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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
CONTROL DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN EL PRIMER, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
Dr. FREDDY TICONA
Equipo Elaborador
Equipo Elaborador
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA RETINOPATÍA
FINALIDAD Contribuir a la reducción de la morbilidad por Retinopatía Diabética (RD) reducir la discapacidad visual y evitar la ceguera de las personas con diabetes
OBJETIVO Establecer los criterios técnicos y procedimientos para la prevención, referencia, diagnóstico, clasificación, tratamiento y control de la RD en los establecimientos de salud en el primer, segundo y tercer nivel de atención.
AMBITO DE APLICACIÓN
Establecimientos de salud del Ministerio de Salud asignados al Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) y las Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces en el ámbito regional.
DEFINICIÓN
Retinopatía Diabética (RD)
Es una microangiopatía a nivel retiniano, asociada a hiperglicemia crónica, que aparece como una complicación de la diabetes
Edema Macular Diabético (EMD) Se trata de un engrosamiento de la retina por acúmulo de líquido en el área macular.
FISIOPATOLOGÍA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la DM está aumentando a nivel mundial
El aumento de la población mundial
El aumento de la Esperanza de Vida al Nacer
Estilo de vida sedentario
Aumento de la prevalencia de la obesidad
EPIDEMIOLÓGICOS
Federación Internacional de Diabetes (IDF) y OMS
La DM epidemia mundial
2013 aproximadamente 382 millones de personas sufre DM
2035 este número aumente a 592 millones
OMS, estimó 170 millones de personas tenían DM en el 2000 y 370 millones la tendrían en el 2030, representa un aumento de 86%
Latinoamérica los enfermos aumentarán de 13 a 33 millones para el año 2030, un incremento de 148%
TASA AJUSTADA DE PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS EN ADULTOS AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE. APAO
Barbados
México
Trinidad y Tobago
Jamaica
Cuba
Bolivia
Colombia
Brasil
Argentina
Paraguay
Perú urbano
Chile
Venezuela
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
16.4
14.9
12.7
12.6
11.8
8.5
8.2
7.6
7.6
7.2
7.04
7
5.8
DIABETES EN ADULTOS DE 60 Y MÁS AÑOS. INEI. PERÚ 2012
EPIDEMIOLOGIA
• 20 a 30% de la población diabética tendrá cierto grado de RD.
• 5% de la población con DM tendrá RD que amenaza su visión Retinopatía Diabética Proliferativa o Edema Macular
• 5 - 8% tendrá retinopatía que requiere tratamiento con láser.
• 3 - 10% de pacientes, cursarán con Edema Macular Diabético de ellos, 30% tendrán discapacidad visual.
• 0.5% de la población con DM requerirá cirugía de vitrectomía
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Duración de la Enfermedad
El tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico de la DM tipo 1 ó 2 es el principal factor de riesgo y es el elemento predictor de la aparición, desarrollo y progresión de la RD.
DM tipo 1, la RD no se presenta en los primeros 3 ó 5 años después del inicio de la enfermedad, siendo rara en los niños antes de la pubertad. DM tipo 2, el 20% de los pacientes tienen algún grado de RD al momento del diagnóstico.
Control metabólico
Glicosilada (HbA1c) por encima de 7.0% aumenta el riesgo de progresión.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Hipertensión Arterial
La falta de control de la hipertensión arterial favorece el desarrollo y progresión de la RD. Debe educarse al paciente para mantener niveles de presión arterial <130/80 mmHg.
Hiperlipidemia
El aumento de colesterol sérico total se asoció con mayor prevalencia de edema macular diabético.
Debe educarse al paciente para mantener niveles de lípidos en suero (Col LDL ˂ 100 mg/dl, HDL ˃ 40 mg/dl y TG ˂ 150 mg/dl )
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Embarazo.
El embarazo acelera la progresión de la RD. En el estudio Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), el 47% del total de embarazadas estudiadas presentaron progresión de RD durante el embarazo.
Enfermedad renal.
La presencia de RD se considera factor de riesgo en la aparición de nefropatía diabética con un 50% de probabilidad de aparición antes de 5 años del diagnóstico de RD. En el estudio WESDR la presencia de proteinuria fue un marcador de RDP
Anemia.
Los pacientes con DM con niveles bajos de hemoglobina tienen cinco veces más riesgo de desarrollar RD, demostrado en un modelo multivariado ajustado en el estudio Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS RETINOPATIADIABETICA
Evaluación Oftalmológica
Consulta oftalmológica: Fondo de Ojo, con pupilas dilatadas, oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia (estudio con lámpara de hendidura y lupas)
Fotografía del Fondo de Ojo (Retinografía)
Es muy útil para tamizajes masivos, con cámara retiniana digital, que incluya nervio óptico, mácula y periferie
Todo paciente diagnosticado de DM debe tener un estudio de fondo de ojo con retinografía.
CLASIFICACIÓN RETINOPATÍA DIABÉTICA
RDNP(no proliferativa)
• Microaneurismas Hemorragias
• Arrosaramiento venoso
• IRMA• Exudados
RDP (proliferativa)
• Neovascularización
• Hemorragia vítrea
• Fibrosis y tracción• Desprendimiento
de retina y ceguera
LESIONES BÁSICAS RDNP
MICROANEURISMAS
MICROHEMORRAGIAS
LESIONES BÁSICAS RDNP
EXUDADOS DUROS EXUDADOS BLANDOS
LESIONES BÁSICAS RDNP
IRMA
LESIONES BASICAS
ARROSARIAMIENTO VENOSO
LESIONES BASICAS RDP
NEOVASCULARIZACIÓN:
LESIONES BASICAS RDP
HEMORRAGIAS PRERETINALES
TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA CLASIFICACIÓN
Sin Retinopatía Sin alteraciones
Retinopatía Diabética No Proliferativa Leve
Riesgo ˂ 0.5% de RDP
Sólo Microaneurismas
Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP)
Moderada
Riesgo 5-20% de RDP
˃ que RDNP Leve pero ˂ que RDNP Severa
Retinopatía Diabética No Proliferativa(RDNP) Severa
Riesgo de progresión
1 año:50% RDP15-45% alto riesgo
Una de las siguientes:Hemorragias retinianas (20)
en los cuatro cuadrantes, rosarios venosos en 2
cuadrantes e IRMA en 1 cuadrante
TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
CLASIFICACIÓN
Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)
Sin signos de alto riesgo
Presencia de neovasos en uno a cuatro cuadrantes en
menos de 1/3 de papila
Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)
Con signos de alto riesgo
Presencia de neovasos en
más 1/3 de papila, hemorragia preretiniana o
vítrea
Retinopatía Diabética no posible de clasificar
No posible de clasificar
Opacidad de medios(Córnea, cristalino o vítreo),
miosis
leve: engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula
moderado: exudados duros con engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula
severo: zona de engrosamiento retinal de tamaño igual o mayor al área papilar, estando una parte de las mismas a menos de 1.500 micras del centro de la mácula
EDEMA MACULAR
TIPO DE RETINOPATIA DIABETICAFRECUENCIA DE LA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
FRECUENCIA DE CONTROL
SIN RETINOPATÍA DIABÉTICA CADA AÑO
RDNP LEVE CADA AÑO
RDNP MODERADA CADA 6 MESES
RDNP SEVERA DE 2 A 4 MESES
EMCS DE 2 A 4 MESES
RDP DE 2 A 4 MESES
GESTANTES
UN CONTROL EN EL PRIMER TRIMESTRE Y SEGÚN RECOMENDACIÓN DEL ESPECIALISTA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Oclusión vascular de la retina H34
Oclusión de la arteria central de la retina H34.1
Oclusión vascular retiniana sin otra especificación H34.9
Enfermedad de Eales H35.06
Retinopatía hipertensiva H35.083
EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio
Hemoglobina Glucosilada (HbA1C)
Glucosa plasmática
Perfil lipídico
Imágenes
Fotografía del fondo de ojo o retinografía
Exámenes especializados complementarios
Angiofluoresceinografía ocular
Ecografía Ocular
Tomografía Óptica Coherente (OCT )
MANEJO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN, COMPLEJIDAD Y CATEGORÍA DEL ESTABLECIMIENTO
Nivel de Atención
Categoría del establecimiento
Denominación Educación al paciente y
sus familares
Tamizaje de la RD con Cámara
Retinal No Midríatica (opcional)
Diagnóstico de RD
Clasificación de la RD
LáserTerapia
intravítreaCirugía
I-1 PS sin médico XI-2 PS con médico XI-3 CE sin internamiento XI-4 CS con internamiento X X (*)II-1 Hospital Provincial X X XII-E Establecimiento especializado X X X X XII-2 Hospital Regional X X X X XIII-1 Hospital Nacional X X X X X X XIII-E Establecimiento especializado X X X X X X XIII-2 Instituto especializado X X X X X X X
Oferta móvil X X X X X X(*) Centros de Salud de catgoría I-4 con población adscrita mayor de 200 000 habitantes
Primero
Segundo
Tercero
Medidas generales y preventivas
Ejercicio periódico como la caminata
Dieta recomendada por el médico o nutricionista
Dieta con bajo contenido de sal
Hidratación adecuada
Adecuado descanso: sueño 6 a 8 horas como mínimo
Tratamiento adecuado de enfermedades concomitantes
Suspensión del tabaco, alcohol y otro tipo de drogas
TRATAMIENTO
Control metabólico
Fotocoagulación láser
Inyecciones intravítreas de esteroides o antiangiogénicos
Tratamiento quirúrgico: Vitrectomía
CONTROL METABÓLICO
Glucosa plasmática debe mantenerse debajo 140 mg/dl en ayunas y menor a 180 mg/dl postprandial.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe mantenerse en niveles menores al 7% en general
Lípidos séricos deben mantenerse en niveles normales Col LDL ˂ 100 mg/dl, HDL ˃ 40 mg/dl y TG ˂ 150 mg/dl
• Presión arterial debe mantenerse debajo 130/80 mmHg
FOTOCOAGULACIÓN LÁSER
Tratamiento de elección desde Diabetic Retinophaty Study (DRS) continúa siendo la fotocoagulación panretiniana con láser
• Evaluar el edema macular
• Informar al paciente posibles efectos y riesgos
• El paciente debe firmar el consentimiento informado
El 90% de los casos de RDP inicial, tratados con fotocoagulación con láser, en forma oportuna y adecuada, logran detener o evitar su progresión.
Indicaciones para fotocoagulación láser
Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) severa
Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)
Edema macular diabético
TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICAFOTOCOAGULACIÓN PANRETINIANA
IndicaciónN° de
disparos
Descripción
o RDNP severa
o RDP sin signos de alto riesgo
≤ 1000
o Disparos no confluenteso Separados por la distancia de un disparoo Intensidad suficiente para “blanquear
suavemente la retina”o Tamaño 500 uo Una o dos sesiones
o RDP con signos de alto riesgo
o Rubeosis del iris
o Glaucoma neovascular
≥ 1200
o Disparos confluenteso Separados por la distancia de medio disparo o Intensidad suficiente para “blanquear la
retina”, respetando el área macularo Tamaño 500 uo Dos, tres o cuatro sesiones.
INYECCION INTRAVÍTREACORTICO ESTEROIDES Y ANTIANGIOGÉNICOS
Cortiesteroides• Triamcinolona• Dexametazona• Flucinolona
Antiangiogenicos• Bevacizumab• Ranibizumab• Aflibercept
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VITRECTOMIA
Hemorragia vítrea severa sin tendencia a reabsorción
Pacientes con DM tipo 1 que hayan perdido la visión del otro ojo y rubeosis del iris
RDP activa que persiste a pesar de fotocoagulación panretiniana completa.
Hemorragia pre retiniana o vítrea parcial que no permite realizar fotocoagulación láser eficaz
Desprendimiento traccional de retina con compromiso macular
Desprendimiento de retina mixto (traccional y regmatógeno)
Paciente con EM y tracción vítreorretiniana significativa.
Evaluacion oftalmologica o retinografia a paciente diagnosticado
con Diabetes Mellitus
¿Retinopati
Clasificacion de la Retinopatia Diabetica
RDNP RDP leve a RDP de alto EMCS
RDNP leve a moderada RDNP severa
Hemorragia intravitrea
Desprendimiento de retina
ControlMetabolico
Control Metabolico+
Fotocoagulación Laser
Control Metabolico+
Vitrectomia+
Fotocoagulación Laser
Control Metabolico+
Terapia Vitrea+
Fotocoagulación Laser
Control Metabolico+
Vitrectomia
Tracción vitreo macular
EvaluaciónOftalmologica
cada 6 meses a 1 año
EvaluaciónOftalmologica
cada 2 - 4 meses
EvaluaciónOftalmologica
cada 2 - 4 meses
EvaluaciónOftalmologica
cada 2 - 4 meses
EvaluaciónOftalmologica
cada 2 - 4 meses
NIVEL I NIVEL II NIVEL III
EvaluaciónOftalmologica
cada 2 años