GINKGO BILOBA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Síndrome demencial

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Síndrome demencial

• Alteración de uno o más campos de los 5 componentes de la cognición, el cual altera la funcionalidad en la vida diaria del paciente1.

• La cognición se divide en 5 componentes

• Memoria.• Lenguaje.• Función visualoespacial (gnosia).• Función ejecutiva (praxia).• Atención.

• Un test para valorar la funcionalidad es el Functional Activities Questionnaire.

1 Petersen RC. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011;364:2227-34.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Fisiopatología

• Enfermedad de Alzheimer

• Acúmulo de material amiloide.

• Hiperfosforilación de proteína TAU.

• Daño neuronal en zonas susceptibles de memoria inicialmente.

Lacor PN, Buniel MC, Chang L, et al. Synaptic targeting by Alzheimer's related amyloid-? oligomers. J Neurosci 2004;24:10191-200.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Fisiopatología

• Demencia vascular

• Lesión isquémica evidente en estudios de imagen o posmortem.

• Pérdida neuronal en región corticosubcortical.

• Los principales factores de riesgo son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.

Román GC et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993;43:250-60.

• Inhibidor del factor de agregación plaquetaria.

• Aumenta la tolerancia a la hipoxia tisular.

• Captador de radicales libres.

Ginkgo biloba

Ginkgo Biloba en la práctica clínicaCaso clínico 1

• Femenina de 70 años.

• Motivo de consulta: Acude a su medico de familia por “Olvidos frecuentes”

• Antecedentes:

Vive independientemente en su hogar, conduce su carro, realiza sus pagos, etc.• Padecimiento Actual:

Inicia hace 12 meses con “olvidos” repentinos, se agrega hace 6 meses dificultad para recordar nombres de objetos, así como lugares y teléfonos

usados recientemente.

• Examen Físico:

Al examen del estado cognitivo revela ligera dificultad en recordar cuatro palabras recientes, pero el resultado del minitest mental para

su edad y escolaridad está dentro de parámetros normales.

Ginkgo Biloba en la práctica clínicaCaso clínico 1

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 1

Pregunta 1

Con estos datos clínicos su diagnóstico probable es:

a) Enfermedad de Alzheimer

b) Deterioro cognitivo leve

c) Demencia vascular

d) Sin patología (normal para edad)

e) Síndrome Depresivo Mayor

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 1 Respuesta 1

Con estos datos clínicos su diagnóstico probable es:

a) Enfermedad de Alzheimer

b) Deterioro cognitivo leve

c) Demencia vascular

d) Sin patología (normal para edad)

e) Síndrome Depresivo Mayor

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Deterioro cognitivo leve

• Alteración de uno o más campos de los 5 componentes de la cognición el cual no altere la vida diaria del paciente1.

• Se divide en estado amnésico y no amnésico2.

• Prevalencia 10 a 20% en personas mayores a 65 años con mayor riesgo de desarrollar demencia3.

1 Petersen RC. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011;364:2227-34.2 Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004;256:183-94. 3 Plassman BL, Langa KM, Fisher GG, et al. Prevalence of cognitive impairment without dementia in the United States. Ann Intern Med 2009;151:291-2.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Deterioro cognitivo leve

• Desarrollo de demencia en un 10% a 15% por año.

Plassman BL, Langa KM, Fisher GG, et al. Prevalence of cognitive impairment without dementia in the United States. Ann Intern Med 2009;151:291-2.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 1

Pregunta 2

a) Resonancia magnética.

b) PET 18FDG.

c) Puntuaje basal del minitest mental.

d) β-amiloide péptido 42.

¿Principal indicador de progresión al momento del diagnóstico de deterioro cognitivo leve a demencia?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 1Respuesta 2

a) Resonancia magnética.

b) PET 18FDG.

c) Puntuaje basal del minitest mental.

d) β-amiloide péptido 42.

¿Principal indicador de progresión al momento del diagnóstico de deterioro cognitivo leve a demencia?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Respuesta caso clínico 1

• Puntaje basal al momento del diagnóstico, siendo la progresión más rápida en pacientes con mayor puntaje basal1.

• Se han realizado estudios para analizar distintos indicadores de progresión como son: estudios de imagen, marcadores en sangre y en líquido cefalorraquídeo sin obtener resultados estadísticamente significativos.

1 Dickerson BC, Sperling RA, Hyman BT, Albert MS, Blacker D. Clinical prediction of Alzheimer disease dementia across the spectrum of mild cognitive impairment. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1443-50.2 Petersen RC. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011;364:2227-34.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 1

Pregunta 3

a) Para valorar el volumen del hipocampo.b) Para realizar el diagnóstico del deterioro cognitivo leve.c) Para valorar la cantidad indirecta de amiloide con el uso del

componente B de Pittsburgh.d) Para descartar otras condiciones patológicas como causa del

síndrome demencial.

¿Para qué se solicita resonancia magnética (RMN) en pacientes con deterioro cognitivo leve?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 1

Respuesta 3

a) Para valorar el volumen del hipocampo.b) Para realizar el diagnóstico del deterioro cognitivo leve.c) Para valorar la cantidad indirecta de amiloide con el uso del

componente B de Pittsburgh.d) Para descartar otras condiciones patológicas como causa

del síndrome demencial.

¿Para qué se solicita resonancia magnética (RMN) en pacientes con deterioro cognitivo leve?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Respuesta caso clínico 1

• El principal uso de la RMN es para descartar otras patologías que alteren el estado cognitivo sin llegar a presentar un síndrome demencial (enfermedad vascular cerebral, hidrocefalia o neoplasia).

• El diagnóstico este es clínico, no es necesario conocer el volumen del hipocampo. El componente B de Pittsburgh es usado para valorar la velocidad de progresión a enfermedad de Alzheime.

2 Petersen RC. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011;364:2227-34.

• Se le realiza un diagnóstico clínico con la paciente donde se le informa su pronóstico y probable evolución.

• Se inicia tratamiento con EGb 761 40mg tres veces al día.

Ginkgo Biloba en la práctica clínicaCaso clínico 1

Uso de Ginkgo Biloba en deterioro cognitivo leve

• Pocos estudios.

• Resultados positivos pero con pocos pacientes.

• Principalmente se observa mejoría en memoria a corto plazo y fluidez en la inteligencia medido por baterías de Israel.

Chartres JP, Bonnan P, Martin G. Dosage reduction in psychotropic medications administered to aged institutionalized patients: A double-blind study with Gingko Biloba extract 761 and placebo. Psychologie-Medicale 1987;19(8):1365–75.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2

• Femenina de 74 años• Motivo de consulta:

Llevada por familiares por pérdida de memoria en forma insidiosa de 3 años de evolución.• Antecedentes:

Paciente incapaz de dar detalles de su historial clínico negando problema alguno.

• APP:Hipertensión arterial sistémica de 11 años.Infarto agudo al miocardio hace 7 años.Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación auricularTratamiento a de digoxina, warfarina, lisinopril,

metoprolol Osteoporosis con tratamiento a base de raloxifeno

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2

• Exploración Física:TA: 180/102mm/HgFC 98 x´ arrítmica.

Edema pretibial 2(+)

• Al examen cognitivo:Desorientada en tiempo y espacio, orientada en persona; podría repetir 3

palabras pero no recordarlas, alteración en la nominación de objetos pero no de su función por ejemplo el de una pluma, minitest mental con

18 puntos.• Laboratorio y gabinetes:

Estudios de laboratorio sin datos de alteración en causas de demencia reversible

Resonancia magnética sin datos de lesión isquémica. Se realiza un diagnóstico clínico. Se inicia tratamiento con Ginkgo Biloba

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2

Pregunta 1 Con los datos anteriores su diagnóstico es:

a) Encefalopatía Hipertensiva

b) Enfermedad de Alzheimer

c) Enfermedad multiinfarto

d) Demencia vascular

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2Respuesta 1

Con los datos anteriores su diagnóstico es:

a) Encefalopatía Hipertensiva

b) Enfermedad de Alzheimer

c) Enfermedad multiinfarto

d) Demencia vascular

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Enfermedad de Alzheimer

• Más común causa de demencia (50% a 65% de todas las demencias).

• Factores de riesgo • Edad.• Sexo femenino.• Bajo nivel educacional.• Síndrome de Down.• Trauma craneal (Severo o

repetitivo especialmente el pugilístico).

• Familiar (Cromosoma 21/PPA, 14/presenilina)

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Enfermedad de Alzheimer

• Alteración en memoria y otra variante cognitiva.

• Disfunción de la vida diaria.

• Demencia diagnosticada con test neuropsicológico.

• Descartar otras causas de demencia.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2

Pregunta 2

a) 6%

b)10%

c) 0.1%

d) 1%

¿Cuál es el porcentaje de demencias reversibles observadas en pacientes con sospecha clínica de enfermedad de Alzheimer?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2 Respuesta 2

a) 6%

b)10%

c) 0.1%

d) 1%

¿Cuál es el porcentaje de demencias reversibles observadas en pacientes con sospecha clínica de enfermedad de Alzheimer?

Ginkgo Biloba en la práctica clínicaCaso clínico 2

• Se ha observado en un meta análisis publicado en el 2003 por Clarfield hasta en un 10% de casos de demencia con causa potencialmente reversible, de los cuales solo un 0.6% del total de casos de demencia revierten su cuadro clínico completamente.

Clarfield AM. The decreasing prevalence of reversible dementia: an updated meta-analysis. Arch Intern Med 2003;163(18):2219-29.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2

Pregunta 3

a) Intranuclear.

b) Intracelular.

c) Extracelular.

d) Tanto intracelular como extracelular.

¿Qué tipo de inclusión es la placa senil, la cual está formada de proteína β-amiloide?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2

Respuesta 3

a) Intranuclear.

b) Intracelular.

c) Extracelular.

d) Tanto intracelular como extracelular.

¿Qué tipo de inclusión es la placa senil, la cual está formada de proteína β-amiloide?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2

• La placa senil esta compuesta por proteína β-amiloide insoluble depositada en forma extracelular la cual realiza formaciones fibrilares junto a la Apoε4.

Lacor PN, Buniel MC, Chang L, et al. Synaptic targeting by Alzheimer's related amyloid-? oligomers. J Neurosci 2004;24:10191-200.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 2

• Se realiza un diagnóstico clínico.• Se inicia tratamiento con EGb a 120 mg al día

Uso de Ginkgo Biloba en enfermedad de Alzheimer

• Estudio de meta análisis contra placebo en enfermedad de Alzheimer.

• Se observa mejor cognición, definida esta como cambios en el puntaje del minitest mental.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 3

• Masculino de 67 años de edad• Motivo de consulta:

Acude con neurólogo referido de médico familiar por notar pérdida progresiva de la memoria.

• Antecedentes:Hipertensión arterial de 6 años de evolución.

Diabetes mellitus tipo 2 de 4 años de evoluciónAmbas patologías con control irregular.

• Padecimiento Actual:7 meses de evolución con alteración en la memoria refiriendo familiares que

se le ha pasado cobrar la pensión en 3 ocasiones. El era un individuo previamente funcional y viviendo con su esposa, en los últimos 2 meses presenta 2 extravíos en la vía pública el último de estos hace 3 días por

lo cual acuden a médico.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 3

• Exploración Física:TA 175/110mm/Hg

FC 94 x´Glucemia capilar postprandial 3h. 194 mg/dl.

• Al examen cognitivo:Desorientación en espacio y tiempo, franca alteración de la memoria

reciente y antigua. Puntaje final del minitest mental 20 puntos.

• Otros laboratoriales y gabinete:Por laboratorio e imagen se descartan causas de demencia reversible

(Vitamina B 12, función tiroidea y VDRL como screening para sífilis).

Estudio de resonancia magnética con múltiples lesiones isquémica no agudas corticales y subcorticales.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 3

Pregunta 1

Con los datos clínicos previos su diagnóstico es:

a) Enfermedad de Alzheimer

b) Déficit cognitivo leve

c) Demencia Senil

d) Encefalopatía hipertensiva

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 3Respuesta 1

Con los datos clínicos previos su diagnóstico es:

a) Enfermedad de Alzheimer

b) Déficit cognitivo leve

c) Demencia Senil

d) Encefalopatía hipertensiva

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Demencia vascular

• Junto a la enfermedad de Alzheimer componen del 85% al 90% de todas las demencias.

• Puede ser causado por lesiones vasculares múltiples o una sola lesión vascular estratégica.

• Descartar enfermedad vascular primaria de base• CADASIL• Spartz-Lindberger.• Síndrome de Susac.• Síndrome de Sneddon.

Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards. Stroke 2006;37(9):2220-41.

Demencia vascular

• Datos de daño en 2 o más variables cognitivas.

• Evidencia de lesión vascular en estudios de imagen.

• Curso clínico insidioso.

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 3

Pregunta 1

a) Con 19 puntos o más.

b) Menos de 4 puntos.

c) Con 7 puntos a 18 puntos.

d) Entre 4 a 6 puntos.

¿Cuál es el puntaje para establecer un origen vascular en la demencia según la escala de Hachinski?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 3Respuesta 1

a) Con 19 puntos o más.

b) Menos de 4 puntos.

c) Con 7 puntos a 18 puntos.

d) Entre 4 a 6 puntos.

¿Cuál es el puntaje para establecer un origen vascular en la demencia según la escala de Hachinski?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 3

Feature Value

Abrupt onset ___2

Stepwise deterioration ___1

Fluctuating course ___2

Nocturnal confusion ___1

Relative preservation of personality ___1

Depression ___1

Somatic complaints ___1

Emotional incontinence ___1

History/presence of hypertension ___1

History of strokes ___2

Evidence of associated atherosclerosis ___1

Focal neurologic symptoms ___2

Focal neurologic signs ___2

TOTAL SCORE ___

• Son 7 los puntos para sugerir una etiología vascular, donde 4 puntos o menos descartan dicha etiología.

Hachinski V, Bowler JV. Vascular dementia. Neurology 1993;43:2159-60.

Ginkgo Biloba en la práctica clónica Caso clínico 3

Pregunta 1

a)19.3%

b) 55.8%

c) 5.2%

d) 0.9%

¿Cuál es el riesgo promedio de demencia vascular posterior a un evento vascular cerebral a 10 años según el estudio Framinghan?

Ginkgo Biloba en la práctica clónica Caso clínico 3

Pregunta 1

a)19.3%

b) 55.8%

c) 5.2%

d) 0.9%

¿Cuál es el riesgo promedio de demencia vascular posterior a un evento vascular cerebral a 10 años según el estudio Framinghan?

Ginkgo Biloba en la práctica clínica Caso clínico 3

• El riesgo promedio es de un 19.3% a 10 años, que en relación es de 1 de cada 5 paciente con un evento vascular cerebral.

• Este riesgo posterior a un evento vascular cerebral incrementa con la edad al pasar de un 14.8% en pacientes entre 60-69 años a 52.3% en pacientes mayores de 80 años.

Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, et al. Dementia after stroke: the Framingham study. Stroke

2004;35:1264-8.

CONCLUSIONES