Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Glomerulonefritis relacionada con infección

Países en vías de desarrollo

PostestreptocócicaNiñosInfección cutánea /via aéreaPeriodo latenciaPronóstico favorable

EpidemiologíaEpidemiologíaDisminución generalizada de la incidencia

Países desarrollados

Adultos/Ancianos Bacteriología variable.Foco de infección heterogéneoSin periodo latenciaPeor pronóstico

Factores de riesgoFactores de riesgo

Edad > 65 años

Hace 40 años: 4-6% GNPIActualidad: 34% GNPI

IncidenciaMayores de 60a: 0.9 pmpMenores de 60a: 0.4 pmpNiños <15a: 0.35 pmp

- Mayor esperanza de vida- Mayor frecuencia y

severidad de infecciones - Mas prevalencia de

comorbilidades : DM, neoplasias

Nasr SH. Medicine. 2008

Otros factores de riesgoOtros factores de riesgo

DiabetesAlcoholismoNeoplasiasMalnutrición InmunodeprimidosDrogas via parenteralSIDA

Foco de infecciónFoco de infecciónNiños:Infección estreptocócica tracto respiratorio superior/piel

Adultos:Infección tracto respiratorio

superior (32%) y neumonia (16%)

Mayores de 65 años:Infección cutánea (28%):

celulitis, de herida quirúrgica, abceso, flebitis

Alcoholismo:Infecciones dentales

Varios focos de infección (10%): AlcohólicosInfección inadvertida (10%)

MicrobiologíaMicrobiologíaInfección no estreptocócica: 60-85%

StaphylococoancianosDM

Streptococo (20%)EnterococoPropionibacteriumCorynebacterium

(20%)

E. ColiYersiniaPseudomonaHaemophilusSalmonellaCampylobacter

MycobacteriasChlamydiaBorreliaTreponemaVirus Hongos

Gram-positivosGram-negativos

Otros

Niños: Infección estreptocócica > 95%Adultos: Infección no estreptocócica 60-85%

PatogeniaPatogenia

ClínicaClínica

Síndrome nefrítico

- Hematuria (50% macroscópica)

- Proteinuria (25-40% nefrótica)

- HTA (60-84%). Encefalopatía

- Edemas (90/66%)-Insuficiencia cardiaca

- Insuficiencia renal- Oliguria

Anciano con EAP sin cardiopatia evidenteObligado mirar el sedimento de orina

Hematuria transitoria

ClínicaClínica

Insuficiencia renal- Oliguria

Mayores de 65a à Cr superior a 4 mg/dl (67%)

HD (46%)

Menores de 65a à Cr superior a 4 mg/dl (32%)

Peor función renal si: Síndrome nefrótico (26%)

Combinación con nefropatía diabética

Depósitos subendoteliales

Pruebas complementariasPruebas complementarias

C3 bajo: Niños 90%

Adultos 35-80%

C4 bajo: 15-30%

ANCA (MPO/PR3): 8%

Endocarditis: 25%

Hipocomplementemia precoz

Limitada a 6-8 semanas

Infección:

ASLO

ADNasa

Cultivos

P. imagen

Diagnóstico diferencial

ANA, AntiDNA, ANCA, antiMBG

Crioglobulinas

Serología VHC, VHB

Inmunoglobulinas

Anatomía Patológica. Microscopía ópticaAnatomía Patológica. Microscopía óptica

Endocapilar difusa (70%)

Endocapilar focal (12%)

Mesangial (8%)

Membranoproliferativo

Proliferación

Samih H. Nasr et al. JASN 2011;22:187-195

©2011 by American Society of Nephrology

Infiltrado inflamatorio intersticial

Cilindros hemáticos y NTA

Semilunas focales : 25%difusas (>50%): 5%

Proliferación extracapilar

Patrón mas frecuente en endocarditis infecciosa

Samih H. Nasr et al. JASN 2011;22:187-195

©2011 by American Society of Nephrology

Asociación de otras patologías

Glomerulonefritis relacionada con infección en paciente con glomeruloesclerosis diabética

InmunofluorescenciaInmunofluorescencia

C3

Patrón cielo estrellado

Patrón mesangialKanjanabuch T et al. (2009) Nat Rev Nephrol

Depósito C3 Depósito Ig G: 65%

Patrón guirnalda

Microscopía electrónicaMicroscopía electrónica

Depósitos electrodensos subepiteliales

Depósitos subendotelialesmesangialesintramembran.

Infección por Staphylococo

Diabetes con/sin

nefropatía diabética

GN postinfecciosa IgA dominanteGN postinfecciosa IgA dominante

Más de 60 casos

Síndrome nefrítico

Hipocomplementemia

proliferación endocapilar difusa exudativa

Variante: Depósito dominante IgAVariante: Depósito dominante IgA

IgA

Depósitos IgA (2-3+)Depósitos C3 (2-3+)

Depósitos subepiteliales y mesangiales

Diagnóstico GNRIDiagnóstico GNRI

- Síndrome nefrítico

- Evidencia de infección previa o

- coincidente con la nefritis

- Descenso C3

Confirmación: La remisión espontanea y

normalización de C3

Biopsia Biopsia

- Duda en el diagnóstico

- Deterioro progresivo de Función renal

- Insuficiencia renal establecida

- Persistencia de proteinuria, hematuria o

hipocomplementemia

- Proliferación endocapilar difusa exudativa

- Patrón de IF con tinción para C3

- Depósitos subepiteliales en ME

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial: Síndrome nefrítico

N. Lúpica GN Crio N. IgA ANCA

antiMBGGNMP GN C3

Hipocomplementemia Complemento normal

Sintomas sistémicosANA AntiDNAC3 y C4

Sintomas sistémicosCrioglobulinas

C4SerologíaVHC

Hematuria recurrenteComp normal

ANCAantiMBGComp normalSerología

VHC, VHB

Persiste C bajo

Seguimiento

IF: C3

GN C3

proliferación endocapilarMP

D. subendot. HumpsD.

mesangio

proliferación endocapilar

IF: C3 e Ig G

Humps

GN Postinfecciosa

IF: C3

Diagnóstico diferencial GN C3-GNRI

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

GN postinfecciosa �atípica�, �persistente�, �crónica�

Mantienen- Hematuria y proteinuria- Hipocomplementemia

Alteración de los mecanismos reguladores de la via alterna del

complemento

GN C3

TratamientoTratamiento

- Infección subyacente: Antibióticos,

antivirales

- Retención hidrosalina: Diuréticos, UF

- Antihipertensivos

- Insuficiencia renal: Diálisis

Proliferación extracapilar

Insuficiencia renal severa

Ausencia de mejoría de FR

Esteroides

EvoluciónEvolución

- Histología: Fibrosis intersticialAtrofia tubularNúmero de semilunas

- Edad- FR al diagnóstico- Necesidad de diálisis- Proteinuria residual- Comorbilidades

• Recuperación FR • I. Renal Crónica (30-45%)

• Diálisis (10-20%)

Niños

Mortalidad: 10-20 %

Resumen: Resumen:

- Cambio epidemiológico en países desarrollados

- La edad y la diabetes como principales factores de riesgo

- Predominan infecciones por Staphylococo y BGN

- Descartar foco infeccioso oculto si infección no evidente (endocarditis)

- Se presenta como Sdme nefrítico. En ancianos el FRA es mas severo

- Descenso de C3 transitorio. Si permanente descartar otra entidad

Resumen II: Resumen II:

- Frecuente combinación de patologías en estudio histológico

- Variante GNPI IgA dominante que plantea diagnóstico diferencial con nefropatía IgA.

- Histología: Proliferación difusa endocapilarIF: C3 (�IgG) y d. subepiteliales

- Puede ser indiferenciable de GN C3. Requiere Seguimiento.

- Tratamiento de soporte. Esteroides si gravedad

- Pronóstico variable

Historia actualHistoria actualCuadro de tres días de evolución:

−Astenia. Anorexia.

−Náuseas y vómitos ocasionales.

−Dos deposiciones diarreicas aisladas.

−Orina de aspecto normal y volumen conservado

−No fiebre, no lesiones cutáneas…

Caso clínicoVarón de 11 años. Sin antecedentes de interés

Exploración: Exploración:

− TA 120/80 (P96/P95). Afebril. Eupneico

− Buen estado general.

− Bien hidratado y perfundido

− Edema palpebral

− ACP: No soplos. MVC

− Abdomen anodino

− EEII con edemas

− No lesiones cutáneas

Caso clínico

• Hb 12.6 gr/dl, Leucos 8.500 con fórmula normal, plaquetas normales.

• Función renal: Cr 3 mg/dl (GFR 25 ml/min/1.73m2)

Urea 41 mg/dl• Iones en rango normal. Gasometría venosa

normal.• Proteínas totales 7 gr/dl, albúmina 3.6 g/dl• Perfil hepático y lipídico normal. • Orina:

Cr 820 mg/dl, Na 12 meq/l, prot 9 gr/l, hematies 162/µl, Leucos 350/µl

Caso clínicoAnalíticaAnalítica

¿Qué síndrome clínico presenta? ¿Qué síndrome clínico presenta?

1.- Síndrome nefrótico

2.- Síndrome hemolítico-urémico

3.- Síndrome nefrítico

4.- Síndrome nefrítico y nefrótico

1.- Anticuerpos antinucleares (ANA)

2.- Fracción C3 del complemento

3.- Estudio en heces de STEC (shiga toxin)

4.- Inmunoglobulina A

¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría? ¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría?

- Complementos: C3 5 mg/dl (90-180), C4 22 mg/dl (10-40)

- ANA y ANCA negativos

- Urocultivo: Negativo- Coprocultivo convencional: Negativo- ASLO negativo

Caso clínicoAnalíticaAnalítica

1.- Nefropatía IgA

2.- Glomerulonefritis Crioglobulinémica

3.- Glomerulonefritis relacionada con infección

4.- Nefritis lúpica

¿Cuál es el diagnóstico mas probable? ¿Cuál es el diagnóstico mas probable?

Rx Torax: ECO abdominal: Sin alteraciones. Riñones de tamaño y aspecto normal

Pruebas complementariasPruebas complementarias

Ecocardiograma normal

• Afebril.

• Oliguria. Edematización progresiva

• Hematuria macroscópica �color coca-cola�

• HTA severa

• Deterioro progresivo de Función renal

• Diuréticos a alta dosis

• Tres drogas antihipertensivas

Caso clínicoEvolución y tratamiento inicialEvolución y tratamiento inicial

Caso clínico

1.- Sí, dado el fracaso renal agudo

2.- No, ya que está claro el diagnóstico

3.- Sí, ante la no recuperación de FR

4.- Sí, ante el deterioro progresivo de FR

? ¿ Está indicada la realización de biopsia renal?

à M.O: 39 glomérulos, 1 esclerosado. El

resto presentan incremento de la

celularidad endocapilar incluyendo

abundantes PMN que producen

borramiento de las luces capilares.

Vasos y túbulos sin alteraciones

Caso clínico

à IF: Intensa positividad C3 e IgG granular

difusa parietal y mesangial

Biopsia renal (5º dia)

1.- Si. La biopsia lo confirma

2.- No porque no se dispone de ME

3.- No podemos descartar una GNC3.

4.- Hay que esperar normalización de C3

Caso clínico

? ¿Podemos confirmar que estamos ante una GNRI?

- Recupera volumen de diuresis

- Mejoría de edemas (pérdida de 6 kg)

- Control tensional

- Mejora la función renal (en una semana)

Caso clínicoEvolución y tratamiento finalEvolución y tratamiento final

A los 6 meses:

- C3 112 mg/dl (90-180), C4 24 mg/dl (10-40)

- Orina : Proteinuria negativa. Microhematuria

1.- Se debe a una glomerulonefritis C3

2.- Recidiva de GNRI

3.- GN postinfecciosa persistente

4.- Evolución normal

Caso clínico

A los 8 meses:

Sedimento normal

? ¿A que se debe la microhematuria?

Mujer de 20 años remitida a consulta por hematuriay proteinuria persistente

Hace 6 meses por episodio de dolor faríngeoy orinas oscuras.

Exploración: TA 145/90 y edemas

Analítica: Cr 1.4 mg/dl, proteinuria 1 gr/24h, hties 3+C3 46 mg/dl y C4 23 mg/dl

Biopsia:MO: Proliferación endocapilar difusa. Sin semilunas

IF: C3 mesangial y paredes capilaresME: depósitos mesangiales, intramembranosos

y subepiteliales

Diagnóstico: GN aguda postinfecciosa

6 meses después….

Analítica: Hb 11.8 g/dl, Cr 1.3 mg/dl, proteinuria 2.2 gr/24h y hties 3+

¿Qué test de laboratorio debemos solicitar?C3 44 mg/dl, C4 22 mg/dl

¿Cúal es el diagnóstico de sospecha?Glomerulonefritis C3

¿Qué test debemos solicitar ahora?Estudio de la via alternativa del complemento

Caso Clínico

Antecedentes Personales - 70 años.

- HTA bien controlada- EPOC con reagudizaciones frecuentes

(último episodio hacía un año)

Historia Actual- Hematuria sin coágulos y �color coca-cola�- Expectoración con �hebras de sangre�- Intensa astenia

No fiebre, no aumento de disnea, no lesiones cutáneas10 días de evolución.

Caso ClínicoExploración

- TA 160/95. Afebril. Eupneico

- Buen estado general.

- Bien hidratado y perfundido

- ACP: Tonos ritmicos sin soplos.

Roncus dispersos

- Abdomen: blando, depresible, no doloroso

- Sin edemas distales

Caso ClínicoAnalítica inicial

- Hb 12.8 g/dl, Leucos 16.700/mm3, Plaquetas

159.000/mm3.

- Cr 3.2 mg/dl (un año antes Cr 1.1 mg/dl).

- Iones normales. Perfil hepático y lipídico

normales. Albúmina 2.8 g/dl

- PCR 61

- Orina: Hematíes 3+, leucocitos negativo,

proteinas 500 mg/g

Caso Clínico

Rx Torax

ECO abdomen: Riñones de tamaño y aspecto normal.

Próstata hipertrófica con impronta en pared vesical. Resto

sin alteraciones

Caso Clínico

Evolución inicial (primeras 72h)

- Persiste hipertenso.

- Afebril

- Diuresis: 1500 ml/dia, hematúrica

- Edematización progresiva

- Deterioro progresivo de FR:

Cr 3.2 à 7.3 à 8.1 mg/dl

Caso Clínico

¿Estamos ante un Síndrome nefrítico?

¿Con qué entidades nos planteamos el Dx

diferencial?

¿Qué estudios de laboratorio solicitamos?

N. Lúpica GN Crio N. IgA ANCA

antiMBGGNMP GN C3

Caso Clínico

Analítica ampliada

- Complemento: C3 132 mg/dl (90-180)

C4 40 mg/dl (10-40)

- ANCA y Ac AntiMBG: Negativos

- ANA: negativos

- VHB, VHC, VIH: Negativos

- Proteinograma normal

- Inmunoglobulinas normales

- Cultivo de esputo pendiente

Caso Clínico

Tratamiento

- Esteroides:

Metilprednisolona 500 mg, 3 dosis

Prednisona 60 mg/d

-Amoxicilina-Clavulánico

-Antihipertensivos

-Diuréticos de asa

Caso Clínico

Biopsia renal (3er dia de ingreso)

C3

Caso Clínico

à M.O: 10 glomérulos, 1 esclerosado. El resto

con proliferación endocapilar con

infiltración de PMN. Dos glomérulos tienen

semilunas focales. Túbulos con alteraciones

de carácter degenerativo del epitelio con

abundantes cilindros hemáticos.

à IF: Positividad C3 granular difusa

Negatividad para IgG, IgA, IgM.

Caso Clínico

? ¿Podemos confirmar que estamos ante una GNRI?

1.- Si. La biopsia lo confirma

2.- No porque no se dispone de ME

3.- No podemos descartar una GNC3.

4.- Hay que esperar normalización de C3

Caso ClínicoEstudios microbiológicos- Hemocultivo negativo

- Urocultivo negativo

- Cultivo de esputo: Pseudomona y Klebsiella

- Cultivo de exudado faríngeo: Pseudomona

- Ecocardiograma normal

- TAC torácico :

Enfisema centrolobulillar y

Paraseptal. No consensaciones

Caso Clínico

Tratamiento y Evolución - Cambio de antibioterapia por Meropenen

- Esteroides: 8 semanas

- Diuresis conservada. Inicio de hemodiálisis.

A los 2 meses:

Recuperación lenta de Función renal.

Tras 8 sem se retira HD. IRC: Cr 2.6-3 mg/dl (FG 20 ml/m).

A los 8 meses: Sedimento Normal.

Caso clínico

Varón de 70 años. HTA con regular control. Diabetes Mellitus en tratamiento con ADO. Sin complicaciones y bien controlada (HbA1c 5.9%)

Lumbalgia crónicaExfumador

Tratamiento habitual: Adiro 100mg/24h, Metformina 850mg/8h, Gliclazida 30mg/d, Bisoprolol 10mg/HCTZ 25mg/24h

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales

Historia actualHistoria actual

• Astenia• Algias generalizadas• Fiebre• Tos seca y odinofagia. • Disminución de la ingesta hídrica.• Orina de aspecto normal y volumen

conservado

Una semana de evolución

Caso clínico

Exploración: Exploración:

TA 90/60. PVC 10. Afebril. EupneicoRegular estado general Hiperemia faríngeaACP: No soplos.

Hipoventilación en basesAbdomen anodinoEEII con edemas

Caso clínico

Diuresis 500 ml/24h

Analítica: Analítica:

- Hb 9.9 gr/dl, Leucos 11.000 con neutrofilia (80%), plaquetas normales.

- PCR 263 mg/dl- Función renal: Cr 5.2 mg/dl, Urea 193

mg/dl (Tres meses antes Cr 1 mg/dl)- Iones en rango normal. Acidosis metabólica- Perfil hepático y lipídico normal. - Orina: Cr 235 mg/dl, Na 18 meq/l,

prot 1.2 g/24h, hematies 640/µl, Leucos 35/µl

Caso clínico

Pruebas complementarias Pruebas complementarias

Rx Torax:

ECO abdominal: Riñones de tamaño y aspecto normal

Caso clínico

¿ Qué síndrome clínico presenta? ¿ Qué síndrome clínico presenta?

1.- Sindrome nefrótico

2.- Alteraciones urinarias asintomáticas

3.- Sindrome nefrítico

4.- Fracaso renal agudo prerrenal

Hipotenso al ingreso

¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría? ¿Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría?

Hemocultivo: negativoUrocultivo: negativoCultivo exudado faríngeo: negativo

- Proteinograma sin monoclonalidad. - Albúmina normal. - Inmunoglobulinas:

IgA 533 mg/dl (70-400), IgG e IgM normales. - Complementos: C3 47 mg/dl (90-180)

C4 26 mg/dl (10-40)

- Serología para VHB, VHC, VIH negativas

¿Cuál es la principal sospecha clínica? ¿Cuál es la principal sospecha clínica?

1.- Nefropatía IgA

2.- Nefropatía lúpica

3.- Es necesario realizar más estudios

4.- Glomerulonefritis relacionada con infección

Tratamiento Tratamiento FluidoterapiaAmoxicilina-clavulánicoTratamiento deplectivoHTA: Losartan y amlodipino

Caso clínico

Afebril. Normaliza Presión arterialDiuresis conservada. Leucocitosis y PCR en descenso.Mejora la función renal: Cr 5.2à2 mg/dl

EvoluciónEvolución

¿Cuál es la actitud a seguir?¿Cuál es la actitud a seguir?

1.- Biopsia renal

2.- Solicitar ANCA

3.- Iniciar esteroides

4.- Sospechar foco infeccioso oculto

Biopsia renal (2 semanas)Biopsia renal (2 semanas)

C3

IgG

IgG

à M.O: Máximo de 10 glomérulos con proliferación

difusa y global endocapilar, con presencia de

abudantes polimorfonucleares neutrófilos y algunos

eosinófilos. Infiltrado intersticial agudo de distribución

parcheada a nivel cortical y medular. Hialinosis

arteriolar focal.

à IF: Intensa positividad C3 (3+) de patrón granular.

IgG y albúmina con leve tinción lineal en membranas

basales glomerulares y tubulares.

Negatividad IgA, fibrinógeno, kappa y lambda.

Ante éstos hallazgos…..Ante éstos hallazgos…..

1.- Se diagnostica E. por Ac antiMBG.

2.- E. por Ac antiMBG sobreimpuesta a GN postinfecciosa

3.- Se puede descartar GN C3 (C3 e IgG)

4.- GN proliferativa endocapilar difusa en paciente diabético

A los dos meses: - Buen control tensional y glucémico

- Función renal con Cr 1.8 mg/dl, FG 36 ml/m

- Sin proteinuria ni alteraciones del

sedimento

- C3 90 mg/dl (90-180mg/dl)

Evolución: Evolución: