% 3,5% 2,6% <0,001
Ulcera duodenal
4,4% 4,8% 4,6% 0,6
Mortalidad % en HDA según etiología en 3 décadas
Taefi, Dig Dis Sci 2013
HDA Manejo Agudo
HDA Manejo Agudo
Etiologia 1979-1989 1990-1999 2000-2009 P
DHC 10% 9,3% 5% 0,7
Insuficiencia cardiaca 17,9% 10,5% 5,2% <0,001
Cardiopatía isquémica 7,6% 4,5% 2,9% 0,02
Cáncer 10,9% 9,1% 5,4% 0,7
Insuficiencia renal 50% 19,2% 4% <0,001
Mortalidad % en HDA según comorbilidad en 3 décadas
Taefi, Dig Dis Sci 2013
Mortalidad: Factores de riesgo
• Edad avanzada
• Shock al ingreso (FC>100; PA<100)
• Comorbilidad (DHC; IRC; Ca disem. C. Coronaria)
• Diagnóstico
• Hallazgo endoscópico (FIa, IIa, VE con signos rojos)
• Resangrado (>10x)
Rockall. Gut 1996;38:316
HDA Manejo Agudo
Evaluación Inicial
• ¿Quién sangró? • ¿Cuanto sangró? • ¿Qué lesión sangró?
• Estratificación de riesgo: • Resangrado • Muerte
Evaluación clínica Endoscopia
HDA Manejo Agudo
¿Quién sangró?
• Edad: > 65 (70) años
• Patología Asociada conocida o sospechada
• Insuficiencia Orgánica
• DHC
• Coagulopatía
• Hospitalizado por otra causa
> Riesgo de continuar sangrando
HDA Manejo Agudo
¿Cuanto sangró?
• Evaluación de pérdidas:
– Hemodinamia: • Normal: <500 - <1000 ml
• Hipotensión ortostática: 1000 - 1500 ml
– Caída PS>20; PD>10; aumento FC > 30; mareo
• Shock: 1500 - >2000 ml
– PS < 100 mmHG
– Hematocrito: mala correlación inmediata
– Hematemesis y hematoquezia: HD masiva
Cuánto volumen reponer
HDA Manejo Agudo
• Scores: – Clínicos (PreEDA): Utilidad para definir necesidad de terapia de
urgencia y riesgo de complicaciones. • Rockall clínico. • Blatchford.
– Endoscópicos/Mixtos (PostEDA): Utilidad para estratificar riesgo de resangrado/Muerte • Forrest • Rockall Completo.
– Permiten diferir EDA, realizar ambulatoriamente y alta precoz.
Estratificación de Riesgo
HDA Manejo Agudo
• Blatchford
• 0 a 23
• < 6 bajo riesgo.
Lancet 2000; 356: 1318–21
HDA Manejo Agudo
Edad: •< 60: (0) •60-79: (1) • 80: (2)
Hemodinamia: •PS>100; FC<100: (0) •FC>100: (1) •PS<100: (2)
Comorbilidad: •no: (0) •IC,CC,otra: (2) •IR, IH, Ca: (3)
Diagnóstico EDA: •MW, no lesión: (0) •Otro dx: (1) •GI Ca: (2)
Estigmas EDA: •FIIc, FIII: (0) •FI,IIa;IIb, sangre: (2)
¿Quién? ¿Cuánto? ¿Qué?
Score de Rockall para HDA
HDA Manejo Agudo
Predicción Score Rockall n= 4187
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0-2 3 4 5 6 7 =>8
Resangrado Mortalidad Score post EDA
%
Rockall et al: Gut 1996; 38: 316-321 Rockall et al: BMJ 1995; 311: 222-226 www.eboncall.org/CATs/214.html HDA Manejo Agudo
¿Qué lesión sangró?: Clínica
• Alto Rendimiento (como siempre):
– Antecedentes UGD
– Epigastralgia
– Uso AINE
– OH; estigmas DHC
– Sangre fresca sin deposiciones
– Episodios HD previos
– Radioterapia
HDA Manejo Agudo
¿Qué lesión sangró?: Tacto Rectal
• Simple, confiable, seguro
• Fundamental, siempre
– Confirma melena-hematoquezia
• Errores frecuentes
– Diagnóstico
• Patología orificial o rectal
HDA Manejo Agudo
¿Qué lesión sangró?: Endoscopia
• Diagnóstico: – >90% certeza en HDA – ~70% certeza en HDB (precocidad)
• Pronóstico: – Sangrado activo o estigmas (Forrest)
• Terapia: – < Cx. Urgencia, Transfusiones, Mortalidad
HDA Manejo Agudo
Manejo Inicial HDA Medidas de utilidad demostrada
• Reposición de volumen / Transfusiones
• Monitorización apropiada
• Omeprazol ev: (coadyuvante en HDA)
• Comenzar post-EDA
• Terlipresina ev: sospecha VE
• Comenzar pre-EDA
• Antibióticos: profilaxis en DHC
HDA Manejo Agudo
Reanimación
Volemización / Estabilización /
Transfusión
Laboratorio de Urgencia
Optimizar coagulación
Protección de vía aérea
Profilaxis Infecciones Terapia
Farmacológica HDA
HDA Manejo Agudo
Reanimación
Volemización / Estabilización /
Transfusión
Laboratorio de Urgencia
Optimizar coagulación
Protección de vía aérea
Profilaxis Infecciones Terapia
Farmacológica HDA
HDA Manejo Agudo
Resucitación
• Dos vías periféricas gruesas
• Suero fisiológico, Ringer, coloides
• Volumen individualizado (shock = 2 lt)
• Velocidad reposición ≈ pérdida
• 50% déficit calculado en 20-30’
• PVC o PCP:
• reposición masiva, cardiópatas, ancianos
HDA Manejo Agudo
Volemización - Transfusiones
• Uso de cristaloides
• Sobreutilización de hemoderivados
– UK: disminución progresiva
de uso de GR, no en HD
– UK: • 51% con Hb < 10,
• 14% con Hb > 10
– Chile: 51% pctes UC 2001
• Causas?: – Pérdidas estimadas
– Pérdidas previstas
– Condición basal del paciente
HDA Manejo Agudo
• Recomendaciones:
• Recordar riesgos asociados: – Mortalidad 0,39/100000 U
– Morbilidad mayor 1,1/100000 U
• Política restrictiva (Hb 7 – 9 g/dL)
• Política habitual (Hb 9-11 g/dL)
• Manejo de coagulopatía en sangrado y transfusión masivos
Serious Hazards of Transfusion. Annual report 2003.
UK, 2004.
(http://www.controlled-trials.com reference NCT00414713)
Transfusiones hemoderivados
HDA Manejo Agudo
Transfusión de glóbulos rojos en HDA
HDA Manejo Agudo
Villanueva NEJM 2013
Reanimación
Volemización / Estabilización /
Transfusión
Laboratorio de Urgencia
Optimizar coagulación
Protección de vía aérea
Profilaxis Infecciones Terapia
Farmacológica HDA
HDA Manejo Agudo
Laboratorio
GUT 2002
Hematocrito (inicialmente no refleja magnitud)
Coagulación: Plaquetas y protrombina
Volemia: Nitrógeno ureico, Creatinina
Pruebas cruzadas
ECG
HDA Manejo Agudo
Reanimación
Volemización / Estabilización /
Transfusión
Laboratorio de Urgencia
Optimizar coagulación
Protección de vía aérea
Profilaxis Infecciones Terapia
Farmacológica HDA
HDA Manejo Agudo
Optimizar Coagulación ( no variceal)
ASGE Guidelines. Gastrointest Endoscopy 2002 - 2009
INR > 2.0
Endoscopia Alta o Baja y Terapia Endoscópica sin
restricción, según situación clínica
PFC 10-20 ml/kg y reevaluar INR
Plaquetas > 50000
INR < 2.0
HDA Manejo Agudo
Revertir anticoagulación en HDA
Producto Tiempo de efecto
Duración Evidencia eficacia
Riesgo trombosis
Vitamina K v.o 24 h días ++++ NS
Vitamina K ev 8-12 h días ++++ NS
PFC inmediato 12-24 h ++ NS
PCC inmediato 12-24 h +++ +
Factor VIIa inmediato 2-6 h + ++
HDA Manejo Agudo
AAS después de HDA: RESANGRADO
Sung Ann Intern Med 2010
10,3% aspirina + IBP 5,4 % placebo + IBP P: ns
HDA Manejo Agudo
AAS después de HDA MORTALIDAD
Sung Ann Intern Med 2010
13 % placebo + IBP 1,3% aspirina + IBP P: 0,012
Reinicio precoz de AAS (durante hospitalización) posterior a HDA
HDA Manejo Agudo
Reanimación
Volemización / Estabilización /
Transfusión
Laboratorio de Urgencia
Optimizar coagulación
Protección de vía aérea
Profilaxis Infecciones Terapia
Farmacológica HDA
HDA Manejo Agudo
Protección de vía aérea: ¿Cuándo intubar?
• Neumonia aspirativa en 10 -15% post EDA x HDA
• Discutible, pocos estudios
• No disminuye frecuencia de neumonias
• Disminuye intubaciones de urgencia y aspiración masiva
• Cuándo – Paciente comprometido de conciencia
– Hematemesis profusa
– Insuficiencia respiratoria-cardíaca
– Guías locales
Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):58-61
Dig Dis Sci. 2007 Sep;52(9):2225-8.
HDA Manejo Agudo
Reanimación
Volemización / Estabilización /
Transfusión
Laboratorio de Urgencia
Optimizar coagulación
Protección de vía aérea
Profilaxis Infecciones Terapia
Farmacológica HDA
HDA Manejo Agudo
Profilaxis infecciones
• Cirrótico con HDA:
• Alto riesgo infecciones bacterianas graves
• Independiente de etiología de HDA
• Independiente de presencia de ascitis (no solo PBE)
• Esquemas:
• Norfloxacino 400mg c/12h vo /7d o
• Ceftriaxona 1g/día IV/7d
Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002907
HDA Manejo Agudo
Reanimación
Volemización / Estabilización /
Transfusión
Laboratorio de Urgencia
Optimizar coagulación
Protección de vía aérea
Profilaxis Infecciones Terapia
Farmacológica HDA
HDA Manejo Agudo
Terapia farmacológica HDA
•Manejo específico HDA no variceal
•Bloqueo de secreción ácida
•Manejo específico HDA variceal
•Disminución de presión portal
HDA Manejo Agudo
Resangrado IBP + T. endoscópica
Lau et al. NEJM 2000; 343: 310-316
HDA Manejo Agudo
*
Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002094.
IBP en HDA péptica
HDA Manejo Agudo
Inhibidores bomba de protones
– Dosis alta vs Baja
HDA Manejo Agudo
HDA variceal
Drogas vasoconstrictoras (Terlipresina ) Disminuye presión portal, flujo porto-colateral y presión variceal (bolus c/4 horas)
HDA Manejo Agudo
Terlipresina
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD002147.
HDA Manejo Agudo
Terlipresina: recomendaciones de uso
• Coadyuvante T. Endoscópica (Baveno V)
– Pre o durante endoscopía: 2 mg ev c/4 h
– Post terapia endoscópica: 1 mg c/4 h por 3-5 días
– No reemplaza a la endoscopía.
HDA Manejo Agudo
Tratamiento Médico (HDA) Medidas con dudosa utilidad
• Lavado gástrico / SNG
- No detiene la hemorragia
- Traumatiza al paciente
- No permite evacuar coágulos ( Util: Eritromicina para
vaciamiento gástrico)
HDA Manejo Agudo
¿Qué lesión sangró?: Endoscopia
• Diagnóstico: – >90% certeza en HDA
• Pronóstico: – Sangrado activo o estigmas (Forrest)
• Terapia: – < Cx. Urgencia, Transfusiones, Mortalidad
Rol fundamental… experiencia, disponibilidad, tecnología
HDA Manejo Agudo
FIa FIIa FIIb FIIc FIII
Predicción de Resangrado Variables Endoscópicas (Forrest)
Activa
Vaso visible
Coágulo adherido
Mácula plana
Sin estigmas
Técnicas de hemostasia:
• Inyección
• Térmica
• Mecánica
• ….Hemospray
Ligadura endoscópica:
Manejo endoscópico HDA Variceal
ESCLEROTERAPIA: Inyección agente esclerosante trombosis + inflamación úlcera cicatriz
LIGADURA: Colocación elástico Necrosis mucosa/submucosa úlcera cicatriz
HDA Manejo Agudo
Terapia Endoscópica HD: Efecto sobre riesgos
• Logra hemostasia en >90%
• Disminuye resangrado
• Disminuye cirugía urgencia
• Disminuye mortalidad
HDA Manejo Agudo
Endoscopia en HDA
• ¿Quiénes?: todos
• ¿Cuándo?:
• Urgente: alto riesgo clínico de sangrado persistente
• Electiva: el resto
• Preparación:
• Compensación hemodinámica
HDA Manejo Agudo
Indicación quirúrgica / Rx intervencional
en HDA
• Hemorragia exsanguinante no compensable.
• Terapia endoscópica no disponible
• Fracaso tratamiento endoscópico
– Primario: visión, posición, cuantía, tipo de lesión.
– Secundario: >2 recurrencias
HDA Manejo Agudo
HDA: Resumen
• Urgencia Médica: Evaluación y manejo
• Quién, Cuánto, Qué, Cómo…?
• Clínica sugiere etiología
• Resucitación es la tarea fundamental
• Aporte de volumen lo mas importante
• Transfusión selectiva: GR
• Endoscopia: rol fundamental
• Medicamentos:
- Omeprazol ev en HDA por UGD, post EDA
- Terlipresina ev y ATB en DHC, pre EDA
HDA Manejo Agudo