Gonalgia en atención primaria

Paula Sánchez EscobarR3 MFyC Unidad Docente Menorca

Nov-2013

I Generalidades

Articulación más grande del

cuerpo.– Femoro-tibial

– Femoro-patelar

Flexión/extensión

Etiología lesión:– Degenerativa,

– Inflamatoria,

– Traumatológica

Gonalgia

Posibles etiologías:Descartar proceso séptico

1. Artrosis2. Procesos inflamatorios articulares3. Bursitis y tendinitis4. Síndrome patelofemoral5. Alteraciones intra-articulares y ligamentosas.

1. Artrosis.

• > Mujeres

• > 50años

• Dolor de características mecánicas

• Derrames

• Alteración de la alineación (genu varo)

2. Procesos inflamatorios

• Dolor características inflamatorias

• Derrame intrarticular : diferenciar local vs sistémico

• Artrocentesis.

3. a. Bursitis

Localizadabien delimitada• Diferencia de proceso intrarticular:

– la movilidad de la rodilla está conservada.

Localización• Anterior:

– infra/pre rotuliana

• Lateral: – Anserina (pata de ganso) la más frecuente

• Posterior:– Quiste de Baker

3.b. Tendinitis

• Edad media:– reducción de la vascularización del tendón

• Jóvenes: – microtraumatismos repetidos: Deportistas

• Doloroso a la palpación + Crepitaciones• Localización

– Rotuliana (+frecuente)– Cuadricipital– Anserina (dx ≠ bursitis pata ganso)

4. Sd. Patelofemoral

• -Dolor retrorrotuliano hacia el lado interno

• -Aumento al subir escaleras/cuclillas

• -Sensación inestabilidad + chasquido.

5. Enfermedad intraarticular.

• Antecedente traumático

• Hemoartrosis + inestabilidad LCA

• Joven con HC bloqueo en semiflexion+ debilidad o "fallo" Meniscopatia

• Cuerpos libres

II. Exploración general:

Anamnesis – Mecanismo de producción

Examen físico– Descartar Fractura– Valorar contralateral y cadera

Pruebas de imagen– Complementarias nunca como

1º paso.

No es posible explorar una rodilla con derrame

(Primero enfriar)

Examen físico.

• 1. Inspección• 2. Palpación• 3. Exploración• 4. Pruebas específicas

– a. Derrame articular– b. Patología rotuliana– c. Inestabilidad:

• Ligamentos laterales• Ligamentos cruzados

– d. Patologías meniscales

1. Inspección:• Bipedestación

– Marcha– Ejes mecánicos,

• Plano AP: Genu valgo /varo

• Plano Lateral: Flexo/recurvatum

• Decúbito– Signos de inflamación– Atrofias musculares.– Determinar la posición de la

rótula– Tumefacciones:

• Limitada a la rodilla• Fuera de límites de rodilla

Examen físico.

• 1. Inspección• 2. Palpación• 3. Exploración• 4. Pruebas específicas

– a. Derrame articular– b. Patología rotuliana– c. Inestabilidad:

• Ligamentos laterales• Ligamentos cruzados

– d. Patologías meniscales

2. Palpación:

• Temperatura,

• Derrame articular

(signo del peloteo o choque rotuliano)

• Puntos dolorosos

Examen físico.

• 1. Inspección• 2. Palpación• 3. Exploración• 4. Pruebas específicas

– a. Derrame articular– b. Patología rotuliana– c. Inestabilidad:

• Ligamentos laterales• Ligamentos cruzados

– d. Patologías meniscales

3. Exploración:

Movimientos: Explorar movilidad activa y pasiva• Extensión: Normal a 0º

– Bloqueo rígido: gonartrosis– Bloqueo elástico:

meniscopatía. • Flexión: Normal >135º.

– Si limitada: Derrame articular Artritis.

• Rotación externa: Normal 25º• Rotación interna: Normal 10º

Examen físico.

• 1. Inspección• 2. Palpación• 3. Exploración• 4. Pruebas específicas

– a. Derrame articular– b. Patología rotuliana– c. Inestabilidad:

• Ligamentos laterales• Ligamentos cruzados

– d. Patologías meniscales

4. Pruebas específicasa. Derrame articular

Signo del peloteo:

Paciente en decúbito supino:

Deslizar el contenido de los

fondos de saco suprarrotulianos

hacia el polo superior de la rótula,

empujar la patela hacia abajo.

Si click: Derrame importante.

4.b Patología rotuliana

(Comparar ambas rodillas)

Signo de Zöhlen• Si dolor al contraer cuadriceps:

-lesión de cartílago rotuliano.

Signo del Cepillo:

• Si dolor:-lesión de cartílago rotuliano (condromalasia) o artrosis femoro-patelar.

4.b Patología rotuliana

Signo de la aprensión

rotuliana:• Pte en decúbito supino y las

rodillas en extensión.• Presionando borde patelar

interno desplazar hacia fuera

• (+) si "sensación" de luxación: inestabilidad de rótula

4.c. Inestabilidad: L. Laterales.• Prueba de estrés en

varo/valgo: (Bostezo articular) ²

Si > que en la rodilla opuesta:Rotura del LLE o del LLI,– grado I (abertura < 5 mm),– grado II o parcial (abertura de

5-10 mm)– grado III o completa (abertura

> 10 mm)

• Prueba del 4 Moragas³:

– Permite palpar el LLE

4.c Inestabilidad: L. Cruzados

Ligamento cruzado anterior (LCA)

1.Lachman Positiva si:

-La tibia se desplaza >5mm -Hay un tope blando(La más sensible y específica)

2.Cajón anterior: Rotura LCA:

-Si desplazamiento >10mm(Negativa en el 50% de las roturas)

4.c Inestabilidad: L. Cruzados3.Prueba del pivote centralRotura LCA:

-Subluxación anterior de la tibia que se reduce al ir flexionando la rodilla 30º .

Ligamento cruzado posterior (LCP)

1.Cajón Posterior: Rotura LCP:

-Si desplazamiento >10mmEs la más sensible.

4.d Patologías meniscalesPrueba de McMurray: (6)

Si dolor y/o chasquido al extender larodilla manteniendo rotación externa

– Rotura menisco interno

Si manteniendo rotación interna – Rotura menisco externo

(el talón señala la lesión)

• Maniobra de Apley: (7)

Decúbito prono, rodilla flexionada 90º

• Prueba de Steinman: – (+) si chasquido o dolor

Exploraciones complementarias

Examen líquido sinovial

Exploraciones complementarias

RX:• AP y Lateral (en carga de ser posible).

• Sospecha de osteocondritis Proyección intercondilea

• Sd patelofemoral Axial de rótula

Ecografía:• Técnica de elección en enfermedad tendinosa

• Quiste de Baker

• Dx ≠ troboflebitis o tumoraciones.

• Derrame articular (casi tan sensible como la RNM)

Exploraciones complementarias

RNM• De elección en el estudio de

patologías intrarticulares

TAC:• Escasa aplicación• Extensión de tumores oseos • Complemento a RX

– Sd patelofemorales

– inestabilidad rotuliana.

Tratamiento

1. Reposo• Reposo relativo o cambio

de actividad física• Sistemas de descarga

2. Hielo• Sesiones 10-20 min

3. AINEs• Solo en fases agudas

4. Ortesis• Resultados contradictorios

5. Vendajes funcionales:• Pueden ser efectivos en

síndrome patelofemoral

6. Calzado7. Ejercicios

• Potenciación del cuadriceps

8. Ultrasonidos• No está comprobada su

utilidad

9. Esteroides infiltrados• Como tratamiento de 2ª

linea, cuidado con las rupturas tendinosas

10. Disminución de peso11. Cirugía

Algoritmos, patología rodilla

Bibliografia• 1. Exploración de la rodilla. Pablo Estrada Ortiz Médico de familia. Tutor de

residentes. EAP Arroyo de la Miel. Distrito Sanitario Costa del Sol. Málaga. Encarna Ayala Castaño Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio de Traumatología. Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga. 2007

• 2. Metodología y Técnicas. Exploración de rodilla y hombro, E. García Prieto a, F.J. Alonso Moreno b, C. Vicario Espinosa c, I. Jiménez Pina a, a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. España. b Centro de Salud Sillería. Toledo. España. c FEA de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Columna. Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. España. 2009

• 3. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de la rodilla. 1PATOLOGÍA DE LA RODILLA Marta Corredoira Trobajo, Laura Ameneiro Romero, Alberto Rodríguez Prol

• 4. Guias de Gonalgia Servicio de traumatología y cirugía ortopédica Hospital da Costa Burela, Lugo 2010.

• 5. Guías clínicas de Lesiones de rodilla. Fisterra.com

¡¡¡Gracias!!!