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Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
Introducción
El cuerpo humano está capacitado para muchos y sofisticados movimientos, algunos de los
cuales son muy sutiles y otros muy pronunciados. Los movimientos están basados en reglas
kinesiológicas. Cuando observamos y evaluamos los movimientos de nuestros pacientes,
nos damos cuentas que sus movimientos son frecuentemente muy estereotipados,
limitados y requieren un gran esfuerzo. Sus movimientos no siempre siguen las reglas
kinesiológicas normales.
El objetivo de las técnicas de facilitación es ofrecer a los profesionales algunas formas de
observar y evaluar movimientos de sus pacientes y ayudarlos resolver problemas en cuanto
al como ellos se mueven. Los fundamentos kinésicos pueden ser usados para modificar los
movimientos de los pacientes, ayudándolos a moverse de una manera más fácil y eficiente.
Las técnicas de facilitación están basados en los principios de la kinesiología y pueden ser
evaluados y modificado a través de una mayor compresión de los aspectos biomecánicos y
musculares de la kinesiología. Las técnicas de facilitación no se basan en cambios sobre el
sistema nervioso central, como intentan los patrones reflejos descritos por Bobath.
Se facilita de forma asistir al paciente, el cual debe ser participante activo en cada
movimiento para que ocurra el aprendizaje motor. Al mismo tiempo puede ser un
participante pasivo cuando el terapeuta realiza todos los movimientos del paciente.
Las técnicas de facilitación son solo parte de un programa conjunto de tratamiento, el cual
debe incluir la práctica de habilidades funcionales. Las técnicas de facilitación deben ser
incorporadas dentro de patrones y actividades funcionales que sean significativas para el
paciente. Es responsabilidad del terapeuta la creación de un acople entre las técnicas de
facilitación y los movimientos funcionales del paciente.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
COMO EL TERAPEUTA INFLUYE EN EL PACIENTE
El terapeuta sirve como guía para enseñar los patrones normales de movimiento en el
paciente con desordenes neurológicos. El terapeuta tiene y usa muchos canales para influir
en el paciente. Algunos de estos canales son implícitos, conocidos por el terapeuta; otros
son implícitos, desconocidos.
El aumento de los conocimientos y de la percepción del terapeuta en cuanto a las
influencias y efectos de estos canales intenta acentuar la efectividad de las técnicas de
facilitación. Esto también ayuda a una mejor resolución de problemas cuando las cosas no
van tan bien.
SENSIBILIDAD
El éxito de las técnicas de facilitación está mayoritariamente influido por una cuestión de
sensibilidad. Existen implicaciones intrínsecas y extrínsecas en cuanto a la sensibilidad que
deben ser consideradas en la facilitación.
El feedback sensorial intrínseco proviene de la visión, del sistema vestibular y el sistema
somatosensorial. El sistema sensorial es crucial para la detección y regulación de los
movimientos. El uso individual de estos sistemas sensoriales sirve para reunir información
proveniente del ambiente y relacionarla con su propio cuerpo. La facilitación afecta a cada
uno de estos sistemas.
La visión es usada para orientar los ojos y la cabeza con el horizonte, para obtener el sentido
de la alineación vertical. Los movimientos del paciente durante la facilitación pueden ser
afectados por la visualización del ambiente, de juguetes o por la interacción visual con el
terapeuta. Del mismo modo, es importante guiar la atención visual del paciente y manejar
los estímulos externos y/o las necesidades visuales.
El sistema vestibular es usado para la orientación sobre los planos de movimiento y es
afectado por todos los movimientos que ocurran durante la facilitación y por la variedad de
posiciones que asume el paciente. Este sistema está afectado por la velocidad y dirección
de movimiento. Por eso es importante vigilar las respuestas de los pacientes y variar las
posiciones durante el tratamiento.
El sistema somatosensorial está afectado por el tacto, la propioceptividad y los imput
cinestesiscos de carga y traslado de peso durante el movimiento activo. Por esto pueden
ser usados diferentes estímulos táctiles (como el lugar donde presionan las manos del
terapeuta o las piezas del equipo). Estas variaciones de carga son usadas en todas las
técnicas de facilitación. Es importante guiar las respuestas en las diferentes modalidades.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
Algunos pacientes no se mueven a causa de una hipoactividad en las reacciones de uno o
varios de estos sistemas. Ellos pueden no saber el lugar que ocupan en el espacio y no tienen
la conciencia de que necesitan cambiar de posiciones. Estos pacientes necesitan estímulos
intensos pero controlados. Ellos pueden necesitar moverse rápido o más rígido. Pueden
moverse en una gran variedad de direcciones o en una sola dirección que sea más efectiva
para la estimulación. La fijación visual puede ser necesaria para estabilizar la cabeza e
incrementar el control postural. Algunos pacientes que son hipoactivos pueden necesitar
manipulaciones con mayor fuerza e intensidad, con mayor presión para así incrementar su
concentración.
Otros pacientes se mueven de manera más constante a causa de una hiperactividad de uno
o varios de estos sistemas. Estos pacientes pueden necesitar maniobras más cuidadosas,
mantener su vestuario durante la terapia o realizar maniobras mas distanciadas. Ellos
pueden responder mejor en ambientes tranquilos y/ oscuros.
Cuando la información sensorial ha sido bien evaluada y se determina el problema principal
del paciente, esta información sensorial puede dirigirse al problema causal. La facilitación
de los movimientos puede ser más exitosa si la información sensorial es tratada primero.
La información sensorial extrínseca proviene de las posiciones adoptadas, de los
movimientos de las manos y del cuerpo del terapeuta, de la velocidad del movimiento, de
la forma, textura y firmeza del equipo y del ambiente visual y auditivo.
Esta información extrínseca se encuentra bajo el control del terapeuta y afecta
continuamente al paciente por lo que debe ser contralada y modificada cuando se usan
alguna técnica de facilitación.
LAS MANOS DEL TERAPEUTA
La facilitación es principalmente con las manos sobre el paciente para asistirlo. El terapeuta
ubica sus manos sobre partes especificas del cuerpo del paciente, para ayudarlo a alinearse
y estabilizarse segmentariamente o para iniciar y/o prevenir el movimiento de un
segmento.
Efecto sensorial de las manos del terapeuta:
Las manos del terapeuta tienen un gran efecto sensorial sobre el paciente. Aportan y
reciben información desde él. Las manos del terapeuta deben ser respetuosas, cuidadosas
y situarse decididamente sobre el cuerpo del paciente.
Las manos del terapeuta pueden adoptar la forma del contorno del cuerpo del paciente y
los dedos no deben presionarlo muy fuerte. Las palmas de las manos del terapeuta proveen
de mucho control para el movimiento; nunca deben causar desagrado en el paciente, no
deben presionar, tirar o empujarlo. En la mayoría de los casos el paciente no debe notar las
manos del terapeuta.
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Manos sobre los músculos:
Al mismo tiempo, las manos del terapeuta son colocadas sobre los músculos. La
estimulación táctil de los músculos puede causar una pequeña contracción de la
musculatura, la cual es insignificante en la posición estática, pero puede influir muchos
durante el traslado del peso.
Para observar el significado del posicionamiento de las manos sobre los distintos músculos,
trate la siguiente experiencia. Facilitar desde cuadrupedia a de rodilla. Ponga particular
atención en la mano que asiste sobre el glúteo mayor.
El paciente puede pasar desde la cuadrupedia a la posición de rodilla con facilidad. Al repetir
la facilitación poniendo la mano que asiste de la columna lumbar, el paciente asume una
rotación anterior de pelvis y no una posición neutra y asciende hasta la posición de rodillas
con esta posición de la pelvis.
El paciente comienza con una reacción de enderezamiento e inicia con una elevación de
cabeza, manos y tronco. La mano que asiste del terapeuta cuando facilita la extensión de
cadera, debe guiar cuidadosamente las caderas hacia adelante. La mano que asiste del
terapeuta asegura que el tórax del paciente permanezca en línea con la pelvis.
Manos sobre las articulaciones proximales:
Las manos del terapeuta están a menudo localizadas en articulaciones proximales o sobre
el tronco. Cada localización aporta estabilidad en algunas situaciones y movilizan en otras.
La estabilidad y la movilidad pueden lograrse cuando el paciente esta siendo facilitado a
través de una secuencia de movimientos.
Manos sobre articulaciones distales:
Las articulaciones distales también pueden ser utilizadas para facilitar al paciente. Los
puntos de facilitación distal son frecuentemente usados cuando el paciente tiene algo de
control proximal. La facilitación distal puede ser usada también en pacientes que no les
gusta facilitación proximal. El terapeuta usualmente tracciona lenta y cuidadosamente las
articulaciones cuando son usados los puntos de facilitación distal. El terapeuta debe ser muy
cuidadoso y no tirar una extremidad demasiado rápido, especialmente en extremidades
subluxadas, hipotónicas o que no están bien alineadas.
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Cambios de presión y control de las manos del terapeuta:
Inicialmente las manos del terapeuta pueden controlar el alineamiento y el movimiento del
paciente a través de una técnica completa. Sin embargo, el paciente puede participar
activamente, incluso cuando las manos del terapeuta ejerzan un marcado control sobre los
movimientos de éste. El paciente puede iniciar los movimientos espontáneamente. A
medida que el paciente asume más control del movimiento, las manos del terapeuta
realizan cada vez menos, hasta que puedan ser retiradas complemente. Este es el último
objetivo de la facilitación.
Como las manos del terapeuta son retiradas gradualmente; el paciente puede ejecutar el
movimiento o una secuencia de movimientos cercanos a la manera ideal. Esto es aceptable
si los movimientos del paciente gradualmente se tornan más coordinados. Es importante
para el paciente asumir la responsabilidad sobre el control de los movimientos, a medida
que esto ocurra se desarrolla el aprendizaje motor, lo que mejora los resultados. Si el
paciente nunca asume el control y continuamente se apoya en el terapeuta para que lo
acompañe en sus movimientos, no ocurre el aprendizaje motor, y el no podrá avanzar de
una sesión a otra, o en los movimientos que realiza en su vida. El paciente siempre debe ser
parte activa durante la terapia.
El objetivo es que el paciente aprenda a moverse independientemente y no que ejecute el
movimiento perfectamente. Los movimientos independientes involucran la ejercución de
errores, es necesario detectarlos, entender las consecuencias, y examinar los problemas
para solucionarlos de manera correcta.
Estas experiencias de aprendizaje casi perfectas pueden permitir la facilitación en todas las
sesiones de tratamiento. Los pacientes necesitan la experiencia y aprender las
consecuencias de sus propios movimientos. Si el paciente continuamente se apoya en las
manos del terapeuta, no responde o responde poco ante los variados movimientos o
actividades, puede resultar de ayuda que el paciente experimente la “falta de control”.
Aquí, el terapeuta permite que el paciente falle pero protegiéndolo de posibles lesiones,
por lo que debe ser un “fallo controlado”.
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SINCRONÍA DE MOVIMIENTO CON OTROS INDIVIDUO:
La facilitación es comparada como una danza entre dos personas, una persona dirige pero
no anulada a la otra. El terapeuta es el instructor de danza del paciente y es inicialmente el
responsable del aprendizaje del paciente con movimientos guiados, sin empujar o jalar de
él.
Para ser un instructor de danza, el terapeuta debe ser parte del movimiento. En otras
palabras, las manos y el cuerpo del terapeuta deben moverse con el paciente. La facilitación
no solo ocurre desde las manos o brazos del terapeuta. Como las manos del terapeuta
facilitan el traspaso de peso del cuerpo del paciente, todo el cuerpo del terapeuta debe
moverse con el paciente para guiar el movimiento. Si el terapeuta permanece estacionario
cuando el paciente trata de moverse, el movimiento de éste es bloqueado.
En muchas formas, la facilitación es un traslado de los movimientos del terapeuta al
paciente, guiado por un posicionamiento especifico de las manos. Por esto, es importante
para el terapeuta estar alerta de sus propios movimientos y de sus movimientos
compensatorios.
La fuerza física del terapeuta puede influir con la selección de las técnicas. El terapeuta debe
ser lo bastante fuerte para guiar, soportar y proteger al paciente durante la técnica. Si la
fuerza física del terapeuta está en duda, se debe seleccionar técnicas que puedan ser usadas
conservando la seguridad del paciente.
La mayoría de las terapias se sienten débiles e incordiadas cuando se realizan por primera
vez, pero con la práctica, la debilidad y falta de coordinación van disminuyendo. El uso del
propio cuerpo durante la terapia refuerza la fortaleza y la coordinación, lo que en suma,
protege al cuerpo del terapeuta.
Es muy importante que el terapeuta siempre este consciente de la mecánica de su propio
cuerpo cuando usa las técnicas de facilitación. El terapeuta siempre debe recordar flectar
sus rodillas cuando levanta al paciente, para moverlo durante los traspasos de peso, y usar
su propia base de soporte para proveer mayor estabilidad. La seguridad del paciente y del
terapeuta siempre deben tomar en cuenta se ejecuta alguna de las técnicas de facilitación.
La movilidad de las articulaciones y de los músculos del terapeuta puede influir en el como
la técnica es ejecutada. Limitaciones en la movilidad del terapeuta pueden afectar en como
mueve al paciente, especialmente durante una secuencia de movimiento. La mano
dominante del terapeuta afecta en cuando a cual mano prefiere para ser la guía al
movimiento. Si la misma mano es siempre la que guía, el terapeuta trabajará por sólo un
lado del paciente, y el otro será descuidado. Si el terapeuta es muy fuerte con la mano
dominante, se hace muy difícil para la mano dominante transformarse en la mano que
asiste; consecuentemente del terapeuta puede involuntariamente alternar los roles de las
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
manos durante la facilitación. El terapeuta debe concientizar el rol de cada mano,
especialmente cuando estos roles son cambiados.
Una asimetría del terapeuta también puede afectar transcurso de la facilitación. Si el
terapeuta prefiere descargar peso hacia un solo lado, esa preferencia es a menudo
traspasada hacia el paciente, el cual puede adoptar la misma asimetría.
Durante todo el uso de algunas de las técnicas de facilitación, debe enfatizarse la seguridad
del paciente y el terapeuta. Si, luego de las práctica, el terapeuta no se siente seguro con
una técnica especifica, esa técnica puede no ser ejecutada tal cual se describe. El terapeuta
puede adaptar cada técnica puede ser ejecutada tal cual se describe. El terapeuta puede
adaptar cada técnica para dar seguridad al paciente, conociendo las restricciones de su
propio cuerpo, fuerza, necesidades ortopédicas y comodidad con el equipo.
Velocidad del movimiento:
Se recomienda que las técnicas sean realizadas con diferentes velocidades: lentas,
moderadas y rápidas. Sin embargo, variaciones en las velocidades en los movimientos
pueden influir en la efectividad de cada técnica de facilitación. Es importante vigilar la
respuesta del paciente ante cada velocidad con la técnica es realizada. La velocidad puede
ser bastante rápida generar o estimular una respuesta, y puede ser bastante lenta para que
el paciente responda y participe sin temor.
Muchos pacientes están muy temerosos ante el movimiento e inicialmente dependen de
las manos del terapeuta para controlar todos sus movimientos. Cada paciente puede ser
movido muy lenta y cuidadosamente hasta que desarrolle mayor confianza en el terapeuta.
Los movimientos lentos también son apropiados cuando las habilidades funcionales
requieran de movimientos lentos. Por otra parte, los movimientos lentos pueden permitir
que el paciente utilice estrategias compensatorias. Además pueden resultar aburridos y
desmotivar al paciente.
Los movimientos rápidos pueden ser usados para alertar al paciente y obtener una fuente
de diversión para muchos pacientes. Los movimientos rápidos pueden ser apropiados
cuando las habilidades funcionales requieren velocidad. Por otro lado, pueden dificultar el
control del terapeuta y pueden ser negativos para pacientes con temor ante los
movimientos o en aquellos con un pobre control postural. Si los movimientos son
demasiados rápidos, el paciente puede no tener tiempo de responder o iniciar el
movimiento.
El ritmo del movimiento debe ser variable. Si la facilitación es siempre ejecutada con la
misma velocidad, los paciente no aprenderán a variar sus movimientos ni a adaptarse ante
los cambios.
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CONSIDERACIONES KINESIOLÓGICAS
RANGO DE MOVIMIENTO:
Rangos de movimientos articulares y ciertos músculos son necesarios para que el
movimiento sea ejecutado efectivamente. Si el paciente disminuye sus rangos articulares
limita el movimiento; las técnicas de facilitación pueden ser usadas para aumentar el rango
de movimiento. Inicialmente el paciente puede ser facilitado a través del rango de
movimientos existentes. El paciente nunca debe ser forzado a llegar al rango completo. A
medida que el paciente practica la técnica, el rango de movimiento usualmente aumenta.
Si el rango de movimiento del paciente no aumenta con la práctica, el terapeuta debe
aceptar el rango que el paciente dispone. El terapeuta nunca debe tratar de forzar las
articulaciones del paciente para aumentar el rango de movimiento y ejecutar la técnica.
Otra técnica puede ser seleccionada para trabajar el rango, entonces la técnica original
puede tratarse nuevamente.
ALINEAMIENTO:
El alineamiento de los segmentos del cuerpo es quizás la parte más importante en la
facilitación. El cuerpo humano funciona mejor cuando cada segmento es alineado
adecuadamente. Si el segmento está fuera del alineamiento, los segmentos adyacentes
superiores e inferiores se adaptarán de manera compensatoria.
El paso inicial en cada técnica de facilitación, antes de colocar las manos sobre el paciente
es observar el cuerpo del paciente y evaluar que el paciente inicie el movimiento bien
alineado. Es importante observar el alineamiento del paciente en los tres planos: sagital,
frontal y trasversal.
Si el paciente no está alineado, el próximo paso en la facilitación es alinearlo, acercándolo
a la posición más neutra posible. El alineamiento deseado para el paciente esta descrito en
cada técnica en la sección denominada “posición del paciente”. Si el paciente está mal
alineado cuando la técnica de facilitación comienza, será muy difícil ejecutarla. Si se
continúa con la facilitación, el paciente puede utilizar patrones compensatorios, y el
terapeuta puede tratar de forzar al paciente a moverse, más que a guiar al paciente a través
del movimiento.
BASE DE SOPORTE:
El alineamiento es buscado para iniciar la base de soporte del paciente, lo cual influye en
las estructuras superiores. La base de soporte varía de acuerdo a la posición del paciente
descrita a continuación:
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Prono: En prono, todo el cuerpo asume la base del soporte. Si el paciente no puede
asumir una completa posición prona (por ejemplo en pacientes con limitación a la extensión
de caderas), las actividades en prono pueden realizarse sobre un balón o rollo.
Cuando el paciente está en prono sobre el piso, las extremidades superiores e inferiores
deben estar en línea con el tronco para suavizar la descarga de peso. Si las extremidades
superiores están abducidas, el paciente puede descargar peso sobre la pelvis y las
extremidades inferiores, pero las extremidades superiores no se moverán. Como resultado,
la columna lumbar el paciente se hiperexterderá y el tronco saldrá de su alineamiento. Esto
conducirá a una indeseada disociación entre la pelvis y la caja torácica, lo que es un
problema común en los niños con parálisis cerebral.
Si las extremidades inferiores se encuentran abducidas o rotadas externamente con el pie
en dorsiflexión y eversión, se facilita un efecto de balancín o contrafuerte e impide la
descarga del peso. Como resultado, el paciente descarga peso en el tronco y las
extremidades superiores, pero la pelvis y las extremidades inferiores no se mueven.
Consecuentemente se hiperxtienden la columna lumbar y cervical, se aducen las escápulas,
y el tronco pierde su alineamiento. Esto también conduce a una hipermovilidad indeseado
con una disociación entre la pelvis y la caja torácica.
Sentado sobre una banca: La base de soporte en sedente incluye los pies, fémures,
cadera y pelvis. Si la pelvis no está neutralmente alineada, los segmentos superiores la
compensarán.
Cuando la pelvis del paciente se encuentra en rotación anterior en sedente, el centro de
masa es trasladado hacia adelante y la columna lumbar y cervical harán una hiperextensión;
el paciente puede compensar con aducción escapular e hiperextensión de cabeza.
Si se fija la pelvis en inclinación anterior se suple con una estabilidad compensatoria de la
pelvis y tronco inferior. Por consiguiente, impiden los movimientos del centro de masa.
Consecuentemente el tronco superior y la caja torácica se mueven sin la pelvis, y ocurre una
indeseada hipermovilidad y disociación entre la caja torácica y la pelvis.
Si el paciente flecta las rodillas menos de 90° en sedente, se produce fácilmente la
inclinación anterior de la pelvis. En consecuencia en la mayoría de las técnicas de facilitación
en sedente, la posición de las rodillas del paciente debe ser bien dirigida. Si el paciente
estando en sedante mantiene una retroversión pélvica, el centro de masa es trasladado
hacia atrás, y el paciente compensa con un aumento de la flexión de tronco y una
hiperextensión de cuello. Cuando el paciente adopta la inclinación posterior de pelvis, la
estabilidad compensatoria es usualmente lograda por una fuerte contracción o fijación a
través del recto abdominal. Esto impide el traslado del centro de masa, y
consecuentemente se pierde la estabilidad del tronco.
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La extensión de rodilla por sobre los 90° facilita la rotación posterior de la pelvis, en el caso
que el paciente tengan los isquiotibiales retraídos. Del mismo modo, cuando se extienden
las rodillas en sedente, es importante no hacerlo por sobre el punto sobre el paciente pueda
mantener una inclinación neutral de la pelvis.
Sedente sobre el piso:
-Sedente con piernas extendidas:
La base de soporte en esta posición sobre el suelo incluye las piernas, muslos, caderas y
pelvis. Si la pelvis no está neutralmente alineada, el tronco compensará. El alineamiento de
la pelvis está influenciado por los isquiotibiales.
En sedente con piernas extendidas, los isquiotibiales tiran de la pelvis haciéndola rotar hacia
posterior. Esto traslada el centro de masa hacia posterior, y el paciente compensa con un
aumento de la flexión de tronco, una cifosis y una hiperextensión del cuello.
El paciente también puede compensar con un aumento en la elevación de los hombros para
estabilizar la cabeza. Cuando el paciente adopta la retroversión, la estabilidad
compensatoria usualmente se obtiene con la fuerte contracción o fijación del recto
abdominal. Esto impide el movimiento del centro de masa. Consecuentemente, se pierde
la estabilidad del tronco. Si el paciente presenta retracción de isquiotibiales, no puede
adoptar esta posición.
-Sedente con piernas cruzadas:
Cuando el paciente se encuentra en esta posición, la base de soporte incluye las piernas,
muslos, caderas y pelvis. Si la pelvis no se encuentra en posición neutral el tronco
compensará. Una retroversión pélvica lleva la que el paciente compense con una flexión de
tronco y una cifosis. Una anteversión pélvica conduce a que el paciente compense con una
aducción escapular e hiperextensión de cuello.
Aunque la posición provee una postura muy estable para el paciente, bloquea los traslados
del centro de masa por lo que no debe ser usado en ninguna técnica de facilitación. La
posición de las extremidades inferiores bloquea el traspaso normal de peso. Si el centro de
la masa no puede moverse cuando el paciente trata de moverse, el tronco superior y la caja
torácica se mueven sobre la pelvis. Esto se traduce en una indeseada hipermovilidad y
disociación entre la pelvis y la caja torácica.
-Sedente en W:
En esta posición sobre el suelo, la base de soporte incluye las piernas, muslos, caderas y
pelvis. Aunque provee una postura muy estable para el paciente, bloquea los cambios del
centro de masa por lo que no debe ser usado en ninguna técnica de facilitación. La posición
de las extremidades inferiores bloquean el normal traspaso de peso y provocan una
indeseada hipermovilidad y disociación entre la pelvis y la caja torácica, una excesiva
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rotación interna de caderas y una indeseada hipermovilidad de los tejidos blandos mediales
de las rodillas.
-Sedente hacia lateral:
Cuando el paciente se sienta de lado sobre el suelo, la base de soporte incluye la parte lateral
de una extremidad inferior, la parte medial de la otra extremidad inferior, la cadera y la
pelvis. La cadera y la pelvis usualmente soportan el peso asimétricamente. Del mismo modo,
la sedestación lateral provee usualmente una postura estable para el paciente porque
bloquea el traspaso de peso del centro de masa, por lo que no debe ser usada en ninguna
de las técnicas de facilitación. La posición de las extremidades inferiores bloquea el normal
traspaso de peso. Si el centro de masa no puede moverse cuando el paciente trata de
moverse, el tronco superior y la caja torácica se mueven sobre la pelvis. El resultado es una
indeseada hipermovilidad y disociación entre el tórax y la pelvis.
El sedente lateral frecuentemente provee un alineamiento asimétrico del tronco las
caderas. Esto porque la pelvis esta estable, el tronco superior y el tórax a menudo se van
hacia lateral sobre la pelvis. Esto conduce a una indeseada hipermovilidad de los músculos
de un lado del tronco y acortan los del otro lado. Por otra parte, la sedestación lateral puede
ser usada durante y para movimientos transicionales.
Cuadrupedia: En cuadrupedia, la base de soporte incluye las manos, rodillas y la cara
dorsal de los pies. Las manos deben estar alineadas de manera que los dedos apunten hacia
adelante. La rotación externa de los brazos provoca que los dedos se dirijan hacia lateral, lo
que impide la descarga lateral de peso en las extremidades superiores.
Las rodillas deben estar aducidas en línea con las caderas y los pies deben estar en flexión
plantar. La abducción de las caderas provee de una base de soporte que impide la descarga
de peso en extremidades inferiores. La rotación externa de las piernas provoca una sobre
elongación de los ligamentos de rodillas y subsecuentemente conduce a una inestabilidad
de ellas.
Si los pies se encuentran en dorsiflexión el paciente apoyará la punta de los dedos sobre el
piso. Para compensar, usualmente realiza una rotación externa de cadera y una eversión
del pie. Los pies entonces se trasforman en apoyo, lo que impide la descarga lateral de peso
en las extremidades inferiores. Como consecuencia, el paciente no puede hacer una gateo
recíproco y tiene dificultad para pasar a la posición sedente.
De rodillas: En esta posición, las rodillas y la superficie dorsal de los pies
proporcionan una base de soporte. Las dorillas deben estar aducidas en línea con las caderas
y los pies deben estar en flexión plantar. La abducción de las rodillas crea una base de
soporte que impide la descarga de peso en las extremidades inferiores. Si los pies se
encuentran en dorsiflexión, los dedos del pie del paciente se apoyan en el suelo. Para
compensar, el paciente usualmente realiza una rotación externa de caderas y una eversión
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
de los pies, esto provoca una sobre elongación de los ligamientos de las rodillas y una
subsecuente inestabilidad. Los pies se convierten en apoyo, lo que impide la descarga lateral
de peso en las extremidades inferiores. Como resultado, el paciente tiene dificultades para
pasar desde la posición de rodillas a semi arrodillado para bipedestarse.
Bípedo: La base de soporte bípedo son los pies, esta postura tiene un gran efecto
sobre las estructuras superiores. Cuando los pies se encuentran en pronación (dorsiflexión,
eversión y aducción) las rodillas y caderas se flectan y las caderas realizan una rotación
interna. La pelvis puede irse a la anteversión, lo que conduce a una aducción escapular e
hiperextensión de cuello.
La pronación de los pies provee de una pobre estabilidad durante la bipedestación sobre un
solo pie, lo que genera compensaciones en las estructuras superiores. La pronación de los
pies en bípedo subsecuentemente conlleva problemas en la marcha.
La supinación de los pies usualmente ocurre unilateralmente porque aporta una pequeña
base de soporte. Cuando uno de los pies está supinado (flexión, inversión y aducción), las
rodillas y caderas se extienden y la cadera se abduce y rota externamente. Ya que la
supinación del pie aporta una pobre base de soporte, el paciente usualmente evita soportar
el peso sobre él. La falta de descarga de peso sobre uno de los pies condice a un pobre
traspaso de peso en bípedo y a asimetrías en la marcha. Esto usualmente ocurre en
pacientes con hemiplejia.
Si los pies del paciente se encuentran mal alineados en bípedo, el terapeuta debe tratar de
corregirlo a través de la facilitación a través del tronco, caderas, rodillas o pies. Si se dificulta
alinear los pies del paciente a través de la facilitación proximal, se recomienda la alineación
neutral por medio de órtesis. Si los pies nos e encuentran alineados neutralmente, toda la
facilitación realizada para descargar peso conduce a movimientos compensatorios de otras
articulaciones, especialmente rodilla y caderas.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
MOVIMIENTOS EN LOS TRES PLANOS:
En el cuerpo humano se considera que los movimientos tradicionalmente ocurren en tres
planos: sagital, frontal y transverso.
En general, la flexión y extensión ocurre en plano sagital; la abducción, aducción y la flexión
lateral en el plano frontal; y la rotación en el plano transverso.
Un movimiento fluido del cuerpo humano incorpora movimientos en los tres planos. A la
mayoría de los pacientes se les dificulta moverse coordinadamente en los tes planos. Las
técnicas de facilitación se dirigen a movimientos en cada uno de esos planos y ayudan al
paciente a ganar fuerza muscular, rango de movimiento y control de los tres planos.
Los movimientos humanos son fluidos y eficientes ya que son una sincronización de grupos
musculares. Los músculos trabajan sinérgicamente, como agonistas y antagonistas,
concéntrica y excéntricamente. Cuando la interacción entre sinergista es interrumpida,
existen patrones de movimiento dificultosos, asincrónicos e ineficientes.
Para que los músculos trabajen eficientemente, deben tener la fuerza suficiente o la
habilidad para elongarse o ser elongados. Las técnicas de facilitación se dirigen a este
campo, y muchas de las técnicas pueden ser usadas para ganas elongación en los músculos
de estos pacientes. La elongación debe ser seguida de la activación de los músculos en
patrones funcionales (por ejemplo, la elongación del dorsal ancho seguida de una extensión
activa de tronco y una extensión protectora hacia atrás.)
Plano Sagital: Los movimientos en plano sagital, como la flexión y extensión, son un aspecto
integral de los movimientos humanos y ocurren frecuentemente en la vida normal. Los
pacientes con problemas neurológicos (como niños con parálisis cerebral) a menudo
benefician los movimientos en el plano sagital y desarrollan la elongación de la musculatura
usada.
Las técnicas de facilitación en el plano sagital están diseñadas para alternar la elongación y
activación de los músculos flexores y extensores. Ellas también están diseñadas para
alternar la actividad muscular concéntrica y excéntrica (por ejemplo, el cuádriceps se
contrae concéntricamente cuando se pasa a la posición bípeda y excéntricamente cuando
se vuelve a sedante.)
Con estas técnicas de facilitación, los músculos no son activados aisladamente. Más bien
son activados sinérgicamente, como parte de patrones y actividades funcionales.
Como el control de tronco sobre el plano sagital es muy fino, los movimientos de las
extremidades en este plano son también muy finos. El control de tronco en el plano sagital
contribuye al control en el plano sagital de las extremidades. Por esto, los movimientos en
plano sagital del tronco están usualmente dirigidos en primer lugar como preparación de
movimiento en este plano de las extremidades.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
Para comprender la interrelación entre el tronco y las extremidades, trate la siguiente
experiencia. Tóquese la parte superior de la cabeza con ambas manos. A medida que
aumenta la flexión de hombro, aumenta la extensión del tronco; ambos movimientos son
en el plano sagital. Ahora siéntese con una retroversión pélvica y cifosis dorsal, luego
posicione las manos en la misma posición. Observe como el rango de movimiento de la
flexión de hombros comienza a disminuir. El rango de la flexión de hombro (movimiento en
el plano sagital) no disminuye a causa de un problema primario del hombro, sino del tronco.
Esto es una anormal flexión de tronco, un problema en el plano sagital.
El tratamiento y facilitación, es importante entender y reconocer esta relación kinesiológica
próximo-distal. El tronco debe alinearse antes y durante los movimientos de las
extremidades inferiores. Los movimientos en plano sagital del tronco son usualmente
dirigidos en primer lugar a los movimientos en el plano sagital de las extremidades, las
cuales son la abducción y aducción.
Plano Frontal: Los movimientos en el plano frontal (como el traspaso de peso hacia lateral)
son un aspecto integral de los movimientos humanos y ocurren frecuentemente en la vida
normal. Estos ayudan a los movimientos transicionales. Los pacientes con problemas
neurológicos a menudo tienen dificultades para moverse en el plano frontal con un buen
control.
Las técnicas de facilitación sobre el plano frontal están diseñadas para equilibrar los
músculos flexores y extensores del tronco, para elongar y contraer excéntricamente los
músculos de lado de la descarga de peso, y para contraer concéntricamente los músculos
del lado contrario. Como el control del tronco en el plano frontal es muy fino, los
movimientos de las extremidades en el plano frontal también son muy finos. Los
movimientos en este plano son usados para muchos movimientos transicionales.
Muchas de las técnicas de facilitación enfatizan el movimiento en el plano frontal (por
ejemplo rodar sobre el lado apoyado, traspaso de peso hacia lateral en sedente, pasar
desde de rodillas a semi arrodillado, pararse sobre un pie para subir escaletas y caminar).
Los movimientos pueden ser practicados en ambos lados independientemente del
diagnostico del paciente. Para alternar con el otro lado, el paciente debe experimentar
alternantemente la contracción y elongación de los músculos involucrados. El control por
parte del paciente de la descarga del peso hacia uno u otro lado puede ayudar a establecer
simetrías y a prevenir cambios estructurales que ocurren cuando se mantienen posturas
asimétricas y cuando el paciente se mueve en forma asimétrica.
En el plano frontal el control de los músculos del tronco contribuyen al control en este plano
de las extremidades. Por ello, los movimientos en el plano frontal del tronco están
usualmente dirigidos en primer lugar como una preparación de los movimientos en plano
frontal de las extremidades.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
Para ver la interrelación entre el tronco y las extremidades trate la siguiente experiencia.
Mientras se sienta sobre el piso, descargue peso en la pelvis lo bastante lejos para evocar
una respuesta protectora de extensión de la extremidad del mismo lado. La respuesta
normal incluye la elongación del tronco sobre el lado de la descarga de peso y una
abducción del brazo y luego una extensión de los dedos en el brazo que descarga el peso.
El tronco y el brazo se mueven en plano frontal. Trate de evocar la misma respuesta de la
extremidad superior sin descarga peso en un lado de la pelvis y sin extender el tronco en el
lado de la descarga. El resultado usualmente es una flexión lateral del tronco hacia el lado
de la descara de peso y una abducción del brazo con flexión de codo. Ambas son
compensaciones en el plano frontal.
En la facilitación y tratamiento, es importante reconocer y entender estas relaciones
kinesiológicas próximo-distales. El tronco debe alinearse antes y durante la terapia
resolviendo los problemas de movimiento de las extremidades.
Una precaución que es repetida frecuentemente durante los movimientos de la facilitación
en el plano frontal es mantener el alineamiento de la caja torácica y de la pelvis. El traspaso
de peso hacia lateral debe incluir la elongación continua del tronco hasta la pelvis,
moviéndose sobre el fémur que soporta el peso. El tórax no debe descargar peso en un solo
lado sin que la pelvis descargue peso sobre el fémur. Si la caja torácica carga peso sin la
pelvis, se produce una indeseada disociación entre el tórax y la pelvis. Esto conduce a un
pobre control de tronco y subsecuentemente a que el paciente desarrolle métodos
compensatorios para estabilizar el tronco.
Plano Trasversal: Los movimientos en el plano trasversal (como la rotación) son un aspecto
integral de los movimientos humanos y ocurren frecuentemente en la vida normal,
ayudando a los movimientos transicionales. Los pacientes con desordenes neurológicos
usualmente tienen dificultades para controlar los movimientos en este plano.
Las técnicas de facilitación sobre el plano están diseñadas para la movilidad articular y de
tejidos blandos, para activar y coordinar los músculos en forma diagonal de todo el tronco,
y para equilibrar la actividad concéntrica y excéntrica de esos músculos. Los movimientos
en el plano trasversal son usados en muchos movimientos bien coordinados y en muchos
movimientos transicionales. Estos movimientos son los últimos que aparecen en el
desarrollo y los primeros que se pierden en las incapacidades.
Los movimientos en el plano trasversal son efectivos para ganar movilidad y control porque
afectan los músculos que se mueven tanto en el plano frontal como sagital. Este control de
tronco en el plano trasverso es muy fino, los movimientos de rotación interna y externa
sobre el plano trasverso son también muy finos.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
Muchas de las técnicas de facilitación enfatizan los movimientos sobre el plano transverso:
paso desde sedente a prono, desde sedente a cuadrupedia, y desde sedente a semi
arrodillado o bípedo. Los movimientos pueden ser practicados hacia ambos lados,
independiente del diagnostico del paciente. Para rotar desde un lado a otro, el paciente
simultáneamente aumenta el control de la activación muscular. En suma, rotar desde un
lado a otro puede ayudar a establecer la simetría de tronco y a prevenir cambios
estructurales que ocurren con un los movimientos y posturas asimétricas.
Es importante la mantención continua del alineamiento del tórax y la pelvis durante los
movimientos de facilitación en el plano trasverso. La rotación de tronco debe incluir la
rotación continua de toda la columna de manera que la pelvis rote y descargue peso sobre
el fémur. La caja torácica no debe rotar sobre una pelvis fija. Si el tórax rota sin la pelvis, se
produce una indeseada disociación entre dos estructuras. Esto provoca una sobre
elongación de los músculos abdominales oblicuos y una hipermovilidad de las articulaciones
toracolumbrares de la comuna, lo cual conduce a una inestabilidad y deformidad de la
columna como se observa cuando existe un pobre control de tronco. Cada uno de estos
problemas puede desarrollarse cuando el paciente adopta medidas compensatorias para
estabilizar su tronco.
RESUMEN:
El objetivo de todas las técnicas de facilitación es que el paciente logre una participación
activa. La participación activa a través de varias técnicas asegura que los músculos del
paciente están trabajando sinérgica, concéntrica y excéntricamente, tanto agonistas como
antagonistas.
En suma, el objetivo no es solo realizar una técnica, sino incorporar los movimientos de las
técnicas dentro de patrones y actividades funcionales que son significativas para el
paciente. Es responsabilidad del terapeuta ser creativo en asociar las técnicas de facilitación
con los movimientos funcionales significativos para el paciente.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
USO DE EQUIPO ADAPTADO PARA
LAS TÉCNICAS DE FACILITACIÓN.
PRINCIPIOS GENERALES A TODO EL EQUIPO:
El equipo ayuda a asistir tanto al terapeuta como el paciente en las técnicas de facilitación,
para ayudar a sostener el peso de paciente, para acomodarlo ante deformidades
estructurales y para ayudarlo a moverse. En suma, el equipo es usado para cambiar las
estrategias de movimiento del paciente y su postura. Solo se puede usar el equipo para
motivar al paciente, aportando la sensación de normalidad y entretención.
Es importante entender las propiedades y el uso de cada pieza del equipo utilizando durante
la facilitación. Debe ser seleccionado de manera que se aseguro para el terapeuta y el
paciente. Nunca se debe dejar al paciente solo en ninguna de las piezas del equipo.
Banca: Es usada para técnicas es sedente o de sedente a bípedo. Es la pieza más estable de
todo el equipo. Provee de una solida base de soporte y puede aumentar la sensación de
propioceptividad del paciente durante las actividades de traspaso de peso.
Se debe seleccionar cada banca de acuerdo al objetivo de la técnica de facilitación. Si los
pies del paciente están situados en el piso, la banca debe ser de una altura suficiente para
que las caderas, rodillas y tobillos del paciente puedan flectarse en 90°.
Si una técnica especifica requiere que los pies del paciente no toquen el suelo se necesita
una banca más alta, pero las caderas deben permanecer en 90°.
Si la banca es usada durante la facilitación del traspaso de peso hacia lateral, debe ser lo
bastante larga para que la paciente descargue peso cómodamente sobre la pelvis y ubique
su mano en una posición protectora de extensión sin que se caída fuera de ella.
La banca es usada para subir desde la posición sedente a la bípeda, debe ser estable y lo
bastante profunda para no inclinarse cuando el paciente traspase su peso hacia adelante.
Puede ser usada para la descarga de peso en las extremidades superiores cuando comienza
a pararse desde un rollo o balón. Su altura debe ajustarse de acuerdo a la altura del paciente
y a los grados de flexión de hombro. Además debe ser lo bastante estable para soportar el
peso del paciente.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
Rollo: El rollo es usado para las técnicas de facilitación en prono, sedente y de sedente a
bípedo. Este debe ser firme, y provee de una superficie movible que es fácil de controlar
porque rueda previsiblemente hacia adelante o atrás cuando es paciente está en prono, o
hacia un lado u otro cuando el paciente se sienta a horcajadas. La movilidad del rollo ayuda
al paciente a descargar peso y de esta manera ayuda al terapeuta a manejar el peso del
paciente. El rollo provee de una base de soporte angosta y semi estable para sentarse y
consecuentemente provee de estabilidad durante los cambios de peso hacia lateral o
rotacionales del paciente.
Se debe seleccionar cada rollo de acuerdo al objetivo de cada técnica de facilitación. Para
las técnicas en prono, el rollo debe ser lo bastante largo para soportar el cuerpo superior y
la pelvis y para flectar los hombros del paciente. Acostarse en prono sobre el rollo en vez
de sobre el piso, ayuda a disminuir las compensaciones del paciente causadas por
limitaciones en rango articular y largo muscular (como caderas en flexión o acortamiento
de isquiotibiales)
La movilidad del rollo ayuda al traspaso del peso hacia atrás y a elongar y/o mantener la
elongación de los músculos del paciente. Músculos específicos son elongados con cada
técnica.
Cuando el paciente se sienta a horcajadas sobre el rollo, se mantienen las caderas del
paciente en abducción. Por esto, se debe seleccionar el ancho del rollo para igualar el rango
de abducción de caderas que posee el paciente, el cual debe estar cómodo cuando está
sentado sobre el rollo.
La altura del rollo debe ser concordante con el ancho. Si los pies del paciente están flectados
sobre el suelo, el rollo debe ser lo bastante alto para mantener las rodillas y caderas en 90°
o menos de flexión pero no más. Un rollo que no es lo suficientemente alto dar una correcta
posición a la cadera y rodillas del paciente puede ser enaltado al colocarlo entre dos sillas
tipos cubos u otro objeto estable. Un rollo inclinado se usa para facilitar el traspaso de peso
hacia anterior y para facilitar la llegada de los miembros superiores.
Si la técnica sugiere que los pies del paciente no deben estar sobre el piso, el rollo puede
ser enaltado al colocarlo entre dos sillas de brazos; para esto debe estabilizarse el rollo de
manera que no ruede de un lado a otro ni caiga de las sillas. Se debe controlar la posición
del rollo continuamente durante el uso.
Cuando el paciente se sienta sobre el rollo, el terapeuta se puede sentar en la parte trasera
y aducir las piernas para estabilizar los muslos y caderas del paciente. Esto es especialmente
importante durante las técnicas de rotación, donde los movimientos del rollo son muy
sutiles. Si los movimientos del rollo son amplios, se puede perder el control del paciente y
puede caer de él. Una banca estable puede ser colocada a un lado del rollo durante las
técnicas de rotación. La banca debe aportar una superficie estable para que las
extremidades superiores del paciente descarguen el peso.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
El rollo puede también ser usado para escalar, para esto debe estar inclinado y estabilizado
sobre una silla. El rollo debe ser firme y tener un diámetro amplio para proveer de una base
estable para las manos y rodillas del paciente se debe vigilar continuamente la posición del
rollo durante su uso.
Balón: El balón es la pieza más desafiante del equipo para usarse en las técnicas de
facilitación porque presenta el potencial de moverse en cualquier dirección. El balón es
usado para técnica en prono, sedente y de sedente a bípedo. Provee de una superficie móvil
que ayuda a movilizar al paciente. Por esto, el uso exitoso de las técnicas que utilizan balón,
debe entenderse como el empleo de los movimientos del balón para desencadenar los
movimientos deseados para el paciente. Sin el entendimiento combinado de cómo se
mueven el balón y el paciente, la técnica puede ser infructuosa e incluso dañina. Por esto
se recomienda que el terapeuta practique primero con otro terapeuta las técnicas y
facilitación que requieren balón.
Un balón completamente inflado o firme tiene menos área de contacto sobre el piso, se
mueve más rápidamente, y desafía las reacciones de equilibrio tanto del paciente como el
terapeuta. Un balón menos inflado aporta mayor área de superficie, se mueve más lento y
requiere menor equilibrio del terapeuta. Independiente de cual balón es usado, se
recomienda las piernas, brazos o cuerpo del terapeuta permanezcan en contacto con el
balón siempre que el paciente este sobre el equipo. Este contacto controla los movimientos
del balón e informa al terapeuta acerca de estos de movimientos.
Se debe seleccionar el balón de acuerdo al objetivo de la técnica de facilitación y las
destrezas tanto del paciente como del terapeuta. Un balón amplio provee de una gran
superficie de contacto para trabajar y es más estable para ambos. Si el balón es grande el
terapeuta puede estar de pie mientras realiza la técnica más que arrodillado, lo cual es más
fácil para su espalda o rodillas. Un balón grande puede ser usado cuando no s necesario que
los pies del paciente estén sobre el piso.
El balón pequeño provee menor área de superficie y requiere mayor habilidad para
mantener el control postural. Puede ser usado cuando la facilitación incluye la transición
del balón a otra posición (por ejemplo a semi arrodillado o de pie). Cuando se usa el balón
para ayudar al paciente a realizar transiciones, se debe seleccionar el tamaño de balón de
acuerdo a la transición deseada Si el paciente debe pasar desde la posición prona a de pie
sobre el balón, el balón debe ser cercano a la altura del paciente. Si el paciente debe pasar
desde sedente a semi arrodillado, el balón debe ser cercano a la altura de los fémures del
paciente.
Un balón pequeño debe ser lo bastante alto para que el paciente se siente con sus caderas,
rodillas y tobillos en 90° de flexión. El paciente no debe ser alentado a realizar movimientos
independientes sobre el balón a menos que tenga el suficiente control postural y las
reacciones protectoras de brazos para protegerse a sí mismo.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
INTEGRACIÓN DE LOS OBJETIVOS
DE LA FACILITACIÓN.
Permitir que el paciente lleve a cabo sus objetivos funcionales de movimiento.
Guiar al paciente a través de secuencias funcionales de movimiento.
Aumentar el control postural en actividades funcionales.
Aumentar los rangos articulares de movimiento.
Aumentar la elongación muscular.
Aumentar la fuerza muscular en patrones funcionales.
Aumentar la estabilidad articular.
Desarrollar efectivamente el uso de feedback sensoriales.
Loys Bly. “Técnicas de facilitación”
SECUENCIAS GENERALES DE
FACILITACIÓN
Evaluar los patrones de movimientos del paciente en actividades funcionales.
Evaluar actividades específicas y el rango de movimiento pasivo.
Preparar el rango articular, alineamiento y sistemas sensoriales del paciente.
Iniciar el movimiento.
Ejecutar una secuencia de movimiento.
Practicar los movimientos con variaciones.
Permitir que el paciente aprenda de sus movimientos errados.
Soltar gradualmente las manos para permitir que el paciente logre movimientos
funcionales.
Desafiar al paciente con un movimiento relacionado y repetir la secuencia.