Post on 02-Jun-2018
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 1/18
GRAVES DISEASE
Sejarah dan Epidemiologi
Graves disease diambil dari nama seorang dokter bernama Robert J.
Graves, MD, yang pertama mengidentifikasi gejala-gejala goiter, palpitasi dan
exopthalmus pada tahun !"#. Graves disease merupakan penyakit autoimun yang
ditandai dengan hipertiroidise $produksi berlebihan dari kelenjar tiroid% yang
ditemukan dalam sirkulasi darah. Graves disease sering disebut juga dengan
penyakit &asedo'.,(
)enyakit Graves merupakan bentuk tirotoksikosis $hipertiroid% yang
sering dijumpai. )enyakit ini sering terjadi pada 'anita daripada pria dan dapat
terjadi pada semua umur. Gejala dari penyakit Graves yang paling mudah dikenali
ialah adanya struma $hipertrofi dan hiperplasia difus%, tirotoksikosis $hipersekresi
kelenjar tiroid* hipertiroidisme% dan sering disertai oftalmopati, serta disertai
dermopati, meskipun jarang. ,",+
Diantara pasien-pasien dengan hipertiroid, # !# merupakan penyakit
grave, tergantung pada beberapa faktor, terutama intake yodium. /nsidensi tiap
tahun pada 'anita berusia diatas (# tahun sekitar #,0 per ###. tertinggi pada
usia 1# # tahun. 2ngka kejadian penyakit grave *+ *# pada laki-laki
maupun perempuan, dan tidak umum diapatkan pada anak-anak. )revalensi
penyakit grave sama pada orang kulit putih dan 2sia, dan lebih rendah pada orang
kulit hitam. +,0
Definisi
)enyakit Graves merupakan suatu penyakit autoimun yang biasanyaditandai oleh hipertiroidisme, goiter difus*struma difus, opthalmopati
$eksoftalmus*mata menonjol%, dan kadang disertai dengan dermopati. )enyakit
ini memproduksi autoantibodi yang memiliki kerja yang mirip dengan 345
pada kelenjar tiroid. ,,1,+
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 2/18
Etiologi
)enyakit Graves disebabkan oleh thyroid-stimulating antibodies $342b%.
2ntibodi ini berikatan dan mengaktifkan thyrotropin receptor $345R% pada sel
tiroid yang mensintesis dan melepaskan hormon tiroid. 6aktor-faktor resiko
yang dapat menyebabkan penyakit ini antara lain7 faktor genetik, fa8tor
imunologis, infeksi, fa8tor trauma psikis, iod &asedo', penurunan berat badan
se8ara drasti8, gonadotropin kronis, periode post partum, kromosom 9, dan
radiasi eksternal. (,1
Patofisiologi
)ada penyakit Graves, limfosit 3 mengalami perangsangan terhadap
antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan
merangsang limfosit & untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut.
2ntibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor 345 didalam
membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel
tiroid, dikenal dengan 345-R antibody. 2danya antibodi didalam sirkulasi
darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan
penyakit. Mekanisme autoimunitas merupakan faktor penting dalam
patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada
penyakit Graves. (,,0
4ampai saat ini dikenal ada " autoantigen utama terhadap kelenjar tiroid
yaitu tiroglobulin $3g%, thyroidal peroxidase $3):% dan reseptor 345 $345-
R%. Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan &M 1 kiloDalton pada
permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam
proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves. (,!
4el-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan
bila terangsang oleh pengaruh sitokin $seperti interferon gamma% akan
mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas // $M5; kelas //,
seperti DR1% untuk mempresentasikan antigen pada limfosit 3. (
3erjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik $killer 8ells%
dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 3/18
berhubungan dengan tiroglobulin atau 345-R pada fibroblast, otot-otot bola
mata dan jaringan tiroid. 4itokin yang terbentuk dari limfosit akan
menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan
pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia.
Dermopati Graves $miksedema pretibial% juga terjadi akibat stimulasi
sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan
terjadinya akumulasi glikosaminoglikans. (,0,!
&erbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan
katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan keringat banyak. 2danya
hiperreaktivitas katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena
terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung. (
Gambar7 )atogenesis penyakit Graves
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 4/18
Gambaran Klinis
4e8ara umum gejala dan tanda dari penyakit graves dapat dikelompokan
menjadi dua yakni tiroidal dan ekstratiroidal. ;iri-8iri tiroidal berupa goiter
akibat hiperplasiakelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormone
tiroid yang berlebih. Gejala-gejala yang timbul dari hipertiroid dapat berupa
hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. )asien akan
mengeluh 8epat lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila
panas, kulit lembab, berat badan menurun 'alaupun nafsu makan meningkat,
palpitasi, takikardi, diare dan kelemahan karena atrofi otot. 4edangkan
manifestasi yang dikarenakan oleh ekstratiroidal berupa oftalmopati dan
infiltrasi kulit lo8al yang biasanya terbatas pada tungkai ba'ah. Gambaran
klinis klasik dari penyakit Graves adalah hipertiroidisme, goiter difus, dan
eksoftalmus. ,<,#
)ada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang umum
ditemukan antara lain palpitasi, nervous, mudah 8apek, hiperkinesia, diare,
berkeringat banyak, tidak tahan panas dan lebih senang 8ua8a dingin. )ada
'anita muda gejala utama penyakit graves dapat berupa amenore atau
infertilitas. )ada anak-anak, terjadi peningkatan pertumbuhan dan per8epatan
proses pematangan tulang. (,0,!
4edangkan pada penderita usia tua $= # tahun%, manifestasi klinis yang
lebih men8olok terutama adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati,
ditandai dengan adanya palpitasi , dyspnea d>effort, tremor, nervous dan
penurunan berat badan. 1,+
)ada neonatus, hipertiroidisme merupakan kelainan klinik yang relatif
jarang ditemukan, diperkirakan angka kejadian hanya dari (+.### kehamilan.?ebanyakan pasien dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit graves
aktif tetapi dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotiroid atau eutiroid
karena tiroiditis autoimun, pengobatan ablasi iodine radioaktif atau karena
pembedahan. ",
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 5/18
Diagnosis
Diagnosis pada penyakit graves ditegakkan melalui anamnesa,
pemeriksaan fisik, dan dapat ditunjang dengan beberapa pemeriksaan
laboratorik seperti7 631 dan 345, pemeriksaan metabolism basal, pemeriksaan
serum hormone dalam darah, pemeriksaan radioaktif yodium uptake leher,
sidik tiroid, pemeriksaan antibody. 0,!
)ada anamnesis dapat dilihat tanda-tanda klasik dari penyakit graves yaitu
hipertiroidisme, goiter difus, dan eksoftalmus. Gejala yang dapat ditemukan
seperti pasien mudah lelah, sering berkeringat, gemetaran, sering berdebar,
penurunan berat badan dan lain-lain. 4edangkan pada pemeriksaan fisik
ditemukan kondisi eksoftalmus $mata melotot% dan pembesaran kelenjar tiroid.
<
)ada pemeriksaan 631 dan 345 biasanya didapatkan 631 meningkat dan
345 menurun. &erikut merupakan skema kelainan laboratorium pada
hipertiroidisme7
Gambar7 4kema /nterpretasi )emeriksaan @aboratorium
Diagnosis Banding
)enyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga
diagnosis kadang-kadang sulit didiagnosis. 2trofi otot yang jelas dapat
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 6/18
ditemukan pada miopati akibat penyakit Graves, namun harus dibedakan
dengan kelainan neurologik primer. +
)ada sindrom yang dikenal dengan Afamilial dysalbuminemi8
hyperthyroxinemia Adapat ditemukan protein yang menyerupai albumin
$albumin-like protein% didalam serum yang dapat berikatan dengan 31 tetapi
tidak dengan 3". ?eadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar 31 serum
dan 631/, tetapi free 31, 3" dan 345 normal. Disamping tidak ditemukan
adanya gambaran klinis hipertiroidisme, kadar 3" dan 345 serum yang normal
pada sindrom ini dapat membedakannya dengan penyakit Graves. +
3hyrotoxi8 periodi8 paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-
laki etnik 2sia dapat terjadi se8ara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai
hipokalemi. )aralisis biasanya membaik se8ara spontan dan dapat di8egah
dengan pemberian suplementasi kalium dan beta bloker. ?eadaan ini dapat
disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat. +
Penatalaksaan
6aktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya sindrom
penyakit Graves adalah proses autoimun, namun penatalaksanaannya terutama
ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme. 4ampai saat ini dikenal
ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves,
yaitu7 :bat anti tiroid, )embedahan dan 3erapi Bodium Radioaktif. )ilihan
pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya
tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan
respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya.
+,!,<
. :bat obatan
a. :bat 2ntitiroid 7 Golongan 3ionamid
3erdapat ( kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan
imidaCol. 3iourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil $)3% dan
imidaCol dipasarkan dengan nama metimaCol dan karbimaCol. :bat
golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamaCol yang isinya
sama dengan metimaCol.
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 7/18
:bat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid.
Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah men8egah*mengurangi
biosintesis hormon tiroid 3-" dan 3-1, dengan 8ara menghambat
oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat 8oupling iodotirosin,
mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis
tiroglobulin. 4edangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah
menghambat konversi 3-1 menjadi 3-" di jaringan perifer $hanya )3,
tidak pada metimaCol%. 2tas dasar kemampuan menghambat konversi
3-1 ke 3-" ini, )3 lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang
memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. 4edangkan
kelebihan metimaCol adalah efek penghambatan biosintesis hormon
lebih panjang dibanding )3, sehingga dapat diberikan sebagai dosis
tunggal.
&elum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai
dosis dan jangka 'aktu pengobatan yang optimal dengan :23.
&eberapa kepustakaan menyebutkan bah'a obat-obat anti tiroid $)3
dan methimaCole% diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang
biasanya dapat berlangsung selama bulan sampai + tahun setelah
pengobatan.
ntuk men8egah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-
obat antitiroid biasanya dia'ali dengan dosis tinggi. &ila telah terjadi
keadaan eutiroid se8ara klinis, diberikan dosis pemeliharaan $dosis
ke8il diberikan se8ara tunggal pagi hari%. Dosis )3 dimulai dengan
## (## mg*hari dan metimaCol * tiamaCol dimulai dengan (# 1#
mg*hari dosis terbagi untuk " minggu pertama. 4etelah periode inidosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan
biokimia. 2pabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan
sampai dosis terke8il )3 +# mg*hari dan metimaCol * tiamaCol + #
mg*hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan
kadar 631 dalam batas normal. &ila dengan dosis a'al belum
memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan
bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 8/18
faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, aktivitas
fisis dan psikis
)ropylthioura8il mempunyai kelebihan dibandingkan methimaCole
karena dapat menghambat konversi 31 menjadi 3", sehingga
efektif dalam penurunan kadar hormon se8ara 8epat pada fase akut dari
penyakit Graves.
MethimaCole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat
diberikan dosis tunggal sekali sehari. 3erapi dimulai dengan dosis
methimaCole 1# mg setiap pagi selama ( bulan, dilanjutkan dengan
dosis pemeliharaan + (# mg perhari.
Meskipun jarang terjadi, harus di'aspadai kemungkinan timbulnya
efek samping, yaitu agranulositosis $metimaCol mempunyai efek
samping agranulositosis yang lebih ke8il%, gangguan fungsi hati, lupus
like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama
pengobatan. 2granulositosis merupakan efek samping yang berat
sehingga perlu penghentian terapi dengan :bat 2nti 3iroid dan
dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif..
2granulositosis biasanya ditandai dengan demam dan saria'an,
dimana untuk men8egah infeksi perlu diberikan antibiotika.
Evaluasi pengobatan perlu dilakukan se8ara teratur mengingat
penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan
kapan akan terjadi remisi. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan
sekali*bulan untuk menilai perkembangan klinis dan biokimia guna
menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan
sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat men8apai keadaaneutiroid. ?emudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terke8il
yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian
evaluasi dilakukan tiap " bulan hingga ter8apai remisi. Remisi yang
menetap dapat diprediksi pada hampir !# penderita yang diobati
dengan :bat 2nti 3iroid bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai
berikut7
% 3erjadi penge8ilan kelenjar tiroid seperti keadaan
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 9/18
normal.
(% &ila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan
pemberian
:bat 2nti 3iroid dosis rendah.
"% &ila 345-R 2b tidak lagi ditemukan didalam
serum.
)arameter biokimia yang digunakan adalah 631 $atau 63" bila terdapat
3" toksikosis%, karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis,
sementara kadar 345 akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai
beberapa bulan setelah keadaan eutiroid ter8apai. 4edangkan parameter
klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah, kelenjar
tiroid, dan mata. + , , 0 , !
b. :bat Golongan )enyekat &eta
:bat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida,
sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis
tirotoksikosis $hyperadrenergi8 state% seperti palpitasi, tremor, 8emas,
dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di
samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat,
meskipun sedikit, menurunkan kadar 3" melalui penghambatannya
terhadap konversi 31 ke 3". Dosis a'al propranolol umumnya
berkisar !# mg*hari.
Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat betadengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan
nadolol. Dosis a'al atenolol dan metoprolol +# mg*hari dan nadolol 1#
mg*hari mempunyai efek serupa dengan propranolol. ",+
)ada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. &eberapa
efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala,
insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah
kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. :bat
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 10/18
golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan
gagal jantung, ke8uali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh
fibrilasi atrium. :bat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan
bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam
terapi penghambat monoamin oksidase. ",+
8. :bat-obatan @ain
:bat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographi8
8ontrast, potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun
mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid, tetapi jarang
digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves.
:bat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk
persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif . +
mumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda
dengan ukuran kelenjar yang ke8il dan tirotoksikosis yang ringan.
)engobatan dengan :bat 2nti 3iroid $:23% mudah dilakukan, aman
dan relatif murah, namun jangka 'aktu pengobatan lama yaitu bulan
sampai ( tahun bahkan bisa lebih lama lagi. ?elemahan utama
pengobatan dengan :23 adalah angka kekambuhan yang tinggi
setelah pengobatan dihentikan, yaitu berkisar antara (+ sampai <#.
?ekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama
pengobatan, kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan.
?adar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan kelenjar
tiroid kurang sensitif terhadap :23. +
(. )engobatan dengan 8ara kombinasi :23-tiroksin
Bang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit Graves
dengan 8ara kombinasi :23 dan tiroksin eksogen. 5ashiCume dkk
pada tahun << melaporkan bah'a angka kekambuhan rendah
yaitu hanya
,0 pada kelompok penderita yang mendapat terapi kombinasi
methimaCole dan tiroksin., dibandingkan dengan "1,0 pada
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 11/18
kelompok kontrol yang hanya mendapatkan terapi methimaCole. ".
". )embedahan
3iroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita
dengan struma yang besar. 4ebelum operasi, penderita dipersiapkan
dalam keadaan eutiroid dengan pemberian :23 $biasanya selama
minggu%. Disamping itu, selama ( minggu pre operatif, diberikan
larutan @ugol atau potassium iodida, + tetes ( kali sehari, yang
dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan
mempermudah operasi. 4ampai saat ini masih terdapat silang
pendapat mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus
diangkat. ".
3iroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, ke8uali pada pasein
dengan oftalmopati Graves yang progresif dan berat. Famun bila
terlalu banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan, dikha'atirkan
akan terjadi relaps. ?ebanyakan ahli bedah menyisakan ( " gram
jaringan tiroid. alaupun demikan kebanyakan penderita masih
memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada
penyakit Graves. 5ipoparatiroidisme dan kerusakan nervus
laryngeus re8urrens merupakan komplikasi pembedahan yang
dapat terjadi pada sekitar kasus . ".
1. 3erapi Bodium Radioaktif
)engobatan dengan yodium radioaktif $"/% telah dikenal
sejak lebih dari +# tahun yang lalu. Radionuklida "/ akanmengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta
dengan penetrasi kurang dari ( mm, menimbulkan iradiasi lo8al
pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain
disekitarnya. Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis
seluler, dan dalam perjalanan 'aktu terjadi atrofi dan fibrosis
disertai respons inflamasi kronik. Respons yang terjadi sangat
tergantung pada jumlah "/ yang ditangkap dan tingkat
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 12/18
radiosensitivitas kelenjar tiroid. :leh karena itu mungkin dapat
terjadi hipofungsi tiroid dini $dalam 'aktu ( bulan% atau lebih
lama yaitu setelah tahun. "/ dengan 8epat dan sempurna
diabsorpsi melalui saluran 8erna untuk kemudian dengan 8epat pula
terakumulasi di dalam kelenjar tiroid.
Bodium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien 'anita hamil
atau menyusui. )ada pasien 'anita usia produktif, sebelum
diberikan yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bah'a yang
bersangkutan tidak hamil. 4elain kedua keadaan diatas, tidak ada
kontraindikasi absolut pengobatan dengan yodium radioaktif.
)embatasan umur tidak lagi diberlalukan se8ara ketat, bahkan ada
yang berpendapat bah'a pengobatan yodium radioaktif merupakan
8ara terpilih untuk pasien hipertiroidisme anak dan de'asa muda,
karena pada kelompok ini seringkali kambuh dengan :23 . +
;ara pengobatan ini aman, mudah dan relatif murah serta sangat
jarang kambuh. Reaksi alergi terhadap yodium radioaktif tidak
pernah terjadi karena massa yodium dalam dosis "/ yang
diberikan sangat ke8il, hanya mikrogram. Efek pengobatan baru
terlihat setelah ! ( minggu, dan bila perlu terapi dapat
diulang. 4elama menunggu efek yodium radioaktif dapat
diberikan obat-obat penyekat beta dan atau :23. Respons terhadap
pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh
besarnya dosis "/ dan beberapa faktor lain seperti faktor imun,
jenis kelamin, ras dan asupan yodium dalam makanan sehari-
hari $4hahab,(##(%.Efek samping yang menonjol dari pengobatan yodium radioaktif
adalah hipotiroidisme. ?ejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi
oleh besarnya dosisH makin besar dosis yang diberikan makin 8epat
dan makin tinggi angka kejadian hipotiroidisme. +
Dengan dosis /" yang moderat yaitu sekitar ## I;i*g berat
jaringan tiroid, didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar
# dalam ( tahun pertama dan sekitar " untuk tiap tahun
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 13/18
berikutnya. Efek samping lain yang perlu di'aspadai adalah7
. Memburuknya oftalmopati yang masih aktif $mungkin
karena lepasnya antigen tiroid dan peningkatan kadar antibody
terhadap reseptor 345%, dapat di8egah dengan pemberian
kortikosteroid sebelum pemberian /"
(. 5ipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara
$ketiganya sangat jarang terjadi%
". Gastritis radiasi $jarang terjadi%
1. Eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid
se8ara mendadak $leakage% pas8a pengobatan yodium
radioaktifH untuk men8egahnya maka sebelum minum yodium
radioaktif diberikan :23 terutama pada pasien tua dengan
kemungkinan gangguan fungsi jantung.
4etelah pemberian yodium radioaktif, fungsi tiroid perlu dipantau
selama " sampai bulan pertama. 4etelah keadaan eutiroid ter8apai
fungsi tiroid 8ukup dipantau setiap sampai ( bulan sekali, yaitu
untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme.+
+. )engobatan :ftalmopati Graves
Diperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis dan
oftalmologis dalam menangani :ftalmopati Graves. ?eluhan
fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan
larutan tetes mata atau lubri8ating ointments, untuk men8egah danmengobati keratitis. 5al lain yang dapat dilakukan adalah dengan
menghentikan merokok, menghindari 8ahaya yang sangat terang
dan debu, penggunaan ka8amata gelap dan tidur dengan posisi
kepala ditinggikan untuk mengurangi edema periorbital.
5ipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat. :bat- obat
yang mempunyai khasiat imunosupresi dapat digunakan seperti
kortikosteroid dan siklosporin, disamping :23 sendiri dan hormon
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 14/18
tiroid. 3indakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan
rehabilitatif seperti dekompresi orbita, operasi otot ekstraokuler
dan operasi kelopak mata. +
Bang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan
pada pasien yang eutiroidH pada keadaan ini pemeriksaan antibody
anti- 3): atau antibody antireseptor 345 dalam serum dapat
membantu memastikan diagnosis. )emeriksaan ;3 s8an atau MR/
digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab kelainan
orbita lainnya.
. )engobatan ?risis 3iroid
)engobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap
hipertiroidisme $menghambat produksi hormon, menghambat
pelepasan hormon dan menghambat konversi 31 menjadi 3",
pemberian kortikosteroid, penyekat beta dan plasmafaresis%,
normalisasi dekompensasi homeostati8 $koreksi 8airan, elektrolit
dan kalori% dan mengatasi faktor pemi8u. +
0. )enyakit Graves Dengan ?ehamilan
anita pasien penyakit Graves sebaiknya tidak hamil dahulu
sampai keadaan hipertiroidismenya diobati dengan adekuat,
karena angka kematian janin pada hipertiroidisme yang tidak
diobati tinggi. &ila ternyata hamil juga dengan status eutiroidisme
yang belum ter8apai, perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis
terendah yang dapat men8apai kadar 63-1 pada kisaran angkanormal tinggi atau tepat di atas normal tinggi. )3 lebih dipilih
dibanding metimaCol pada 'anita hamil dengan hipertiroidisme,
karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit, dan tidak
ada efek teratogenik. ?ombinasi terapi dengan tiroksin tidak
dianjurkan, karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih
tinggi, di samping karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin,
yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. +
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 15/18
Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat, terutama
pada trimester ketiga. )ada periode tersebut, kadang-kadang
dengan mekanisme yang belum diketahui terdapat penurunan kadar
345R-2b dan peningkatan kadar thyrotropin re8eptor antibody,
sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan, dan dengan
demikian obat antirioid dapat dihentikan. anita melahirkan
yang masih memerlukan obat antiroid, tetap dapat menyusui
bayinya dengan aman.
Komplikasi
?risis tiroid $3hyroid storm%
Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat
sehingga dapat mengan8am kehidupan penderita. 6aktor pen8etus terjadinya
krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain7
- 3indakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain.
- 3erapi yodium radioaktif.
- )ersalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang
tidak diobati se8ara adekuat.
- 4tress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes,
trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard.
Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda
hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi7
- Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari "!; sampai men8apai
1; disertai dengan flushing dan hiperhidrosis.- 3akhikardi hebat, atrial fibrilasi sampai payah jantung.
- Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.
- Gejala-gejala saluran 8erna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.
5ipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi men8apai #,( dari
seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memi8u
terjadinya krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin.
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 16/18
4elain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada
kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis
pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan
angka kematian perinatal. <,#
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 17/18
KESIMP!A"
)enyakit Graves $goiter difusa toksika% yang merupakan penyebab
tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit autoimun. )enyakit ini
mempunyai predisposisi genetik yang kuat dimana lebih banyak ditemukan pada
'anita dibanding pria, terutama pada usia (# 1# tahun.
Gambaran klinik klasik dari penyakit graves antara lain hipertiroidisme,
goiter difus dan ophtalmophati. Gejala yang sering timbul pada penyakit ini antara
lain gemetaran, sering berkeringat, tidak tahan panas, penurunan berat badan.
)ada pemeriksaan fisik juga ditemukan eksoftalmus yakni mata pasien melotot.
)emeriksaan laboratorium untuk penyakit grave adalah 631, 3", dan 345.
&ila 3" dan 31 rendah, maka produksi 345 akan meningkat dan sebaliknya
ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi 345 akan menurun.
)emeriksaan penunjang lain seperti pen8itraan $s8an dan 4G tiroid% jarang
dilakukan. ?omplikasi yang sering terjadi adalah ?risis tiroid yang merupakan
eksaserbasi akut yang dapat mengan8am ji'a penderita hipertiroidisme.
2da tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit
Graves, yaitu7 :bat anti tiroid, )embedahan dengan 3iroidektomi dan 3erapi
Bodium Radioaktif dengan $/"%. )engobatan krisis tiroid meliputi pengobatan
terhadap hipertiroidisme $menghambat produksi hormon, menghambat pelepasan
hormon dan menghambat konversi 31 menjadi 3", pemberian kortikosteroid,
penyekat beta dan plasmafaresis%, normalisasi dekompensasi homeostatik $koreksi
8airan, elektrolit dan kalori% dan mengatasi faktor pemi8u.
8/10/2019 grave desease
http://slidepdf.com/reader/full/grave-desease 18/18
DA#$AR PS$AKA
. 4jamsuhidajat R, Jong D. <<. &uku 2jar /lmu &edah. EGC . #
$"%7 "0-"<
(. Ginsber, Jody. Diagnosis and Management of Graves Disease. (##".
Canadian Medical Association. + $+% +0+-+!
". 4alvi Mario, Guia Kannu88hi, Fi8ola ;urro. 3reatment of Graves Disease
and 2sso8iated :phthalmophaty 'ith the anti-;D (# Mono8lonal antibody
rituximab7 an open study. (##0. European Jurnal of Endocrinology. +
$% ""-1#
1. /n 5aejin, EliCabeth F )ear8e. (##<. 3reatment :ptions for Greaves
Disease7 2 ;ost-Effe8tiveness 2nalysis. American college of Surgeons.
(#< $(% 0#-!(
+. 4hahab 2. (##(. )enyakit Graves $4truma Diffusa 3oksik% Diagnosis dan
)enatalaksanaan. Bulletin PIKKI Seri Endo!rinologi"Meta#olisme edisi
Juli $%%$. <-!
. @epner rmas, /ndrek 4eire. (##!. 4urgi8al 3reatment of Graves Disease7
4ubtotal 3hyroide8tomy might still be the )referred :ption. Medicina. 11
$% ((-(
0. eetman ), 2. (###. Graves Disease. &he 'e( England Journal od
Midecine. (+ $(% 0!-!!
!. 2 Gregory, &rent. (##!. Graves Disease. &he 'e( England Journal of
Midecine. "+! $(1%
<. &artalena @uigi. (#". Diagnosis and Management of Graves Disease7 aglobal :vervie'. Macmillian Pu#hlishers. < $% -
#. &oger M 4ean, Fan8y D. (##1. 2dvantages and Disadvantages of 4urgi8al
3herapy and :ptimal extent of 3hiroide8tomy for the 3reatment of
5yperthyroidism. Surgical Clinics of 'orth America. 2m !1 !1<-!01