Post on 19-Jan-2020
Gripe aviar
en los humanos
Agustín Muñoz Sanz
Unidad de Patología InfecciosaHospital Universitario Infanta Cristina
Servicio Extremeño de SaludUniversidad de Extremadura
Temor al contagio de la gripe aviar
0
20
40
60
80
100
España Italia Francia Alemania Inglaterra Estados Unidos
MIEDO
Fases de alerta pandémica según la OMS
Fase interpandémicaNuevo virus en animales, no en
humanos
Bajo riesgo de casos humanos
Alto riesgo de casos humanos
12
Alerta pandémica
Nuevo virus afecta a humanos
Ausencia o muy baja transmisión entre humanos
Evidencia de transmisión entre humanos incrementada
3
4
PandemiaEvidencia de transmisión entre humanos
significativa
Transmisión entre humanos eficiente y sostenida
5
6
Virus de la gripe• Virus tipo A
– 16 subtipos hemaglutinina (H 1-16)– 9 subtipos según la neuraminidasa (N 1-9)
• Virus tipo B
• Virus tipo C
Familia Orthomyxoviridae
¿Por qué cambia el virus de la gripe?
• Deriva antigénica– Muy frecuente– Variantes anuales
• Cambio antigénico
¿Por qué cambia el virus de la gripe?
• Deriva antigénica
• Cambio antigénico– Poco frecuente– Subtipo nuevo
Los virus de la gripe aviar• Dos variantes
– Baja capacidad patogénica– Alta capacidad patogénica
• Muy resistentes a a los agentes externos– 3 meses en el estiércol (guano)– 4 días en el agua a 20ºC– >1 mes a 0ºC
• El muy patógeno– Extremada capacidad de contagio– Rápida diseminación– Altísima mortalidad– Salto de la barrera de especies: H5N1, H7N7, H9N2
Los virus de la gripe aviarVías evolutivas
• Origen aviar de todos los virus gripales• Cinco linajes específicos de hospedador
– Equino antiguo– Equino reciente– Gaviota– Cerdo– Humano
Las enseñanzas de la Historia Pandemias históricas
• Siglo XVI– 1560 Europa (Londres)– 1558-1559 Nuevo Mundo (Tierra firme)– 1580 Europa, Asia, África
• Siglo XVII• Siglo XVIII
– 1729-30 / 1732-33 / 1781-82• Siglo XIX
– 1830-31 / 1833-34 / 1889-90• Siglo XX
– 1918-19 / 1957-58 / 1968-69 / 1977-
Cunha BA. Influenza: historical aspects of epidemics and pandemics.Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 141-55.
Las enseñanzas de la Historia Pandemias históricas
• Siglo XV– 1493 Nuevo Mundo (Islas del Caribe)
• Siglo XVI– 1560 Europa (Londres) /1558-1559 Nuevo Mundo
(Tierra firme) / 1580 Europa, Asia, África• Siglo XVII• Siglo XVIII
– 1729-30 / 1732-33 / 1781-82• Siglo XIX
– 1830-31 / 1833-34 / 1889-90• Siglo XX
– 1918-19 / 1957-58 / 1968-69 / 1977-
1492149314941495
1492-14931493-14961498-15001502-1504
Cristóbal Colón (1451-1506)
HABITANTES AÑO1.100.000 1493350.000 150616.000 151010.000 1517
‘El aliento ajeno mata al indio’Juan Solórzano Pereira (1575-1655)
90%
Argumentos basados en datos ciertos (C) y probables o hipotéticos (P/H) que apoyan la teoría de la gripe aviar en el Nuevo Mundo post colombino
1. Colón y los embarcados en el segundo viaje (1493) sufrieron una o varias enfermedades infectocontagiosas con fiebre y síntomas respiratorios y generales (C)
2. Junto a los hombres, viajaron cerdos, caballos y gallinas (C)
3. Los cerdos fueron el origen de la gripe o sirvieron de hospedadores intermediarios y de tubo de ensayo de recombinación genética de otros virus animales (C)
4. En las islas del archipiélago caribe y en el ecosistema que conforman, existía una amplia y variada cantidad de aves, acuáticas y migratorias, que convivían muy estrechamente con las personas (C) y pudieron ser el reservorio natural del virus de la gripe aviar (P/H)
5. Hubo una concurrencia de varios elementos biológicos que nunca antes habían estado juntos (Figura 1), en el escenario ecológico del Nuevo Mundo recién hallado: el cerdo, el caballo peninsular, el virus de la gripe europeo y, naturalmente, el ser humano (C)
6. Contacto intensivo y mantenido de los indígenas con las heces (guano) de las aves, material de enorme capacidad contagiosa cuando existe la infección (C)
7. En los escritos de Cristóbal Colón y de los cronistas de Indias, se describen enfermedades febriles (C) algunas de las cuales pudieron ser epidemias de gripe (P/H)
8. Diseminación brutal de una o varias infecciones entre la población indígena (C), que supuso una auténtica catástrofe demográfica y ecológica (C)
La gripe de Cristóbal Colón
1
12
2
1
2
2
2
2
3
Muñoz Sanz A. La gripe de Cristóbal Colón. Hipótesis sobre una catástrofe ecológica.Enf Infecc Microbiol Clin 2006; Aceptada para publicación
Argumentos basados en datos ciertos (C) y probables o hipotéticos (P/H) que apoyan la teoría de la gripe aviar en el Nuevo Mundo post colombino
1. Colón y los embarcados en el segundo viaje (1493) sufrieron una o varias enfermedades infectocontagiosas con fiebre y síntomas respiratorios y generales (C)
2. Junto a los hombres, viajaron cerdos, caballos y gallinas (C)
3. Los cerdos fueron el origen de la gripe o sirvieron de hospedadores intermediarios y de tubo de ensayo de recombinación genética de otros virus animales (C)
4. En las islas del archipiélago caribe y en el ecosistema que conforman, existía una amplia y variada cantidad de aves, acuáticas y migratorias, que convivían muy estrechamente con las personas (C) y pudieron ser el reservorio natural del virus de la gripe aviar (P/H)
5. Hubo una concurrencia de varios elementos biológicos que nunca antes habían estado juntos (Figura 1), en el escenario ecológico del Nuevo Mundo recién hallado: el cerdo, el caballo peninsular, el virus de la gripe europeo y, naturalmente, el ser humano (C)
6. Contacto intensivo y mantenido de los indígenas con las heces (guano) de las aves, material de enorme capacidad contagiosa cuando existe la infección (C)
7. En los escritos de Cristóbal Colón y de los cronistas de Indias, se describen enfermedades febriles (C) algunas de las cuales pudieron ser epidemias de gripe (P/H)
8. Diseminación brutal de una o varias infecciones entre la población indígena (C), que supuso una auténtica catástrofe demográfica y ecológica (C)
Las enseñanzas de la Historia Pandemias históricas
• Siglo XV– 1493 Nuevo Mundo (Islas del Caribe)
• Siglo XVI– 1560 Europa (Londres) /1558-1559 Nuevo Mundo
(Tierra firme) / 1580 Europa, Asia, África• Siglo XVII• Siglo XVIII
– 1729-30 / 1732-33 / 1781-82• Siglo XIX
– 1830-31 / 1833-34 / 1889-90• Siglo XX
– 1918-19 / 1957-58 / 1968-69 / 1977-
Las enseñanzas de la Historia Pandemias históricas (siglo XX)
AÑO SUBTIPO VÍRICO
LOCALIZACIÓN ORIGEN ANIMAL
OTROS DATOS
1918-19 H1N1 USAEuropa Aves
20-40 millones de muertos
Personas jóvenes, neumonía
1957-58 H2N2 Asia Recombinación aviar H2N2 y
humano H1N1
H1N1 desapareció
1968-69 H3N2 Hong Kong Recombinación humano H2N2
y aviar H3
H2N2 desapareció
1977 H1N1 RusiaChina, Siberia
AvesHumanos
No afectó a mayores de 27
años
El poder de los virus: gripe de 1918-19
•Subtipo muy patogénico•30 veces más concentración•Mata a los ratones en 6 días
•Afectación respiratoria•Hemorragia pulmonar
•Mortalidad del 2,5% USA•50% en personas de 20-40 años
Las enseñanzas de la Historia Pandemias históricas (siglo XX)
AÑO SUBTIPO VÍRICO
LOCALIZACIÓN ORIGEN ANIMAL
OTROS DATOS
1918-19 H1N1 USAEuropa Aves
20-40 millones de muertos
Personas jóvenes, neumonía
1957-58 H2N2 Asia Recombinación aviar H2N2 y
humano H1N1
H1N1 desapareció
1968-69 H3N2 Hong Kong Recombinación humano H2N2
y aviar H3
H2N2 desapareció
1977 H1N1 RusiaChina, Siberia
AvesHumanos
No afectó a mayores de 27
años
Las enseñanzas de la Historia Pandemias históricas (siglo XX)
AÑO SUBTIPO VÍRICO
LOCALIZACIÓN ORIGEN ANIMAL
OTROS DATOS
1918-19 H1N1 USAEuropa Aves
20-40 millones de muertos
Personas jóvenes, neumonía
1957-58 H2N2 Asia Recombinación aviar H2N2 y
humano H1N1
H1N1 desapareció
1968-69 H3N2 Hong Kong Recombinación humano H2N2
y aviar H3
H2N2 desapareció
1977 H1N1 RusiaChina, Siberia
AvesHumanos
No afectó a mayores de 27
años
Las enseñanzas de la Historia Pandemias históricas (siglo XX)
AÑO SUBTIPO VÍRICO
LOCALIZACIÓN ORIGEN ANIMAL
OTROS DATOS
1918-19 H1N1 USAEuropa Aves
20-40 millones de muertos
Personas jóvenes, neumonía
1957-58 H2N2 Asia Recombinación aviar H2N2 y
humano H1N1
H1N1 desapareció
1968-69 H3N2 Hong Kong Recombinación humano H2N2
y aviar H3
H2N2 desapareció
1977 H1N1 RusiaChina, Siberia
AvesHumanos
No afectó a mayores de 27
años
Las enseñanzas de la Historia Epidemias de menor alcance
AÑO SUBTIPO VÍRICO
LOCALIZACIÓN ORIGEN ANIMAL
OTROS DATOS
1999 H9N2 Hong KongChina
PollosCerdos
Enfermedad respiratoria
2003 H9N2H7N7H7N2
Hong KongHolanda
Nueva York
PollosCerdos con serología +
1000 afectados, 87 +, un muerto, 3
contactos
1976 H1N1 New Jersey, USA Cerdos Campamento militar
1986 H1N1 Holanda Cerdos Un adulto con neumonía grave
1988 H1N1 Wisconsin, USA Cerdos Mujer embarazada;
muerte
1993 H3N2 Holanda Cerdos: humanos y aves
Dos niños infectados por su
padres
1995-96 H7N7 Inglaterra Patos Una mujer con conjuntivitis
Transmisión de virus aviar a humanosDiferente expresión clínica
Año y país Virus Patología1995 / Inglaterra H7N7 Conjuntivitis
1997 / Hong Kong H5N1 Enfermedad respiratoria
1999 / Hong Kong H9N2 Enfermedad respiratoria
2003 / Hong Kong H5N1 Enfermedad respiratoria
2003 / Holanda H7N7 Conjuntivitis
2003 / Hong Kong H9N2 Enfermedad respiratoria
2004 / Vietnam H5N1 Enfermedad respiratoria
2004 / Tailandia H5N1 Enfermedad respiratoria
2004 / Canadá H7N3 Conjuntivitis
2004 / Egipto H10N7 -
Las enseñanzas de la HistoriaLa actual epidemia con vocación de pandemia
AÑO SUBTIPO VÍRICO
LOCALIZACIÓN ORIGEN ANIMAL
OTROS DATOS
1997 H5N1* Hong Kong Pollos 18 personas, 6 muertos
2001-03 H5N1 Vietnam, CamboyaTailandia, Indonesia
Hong Kong
PatosAves acuáticas
35 casos, 24 muertos
2003-04 H5N1 Idem Aves 76 casos, 33 muertos
2005 H5N1 Idem Aves ¿?2004 H7N3
H9N2H10N7
CanadáHong Kong
Egipto
Aves?
¿Granjero?
21 niño2 niños
Las enseñanzas de la HistoriaLa actual epidemia con vocación de pandemia
AÑO SUBTIPO VÍRICO
LOCALIZACIÓN ORIGEN ANIMAL
OTROS DATOS
1997 H5N1* Hong Kong Pollos 18 personas, 6 muertos
2001-03 H5N1 Vietnam, CamboyaTailandia, Indonesia
Hong Kong
PatosAves acuáticas
35 casos, 24 muertos
2003-04 H5N1 Idem Aves 76 casos, 33 muertos
2005 H5N1 Idem Aves ¿?2004 H7N3
H9N2H10N7
CanadáHong Kong
Egipto
Aves?
¿Granjero?
21 niño2 niños
H5N1
* 1961, carraca (Coracias garrulus), Sudáfrica
Las enseñanzas de la HistoriaLa actual epidemia con vocación de pandemia
AÑO SUBTIPO VÍRICO
LOCALIZACIÓN ORIGEN ANIMAL
OTROS DATOS
1997 H5N1* Hong Kong Pollos 18 personas, 6 muertos
2001-03 H5N1 Vietnam, CamboyaTailandia, Indonesia
Hong Kong
PatosAves acuáticas
35 casos, 24 muertos
2003-04 H5N1 Idem Aves 76 casos, 33 muertos
2005 H5N1 Idem Aves ¿?2004 H7N3
H9N2H10N7
CanadáHong Kong
Egipto
Aves?
¿Granjero?
21 niño2 niños
Países que reportaron casos de gripe aviar en 2004
92
21
4
11
Hien, T. T. et al. N Engl J Med 2004;351:2363-2365
Migración del pato Garganey (Anas querquedula)
Área de migración
Área de críaEl 30% de los patos de Canadáson portadores del virus
Número acumulado de casos humanosOMS: 28 de febrero de 2006
PAÍS CASOS MUERTOS CASOS MUERTOS CASOS MUERTOS CASOS MUERTOS TOTAL
Camboya 0 0 0 0 4 4 0 0 4 4
8
20
2
14
4
42
94
China 0 0 0 0 8 5 6 3 14
Indonesia 0 0 0 0 17 11 10 9 27
Irak 0 0 0 0 0 0 2 2 2
Tailandia 0 0 17 12 5 2 0 0 22
Turquía 0 0 0 0 0 0 12 4 12
Vietnam 3 3 29 20 61 19 0 0 93
TOTAL 3 3 46 32 95 41 30 18 174
2003 2004 2005 2006 51,7%
Número acumulado de casos humanosOMS: 3 de abril de 2006
PAÍS CASOS MUERTOS CASOS MUERTOS CASOS MUERTOS CASOS MUERTOS TOTAL
Camboya 0 0 0 0 4 4 0 0 4 4
8
20
2
14
4
42
94
China 0 0 0 0 8 5 6 3 14
Indonesia 0 0 0 0 17 11 10 9 27
Irak 0 0 0 0 0 0 2 2 2
Tailandia 0 0 17 12 5 2 0 0 22
Turquía 0 0 0 0 0 0 12 4 12
Vietnam 3 3 29 20 61 19 0 0 93
TOTAL 3 3 46 32 95 41 30 18 174
2003 2004 2005 2006 51,7%
Dos países más: Azerbayán 7 casos 5 muertesEgipto 4 casos 2 muertes
TOTAL 190 casos 107 muertes
TASA DE MORTALIDAD 56,31%
Subtipo H3N2 con dos segmentosde virus aviar H3 (PB1, HA) y subtipo humano H2N2
Subtipo H1N1 con tres segmentosde virus aviar (PB1, HA, N)
> 2003
Patogenia de la infección humanaSubtipo H1N1 aviar puro
Cabe la posibilidad de que un subtipo H9N2 esté recubierto con la membrana del H5N1
Patogenia de la infección humana
Gerberding, J. L. et al. N Engl J Med 2004;350:1236-1247
•Infección directa•Infección indirecta•Infección accidental
Patogenia de la infección humanaEl hospedador intermediario
Hien, T. T. et al. N Engl J Med 2004;351:2363-2365
Patogenia de la infección humanaDeterminantes moleculares de la infección
• Hemaglutinina• Polimerasa PB2• Proteína no estructural
NS1• Otros productos
genéticos
•Necesaria para el reconocimiento celular del hospedador•Importante determinante del rango del hospedador•Relación con el receptor celular (ácido siálico)
2,6 galactosa del ácido siálicoHUMANOS
NeuAcα2,6Gal
Células no
ciliadas
Receptores celulares de la tráquea
2,6 galactosa del ácido siálicoHUMANOS
AVES2,3 galactosa del ácido siálico
Receptores celulares de la tráquea
NeuAcα2,6Gal
Células no
ciliadas
NeuAcα2,3Gal
Células ciliadas
Receptores celulares de la tráquea del cerdo
NeuAcα2,6Gal
NeuAcα2,3Gal
2,6 galactosa del ácido siálicoHUMANOS
AVES2,3 galactosa del ácido siálico
Células no
ciliadas
Células ciliadas
Imagen tridimensional por análisis de RX de la hemaglutinina del virus de 1918Lesley Haire/Rupert Russell MRC NIMR
2,6 galactosa del ácido siálicoHUMANOS
AVES2,3 galactosa del ácido siálico
Receptores celulares de la tráquea del cerdo
NeuAcα2,6Gal
NeuAcα2,3Gal
Células no
ciliadas
Células ciliadas
Patogenia de la infección humanaDeterminantes moleculares de la infección
• Hemaglutinina• Polimerasa PB2• Proteína no estructural
NS1• Otros productos
genéticos
Dominio fusogénico HA2
La hemaglutinina como determinante mayor de patogenicidad en las aves
Dominio fusogénico HA2
Las proteasas semejantes a la tripsina (factor de coagulación Xa, triptasas, miniplasmina, proteasas bacterianas) rompen la HA
Unión del virus aviar a los receptores siálicos
•La especificidad de los receptores circulantes en las aves terrestres difiere de la de los virus circulantes en las aves acuáticas
•Los virus aislados en los pollos tienen una menor afinidad por NeuAcα2,3Gal (propio de las aves) que los virus de las aves acuáticas
•Los virus H9N2 aislados en las aves terrestres, pero no en las acuáticas, demostraron una especificidad de receptores similar a la de los aislados humanos
Matrosovich et al. Virology 2001; 281: 156-162Saito et al. Vaccine 2001; 20: 125-133
Patogenia de la infección humanaDeterminantes moleculares de la infección
• Hemaglutinina• Polimerasa PB2• Proteína no estructural
NS1• Otros productos
genéticos•Subunidad de la RNA polimerasa viral•Sustitución de Glu627 por Lys627•Aumenta el crecimiento viral•Aumenta el tropismo en humanos
Caso fatal en Holanda 2003
Patogenia de la infección humanaDeterminantes moleculares de la infección
• Hemaglutinina• Polimerasa PB2• Proteína no estructural
NS1• Otros productos
genéticos•Alta patogenicidad en cerdos•Antagonista del sistema IFN y TNF alfa del hospedador•Facilita la replicación del virus aviar en los humanos•Intensa transcripción de citokinas proinflamatorias•Enfermedad grave y muy aparatosa en humanos
Patogenia de la infección humanaDeterminantes moleculares de la infección
• Hemaglutinina• Polimerasa PB2• Proteína no estructural
NS1• Otros productos
genéticos ¿ ?
Mecanismos de transmisiónVías de contagio
• Inhalación de gotitas infecciosas• Contacto directo• ¿Contacto indirecto (fómites)?
Mecanismos de transmisiónModos de contagio
• Animal a humanos• Humanos a humanos• Medio ambiente a humanos
Mecanismos de transmisiónModos de contagio
• Animal a humanos: pollos, pavos, codornices– Manipulación de animales muertos– Contacto con gallos de pelea – Juegos con patos infectados asintomáticos– Consumo de sangre de aves– Consumo de carne de pollo cruda por félidos de zoos– Consumo de carne cruda por gatos (experimental)
• Humanos a humanos• Medio ambiente a humanos
Mecanismos de transmisiónModos de contagio
• Animal a humanos– Manipulación de animales muertos– Contacto con gallos de pelea– Juegos con patos infectados asintomáticos– Consumo de sangre de aves– Consumo de carne de pollo cruda por félidos de zoos– Consumo de carne cruda por gatos (experimental)
• Humanos a humanos• Medio ambiente a humanos
H5N1
H7N7
Mecanismos de transmisiónModos de contagio
• Animal a humanos– Manipulación de animales muertos– Contacto con gallos de pelea– Juegos con patos infectados asintomáticos– Consumo de sangre de aves– Consumo de carne de pollo cruda por félidos de zoos– Consumo de carne cruda por gatos (experimental)
• Humanos a humanos• Medio ambiente a humanos
H5N1
H7N7
Mecanismos de transmisiónModos de contagio
• Animal a humanos• Humanos a humanos
– Contacto familiar intenso– Hijo a su madre– Bajo riesgo de infección nosocomial a sanitarios
• Medio ambiente a humanos
Mecanismos de transmisiónModos de contagio
• Animal a humanos• Humanos a humanos• Medio ambiente a humanos
– Ingestión de aguas contaminadas (baños)– Inoculación intranasal o conjuntival– Contaminación de las manos a partir de fómites– El empleo de las heces de las aves como fertilizantes
‘De aves propias de Indias’José de Acosta: Historia natural y moral de las Indias
• En algunas islas o farellones que están junto a la costa del Perú se ven de lejos unos cerros todos blancos: dirá quien les viere que son de nieve, o que toda es tierra blanca, y son montones de estiércol de pájaros marinos, que van allí contino a estercolar. Y es esta cosa tanta, que sube varas y aun lanzas en alto, que parece cosa fabulosa. A estas islas van barcas a sólo cargar de este estiércol, porque otro fruto pequeño ni grande en ellas no se da; y es tan eficaz y tan cómodo, que la tierra estercolada con él da el grano y la fruta con grandes ventajas. Llaman guano el dicho estiércol, de do se tomó el nombre del valle que dicen de Lunaguaná, en los valles del Perú, donde se aprovechan de aquel estiércol, y es el más fértil que hay por allá… De manera que de los pájaros no sólo la carne para comer, y el canto para deleite, y la pluma para ornato y gala, sino el mismo estiércol es también para el beneficio de la tierra…’.
Muñoz Sanz A. La gripe de Cristóbal Colón. Hipótesis sobre una catástrofe ecológica.Enf Inf Microbiol Clin (en prensa), 2006
Patogenia de la infección humanaMecanismos de contagio
• Transmisión directa del virus aviar desde las aves de tierra infectadas– Infección directa (ave-humano)– Recombinación genética de virus aviar y humano
• Hospedador intermedio (cerdos)– Virus aviar infecta a cerdos– Virus humano infecta a cerdos
• Infección ‘accidental’ (H1N1, Rusia, 1977)
Presentación clínica generalHong Kong Tailandia Vietnam Ho Chi Minh City
Camboya1997 (N=18) 2004 (N=17) 2004 (N=10) 2005 (N=10) 2005 (N=4)
SÍNTOMAS / SIGNOS N / T (%) N / T (%) N / T (%) N / T (%) N / T (%)
Fiebre(Tº >38°C) 17/18 (94) 17/17 (100) 10/10 (100) 10/10 (100) 4/4 (100)
Cefalalgia 4/18 (22) NS NS 1/10 (10) 4/4 (100)
Mialgia 2/18 (11) 9/17 (53) 0 2/10 (20) NS
Diarrea 3/18 (17) 7/17 (41) 7/10 (70) NS 2/4 (50)
Dolor abdominal 3/18 (17) 4/17 (24) NS NS 2/4 (50)
Vómitos 6/18 (33) 4/17 (24) NS 1/10 (10) 0
Tos 12/18 (67) 16/17 (94) 10/10 (100) 10/10 (100) 4/4 (100)
Expectoración NS 13/17 (76) 5/10 (50) 3/10 (30) NS
Enrojecimiento faríngeo 4/12 (33) 12/17 (71) 0 0 1/4 (25)
Rinorrea 7/12 (58) 9/17 (53) 0 0 NS
Disnea 1/18 (6) 13/17 (76) 10/10 (100) 10/10 (100) NS
Inflitrados pulmonares 11/18 (61) 17/17 (100) 10/10 (100) 10/10 (100) 4/4 (100)
Limfopenia¶ 11/18 (61) 7/12 (58) NS 8/10 (80) 1/2 (50)
Trombocitopenia NS 4/12 (33) NS 8/10 (80) 1/2 (50)
Hipertransaminasemia 11/18 (61) 8/12 (67) 5/6 (83) 7/10 (70) NSN Engl J Med 2005; 53;13
Manifestaciones respiratorias• Suele presentarse al inicio del cuadro (5 días)• La tos es frecuente (puede ser hemoptoica)• Casi todos los pacientes tienen neumonía clínica y radiológica (a
los 7 días: rango: 3-17 días)• Puede progresar a distrés respiratorio• Complicaciones
– FMO– NAV– HP– Neumotórax– Sínd. de Rye– Sepsis
11 años / ♀ / Caso6 días de enfermedad
26 años / ♀ / Madre9 días de enfermedad
32 años / ♂ / Tía7 días de enfermedad
Histopatología• Pulmones
– Daño alveolar difuso• Espacios alveolares rellenos de exudado fibrinoso• Hematíes• Formación de membrana hialina• Congestión vascular
– Espacio intersticial• Infiltración linfocitaria• Proliferación de fibroblastos reactivos
• Médula ósea– Histiocitosis reactiva con fenómenos de hemofagocitosis
• Tejido linfoide (bazo y ganglios linfáticos)– Depleción linfoide y linfocitos atípicos
• Hígado– Necrosis centrolobulillar
• Riñones– Necrosis tubular aguda
DiagnósticoDatos complementarios
• Datos de laboratorio– Leucopenia– Linfopenia– Trombocitopenia– Hipertransaminasemia
ASOCIADOS A ELEVADA MORTALIDAD
Diagnóstico de laboratorioDetección del virus o componentes
• Aislamiento viral– Más en exudado faríngeo (>10 veces más) que nasal– Más precoz (a los 4-8 días)
• Detección del RNA específico– PCR con primers de H5 y N1
• Detección de antígenos rápidos
Tratamiento
• Pacientes hospitalizados– Medidas de soporte general– Ventilación asistida mediante intubación– Prevención / tratamiento precoz de las
infecciones bacterianas secundarias– Tratamiento inmunomodulador
• Esteroides• Interferón alfa
– Tratamiento antivírico
Tratamiento con antivíricos
• Útiles en la prevención y el tratamiento de la gripe aviar en los humanos• Dos clases de fármacos
– Inhibidores de la M2 (amantadina y rimantadina)– Inhibidores de la neuranimidasa
• Oseltamivir (Tamiflu®)• Zanamivir (Relenza®)
• Eficaces si se administran precozmente (<48 horas)• Limitada capacidad de producción y precio• Escasa disponibilidad (10 años para abastecer al 20% de la población mundial)
Tratamiento con antivíricos
• Útiles en la prevención y el tratamiento de la gripe aviar en los humanos• Dos clases de fármacos
– Inhibidores de la M2 (amantadina y rimantadina)– Inhibidores de la neuranimidasa
• Oseltamivir (Tamiflu®)• Zanamivir (Relenza®)
• Eficaces si se administran precozmente (<48 horas)• Limitada capacidad de producción y precio• Escasa disponibilidad (10 años para abastecer al 20% de la población mundial)
R
Mecanismo de acción de los inhibidores de la neuraminidasa
Inhibición de la unión a los receptores siálicos
Tratamiento con antivíricos
• Útiles en la prevención y el tratamiento de la gripe aviar en los humanos• Dos clases de fármacos
– Inhibidores de la M2 (amantadina y rimantadina)– Inhibidores de la neuranimidasa
• Oseltamivir (Tamiflu®)• Zanamivir (Relenza®)
• Eficaces si se administran precozmente (<48 horas)• Limitada capacidad de producción y precio• Escasa disponibilidad (10 años para abastecer al 20% de la población mundial)
Illicium verum
H5N1 resistente a oseltamivir
• Niña de 14 años• Contacto con un hermano afecto• Toma de oseltamivir (75 mg / d)2,3
2,6
Comparación de cepas sensibles y resistentes a oseltamivir en hurones y en el caso índice humano
Mai Le Q et al. Avian flu: Isolation of drug-resistant H5N1 virus. Nature 437, 1108 (20 October 2005)
Prevención• Recomendaciones para los viajeros:
– Generales (vacuna contra la gripe común)– Específicas (post viaje)
• Control de los contactos cercanos– Tipos de contactos
• Familiares, laborales y sociales• Profesionales sanitarios
– Profilaxis post exposición: oseltamivir 75 mg / 24 h / 7-10 días• Medidas de control de la infección nosocomial
– Aislamiento– Mascarillas (N-95)– Lavado de manos
• Vacunas humanas
La posibilidad de una vacuna para los humanos
Baja capacidad inmunógenaRefuerzo con dosis nasal o adjuvante
Flumist® (H5N1) pendiente
Naturaleza dinámica del genoma virus de la gripe común
209 genomas completos
2.821.103 nucleótidos
Ghedin E et al. Large-scale sequencing of human influenza reveals the dynamic nature of viral genome evolution. Nature 2005; 437: 1162-1166
¿Es eficaz la vacuna de la gripe convencional en los mayores de 65 años?
• Reducción del riesgo relativo (RRR) de presentar gripe: 35%– Evita 1 de cada 4 casos
• RRR de ingresar neumonía y gripe: 33%– Evita 1 de cada 4 ingresos por neumonía
• Mortalidad tras el ingreso: 47%• Mortalidad por todas las causas: 50%
– Evita 1 de cada 4 fallecimientos por neumonía y gripe
Vu et al. A meta-analysis of effectiviness of influenza vaccine in persosns aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002; 20: 1831-6