Post on 16-Nov-2014
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA
( H.D.A. )
Dr. Manuel Vásquez Gálvez
Gastroenterólogo
H.D.A.DEFINICION
Sangrado que proviene de esófago, estómago y duodeno hasta el ángulo de Treitz
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA ANUAL : 50-150 casos por 100.000
habitantes
MORTALIDAD: 8 y el 14%,
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
CAUSAS DE H.D.A EN EL PERU
( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 )
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A. CAUSAS H.N.E.R.M.
( Contardo C. Espejo R. Acta Med Per 23(3) 2006 )
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A. CAUSAS “HFTG” EsSALUD-ICA
Agosto 2007 – Agosto 2008
ULCERA DUODENAL 35.65 % ULCERA GASTRICA 31.30 % L.A.M.G. 18.31 % ESOFAGITIS 5.21 % Ca.GASTRICO 3.47 % MALLORY-WEISS 3.47 % WATTER-MELLON 1.73 % Ca DUODENAL 0.86 %
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.
FORMAS DE PRESENTACION
HEMATEMESIS : Vómito de sangre
MELENA: Deposición negra, tipo brea, de olor suigéneris.
HEMATOQUEZIA: Deposición de sangre rojo vinoso.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.MANEJO DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO
¿ QUE HACER ?
Está sangrando?
Que tan severa es?
De donde sangra?
Cuál es la etiología?
Opciones de tratamiento?
Cuál es el pronóstico?
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.EVOLUCION
H.D.A. No Varicosa
SE AUTOLIMITA
85 – 90%
CONTINUA SANGRADOO RECIDIVA
10 – 15 %
H.D.A.ACTITUDES
Establecer diagnostico
Detenersangrado
ReducirSangrado
Diferenciar pacientes alto y bajo riesgoEstablecer pronóstico
Disminuir MortalidadReducir Hospitalización
Reducir Costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
HDANV
DESAFIOS
Evaluación hemodinámica y estabilización
H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD
Paciente inestable hemodinamicamente
o Hipotensión en decúbito o FC cardiaca en reposo > 110 x’.o Agitación o depresión del sensorio o Vasoconstricción periféricao Oliguria o anuria por 2 a 3 horaso cianosis, sudoroso, polipneico
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.VALORACION DE LA SEVERIDAD
Paciente inestable hemodinamicamente
Test de Tilt
PAs disminuye > 10 mm. Hg
PULSO aumenta > 20 x min.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A. GRUPOS DE RIESGO
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.VALORACION INICIAL
IMPORTANCIA
o Severidad del sangrado
o Velocidad del sangrado
o Actividad del sangrado
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.HISTORIA CLINICA
o Sangrado previoo Sintomas digestivoso Características del sangradoo Uso de fármacos digestivoso Uso de fármacos gastrolesivoso Anticoagulantes
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.HISTORIA CLINICA Y ETIOLOGIA
o Mallory-Weiss : Vómito previo a Hematemesiso Ulcera esofágica: Odinofagia,ERGE, fármacoo Ulcera Peptica: Dolor epigastrio/CSD.AINES o aspirinao Ulcera de Stress: Paciente en UCI,IRA.FOMS.o Ectasia vascular antral: IRC.Cirrosis. o Cáncer Gástrico : Baja de peso, disfagia,caquexia,plenitud
gastricao Angiodisplasia: IRC, Telangiectasia hemorragica hereditaria
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.MANEJO INICIAL
Si hay compromiso hemodinámico
Estabilizar al pacientesDetener la hemorragia activaPrevenir la recurrencia
(No han variado en 25 años)
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.MANEJO
POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS SI:
o Paciente en coma o con sensorio deprimido
o Aspiración puede darse si hay compromiso de sensorio o hemorragia masiva
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.MANEJO
ANTE POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS
o Aspirado de vómito y/o sangre
o Intubación endotraqueal en :
- Shock severo - Alteración sensorio - Hematemesis masiva
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.MANEJO
USAR OXIGENO SI:
• Hay evidencias de pobre perfusión, o de inestabilidad hemodinámico:
Debe usarse también en ancianos y en pacientes con Hb < 10g%
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A. MANEJO
HIPOVOLEMIA
Vía ENDOVENOSA Adecuada periférica y/o central: aporte de fluidos racional
Tener cuidado en ancianos, shock establecido
Usar dos catéteres de gran calibre
Se puede usar solución salina 0.9 %, Lactato Ringer ó Solución poli electrolítica.
Si no se corrige usar coloides, Haemacel, plasma y de ser necesario sangre.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.MANEJO
TRANSFUSION SANGUINEA
o No demorar transfusión sanguínea evitando mortalidad innecesaria por esta causa.
o Prevenir hemolisis usando solución salina normal o lactato de Ringer.
o Solo en muy inestables use sangre O rh+ ó rh- hasta que se haga tipificación completa y reacción cruzada.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.MANEJO
MONITORIZAR
Monitoreo de PA y FCPVC o en cuña capilar pulmonar
Reposición de volumenOxígeno suplementario
Volumen urinario Sonda Vesical EKG
Monitoreo FV
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.MANEJO
EXAMENES AUXILIARES
o Hb, Hto o T.P.o Hgm. o Plaquetaso GS, Rh o EKGo Gases arteriales o Electrolitos o Bioquímica hepática
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.DIAGNOSTICO
¿ De donde sangra ?
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.DIAGNOSTICO
EL USO DE SNG
ES CONTROVERSIAL.Usar con fines diagnósticos
Para lavado previo a endoscopía
DESVENTAJASIncomodidad para el paciente
Al aspirar puede simular lesiones agudas durante la
endoscopia
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Consentimiento informadoSe recomienda vía EV, oxigenación y protección de
vías aéreas
COMPENSADO HEMODINAMICAMENTE
Ayunas de por lo menos 6 horasNo administrar antiácidos 12 horas antes
Lavado si es de urgencia
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.DIAGNOSTICO
ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS
o Gamagrafía para búsqueda de sangrado digestivo : con sangrado menor de 0.5 ml / min
o Angiografía: requiere sangrado de más de 0.5 ml / min
o Radiografías contrastadas
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.TRATAMIENTO
¿ Opciones de tratamiento ?
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
o Antiácidoso Bloqueadores H2o Inhibidores Bomba HKATPasa
- Omeprazol- Lanzoprazol - Pantoprazol- Esomeprazol
- Rabeprazol
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
INDICACIONES
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA INDICACIONES
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
INYECCION INTRALESIONAL
Accesible. Económica. Sola o en combinación. Mas usada.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
ADRENALINA1: 10,000 1: 20,000 1: 100,000
ESCLEROSANTEAlcoholes: polidocanol, etanolamina
Agua bidestilada, FibrinaTrombina con fibrinogeno
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
METODOS TERMICOS
Electrocoagulación: • Equipos monopolares, bipolares y multipolares
Termo coagulación: • (probeta caliente) con riesgo de perforación
Foto coagulación: • para lesiones extensas, como ectasias, son costosas
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
METODOS MECANICOS
o Hemoclipso Ligadura
NUEVOS ENDOSCOPIOS (Canal amplio)USO DE ULTRASONOGRAFIA DOPPLER
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
HEMOCLIP
H.D.A.ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
HEMOCLIP
H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
PROBETA CALIENTE
H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
ARGON LASER
H.D.A. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
ARGON LASER
H.D.A.SEGUIMIENTO POST TERAPIA
H.D.A. INDICACION TX. QUIRURGICO
Multiples Ac dificultando tipificación y prueba cruzada
Sangre de tipo raro y escasa
Ancianos dificiles de estabilizar
Pacientes jovenes con sangrado previo o recurrente de la misma lesión
Hemorragia y obstrucción prepilorica
Estigmas de sangrado Forrest I y IIDr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
¿ Cuál es el pronóstico ?
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A.PRONOSTICO ENDOSCOPICO
CLASIFICACION FORREST DE LAS ULCERAS
Signos Endoscopicos Recurrencia % Mortalidad%
Forrest I: Sangrado activo
Ia Sangrado a chorro55%
11%
Ib Sangrado en capa o napa
Forrest II: Sangrado reciente
IIa Vaso visible 43% 11%
IIb Coagulo adherido 22% 7%
IIc Mancha plana 10% 3%
Forrest III: Sangrado pasado
III Base limpia 5% 2%
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
ULCERA GASTRICA FORREST I a
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
ULCERA GASTRICA FORREST I b
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
ULCERA GASTRICA FORREST IIa
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
ULCERA GASTRICA FORREST IIb
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
ULCERA GASTRICA FORREST IIc
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
ULCERA GASTRICA FORREST III
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo
H.D.A. ALGORRITMOS DX. Y TX.
Dr. Manuel Vásquez G.Gastroenterólogo