Hemorragia Digestiva Alta

Dr Hector Calvo AranaHRDTUNT 1

Definición. Manifestaciones Clínicas: Extravasación de sangre hacia el tubo digestivo

con lesión localizada por encima del ángulo de Treitz.

Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.

Vómito en pozos de café: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de reducirse al estar en contacto con el jugo gástrico.

Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.

Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones más altas del intestino delgado.

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Definición. Manifestaciones Clínicas:Clasificación General:

HDA secundaria a Hipertensión portal (HTP)

HDA sin Hipertensión Portal (HTP) Síntomas:

Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vómitos

Repercusión Hemodinámica: Síncope, mareo, taquicardia, palidez..

Presentación: Hematemesis, melenas, hematoquecia.

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Etiología:Ulcera Péptica: 50-60% (80% cesan

espontáneamente)Lesiones Agudas de mucosas: 10-

15%Varices Esofágicas: 5-10%Hernia de Hiato: 3-5%Síndrome Mallory-weiss: 3-5%Tumores: 3-5%

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HEMORRAGIA SIGNOS CLINICOSPERDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO

LEVE Ninguno 10-15 % (600-750 ml)

MODERADA No taquicardia.TA normal (Hipotension ortostática) Frialdad ligera de extremidades

15-20 % (750-1250 ml)

GRAVE Taquicardia (>100).TAS< 100 mmHg.Inquietud, ansiedad, confusion.Taquipnea 20-30 rpm. Oliguria

25-35 %(1250- 1750 ml)

MASIVA Taquicardia (> 120 lpm)TA < 60 mmHgObnubilacionTaquipnea >30 rpm. Anuria

35-50 %(1750-2500 ml)

Conducta inicialConducta inicial

HDA: riesgo

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El aumento de la esperanza de vida hace que esta entidad se presente mas frecuentemente en pacientes con edad más avanzada.

El sangrado por UP es encontrado predominantemente en los ancianos, 68% > 60y, 27%>80y.

Mortalidad asociada a UP es de

Edad

HDA: estratificacion de riesgo

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Reanimación y cuidados generales

Endoscopia Tratamiento farmacológico

Esquema general

Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta

Tratamiento

Realizar adecuada estabilización hemodinámica.

Hacer el diagnóstico del sitio de sangrado.

Detener la hemorragia.

Prevenir la recurrencia.

Objetivos del tratamiento

Manejo Inicial (I): Prioridades:

Estado hemodinámico, comprobar sangrado, estabilizar

Antecedentes Personales: Hábitos tóxicos, ingesta de Fármacos (Fcos) HDA previas, Comorbilidad

Exploración Física: Signos de hepatopatía, Tacto rectal, SNG???

(no de rutina) SNG limpia: no excluye diagnóstico Sangrado activo, náuseas o vómitos: Mantener

SNG Refluye bilis: Baja probabilidad

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Manejo Inicial (II): Pruebas Complementarias:

Analítica: Hg, Hto, Urea/Creat >100/1, GOT, GPT, Coagulación

Cruzar y reservar sangre Rx Tórax y Abdomen ECG Endoscopia Urgente:

o Inestabilidad Hemodinámicao Sangrado Activoo Sospecha de HTP-cirrosiso Portador de Prótesis endovascular aórtica

Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el resto

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Endoscopia:Ventajas Endoscopia Precoz:

Permite detectar pacientes de bajo riesgo y evitar su ingreso

Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y evitar la cirugía

Conclusión: Disminuye morbimortalidadCuando demorar la Endoscopia:

IAM recienteInsuficiencia Respiratoria graveCirugía recienteInestabilidad Hemodinámica

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INR:1.5-2 para hacer Endoscopia

Reiniciar Anticoagulación en 3-4 días

Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico

↓ recidiva, cirugía y mortalidad (NE 1a)

Combinado > monoterapia (NE 1a)

(Nivel recomendación A)

Tratamiento General:Realizar adecuada estabilizacion

hemodinamica, monitorización TA, FCDos vías venosas de adecuado calibreSonda vesical y medir diuresisOxigeno suplementarioIntubar (sangrado activo y alteracion

mental)SNG: lavado?NPO: endoscopia, cirugia

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Sonda nasogástricaSonda nasogástrica NO ES NECESARIO EN TODOS LOS

PACIENTES. Solo si valor diagnóstico o pronóstico SI IMPLICA CAMBIO DE ACTITUD.

Evalúa la presencia de sangrado activo.

Aspirado claro no descarta la existencia de lesión post pilórica.

Tratamiento General:

Reponer Volemia con cristaloides (Objetivo: TAS>90-100, FC>100, diuresis >50cc/h)

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Transfusión:

Concentrado de Hematíes (CH): Si Hto<30% o Hg <8g/dl 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto

Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h)Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10

unidades de CHPlaquetas: 1 Unidad

Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000)

Sangre Grupo 0 RH (-):Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo

Hemoderivados y coagulopatías (I)

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Transfusión

RESTRICTIVONo patologia de base:

Hto < 21-25%Hb < 7-8

Cardiopatia o Pneumopatia: Hto 30%

Conducta inicialConducta inicial

Forrest grade IA Forrest grade IB

Forrest classification

Forrest grade IIA

Forrest grade IIC Forrest grade III

Forrest classification

HDANo VARICEAL

VARICEAL

Tratamiento Específico:

Medidas Generales ya mencionadasOMEPRAZOL:

V. Intravenosa: 80mg en bolo (2 ampollas) y seguir con: Perfusión 8mg/h, durante 3 días (3+2

ampollas en 500cc SF/24h, pues si ponemos 5 ampollas de vez precipita)

40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 días.

RANITIDINA: No usar

HDA sin HTP (no Varicosa)

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Effect of Proton-Pump Inhibition in Peptic-Ulcer Bleeding Gastric acid impairs clot formation, promotes platelet disaggregation, and

favors fibrinolysis Inhibiting gastric acid and raising the intragastric pH to 6 or more and

maintaining it at that level may promote clot stability, thus decreasing the likelihood of rebleeding.

Although data from clinical trials support the use of a bolus followed by a continuous infusion of proton-pump inhibitors, recent studies from North America show that even a high-dose, continuous infusion of proton-pump inhibitors may not sustain an intragastric pH of 6 or more.

The reduction in mortality appears to occur only among patients with high-risk stigmata who have first undergone endoscopic therapy, a finding that supports the use of medical therapy as an adjunct to but not a replacement for endoscopic hemostasis..

Intravenous bolus loading followed by continuous infusion of proton-pump inhibitors is more effective than bolus dosing alone in decreasing the rates of rebleeding and the need for surgery

Effect of Proton-Pump Inhibition in Peptic-Ulcer Bleeding

Alta precoz. Bajo riesgoAlta precoz. Bajo riesgoClínicosClínicos

No hipotensión ni taquicardiaNo enfermedad de base severaEdad < 60 años.No alteración de coagulación.No necesidad de transfusión y Hb >8 gr/dl

Endoscopia en las primeras 24 horasEndoscopia en las primeras 24 horas Base de fibrina .No sugestivo neoplasia

SocialesSocialesSoporte familiar adecuado

RecidivaRecidivaRe-endoscopia y re-tratamientoArteriografia /Cirugía si:

MasivaFracaso de endoscopia.Recidiva tras dos tratamientos endoscópicos

Tratamiento Específico:

Medidas Generales ya mencionadas.Profilaxis Síd. Deprivación o Enolismo grave:

Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3 días

Profilaxis de Encefalopatía:Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con

Lactulosa al 50%Profilaxis de Infecciones Bacterianas:

EnterobacteriasV. Intravenosa: Ciprofloxacino 200/121h,

Levofloxacino 500/24hV. Oral: Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro)

HDA con HTP o Varicosa (I):

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Tratamiento Específico:

SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mgBolo Inicial: 250μg/iv. 1amp diluida en 12ml, a

pasar de 1 en 1ml Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3

veces. Perfusión: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al

5% a 21 ml/h. Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis

Taponamiento Esofágico o Endoscópico.OCTEÓTRIDO :

Bolo Inicial:100μg /ivMantenimiento: 100μg/8h

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HDA con HTP o Varicosa (II):

HDANo VARICEAL

VARICEAL

Tratamiento Específico:

SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mgBolo Inicial: 250μg/iv. 1amp diluida en 12ml, a

pasar de 1 en 1ml Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3

veces. Perfusión: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al

5% a 21 ml/h. Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis

Taponamiento Esofágico o Endoscópico.OCTEÓTRIDO :

Bolo Inicial:100μg /ivMantenimiento: 100μg/8h

HDA con HTP o Varicosa (II):

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