UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA

HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN

CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

DR. ANGEL CASTRO URQUIZOR2 ORL

CULIACAN SINALOASEPTIEMBRE 2017

Objetivos

Mejorar la precisión diagnostica en parálisis facial

Mejorar la calidad de los cuidados y resultados de los pacientes

Introducción

Anatomista escoces:

Sir. Charles Bell

Mono-Neuropatia

mas común

Parálisis de Bell:

Causa mas común

Múltiples opciones

de tratamiento(1)Numerosas pruebas

introducción

Incidencia 11.5 a 53,3 por 100,000 adultos

6,1 por cada 100,000 en niños de 1 a 15 años

Mayor incidencia: 15 a 45 años

Factores de riesgo

Embarazo

Preclampsia severa

Obesidad

HAS, DM

IVRAS

Considera lo siguiente en Parálisis de Bell

Establecimiento <72 horas

Diagnostico de exclusión (1)

Bilateral muy raro

No se ha identificado la causa de parálisis facial

Múltiples etiologías a descartar (2)

Típicamente autolimitada

15 a 45 años(3)

Guía enfocada en Parálisis de bell

Definición

Paresia o parálisis facial unilateral con establecimiento menor a 72 horas sin causa identificable

Síntomas acompañantes

Ocasionalmente

Resequedad ocular

Resequedad oral

Disgeusia

Hiperacusia

Dolor alrededor de oreja y cara

Pruebas diagnosticas

CT / MRI (1)

Pruebas electrodiagnosticas (2)

Pruebas serológicas

Otoneurologico

Schirmer

Parálisis de Bell sin tratamiento

La mayoría cierta

recuperación en 2 a

3 semanas

Completa a los 3 a

4 meses

Parálisis: Alrededor

de 70% en 6 meses

Paresia: 94%

<30%

recuperación

incompleta

Secuelas

A corto plazo

• Resequedad ocular

A largo plazo

• Desfiguración facial

• Efectos psicológicos(1)

• Calidad de vida

Statements

Statements

STATEMENT 1: Historia clínica y exploración física

Fuerte recomendación

Excluir causas identificables

Mayor precisión diagnostica

Evita pruebas y tratamientos innecesarios

Semiología topográfica

Nivel Signos EtiologiaSupranuclear Buen tono

Frente intactaEVCTraumatismo

Nuclear Afectación de VI, VII, viacorticoespinal

Lesión vascular, neoplasia, talidomida, poliomielitis, EM, encefalitis

APC Afectación del V, VII, VIII, IX, X, XI

Schwannoma, Colesteatoma, Cisticercosis, fracturas, mets

Ganglio geniculado VII, hiperacusia, disgeusia, epifora, sialorrea

Herpes, fracturas, colesteatoma, tumores

Semiología topográfica

Nivel Signos Etiologia

Timpanomastoideo VII, hiperacusia, disgeusia, ptialismo

Colesteatoma, fractura, infección, tumor

Extracraneal VII parcial, gusto y salivación intactos

Trauma, parótida, CA faríngeo

STATEMENT 2: Pruebas de laboratorio

Recomendación en contra

No se sugiere solicitar exámenes de laboratorio en parálisis de Bell.

No solicitarlos cuando no hay sospecha de alguna causa alterna.

Clínica + área endémica de Lyme descartar Lyme

STATEMENT 3: Estudios de imagen

Recomendación en contra

No de manera rutinaria

MRI: habitualmente aumento de la captación del contrasteperigeniculadoNo influye en curso del tratamientoPueden confundir otros procesosMayores costos

STATEMENT 3: Estudios de imagen

MRI indicada en:

Segunda parálisis en mismo sitio

Parálisis aislada en ramas del N. facial

Compromiso de otro PC

Sin datos de recuperación en 3 meses

STATEMENT 4: Esteroides orales

Fuerte recomendación

Prescribir < 72 horas en > de 16 años

Tratamiento de 10 días con dosis altas en por lo menos 5 días

Prednisolona 50mg por 10 días

Prednisona 60mg por 5 días y 5 días con descenso gradual

STATEMENT 4: Esteroides orales

Efectos secundarios

Alt. Gastrointestinales

Ulcera péptica

Hiperglicemias

Hipertensión

Edema periférico

Psicosis

STATEMENT 4: Esteroides órales en niños

Mayores tasas de recuperación espontanea

Falta de estudios de uso de esteroides en niños

Sin evidencia firme para usarlos de manera rutinaria en niños

STATEMENT 5A: Monoterapia antiviral

Recomendación fuerte en contra

Monoterapia no es mejor que placebo

Efectos secundarios

Gastrointestinales

Urticaria, broncoespasmo, angioedema

Falla hepática, renal

STATEMENT 5B: Terapia antiviral en combinación

Opción

Estudios con mejor poder estadístico no muestran diferencias entre tratamiento combinado y esteroide oral en monoterapia

Recuperación completa en 3 meses

Prednisolona + placebo : 83%(105/127)

Prednisolona + Aciclovir: 79,7% (99/124)

Engstrom M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008;7:993-1000.

STATEMENT 6: cuidados oculares

Fuerte recomendación

Implementar protección ocular en lagoftalmos, alteración de mecanismo lagrimal.

¿Síntomas? referir a especialista

Alto riesgo de:

Cuerpos extraños oculares

Abrasión corneal

Queratitis

Ulcera corneal

STATEMENT 6: cuidados oculares

Lentes de sol

Lubricación frecuente

Ungüentos oftálmicos frecuentes

Coberturas de polietileno

Parche ocular

STATEMENT 7 A: Pruebas electrodiagnosticas en parálisis incompleta

Recomendación en contra

No realizar electrodiagnósticos en parálisis incompleta

Costos y molestias sobrepasan la alta probabilidad de recuperación

Engstrom et al

Pacientes con HB III o mayor se asocian con ENoG : amplitudes de respuesta reducidas a 25% de lo normal.

STATEMENT 7B: Pruebas electrodiagnosticas en parálisis completa

Opción

Se pueden ofrecer las pruebas en caso de parálisis completa

Mayor riesgo de recuperación incompleta, podría definir factores pronósticos.

STATEMENT 7B: Pruebas electrodiagnosticas en parálisis completa

Las pruebas han mostrado que identifican pacientes con un 50% de probabilidad de recuperación incompleta.

Degeneración Walleriana en 3 días.

Información valiosa a los 7 días posterior al inicio de síntomas.

Pruebas mas tempranas resultados engañosos

Pruebas mas allá de 14-21 días menos confiables

STATEMENT 7B: Pruebas electrodiagnosticas en parálisis completa

Electroneurografía

• Electrodos de superficie en músculos

seleccionados

• Estimular eléctricamente el tronco principal

del N VII

• Se compara la amplitud de máxima

respuesta (mV) con el lado no afectado.

Electromiografía

• Electrodos en aguja insertados en músculos

faciales

• Se graban las despolarizaciones en reposo y

al intentar contraer los músculos.

STATEMENT 8: descompresión quirúrgica

No se recomienda

Cada vez menos realizado

Requiere experiencia mas a nivel laberintico(1)

Riesgos y costos no superan los beneficios

STATEMENT 8: descompresión quirúrgica

Controversial por:

Buenos resultados en parálisis incompleta

Falta de evidencia científica

Diversidad del paciente (duración y grado de la parálisis)

Considerar al tener pruebas electrodiagnosticas con mal pronostico. (1)

Gantz et al

Descompresión fosa media

Multicentrico, casos y controles

Criterios de inclusión: ENoG con > 90% reducción de amplitud y EMG sin actividad

Qx de 3 a 14 días

Grupo Qx 31 / 34(91%) HB I/ II

Grupo control con esteroides 15 / 36(42%) HB I / II

Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG. Surgical management of Bell’s palsy. Laryngoscope. 1999;109:1177-1188.

STATEMENT 8: descompresión quirúrgica

Riesgos

Hipoacusia

Lesión al N VII

Fuga LCR

Neuroinfeccion

Afasia

Convulsiones

Stroke

STATEMENT 8: descompresión quirúrgica

22% de los miembros de American Neurotology and Otological Societies

Reportaron haber realizado mas de 5 descompresiones fosa media en parálisis de Bell en los últimos 10 años.

4% han realizado mas de 10 cirugías en los últimos 10 años

STATEMENT 9: Acupuntura

No se recomienda

Teoría incremento de excitabilidad nerviosa regeneración nerviosa formación de ramas colaterales Mejora contracción muscular y circulación.

Múltiples estudios que apoyan su uso

calidad muy pobre

STATEMENT 10: Terapia física

No se recomienda

Terapia térmica

Electroterapia

Masajes

Ejercicios faciales

Relajación

• Falta de estudios controlados

STATEMENT 11: Seguimiento de pacientes

Recomendación

Datos de reevaluación o referencia a especialista del nervio facial:

1.-Nuevo dato o agravamiento de clínica neurológica

2.- Inicio de síntomas oculares

3.- Recuperación incompleta al termino de 3 meses

STATEMENT 11: Seguimiento de pacientes

Procedimientos reconstructivos (plástico facial)

eyelid weights

brow lifts

facial slings (dinámicos, estáticos)

¿Depresión, consecuencias emocionales?