Post on 10-Apr-2020
GENÉTICA DEL CARCINOMA COLORRECTAL CON AGREGACIÓN
FAMILIAR, EN UNA MUESTRA DE LA REGIÓN ANDINA COLOMBIANA
Mabel Elena Bohórquez Lozano
Ana Patricia Estrada Flórez
Anggi Margarita Vélez Bohórquez
Magdalena Echeverry de Polanco
UNIVERSIDAD DEL TOLIMA 2019
Genética del carcinoma colorrectal con agregación familiar, en una muestra de la Región Andina colombiana / Mabel Elena Bohórquez Lozano … [et al.] -- 1ª. ed. -- Universidad del Tolima, 2019.
346 p. : il., tablas
Contenido: Generalidades de la genética del cáncer – Justificación -- Materiales y métodos -- Resultados – Conclusiones
ISBN: 978-958-5569-06-5
1. Carcinogénesis 2. Cáncer I. Título II. Bohórquez Lozano, Mabel Elena III. Estrada Flórez, Ana Patricia IV. Vélez Bohórquez, Anggi Margarita V. Echeverry de Polanco, Magdalena
583.74G326
© Sello Editorial Universidad del Tolima, 2019
© Mabel Elena Bohórquez Lozano, Ana Patricia Estrada Flórez, Anggi Margarita Vélez Bohórquez, Magdalena Echeverry de Polanco
Primera edición electrónicaISBN electrónico: 978-958-5569-06-5 Número de páginas: 290Ibagué-Tolima
Genética del carcinoma colorrectal con agregación familiar, en una muestra de la Región Andina colombiana Facultades de Ciencias y Ciencias de la Salud
Grupo de Investigación Citogenética, filogenia y evolución de poblacionespublicaciones@ut.edu.comebohorquez@ut.edu.co
Impresión, diseño y diagramación por PROVEER PRODUCTOS Y SERVICIOS S.A.S
Corrector de estilo: Carlos Alfonso Quimbayo
Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, sin permiso expreso del autor.
Contenido
Dedicatorias ...................................................................................................... 11
Agradecimientos .............................................................................................. 13
Símbolos ............................................................................................................ 15
Prólogo .............................................................................................................. 17
Resumen ............................................................................................................ 19
Introducción ..................................................................................................... 23
Capítulo 1 Generalidades de la genética del cáncer ..................................................... 27
1.1. ¿Qué es el cáncer? .............................................................................................................291.2. Factores asociados con el desarrollo del cáncer................................................33 1.2.1. Oncogenes..............................................................................................................34 1.2.2. Genes supresores de tumores ......................................................................37 1.2.3. Genes de reparación .........................................................................................391.3. Cáncer con agregación familiar ..................................................................................401.4. Generalidades del carcinoma colorrectal (CCR) .............................................431.5. Epidemiología del cáncer gastrointestinal ..........................................................451.6. Herencia y riesgo del carcinoma colorrectal (CCR).........................................461.7. Perfil molecular del carcinoma colorrectal ..........................................................50 1.7.1. Vía supresora ........................................................................................................52 1.7.2. Vía mutadora ........................................................................................................55 1.7.3. Vía epigenética .....................................................................................................57
1.8. Síndromes familiares de CCR, asociados a genes de herencia mendeliana simple y/o compleja ..............................................................................57 1.8.1. Síndrome de Lynch (OMIM #120435-6) ................................................60 1.8.2. Síndromes polipósicos ....................................................................................701.9. Diagnóstico molecular del CCR con agregación familiar .............................87
Capítulo 2Justificación ...................................................................................................... 89
Capítulo 3Materiales y métodos ...................................................................................... 93
3.1. Aprobaciones éticas ........................................................................................................953.2. Selección de pacientes.....................................................................................................953.3. Muestras de sangre periférica......................................................................................963.4. Selección de familias.........................................................................................................963.5. Extracción y cualificación de ADN ..........................................................................983.6. Evaluación del perfil genético (línea germinal)...............................................1003.7. Análisis estadístico ........................................................................................................107
Capítulo 4Resultados ....................................................................................................... 109
4.1. Características demográficas de la muestra .....................................................111 4.1.1. Región de procedencia ................................................................................111 4.1.2. Género y edad ..................................................................................................112 4.1.3. Aspectos clínico-patológicos ....................................................................113 4.1.4. Antecedentes familiares de cáncer .......................................................1134.2. Síndromes familiares .........................................................................................................114 4.2.1. Perfil molecular síndromes familiares .................................................117 4.2.2. Mutaciones en genes conocidos encontradas en 20 pacientes con CCR y agregación familiar ...........................................126 4.2.3. Síndrome de Lynch .........................................................................................132 4.2.4.Síndromes Polipósicos ......................................................................................1504.3. CCR Familiar no sindrómico ....................................................................................154
Capítulo 5Discusión ......................................................................................................... 163
5.1. Aspectos clínicopatologicos .....................................................................................1655.2. Perfil molecular del CCR con agregación familiar .........................................165 5.2.1. Síndrome de Lynch – Cáncer colorrectal no polipósico - HNPCC .................................................................................................................168 5.2.2. Síndrome de Polipósis Múltiple Familiar: APC c.847C>T .........174 5.2.3. Síndrome Poliposis Juvenil asociada a SMAD4: c.403C>T ........175 5.2.4. Síndrome Poliposis asociada a MUTYH: c.1437_1439 del GGA ................................................................................................................1765.3. Cáncer colorrectal familiar no sindrómico .......................................................176
Capítulo 6Conclusiones ................................................................................................... 181
Perspectivas y recomendaciones ..........................................................................................184
Referencias ...................................................................................................... 187
Anexos ............................................................................................................. 227
Anexo A: Abreviaturas .......................................................................................................229Anexo B: Consentimientos informados ..................................................................236Anexo C: Cebadores sistema Acces Arrary- Fluidmg .......................................240
Listado de figuras
Figura 1. Poliposis Adenomatosa familiar – aspecto macroscópico. ......77Figura 2. Criterios diagnósticos Síndrome de Lynch, adaptado y traducido de Rodríguez, Bigas et, al. ..................................................98Figura 3. Access Array 48-48 IFC (High-throughtput LP 48-48 IFC). ....102Figura 4. CCR: Distribución por género y ciudad. ..........................................112Figura 5. CCR: Distribución por grupo etario. ..................................................112Figura 6. CCR: Distribución anatómica detallada. .........................................113Figura 7. CCR: Distribución de individuos en familias. .................................116Figura 8. Distribución de enfermos en familias CCR .....................................117Figura 9. Síndrome de Lynch: mutación MSH2 c 1552C>T. Familias extendidas- D-2-275 e I-2-202. ..........................................138Figura 10. CCR germinal: Familias - perfil molecular mutación MSH2 c.1552C>T. Id supuesto ...............................................................139Figura 11. Síndrome de Lynch: mutación MSH2 c G1034A. Familia D-3-19. ................................................................................................141Figura 12. Síndrome de Lynch: Familias - perfil molecular mutación MSH2 c.G1034A (p.Trp345*) ...........................................142Figura 13. Síndrome de Lynch: mutación MSH2 c C1316T. Familia D-3-17. ................................................................................................145Figura 14. Síndrome de Lynch: mutación MLH1 c C445T. Familia H-2-030. .............................................................................................147Figura 15. Síndrome de Lynch: mutación MLH1 c 545+1G>C. variante no reportada. Familia I-2-166. .............................................148Figura 16. Síndrome de Lynch: mutación MLH1 c 790+1G>A. Familia I-3-1. .....................................................................................................149Figura 17. Poliposis asociada a SMAD4 mutación c.403C>T. Familiograma D-3-9 .....................................................................................152Figura 18. Poliposisi asociada a MUTYH mutación c.1440_ 1440delinsGGA. Familia I-3-10. .............................................................153Figura 19. CCR familiar no sindrómico. Familia O-3-I. ....................................155Figura 20. CCR familiar no sindrómico. Familia I-3-13. ...................................156
Figura 21. CCR familiar no sindrómico. Familia I-3-3. ......................................157Figura 22. CCR familiar no sindrómico. Familia D-3-10. .................................158Figura 23. CCR familiar no sindrómico. Familia D-3-10. .................................159Figura 24. CCR familiar no sindrómico. Familia D-3-22. .................................160Figura 25. CCR familiar no sindrómico. Familia I-3-7. ......................................161Figura 26. CCR familiar no sindrómico. Familia D-3-24. .................................162
Listado de tablas
Tabla 1. Tipo de alteraciones genéticas asociadas con el desarrollo del cáncer en humanos ...............................................................................32Tabla 2. Características clínicas y genéticas – Síndromes de CCR familiar ..................................................................................................................71Tabla 3. Protocolo para amplificación - Sistema Acces ..............................103Tabla 4. Sistema Acces Array - Adición de códigos de barras ...............104Tabla 5. Distribución por región pacientes CCR ............................................111Tabla 6. Pacientes con antecedentes familiares de cáncer .......................114Tabla 7. Síndromes familiares CCR – distribución por ciudad – criterios clínicos .............................................................................................115Tabla 8. Síndromes familiares CCR – distribución de individuos ........115Tabla 9. Genes de riesgo examinados relacionados con síndromes familiares de CCR ..........................................................................................118Tabla 10. Mutaciones encontradas en los casos índice, para 12 genes de riesgo examinados, asociados a síndromes de cáncer con agregación familiar .............................................................................119Tabla 11. Casos índice de CCR (55), negativos para las mutaciones de genes de riesgo asociadas a los síndromes de cáncer con agregación familiar .............................................................................121Tabla 12. CCR con agregación familiar: características clínicas, moleculares: mutaciones, inmunohistoquímica, inestabilidad microsatelital. ...................................................................128Tabla 13. CCR germinal: Porcentaje de mutaciones por familia: .............131Tabla 14. Características genotípicas en Casos índice / CCR - Síndrome de Lynch ...................................................................................134
11
Dedicatorias
A mi familia, que me dio la fuerza más grande: voluntad.
A la memoria de mi amigo y colega Rodrigo Prieto Sánchez, por su paciencia y respeto.
A los integrantes del grupo de Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones, por sus enseñanzas y aporte fundamental en mi formación personal y académica, y en la construcción de esta obra.
Mabel
Este es el relato molecular de un sueño, uno que camino por una senda larga y sinuosa para ser inmortalizado, por lo que debe dedicarse a los que marcharon junto a él. Para los que no sobrevivieron y para los que sí, muchas gracias.
Anggi
12
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Dedicado a la memoria de mi amigo y maestro Rodrigo Prieto, quien sembró en mí el interés por la genética. Quiero agradecer especialmente a su familia por permitirnos robar su tiempo, por dejarnos compartir con él tantas horas extras de trabajo, en las cuales se dedicó a explicarnos y a llenarnos la cabeza con lo maravilloso de la ciencia.
Ana Patricia
Al Grupo de Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones de la Universidad del Tolima, cuyos miembros, todos, incluidos los que ya se han ido temporalmente o para siempre, han hecho posible el desarrollo de estos trabajos.
Los quiero mucho, son los hijos que la academia me ha dado.
María Magdalena
13
Agradecimientos
Este trabajo tuvo como pilar a las familias, la organización más general, pero a la vez la más importante del hombre, así que es a esas familias, a las que los autores quieren agradecer estos años de arduo trabajo, llenos de tropiezos, caídas, dificultades, alegrías y tristezas; cuyo final, en ocasiones, parecía imposible de atisbar. Fueron estas familias que, con su apoyo y valor, hicieron posible este libro:
Vélez Bohórquez: Javier y Daniel, por el valor, el apoyo, y sobre todo el amor.
Polanco Echeverry, que nos incluyeron como hijos a todos los del grupo, se comprometieron con nuestros planes y siempre tuvieron una palabra de aliento ante la adversidad.
Prieto Rojas: La pérdida de Rodrigo, esposo, padre amoroso y paciente amigo, hemos llorado todos. Siempre lo extrañaremos por su tolerancia, sabiduría y enseñanzas.
Carvajal Polanco, Estrada Flórez, Criollo Rayo, Ramírez Alfonso, Suárez Olaya y Montealegre, que apoyaron todo el proceso, desde la toma de muestras, las pruebas moleculares y los análisis de datos, hasta las alegrías y las penas.
Las que participaron en el estudio, quienes, aun habiendo perdido por cáncer a sus seres amados, decidieron acompañarnos de manera
14
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar desinteresada, sabiendo que muy poco o nada, les podíamos ofrecer. A ellas, mil gracias. Nos enseñaron algo muy importante, el valor de la resignación.
La del grupo de Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones, que desde hace quince años nos ha permitido crecer en conocimiento, compromiso y amistad.
La del laboratorio de Genética del Cáncer del doctor Luis Carvajal, en la Universidad de California-Davis, que apoyó el aprendizaje de las nuevas técnicas de secuenciación y los análisis bioinformáticos, especialmente a su director y a Ruta Sasharabunde, por su paciencia.
La del Grupo de Genética Molecular del Wellcome Trust Centre for Human Genetics de la Universidad de Oxford-Inglaterra, por su apoyo en el desarrollo de algunas de las pruebas moleculares y el análisis bioinformático.
Las del doctorado en Ciencias Biomédicas, porque cada semestre dedicaron tiempo para ofrecernos sus invaluables aportes a este proyecto.
Las de las Facultades de Ciencias y Ciencias de la Salud: Sus profesores y directivos colaboraron en todos los aspectos administrativos y técnicos pertinentes.
La de la Universidad del Tolima, nuestra Alma Mater, por depositar su confianza en el Grupo de citogenética, filogenia y evolución de poblaciones de la Universidad del Tolima (GCFEP) y por el apoyo logístico y económico para hacer posible este trabajo de investigación.
15
Símbolos
CaracterísticaSimbolo
familiogramaDescripción cuadros
Padres e hijos, números arabigos denota individuo
1
1
2
2
Número central = edad a Junio 201621
21
Generaciones en números romanos I-II-III-IV Cáncer Colorrectal
Hombre Muestra de Sangre
Mujer Cáncer Gástrico
Hombre fallecido Caso Indice
Mujer fallecidaCáncer EndometrioCáncer de Cérvix
Gemelos Cáncer de Hígado
16
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Paciente - números arábigos D-2-00__ Poliposis
Familia – números romanos D-3 I__ Portador homocitogoto
Software para elaboracion de familiogramas
Portador heterocigoto
17
Prólogo
Este libro es el resultado del trabajo de investigación CARCINOMA COLORRECTAL (CCR) ESPORÁDICO Y FAMILIAR EN COLOMBIA, producto de la tesis de doctorado en Ciencias Biomédicas de Mabel Elena Bohórquez Lozano, dirigida por María Magdalena Echeverry de Polanco y Luis Guillermo Carvajal Carmona. El proyecto nació en el año 2005, en el seno del grupo de Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones - Categoría A1 COLCIENCIAS -2017- como parte del programa de investigación: Análisis genético poblacional de enfermedades humanas, el cual se enfoca, principalmente, en la genética básica de distintos tipos de cáncer y el mapeo genético de diferentes poblaciones indígenas del territorio nacional. Como fruto de estos 13 años de trabajo, en el campo de las poblaciones humanas, a la fecha se han finalizado 17 proyectos de investigación y están en proceso de desarrollo otros siete. Se cuenta con 25 publicaciones, en su mayoría de carácter internacional y se ha logrado muestrear a 8.339 individuos, entre casos y controles poblacionales, familiares e indígenas, lo cual ha generado una importante colección de muestras de sangre y tumor, actualmente bajo custodia del grupo. En alianza con el Instituto Nacional de Cancerología, (INC) y la Universidad de California Davis, en la actualidad se avanza en tres convenios nacionales de investigación y dos internacionales, habiendo finalizado otros tres con el Cancer Research UK, la Unión Europea-Universidad de Oxford y Glaxo Smith Kline Oncology. Los resultados de este proyecto fueron presentados en el XIII Congreso Colombiano de Genética Humana y VII Congreso Internacional en la ciudad de Cali en 2014, en donde fueron galardonados con el Primer puesto – modalidad poster y en el XL Congreso Colombiano de Patología en el que ganó el Segundo puesto – modalidad de Poster.
18
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar La tesis de doctorado correspondiente a este trabajo fue galardonada con calificación 5.0 -Laureada. Además, se ha socializado en diferentes seminarios y congresos, entre los que se cuentan: American Association for Cancer Research, San Diego, USA – 2014; 6th Biennal of The International Society for Gastrointestinal Hereditary Tumours – InSIGHT- Brasil 2015 y 7th Biennial Meeting InSIGHT - Italia 2017.
19
Resumen
En este trabajo se planteó describir las principales características clínicopatologicas y algunos de los fenotipos moleculares de Carcinoma Colorrectal (CCR) con agregación familiar.
Métodos
De una muestra de 1.278 pacientes, se seleccionaron 69 casos de CCR con agregación familiar, aplicando los criterios clínicos (Amsterdam, Bethesda y poliposis).
El ADN para la creación de las librerías génicas, se obtuvo a partir de muestras de sangre periférica, mediante PCR microfluídica (Fluidigm); la secuenciación se realizó por MiSeq (Illumina); la verificación de las variantes candidatas se realizó mediante secuenciamiento por el método de Sanger. Las mutaciones encontradas se probaron en los parientes de los pacientes.
Resultados
El promedio general de edad fue de 57,4 años, aproximadamente, 10 años menor que en los países desarrollados; la enfermedad es más frecuente en el género femenino (53,2%); para los casos índice, el promedio es de 46 años.
Se analizaron 459 familiares de los 69 casos índice, 74% de ellos fenotípicamente sanos, y 72% menores de 50 años; se identificaron 48 mutaciones en genes conocidos, de las cuales 18 tienen implicaciones funcionales. El síndrome familiar más frecuente fue el de Lynch (85%), en cuyos pacientes se identificaron tres mutaciones no sinónimas en MSH2,
20
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar de las cuales, dos (MSH2 c.G1034A y MSH2 c.1552C>T) se presentaron en cinco individuos. Estas variantes fueron informadas previamente en Europa, pero no se encontraron reportes para Colombia. La tercera (-c.2458+1G>T) es una variante nueva con potencial patogénico, en evaluación. Para MLH1 se encontró la mutación c.C445T, sin datos conocidos en Colombia, y una variante nueva (c.545+1G>C), con potencial patogénico, en evaluación. Cabe destacar que en este trabajo se presentan los primeros reportes, para Colombia, de poliposis asociada a las variantes SMAD4 c.403C>T y MUTYH c.1437_1439delGGA.
De otra parte, es importante anotar que el 80% del total de las familias corresponde a casos de CCR familiar no sindrómico, generalmente clasificados como Lynch y polipósicos, en los cuales no se encontraron mutaciones de los genes conocidos como de alto riesgo para síndromes familiares; esto pone de relieve la necesidad de implementar nuevas dianas moleculares para determinar el perfil genético de este tipo de pacientes y desarrollar proyectos de investigación orientados a establecer en ellos el riesgo de presentar la enfermedad.
Conclusiones
Respecto del CCR en Colombia, el promedio de edad de presentación es de 57 años, inferior a la reportada en países desarrollados, en donde es de 67 años.
Es necesario establecer políticas públicas para el tamizaje del CCR en la población menor de 50 años. Estos sondeos se deben realizar con inmunohistoquímica para MLH1- MMR, y con la inestabilidad de los microsatélites para identificar a los pacientes en riesgo de ser portadores de mutaciones relacionadas con el síndrome de Lynch.
La identificación de variantes génicas nuevas y de mutaciones en genes relacionados con cáncer familiar, reportadas por primera vez en Colombia, permitirá generar políticas preventivas para el tamizaje de dichas mutaciones en la población en riesgo.
Palabras clave: Carcinoma colorrectal, genética, síndromes con agregación familiar, mutaciones.
21
Summary
The purpose of this paper is to describe the main clinicopathological features and some of the molecular phenotypes of Colorectal Carcinoma (CRC) with familial agreggation.
Methods
The 69 indice cases of CRC, were selected from a sample of 1278 patients, using Amsterdam, Bethesda and Polyposis clinical criteria. A blood sample was taken by peripheral venipuncture; DNA genome libraries were created using PCR microfluidics of Fluidigm and sequencing with Illumina Miseq; the candidate variants were sequenced using the Sanger method. The mutations found were tested in the relatives.
Results
Our research indicates that the average age of Colombian CRC patients is 57.4 years (approximately 10 years younger than in developed countries). The disease is more common in females (53.2%). The frequency of patients younger than 50 years was (26.5%).
From the families of this 69 indice cases we sampled 459 individuals; 74% of them were phenotypically healthy and 75% were younger than 50 years. A total of 48 mutations in known genes were identified, 18 of which have functional implications. The most frequent familial syndrome was the Lynch syndrome (85%) with three nonsynonymous mutations in MSH2; two of which were presented in more than one family (MSH2 c.G1034A and MSH2 c.1552C>T in two and three individuals respectively). These
22
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar variants were previously reported in Europe, but no reports were found in Colombia. The third one is a new variant –c.2458+1G>T with pathogenic potential in evaluation. Additionally, this paper presents the first reports known in Colombia of polyposis associated with variants SMAD4 c.403C>T and MUTYH c.1437_1439delGGA.
Familial, non syndromic cases of CRC were found in 80% of the families evaluated and were generally classified as Lynch and polyposis. Talking about this porcentaje, is important to say that we did not found known genes, of high risk for familial syndromes on it. Therefore, there is a need to implement new molecular targets to determine the genetic profile of those patients, in order to establish the risk of disease.
Conclusions
The CRC in Cololombia occurs on average 10 years earlier compared to developed countries. It is necessary to establish public policies for CRC screening in the population younger than 50 years old. These screenings should be done with immunohistochemistry for MLH1 and microsatellite instability to identify patients at risk of being carriers of mutations related to Lynch syndrome.
The identification of new gene variants and the mutations reported for the first time in Colombia in familial cancer-related genes will allow the establishment of preventive screening for such mutations in the population at risk.
Keywords
Colorectal cancer, genetic syndromes with familial aggregation mutations.
23
Introducción
Muchos aspectos de la salud están influenciados por el genotipo y, dado que este evoluciona, los estudios genéticos tienen implicaciones importantes en el diagnóstico, comprensión y manejo de los mismos. Como ejemplos de este tipo de implicaciones se puede citar, en primer lugar, la influencia de la genética en la incidencia y en la prevalencia de una enfermedad en una población. La incidencia se define como el número de casos nuevos de un síndrome, registrados durante un período de tiempo particular, es decir, el flujo de la enfermedad durante ese lapso; en contraste, la prevalencia es la proporción de la enfermedad en un momento preciso, es decir, es un concepto estático, dependiente de la incidencia y la duración de la enfermedad. En segundo lugar, está el uso de la información evolutiva en la identificación de los genes de la enfermedad. En tercer lugar, la información que puede aportar el conocimiento de la genética en el diagnóstico temprano, en el tratamiento y en la prevención de la enfermedad.
No existe una distinción clara entre la variación genética normal y la asociada con las enfermedades. Las consecuencias fenotípicas de una variante genética dependen de la forma en que el gen o genes mutados interactúan entre ellos y con el medio ambiente; sin embargo, es necesario distinguir entre las variantes que son desfavorables en la mayoría de los ambientes y las que usualmente resultan neutrales. Por ejemplo, la fenilcetonuria, provocada por un gen mutante deletéreo, se desarrolla en individuos que tienen una baja actividad de la enzima fenilalanina hidroxilasa y viven con base en una dieta que contiene niveles mayores que los mínimos del aminoácido fenilalanina. En estos casos el exceso de fenilalanina no se metaboliza y se acumula, causando retardo mental además de otros síntomas. El diagnóstico puede hacerse temprano -antes
24
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar o después del nacimiento- y la persona puede llevar una vida normal con sólo tener una dieta adecuada. (Jobling, 2004).
Cada vez resulta más claro que condiciones y enfermedades como: acondroplasia, Tay Sachs, braquidactilia, anemia de los glóbulos falciformes, distrofia muscular de Duchenne, hemofilia, fibrosis cística, corea de Huntington y muchas más, se producen, como consecuencia de fallas resultantes, en su mayor parte, de la mutación de un único gen, cuyo efecto fenotípico, a diferencia de otros como el de la fenilcetonuria, está muy canalizado, es decir, no presenta mayores fluctuaciones por las presiones ambientales. Por ejemplo, si alguien es homocigoto para la deleción de tres pares de bases del gen de la fibrosis quística, o si la secuencia CAG se repite más de cuarenta veces en uno de los dos genes del par relacionado con Huntington, la enfermedad se manifestará sin importar en dónde se viva ni la dieta.
Mucho más comunes que los anteriores son los desórdenes complejos o poligénicos, es decir, aquellos producidos por un grupo de genes. Entre estos se incluyen enfermedades como el asma, la esquizofrenia, la hipertensión, la diabetes, la aterosclerosis y el cáncer. Los cambios en uno o varios genes del grupo generan interacciones que pueden llevar a la predisposición hacia una enfermedad particular, cuyo fenotipo puede estar impactado en mayor grado por el ambiente. Como ejemplo, se puede considerar el caso del alcoholismo, en el cual se tiene un grupo de genes que predisponen al mismo; el presentar o no los síntomas de la enfermedad depende de la interacción del individuo con el alcohol. Lo mismo puede decirse del asma y de otras enfermedades. (J. D. B. Watson, A., 2004).
La compleja interacción de genes y medio ambiente es muy evidente en el cáncer, ya que este obedece a un desorden genético causado por mutaciones en varios genes, y cada mutación altera un comportamiento más en la célula, antes de que adquiera el carácter de maligna. El riesgo varía mucho, tanto inter como intrapoblacionalmente, en distintos ambientes; por ejemplo, el cáncer gástrico es casi tres veces más frecuente entre los japoneses que viven en Japón que entre los que viven en Hawái o en los Ángeles, lo cual lleva a pensar que una proporción considerable del riesgo se relaciona con la exposición a carcinógenos del medio. La naturaleza de los carcinógenos ambientales y la valoración del riesgo asociado con
Intr
oduc
ción
25
la exposición, son objeto de un gran interés en los estudios genéticos relacionados con esta enfermedad, ya que los agentes ambientales pueden actuar como mutágenos en células somáticas, que, a su vez, pueden provocar el cáncer. (Nussbaum, 2001).
Con frecuencia se dice que alguna enfermedad tiene un carácter hereditario porque varios miembros de la familia -tres o más- la presentan. Afortunadamente, el mayor porcentaje de los casos de cáncer no encajan en esta condición, ya que las mutaciones aparecen a lo largo de la vida del individuo, por ejemplo, por errores durante el proceso de replicación del ADN o como consecuencia de algunas reacciones químicas de la célula. Los rayos ultravioleta son agentes mutagénicos, al igual que el humo del cigarrillo y el asbesto. Una de las metas que se persigue con los estudios de enfermedades relacionadas con los daños genéticos causados por mutaciones o aberraciones es personalizar la medicina, de tal manera que los tratamientos se correspondan con el perfil genético de cada individuo. La comprensión de la etiopatología genética del cáncer se ha logrado en gran medida gracias al desarrollo de las técnicas de genética molecular, que permiten comparar las secuencias de genes normales con las de genes mutados.
En la actualidad, el genoma de cualquier individuo puede ser secuenciado para un gran número de loci, lo cual permite identificar su susceptibilidad genética a enfermedades tan complejas como el cáncer; de esta manera se podrá llegar, en un futuro cercano, a personalizar el tratamiento y, en los casos de agregación familiar, proporcionar los elementos para una asesoría genética enfocada en la prevención y diagnóstico temprano.
En el caso del carcinoma colorrectal (CCR) de agregación familiar, cuyo riesgo está asociado a mutaciones de origen germinal, además de algunos genes de bajo impacto fenotípico como GREM1, BMP4, y BMP2, están implicados loci de alto impacto ya identificados, entre los que se cuentan el APC, el MUTYH y los de los genes MSH2, MLH1, MLH6 y PMS2, pertenecientes al grupo MMR. En este trabajo, a partir de una muestra de 1.278 casos con CCR, se seleccionaron 69 casos con agregación familiar, a los cuales se les realizó la amplificación de los genes mencionados mediante el PCR microfluídica (Fluidigm) y secuenciación por MiSeq (Illumina).
Capítulo 1
GENERALIDADES DE LA GENÉTICA DEL CÁNCER
Fuente: Freepik.es
29
1.1. ¿Qué es el cáncer?
Un patrón genético común en pacientes de todos los tipos de cáncer es la presencia de mutaciones que pueden ocurrir en la línea germinal o, con mucha mayor frecuencia, en
la somática. En consecuencia, el cáncer se define como un trastorno genético, en el que el control normal de proliferación celular se ha perdido, por cambios en los genes responsables del ciclo celular, lo mismo que por la apoptosis, oncogenes, genes supresores de tumores o genes de reparación.
La evidencia de que la mayor parte de síndromes de cáncer se desarrollan por la acumulación de variantes génicas de tipo somático a lo largo de la vida está dada por el aumento lineal de los casos con respecto de la edad. La incidencia general pasa de ser menos de dos casos por cada 100.000 personas con edades menores a 50 años, a cerca de 500 casos por cada 100.000 personas, al estar próximos a los 80 años. Así mismo, la acumulación sucesiva de mutaciones muestra una correlación con los cambios patológicos progresivos, que van desde el tejido normal hasta el tumoral. Por ejemplo, en el caso del cáncer de colon, en cada etapa de la carcinogénesis, que va desde la displasia hasta el adenocarcinoma, se han determinado por lo menos siete cambios genéticos. (Grady & Carethers, 2008; Meza, 2006).
Los diversos síndromes asociados al cáncer pueden entenderse de dos formas diferentes: como una enfermedad, o como la forma natural que
30
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar tiene un organismo para llegar a su etapa final. Los genes de las células, tanto somáticas como germinales, están expuestos a lo largo de la vida a presentar y a acumular mutaciones. Si alguna de estas mutaciones le confiere a la célula una ventaja reproductiva, la consecuencia inmediata es que la selección natural aproveche esta ventaja, al igual que lo hace en cualquier otro proceso evolutivo, permitiendo que la célula prolifere, formando un clon que aumentará su número indefinidamente, de tal forma que puede llegar a tomar el control del órgano, del sistema o de todo el individuo. (Strachan, 2004).
El control del crecimiento celular está adecuado para responder a las necesidades precisas de un organismo. Los eventos que regulan el crecimiento de las células tumorales son, en su mayoría, debidos a mutaciones o cambios en el ADN de las células somáticas, razón por la cual los tumores surgen con mayor frecuencia en organismos con mayor edad. Los tumores benignos están formados por células muy parecidas en su fenotipo a las normales, permanecen localizados en los tejidos de origen y raramente afectan la salud del organismo (excepto cuando producen hormonas). Las células de los tumores malignos presentan fenotipos diferentes a los de las células normales, son inmaduras o muestran diferentes patrones de diferenciación y pueden diseminarse por todo el cuerpo comprometiendo la salud del organismo. (Mojica, 2001).
Además del desorden en la reproducción, que permite la proliferación de las células neoplásicas, existe otro proceso que, cuando se altera, incide en la aparición del cáncer: la muerte programada o apoptosis. Si la apoptosis se inhibe por mutaciones en los genes que se encargan de cumplir esta función, las células mutadas, de todo género, quedan libres para perpetuarse.
Por la década de 1960, el cáncer no se consideraba una enfermedad genética, pues sólo en muy pocos casos (el 10% o menos) se asociaba a genes con patrones de herencia definidos en el familiograma; el resto eran casos esporádicos. Para entender mejor el carácter genético del cáncer es importante recordar que esta enfermedad está relacionada con desórdenes del ADN, es decir, que la acumulación de mutaciones en una célula en particular causa en ella la pérdida progresiva de la habilidad para responder a las señales de regulación del crecimiento celular. De otra parte,
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
31
hay que tener en cuenta que los genes no se encuentran únicamente en los cromosomas de los núcleos y las mitocondrias de las células germinales, sino que se repiten en todas y cada una de las células somáticas del organismo, en las cuales cumplen funciones discriminadas, según el tipo de tejido del respectivo órgano que los alberga; esto es importante porque aun cuando las mutaciones de tipo somático no son heredables entre generaciones, sí lo son entre clones celulares. Para que una célula dé origen a un tumor maligno, en la mayoría de los casos es necesario que confluyan en ella varías mutaciones, razón por la cual el cáncer de origen esporádico es, por lo general, una enfermedad de la edad postreproductiva. (Strachan, 2004).
La progresión de una célula eucariótica normal al ciclo reproductivo está controlada por factores moleculares. Las células normales crecen y se reproducen únicamente cuando el balance de las señales estimulatorias e inhibitorias recibidas desde el exterior de la célula favorece la proliferación. Una célula cancerígena no responde a las señales usuales y se reproduce sin control (Russell, 2003).
Existe un consenso alrededor de que la mayoría de los tipos de cáncer son provocados por una serie de eventos moleculares, que alteran los mecanismos normales de crecimiento y desarrollo. (T. F. Lee, 1994). El modelo de los dos éxitos o golpes para que el cáncer se inicie establece que se necesita una mutación en cada uno de los dos alelos de un gen asociado al cáncer, para que se desarrolle la enfermedad.
Los genes que suelen ser blanco de las mutaciones relacionadas con el cáncer, tanto familiar como esporádico, en su mayor parte pertenecen a una de las siguientes tres clases: oncogenes, genes supresores de tumores o genes de reparación. Estos últimos codifican proteínas que participan en la vigilancia del funcionamiento y conservación del genoma. Los tumores se desarrollan a consecuencia del daño causado por la influencia combinada de factores genéticos mutados que interactúan con factores ambientales, como las radiaciones, el humo del cigarrillo, los virus, etc., en uno o más de los tres tipos de genes, como se puede apreciar en la tabla 1.
32
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Tabla 1. Tipo de alteraciones genéticas asociadas con el desarrollo del cáncer en
humanos
Alteración genética Consecuencias Ejemplos
Cambios en la secuencia del
ADN
Mutación puntual
Ninguna, codificación alterada, splicing
alterado, proteínas truncadas.
Activación de proto-oncogenes
RAS, inactivación del supresor de tumor
TP53.
Inserciones o delecciones pequeñas
ORF alterado, inestabilidad del mARN.
Expansión/contracción del oligo-A en el gen
TGFBR2
Delecciones grandes
Proteínas truncadas, ORF alterado, regulación
génica alterada.
Delección de CDKN2A, perdida de dominios en el gen supresor de
tumor RB1.
Inserción grande
Perdida de genes, proteínas truncadas o cortas por perdida
de exones. Disrupción del gen con pérdida
de la proteína, splicing alterado.
Inactivación del gen supresor de tumores APC por inserción de
un retrotrasposon.
Infección viral
Introducción del genoma
viral e inserción de secuencias
virales en el genoma humano
Introducción de nuevas proteínas
regulatorias, alteración de la regulación
génica por la inserción viral, inestabilidad
cromosómica.
Inactivación de TP53 y RB1 por las proteínas
E6 y E1 del VPH, activación oncogénica
retroviral LTR.
Cambios en la estructura
cromosómica
Delecciones muy grandes
Perdida de varios genes.Delección 8p en cáncer
de próstata
Translocaciones cromosómicas
Regulación génica alterada, fusión de genes
y proteínas.
Activación del oncogén MYK en linfomas,
fusión de BCR-ABL en CML
Inversiones cromosómicas
Regulación de los genes alterada, fusión de genes.
Activación del oncogén RET en cáncer de
tiroides
Amplificación génica
Incremento de la expresión génica.
Sobreexpresión de los oncogenes MYC o
ERBB1
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
33
Alteración genética Consecuencias Ejemplos
Cambios en el número
cromosómico
AneuploidiaAlterada expresión
génica
Alterado el número cromosómico en muchos canceres
avanzados.
Ganancia cromosómica
Alterada expresión génica
Ganancia del cromosoma 7 en células de cáncer
papilar renal.
Perdida cromosómica
Alterada expresión génica
Perdida de 3p en CCR
Traducido y adaptado de: (Schulz, 2005)
1.2. Factores asociados con el desarrollo del cáncer
Las células tumorales se caracterizan por el aumento en su actividad proliferativa y por la adquisición de capacidad invasiva. La primera condición les permite escapar de la regulación del crecimiento normal del tejido, y la segunda les otorga el potencial de migrar desde su lugar de origen a otros tejidos u órganos, dando paso a la metástasis. Estos cambios en el comportamiento natural de las células requieren de un gran número de alteraciones moleculares oncogénicas, que pueden afectar la proliferación y diferenciación celular en diferentes puntos del ciclo celular o alterar el proceso de apoptosis. (Garraway & Lander, 2013).
Las diferentes etapas de modificación molecular asociadas con la formación y progresión tumoral, se pueden plantear de acuerdo a la siguiente secuencia de eventos:
• Cambio de algunos proto-oncogenes a oncogenes.• Pérdida de la función de genes supresores.• Modificaciones en los genes de reparación del ADN.• Limitada función por mutación de los genes relacionados con la
apoptosis.
34
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar • Otros mecanismos, tales como la activación de telomerasa, de genes interruptores, reparación de la oxidación mediada por radicales libres procedentes del metabolismo celular, reacciones de depurinación, de desaminación, etc.
• Inestabilidad genética (microsatélites y cromosómica). (Sánchez., 2006).
El inicio y progresión del cáncer compromete la alteración de genes fundamentales, con la consecuente afectación de las proteínas que se originan de estos. Dicho cambio puede generar una sobre expresión o reducción de las mismas, o un cambio funcional del polipéptido. Como se mencionó antes, son muchos los genes que al sufrir modificaciones se relacionan con el desarrollo del cáncer, pero, por consenso general, estos se pueden ubicar en tres grupos, de acuerdo con su papel en los mecanismos de crecimiento, proliferación y control celular o en la protección de la integridad del ADN.
1.2.1. Oncogenes
Peyton Rous, nacido en 1879, demostró en 1909 que un pollo con sarcoma podía contagiar un pollo sano. En ese entonces nadie le creyó, ya que el cáncer no se consideraba contagioso y lo más fácil era pensar que Rous estuviese equivocado. Posteriormente, en los años sesenta, se descubrió en animales, una cepa de oncovirus que empezaba por el propio sarcoma de Rous, seguido por otros oncovirus humanos como el de cáncer de cervix. Después de 55 años, Rous recibió el reconocimiento a su descubrimiento a la edad de 86 años, con el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1966 (Nobel-Foundation).
Pronto se reveló que el sarcoma de Rous era portador de un gen, el src, que provoca cáncer. Enseguida aparecieron otros oncogenes provenientes de oncovirus y, por la misma década de los sesenta, Bruce Ames observó un hecho importante: muchas de las sustancias químicas y radiaciones que producen cáncer, como el alquitrán de hulla y los rayos X, tenían en común la capacidad para dañar o mutar el ADN. La conjetura de Ames fue inmediata: ¡El cáncer podría ser una enfermedad genética! (Ridley, 2001).
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
35
La década de los sesenta fue muy importante para el esclarecimiento de la patogenia de los virus en relación con el cáncer y con otras enfermedades. En 1961, un virus de los simios llamado SV40 fue aislado de los riñones del mono Rhesus, para hacer uso de él en la preparación de la vacuna de la polio. Aunque se creía que el virus no tenía efecto en los monos, los experimentos mostraron que podía causar cáncer en roedores y, en condiciones controladas de laboratorio, en células humanas. Afortunadamente, los niños vacunados contra la polio no mostraron presencia de cáncer desarrollado como consecuencia de la vacuna, y SV40 no mostró más efectos en humanos que en simios. Este incidente dio inicio a las investigaciones con SV40 que buscaban dilucidar las bases genéticas del cáncer. Una vez que los científicos lograron secuenciar el SV40, se pudo establecer exactamente cuáles de sus genes eran los responsables del cáncer. Dichos genes podían transformar células normales en cancerígenas, capaces de formar tumores. Rápidamente los científicos empezaron a identificar genes tumorales en células humanas, para, finalmente, confirmar que el cáncer en humanos se debe a cambios en el ADN, y no simplemente, como se creía, a accidentes no genéticos en el crecimiento celular. Se encontraron, además, genes que aceleraban o promovían el crecimiento cancerígeno y genes que inhibían el mismo; al igual que los automóviles, las células necesitan tanto de un acelerador como de un freno para funcionar en forma apropiada. (J. D. B. Watson, A., 2004).
La influencia de la genética en el cáncer se aclaró en 1975 con una noticia que convulsionó al mundo científico: el gen src, descubierto en el virus de Rous, no era exclusivamente viral, aparecía en el genoma de los pollos, los ratones y también los humanos. Conclusión: el virus había robado el gen a uno de sus hospederos (J. D. B. Watson, A., 2004). Hoy en día está muy claro que los virus son agentes adecuados para introducir genes en una célula, lo cual los ha convertido en herramienta de primera línea para los investigadores, quienes los usan como vectores en terapia génica. Se conoce que, en los animales, ciertos virus ARN o retrovirus insertan una copia de su ARN en forma de ADN en el huésped. En la naturaleza abundan los ejemplos de bacterias, plantas y animales con ADN viral en su genoma, y este tipo de transferencia horizontal puede ser más común de lo que se piensa.
La transformación de células a un estado neoplásico puede ser el resultado de la infección de "virus tumorales", que inducen a las células que
36
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar infectan a proliferar de manera incontrolada, dando origen a un tumor. Los virus tumorales, que pueden ser ADN o ARN, se encuentran en muchos animales y actúan de manera diferente, según el tipo de genoma que tengan.
Los retrovirus son virus tumorales que se replican mediante un ADN intermediario. Todos los virus tumorales ARN son retrovirus, pero no todos los retrovirus causan cáncer. Cuando un retrovirus infecta una célula, su genoma ARN se separa de la partícula viral y, gracias a la acción de la transcriptasa inversa, se sintetiza un ADNc del genoma llamada ADN proviral, el cual se integra al genoma de la célula hospedera. Después, utilizando la maquinaria metabólica del hospedero, los genes virales se transcriben en su totalidad al ARN correspondiente; posteriormente, este ARN se ensambla en la cápsula viral, para infectar otras células. (Frazer et al., 2012).
En el caso del retrovirus del sarcoma de Rous (RSV), la inducción del tumor es causada por uno de los oncogenes virales (v- oncs), que son responsables de muchos tipos diferentes de cáncer. Sólo los virus que contienen un (v- onc) son tumorales. Los oncogenes (v- oncs) son llamados por el nombre del tumor que producen y la v indica el origen tumoral, por ejemplo, el v- onc del gen RSV es v- src.
Los bacteriófagos que arrastran genes de una célula a otra se llaman transductores; por lo tanto, los que transducen genes retrovirales se llaman transductores de retrovirus. (También existen bacteriófagos no transductores).
Las células infectadas por el RSV se transforman rápidamente en cancerígenas, debido a la acción del gen v- src. El RSV contiene todos los genes necesarios para la replicación viral (gag, env y pol), por lo tanto, una célula transformada por un RSV produce virus RSV. En este sentido, el RSV difiere del resto de virus transductores que son defectivos para algunos de sus genes de replicación, por lo cual pueden infectar la célula, pero no logran descendientes. (Russell, 2003).
Los oncogenes tienen tres mecanismos de activación:
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
37
Por amplificación a múltiples copias.Un ejemplo de este tipo se conoció en 1989, cuando se demostró
que algunos tumores de mama, que contienen copias múltiples de un oncogén conocido como HER2, pueden estar indicando una forma de desarrollo más rápida de la enfermedad, dado que las copias incrementan considerablemente el nivel de expresión de este gen, lo cual resulta muy útil en el momento del pronóstico al paciente. Otros oncogenes de este tipo son: MYC y NMYC. (Stevens y Reddy, 2013).
Por mutaciones puntuales.Las tres familias génicas RAS: HRAS, KRAS y NRAS, que intervienen en el
señalamiento mediante receptores acoplados a proteína G, se encuentran activadas en un gran número y variedad de tumores, incluyendo colon, pulmón mama y vejiga.
Por reordenamientos cromosómicos.Un ejemplo es el cromosoma Philadelphia, pequeño cromosoma
acrocéntrico que se observa en el 90% de los pacientes con leucemia mieloide crónica. Este es el resultado de la translocación 9/22 que genera un gen quimérico nuevo. El punto de rotura en el cromosoma 9 se encuentra dentro de un intrón del oncogén ABL; la translocación une la parte 3' del ABL con la 5' del BCR en el cromosoma 22, creando un gen nuevo con propiedades de transformación anormales. Este mecanismo rara vez se ve en carcinomas epiteliales, pero es frecuente en tumores hematológicos y sarcomas.
1.2.2. Genes supresores de tumores
Los genes supresores de tumores se caracterizan por ser opuestos a los oncogenes. Sus formas mutantes suelen ser las responsables de la formación de tumores, dado que su función es detectar el excesivo crecimiento celular y detenerlo. Puede afirmarse que para que un cáncer prolifere, debe tener un oncogén activo y un gen supresor de tumores inactivo. Por ser el más conocido y presentar múltiples mutaciones, un buen ejemplo de este tipo de genes es el Guardián del genoma, descubierto en 1979 por David Lane, llamado también, TP53, por codificar la proteína p53, de peso molecular de 53 Kilodaltons. El gen se sitúa en el brazo corto del cromosoma 17, entre las
38
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar bandas p12 y p13. En un principio se creyó que TP53 era un oncogén, pero en 1992, Peter Hall, colaborador de Lane, se ofreció como sujeto experimental para demostrar que era supresor de tumores, irradiándose una zona del brazo durante dos semanas sucesivas. En este lapso, Lane tomó biopsias, habiendo comprobado la presencia aumentada de la proteína P53 en el tejido de su amigo, lo cual era evidencia clara de la respuesta del gen al daño ocasionado por la radiación. (Ridley, 2001).
El gen principal contiene 11 exones y mantiene la estabilidad e integridad genómica; suele estar mutado en más del 55% de las células de todos los tipos de cáncer humano, lo cual contribuye a la inestabilidad génica, a la acumulación de mutaciones y a la aceleración en el desarrollo del tumor. Se activa cuando la célula es agredida por agentes externos, cuando sufre daños en su ADN o cuando es sometida a estrés celular. Este hecho se hace evidente por el incremento en los niveles de la proteína P53, cuando, por ejemplo, por radiación, aparece un daño en los cromosomas, mientras que en condiciones normales dichos niveles permanecen bajos. Como consecuencia de la activación de TP53, entra en acción el grupo de genes mismatch repair, se para el ciclo celular, se repara el ADN o se da paso a la apoptosis.
Las personas heterocigotas portadoras del gen mutado tienen una probabilidad de un 95% de desarrollar cualquier tipo de cáncer; por ejemplo, en el caso del cáncer colorrectal, una mutación en el gen APC, supresor de tumores, puede llevar a otra mutación en el RAS, esta a una tercera en el gen supresor DDC, hasta llegar a una cuarta del alelo del TP53, que convierte el tumor en un carcinoma. Aunque la mayoría de las mutaciones de los genes supresores son recesivas, y la pérdida de función requiere la inactivación de ambas copias, p53 es la excepción. Mientras los genes RB y APC se inactivan por mutaciones sin sentido, que generan una proteína truncada o inestable, en p53 más del 70% de las mutaciones son las denominadas de reemplazamiento.
Como la proteína p53 silvestre tiene vida media corta, mientras las mutantes de tumores humanos presentan cambios conformacionales que incrementan su estabilidad y permiten su acumulación, anulando la expresión del alelo “silvestre” (perdida de heterocigosidad), la proteína mutante termina siendo la única que se expresa, lo cual permite su fácil detección mediante técnicas inmunohistoquímicas.
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
39
Existen otros genes supresores de tumores, relacionados con el control de la apoptosis y la replicación celular, como los genes RAS, descubiertos a mediados de los ochenta por Henry Harris en Oxford, o los genes DCC, c-myc, RB, TGFßRII, BRCA1 y BRCA2, entre otros. Las personas con poliposis adenomatosa familiar (FAP) poseen mutaciones heredables en los genes APC.
1.2.3. Genes de reparación
En el momento de la replicación del ADN, después de la acción del ADN polimerasa, mientras persisten las señales que permiten distinguir la cadena neosintetizada del molde y gracias a ellas, se produce la reparación de los desapareamientos de las bases, mismatch repair.
En humanos, los genes más conocidos de este sistema son: hMSH1, hMSH2, hMSH3, hMSH6, hMLH1, hMLH2, hMTH, hPSM1, hPSM2. La función de estos genes es restablecer la correcta secuencia de los pares de bases de la cadena de ADN. Si la secuencia es incorrecta, se activan los mecanismos de corrección para devolver a las bases su secuencia original. Los genes del grupo MMR, especialmente los hMLH1 y hMSH2, son medicamente importantes, por presentar mutaciones en los pacientes con cáncer colorrectal hereditario no polipósico HNPCC. La función de la proteína codificada por el gen hMSH2 es reconocer los desapareamientos de la cadena neoformada y unirse de manera específica a los mismos, conjuntamente con otras proteínas asociadas, entre ellas una nucleasa que corta la cadena en el punto de la base incorrecta y la elimina, mientras un ADN polimerasa la reemplaza por la cadena correcta y una ligasa finaliza la unión de este acople. Si los MMR mutan, las proteínas expresadas carecen de su función correctora y, por ende, las cadenas de ADN no pueden ser reparadas en el caso de secuencias incorrectas. (Solari, 2004).
En la conferencia del National Cancer Institute, de 1997, a la inestabilidad genómica debida a las mutaciones de este grupo de genes se le dio el nombre de: Inestabilidad de los microsatélites (MSI). En este caso particular, los microsatélites son los pares de bases, que usualmente se modifican en las cadenas de ADN, como resultado de la inactividad de los mencionados genes.
40
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Los microsatélites son repeticiones de dinucleótidos que no codifican para ninguna información conocida, suelen ser muy polimórficos y se heredan como cualquier gen, por lo que deberían ser estrictamente idénticos. Esto no sucede en las células de los tumores del colon que presentan variaciones en la longitud de algunos microsatélites, fácilmente detectables por electroforesis en geles de agarosa.
Los errores de la polimerasa, en los pacientes que poseen mutaciones de genes del sistema MMR, especialmente los hMLH1 y hMSH2, se presentan principalmente en microsatélites, y consisten en un desplazamiento de la cadena molde, respecto de la cadena nueva, que, en consecuencia, adquiere o pierde algunos pares de bases.
Normalmente la proteína del hMSH2 reconoce las bases redundantes y se une a ellas corrigiendo el error. Por ejemplo, en un individuo heterocigoto para el gen hMSH2 bastará que por azar se altere el alelo silvestre, para que se desarrolle la inestabilidad en la célula tumoral, la cual provoca, especialmente en la mucosa del colon, la tendencia a la activación anormal de oncogenes y a la inactivación de genes supresores de tumores que favorecen el desarrollo de la enfermedad. El proceso se ve favorecido por el alto índice mitótico de las células de las glándulas de Lieberkühn del colon y por una alta producción normal de hMSH2. (Solari, 2004).
1.3. Cáncer con agregación familiar
Las mutaciones asociadas con el cáncer pueden originarse en cualquier tipo de célula somática, en cuyo caso son esporádicas, los síndromes son aislados y no se observa agregación familiar. Este este es el origen más frecuente de este tipo de mutaciones. En otros casos, menos frecuentes, las mutaciones aparecen en las células de la línea germinal; en consecuencia, es posible encontrarlas en los óvulos o en el esperma del portador y pueden transmitirse verticalmente, es decir, heredarse, y con ellas el riesgo asociado a la enfermedad, el cual se refleja en el genograma, en cuyo caso, algunos de los parientes del caso índice pueden resultar afectados del mismo, o de otros tipos de cáncer.
De todos modos, la enfermedad se asocia con cierto tipo de daños del material genético de las células, sean estas somáticas o germinales.
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
41
En términos generales, lo más común es que exista una predisposición al cáncer cuando la persona es portadora de una mutación en un gen que controla de alguna manera, directa o indirecta, el ciclo celular, la reparación del ADN, la apoptosis, la supresión de tumores, etc. Si el fenotipo afectado por el gen mutado es de tipo recesivo, se necesita que aparezca en cualquier momento de la vida del individuo una mutación somática, adicional, en el gen homologo normal, para que empiece a desarrollarse la enfermedad. (Russell, 2003).
Tanto en los casos con agregación familiar como en los esporádicos, el cáncer suele aparecer después de una serie de mutaciones que le confieren riesgo a padecer la enfermedad. Esta mutación por sí sola no es suficiente para inducir un cáncer, pero, como ya se dijo, predispone a los individuos a la enfermedad, dado que tienen más probabilidades de sufrir una segunda mutación de tipo somático en el mismo locus. Por supuesto que esto también puede suceder en los casos esporádicos, pero dado que las dos mutaciones deben aparecer de novo, en el individuo, usualmente confluyen tarde en la vida del mismo y, al ser somáticas, no son heredables. (Jones-Steve, 2013).
El retinoblastoma es la malignidad intraocular más común en niños, y ayuda a aclarar la diferencia entre la génesis de los casos familiares y los esporádicos. Los datos sugieren que su incidencia es de 1 por cada 20.000 nacimientos y que un 90%, los casos de retinoblastoma son esporádicos, mientras el resto son familiares. Aparentemente, las características de transmisión corresponden al fenotipo controlado por un gen autosómico. (Solari, 2004).
El gen RB+ codifica para una proteína que normalmente funciona como supresora de la progresión del ciclo celular y es considerado como un clásico gen supresor de tumor. Los niños afectados presentan un reflejo blanco en el ojo, estrabismo y calcificaciones intratumorales. Los casos hereditarios por lo general son bilaterales, con focos múltiples y de aparición más temprana que los esporádicos, los cuales, a su vez, generan signos más tardíos y casi siempre son tumores únicos.
La explicación para estas diferencias fenotípicas es que los niños que heredan una copia del gen RB- mutado, tienen un riesgo mayor de
42
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar desarrollar retinoblastoma, porque el número de neuronas retinianas es muy alto (más de cien millones), lo cual hace que durante el desarrollo de la retina exista una alta probabilidad de que el gen normal RB+ de alguna de estas células sufra una mutación RB-. En contraste, los niños que heredan dos copias funcionales del gen RB deben experimentar dos mutaciones en la misma célula de la retina para poder manifestar la enfermedad, lo cual implica una probabilidad dada por la tasa de mutación al cuadrado, que es realmente mucho más pequeña. Por esta razón, a pesar de que el fenotipo en cuestión, es expresado como una característica mendeliana, en términos moleculares es recesivo.
Recientes estudios, tanto en CCR como de glándula mamaria, han revelado que al igual que en el retinoblastoma, estos tipos de cáncer son predominantemente esporádicos, aunque existen casos claramente familiares. En el carcinoma de glándula mamaría los casos esporádicos son tardíos, mientras que los familiares suelen aparecer antes de los 40 años. En el 10% de los casos de carcinoma familiar de glándula mamaria se han encontrado mutaciones específicas de los genes BRCA1 y BRCA2. Estos dos genes codifican para proteínas relacionadas con la detección y reparación de daños del ADN. Las mutaciones en BRCA1, además, incrementan el riesgo a desarrollar cáncer de ovario. Al igual que en el retinoblastoma, tanto hombres como mujeres con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, estén afectados o no, pueden pasar las mismas a sus descendientes, quienes, a su vez, verán aumentado su riesgo de desarrollar la enfermedad. (Jones-Steve, 2013).
La metilación del ADN es un factor epigenético de gran importancia como mecanismo de control de la expresión génica. El término epigenético, se refiere a los cambios que, aunque son heredables de célula madre a célula hija, no son causados por un cambio en la secuencia del ADN. Un ejemplo de estos cambios es el imprinting, en el cual la expresión de un gen varía, dependiendo de si es heredado por la vía paterna o por la materna, mientras los mecanismos genéticos explican caracteres hereditarios que resultan de cambios en la secuencia del ADN, los mecanismos epigenéticos describen caracteres hereditarios que no dependen de la secuencia del ADN. En las células de los vertebrados opera una variedad de mecanismos epigenéticos que perpetúan caracteres particulares de expresión génica en linajes de
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
43
células somáticas; la metilación excesiva o deficiente de dinucleótidos CpG es un mecanismo epigenético, patógeno, frecuente en el cáncer. En los genes supresores de tumores, la metilación ocurre como una alternativa frecuente a la mutación de punto, en tanto que en otros, como RASSFIA del cromosoma 3 y HICI del 17, es el único mecanismo conocido para la pérdida de su función específica. (Strachan, 2004).
Hoy en día, se han logrado identificar cientos de genes mutados en diversos tipos de cáncer, como el de vejiga, mama, colon y pulmones. Por lo expuesto, todos los días se reconoce más la necesidad de impulsar y apoyar los estudios de genética molecular relacionados con el secuenciamiento, análisis de función y cartografía de los loci de los que se sospecha estén implicados con el incremento del riesgo de desarrollar diferentes tipos de cáncer, con el fin de direccionar este conocimiento hacia la prevención, tratamiento y/o curación de estos síndromes.
1.4. Generalidades del carcinoma colorrectal (CCR)
El CCR se origina en la cripta colónica, constituida por células madre localizadas en la base de la glándula, progenitoras de células que ascienden en la cripta y se diferencian a enterocitos, células caliciformes y células neuroendocrinas, entre otras (Gerbe, Legraverend, & Jay, 2012); numerosos autores han descrito los diferentes mecanismos de señalización y crecimiento involucrados en la cancerización de la cripta colónica. (Chang, Lin, Wu, Jeng, & Kuo, 2014; Hawthorn, Lan, & Mojica, 2014; Krausova & Korinek, 2014; Lamprecht & Fich, 2015; A. Patel, Tripathi, Gopalakrishnan, Williams, & Arasaradnam, 2015). Otros han señalado los implicados en la pérdida de la regulación de las células epiteliales con la consecuente transformación tumoral (Bell & Thompson, 2014; Zhu, Gao, Wu, & Qin, 2013). Adicionalmente, se ha investigado la alta tasa mitótica, ya que las células epiteliales de la cripta se reemplazan por completo en un lapso de dos a ocho días, la tasa de proliferación total por célula epitelial en el colon es de 1 billón a 3 billones por día (Raskov, Pommergaard, Burcharth, & Rosenberg, 2014) y la transformación de las células madres se realiza a una alta concentración de bacterias, presentes en la cripta, con un potencial
44
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar rol tumorogénico de la microbiota. (Harmsen & de Goffau, 2016; Zeuner, Todaro, Stassi, & De María, 2014).
Las lesiones precursoras desde el punto de vista histológico se denominan focos de criptas aberrantes, y son el inicio de una proliferación glandular con diferentes alteraciones genéticas y epigenéticas (López-Ceron & Pellise, 2012; A. Patel et al., 2015), involucradas en la secuencia adenoma-carcinoma y en el desarrollo de cuatro tipos de adenomas: tubulares, tubulovellosos, vellosos y aserrados, con diferentes grados de displasia (Conteduca, Sansonno, Russi, & Dammacco, 2013), que crecen en tamaño y acumulan mutaciones hasta convertirse en CCR (Devita, 2011; Fearon, 2011; Greaves & Maley, 2012; Kumar, 2008; Lochhead et al., 2014; Schwitalla et al., 2013). Los adenomas son asintomáticos, generalmente se descubren buscando la etiología de anemias o sangrados digestivos bajos, mientras la mayoría de los carcinomas sólo presentan síntomas diferentes a los de los adenomas cuando están ya avanzados y se acompañan de sangrado profuso, obstrucción intestinal y dolor o cambios en los hábitos intestinales. El CCR del lado derecho presenta diferencias clínicas, patológicas y pronósticas, comparado con el del colon izquierdo y el del recto. (Hansen & Jess, 2012; G. H. Lee et al., 2015; van der Sijp et al., 2016). Aproximadamente el 50% de todos los carcinomas ocurren en el rectosigmoide. La apariencia macroscópica puede ser polipoide, ulcerada e infiltrante; histológicamente son adeno-carcinomas moderados o mal diferenciados, con secreción variable de mucina, que generalmente sufren una reacción linfocítica y desmoplásica. Los tumores con superficie papilar o vellosa pueden tener origen en un adenoma de este tipo. (Fleming, Ravula, Tatishchev, & Wang, 2012; S. E. Mills, 2009; Rosai, 2011).
La estadificación de los carcinomas colorrectales ha sido definida por el porcentaje de formación glandular: G1: tumores bien diferenciados >95%; G2: tumores moderadamente diferenciados 50% al 95%; G3: tumores pobremente diferenciados 5% al 50%; G4: tumores indiferenciados <5%. Dado que esta forma de gradación genera poca reproducibilidad interobservador, se ha postulado una nueva forma de clasificación, basada en el número de nidos pobremente diferenciados, observados en objetivos 20X, en un campo extendido (Ueno et al., 2012); esta clasificación probablemente se correlacione mejor con el pronóstico del paciente.
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
45
Se ha informado que hasta un 5% de los casos de CCR pueden tener una predisposición hereditaria atribuida a genes conocidos. (Abuli et al., 2014). Según el autor, este porcentaje podría alcanzar hasta un 35% por genes aún no reportados de bajo impacto en el fenotipo.
En CCR se reportan varios síndromes de origen germinal, entre los que se cuentan: el de Lynch o Carcinoma Colorrectal no Polipósico con agregación familiar -HNPCC-; el de Poliposis Adenomatosa Múltiple Familiar -FAP- y los de Poliposis Hamartomatosa, Hiperplásica y Juvenil (Kumar, 2008; Rosai, 2011), los cuales serán descritos en detalle en los capítulos siguientes.
1.5. Epidemiología del cáncer gastrointestinal
Según la Agencia Internacional del Cáncer (IARC), en su publicación electrónica GLOBOCAN 2018, los tipos de cáncer gastrointestinal se cuentan entre las primeras 10 causas de morbimortalidad en el mundo.
El cáncer colorrectal es el tercero en incidencia en los hombres (1.026.000 casos, el 10,9% del total), y el segundo en mujeres (823.303 casos/año, el 9,5% del total) (WHO, 2018). A nivel mundial, casi el 60% de los casos ocurren en países desarrollados. (Binefa, Rodrígez-Moranta, Teule, & Medina-Hayas, 2014). Las mencionadas tasas de incidencia varían hasta en 10 veces en ambos sexos en todo el mundo, las más altas se estiman en Australia/Nueva Zelanda y Europa occidental; las más bajas, en África (excepto Sudáfrica) y Asia Sur-Central; y las intermedias, en América Latina (Bray et al., 2015). En el mundo, las tasas de incidencia son sustancialmente más altas en hombres que en mujeres.
En cuanto a la mortalidad causada por esta enfermedad, alrededor de 694.000 decesos/año (8,5% de todas las muertes por cáncer) la catalogan como la cuarta causa de mortalidad por cáncer, con más muertes en las regiones menos desarrolladas del mundo (52%), lo que refleja una menor tasa de supervivencia en estas regiones. (Rabeneck, Horton, Zauber, & Earle, 2015; WHO, 2012).
46
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar En Colombia, según la información del Instituto Nacional de Cancerología (INC), en 2015, el cáncer gastrointestinal también se encuentra entre las primeras 10 causas de incidencia y mortalidad. En ambos sexos, el cáncer de estómago ocupa el cuarto puesto; colon, recto y ano el quinto puesto en morbimortalidad.
1.6. Herencia y riesgo del carcinoma colorrectal (CCR)
Como ya se mencionó, para el CCR se estima que un 30 - 35% de los casos podría explicarse por la base genética germinal, la cual se refleja en los genogramas de los casos índice, algunos de cuyos parientes presentan síndromes de cáncer (Abuli et al., 2014; Berg et al., 2010). Los dos tercios restantes, podrían explicarse por factores ambientales, mutaciones esporádicas o la interacción entre ambos. (Cherry, 2011; Zoratto et al., 2014). En promedio, los casos de CCR se diagnostican entre los 65 y los 70 años y suelen estar asociados a desordenes genéticos, ocasionados por mutaciones, ya sean de origen esporádico o germinal. Usualmente, los casos índice (con agregación familiar), asociados a genes con mutaciones de alto riesgo, se registran en personas jóvenes, menores de 50 años que representan un 5% del total de los casos, a edades entre los 35 y los 40 años.
Si se tienen en cuenta el modo de herencia y la interacción de los genes con el medio ambiente, se pueden considerar los siguientes escenarios para el CCR:
CCR con agregación familiar de origen germinal: Es la forma menos común de CCR. Agrupa aproximadamente un 5%
de todos los casos y está asociada a mutaciones en genes de impacto fenotípico alto o intermedio y se caracteriza por una herencia mendeliana simple. (Fearon, 2011). Los síndromes de CCR más conocidos, asociados a mutaciones hereditarias de genes de alto impacto en el fenotipo son: la Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP <1%), la Poliposis asociada a MUTYH (MAP, <1%), el Cáncer Colorrectal no Polipósico con agregación familiar (Steinke et al., 2014) y el Síndrome de Lynch (3-5%). (Kastrinos & Syngal, 2011). Cabe anotar que un porcentaje cercano al 20% de pacientes con
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
47
historia familiar de CCR y/o diagnóstico del mismo antes de los 50 años no tienen evidencia de mutaciones en línea germinal de los genes de alto impacto antes mencionados (Campos, 2017). Para estos casos, se han acuñado los términos CCR familiar (sin otra especificación), o CCR no sindrómico. (Armelao & de Pretis, 2014; E. M. Stoffel & Kastrinos, 2014). Diferentes estudios muestran la utilidad de la secuenciación del exoma o genoma completo, para el diagnóstico de CCR con agregación familiar, dado que los paneles multigenes, permiten hacer un tamizaje paralelo en diferentes vías moleculares, a costos que cada vez son más cómodos. (Basso, Bianchi, Malesci, & Laghi, 2017; Rohlin et al., 2017).
Es importante anotar que entre los alelos de riesgo mutados, que generan una predisposición de origen germinal, algunos son supresores de tumores. Entre ellos se incluyen genes que normalmente cumplen un rol esencial, previniendo que las células se conviertan en cancerígenas, contribuyendo a la regulación del ciclo celular y a la reparación del ADN. Algunas mutaciones germinales de estos genes se han asociado a casos con historia familiar. En estos casos, a menudo se asume un patrón de herencia autosómica dominante y alta penetrancia. No obstante, es importante aclarar que los casos índice suelen ser cuando nacen heterocigotos, es decir, portadores de un alelo silvestre funcional y de otro que produce una proteína truncada: el mutado. La proteína funcional suele ser suficiente mientras se mantiene la hererocigosis, por lo tanto, los portadores no desarrollan el cáncer, aunque posean un riesgo más alto de presentarlo a lo largo de su vida, ya que con la mutación heredan la predisposición. La razón es que al nacer con uno de los alelos ya mutado en todos sus millones de células, la probabilidad de que el segundo alelo mute (pérdida de heterocigosidad) en alguna de ellas, es mucho más alta que cuando los dos alelos son silvestres. La consecuente acumulación del daño en los dos genes hace que en la célula en cuestión toda la proteína sea truncada, lo cual puede conducir al desarrollo de una célula cancerígena que origine el tumor. Ya que dicha proteína es supresora de tumores, regula el ciclo celular, evita la alteración de la proliferación, participa en la reparación de los daños del ADN e interacciona con p53 en la vía de la apoptosis. (Strachan, 2004; J. D. B. Watson, A., 2004). En conclusión, la enfermedad empieza a desarrollarse cuando el individuo portador pierde la heterocigosis y se vuelve homocigoto, lo cual quiere decir que en este punto el patrón de herencia no es dominante, como suele afirmarse, sino, por el contrario, recesivo.
48
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar En el punto relacionado estrictamente con la dominancia, los autores consideramos importante, aclarar que la dominancia no es una característica del gen sino del fenotipo que este controla.
CCR esporádico: Agrupa un 75-80% de los casos (Moran et al., 2010). Se caracteriza por
no presentar ningún tipo de agregación familiar. Suele relacionarse con la exposición a factores ambientales que, asociados a la variación geográfica y cultural, incrementan el riesgo a desarrollar la enfermedad. Dichos factores estarían interactuando con mutaciones de tipo somático, que conllevan a una predisposición genética, propia de cada individuo. (Siddiqui, 2011; A. J. Watson & Collins, 2011).
De acuerdo con lo anterior, puede decirse que el CCR tiene una etiología multifactorial, con factores de riesgo muy variados, que incluyen los hereditarios, moleculares, inflamatorios, medioambientales, edad y sobrepeso (Trabulo et al., 2015), además de factores dietéticos, como el alcohol, tabaco, grasas, carne, una baja ingesta de vegetales y fibra (Cappellani et al., 2013; A. J. Watson & Collins, 2011), y del microambiente de la mucosa intestinal -microbiota e interacción proteica-. (Chang et al., 2014; Cho, Carter, Harari, & Pei, 2014; Sinha et al., 2016).
Dada la complejidad de la enfermedad, la identificación del escenario de riesgo puede mejorar sustancialmente las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de la misma. (Win, Macinnis, Hopper, & Jenkins, 2012). Recientemente, se han logrado definir diferentes variables, tanto ambientales como genéticas (antecedentes familiares y personales, para diferentes tipos de cáncer, incluido el CCR), que permiten establecer este riesgo mediante programas disponibles para la comunidad http://rcalc.ccf.org (Shin et al., 2014; B. J. Wells, Kattan, Cooper, Jackson, & Koroukian, 2014). Cuando en los pacientes se tienen en cuenta lesiones premalignas, como pólipos o enfermedades inflamatorias intestinales autoinmunes, como la colitis ulcerativa (CU), puede decirse que una de cada seis muertes de pacientes con CU se debe a CCR; en cuanto a los pacientes con la enfermedad de Crohn (CD), una de cada 12 muertes de casos de CD es por CCR. (Andersen & Jess, 2013). En los casos con agregación familiar, es importante tener en cuenta la historia de los familiares, sobre todo los cercanos (padres, hermanos, hijos), ya que la asociación con el
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
49
riesgo aumenta entre tres y seis veces con un pariente en primer grado afectado por CCR; esta asociación es mayor aún si hay más de un pariente de primer grado afectado por CCR. (Migliore, Migheli, Spisni, & Coppede, 2011; Rasool, Kadla, Rasool, & Ganai, 2013).
Para determinar el riesgo genético de los síndromes familiares de CCR asociados a genes de herencia mendeliana simple se deben tener en cuenta los loci que presentan las mutaciones de alto impacto en el fenotipo asociado. Existen tres síndromes de CCR familiar bien definidos: el síndrome de Lynch, la Poliposis Adenomatosa Familiar y la Poliposis Asociada a MUTYH. Además de estos tres, existen otros síndromes polipósicos poco frecuentes, como el de Peutz-Jeghers (LKB1) o poliposis hamartomatosa y el de Cowden (SMAD4 y BMPR1A) o poliposis juvenil (Omundsen & Lam, 2012), los cuales también están asociados a loci de alto impacto en el fenotipo.
No todos los factores de riesgo genético son atribuibles a mutaciones de alto impacto en el fenotipo patológico; existen también aquellos cuyo aporte individual al fenotipo es tan pequeño, que resulta muy difícil demostrar la asociación de la mutación con el incremento del riesgo de desarrollar la enfermedad. Dichos factores, cuando confluyen en un mismo individuo con otros también de bajo impacto y de efecto poligénico hacen que el riesgo se incremente ostensiblemente en función del número de loci implicados. Esta interacción, multifactorial, común en enfermedades complejas como el cáncer, incrementa el riesgo heredable de desarrollarlas, especialmente en los casos en los que dichos loci están en desequilibrio de ligamiento, motivo por el cual la segregación depende de la distancia entre ellos.
Para mayor claridad a este respecto, los autores recomiendan al lector no tomar como sinónimos los términos impacto y penetrancia. El impacto se refiere, en este contexto, al aporte de los alelos del genotipo en el fenotipo poligénico asociado; dicho impacto puede ser tan bajo para un locus en particular, que se haga muy difícil distinguirlo claramente, especialmente en muestras pequeñas. De otra parte, la penetrancia se define como la proporción de individuos que desarrollan un fenotipo asociado a los alelos correspondientes a un genotipo dado. De acuerdo con lo anterior, es claro que una mutación de bajo impacto, puede ser
50
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar totalmente penetrante, aunque su aporte al fenotipo sea mínimo y logre pasar desapercibido, mientras otra considerada de alto impacto, por ser claramente identificable en el fenotipo asociado, puede tener penetrancia incompleta, es decir, no manifestarse en algunos individuos que portan el genotipo.
El riesgo se hace más complejo y difícil de calcular en las familias, aunque se pueda establecer claramente su origen germinal en los genogramas. Esta es una de las razones por las que los autores de este libro prefieren no hablar de penetrancia en este tipo de síndromes cuantitativos, ya que el cálculo de la misma depende del conocimiento exacto del genotipo, siendo este más difícil de obtener cuanto más complejo es el mismo, máxime cuando no se conoce el impacto de cada loci en particular sobre el fenotipo.
Al respecto cabe decir que se han descrito alrededor de 90 polimorfismos de base única (SNPs), gracias a los cuales se ha desarrollado una estrategia de búsqueda de las variantes comunes de bajo impacto, a través de “estudios de asociación” en los que se comparan las frecuencias de los alelos candidatos, entre grupos de casos y controles. (Fernández-Rozadilla et al., 2013; Hindorff, Gillanders, & Manolio, 2011; Houlston, 2012; Peters et al., 2013; Picelli et al., 2013; I. P. Tomlinson et al., 2010b). Sin embargo, para determinar el impacto de estas variantes génicas es muy importante contar con una muestra cuyo poder estadístico y sensibilidad sean altos, lo cual requiere de un gran número de casos, de los que puedan emerger claras las asociaciones con el riesgo de desarrollar la enfermedad. (Shirts, Jacobson, Jarvik, & Browning, 2014).
1.7. Perfil molecular del carcinoma colorrectal
El término biomarcador molecular ha sido usado desde 1989 como “Medical Subject Heading” (MeSH), para definir un parámetro biológico medible y cuantificable que sirva como índice para evaluar riesgo de enfermedad, de tal forma que coadyuve al diagnóstico temprano, la prevención y la respuesta a los medicamentos, entre otros aspectos.
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
51
Estos marcadores generalmente se encuentran en sangre, fluidos o tejido corporal. (Muc-Wierzgon et al., 2014).
Con el mejoramiento continuo en las técnicas de identificación de marcadores genéticos, análisis de ligamiento, estudios de asociación y secuenciación de alto rendimiento, entre otros, se han identificado genes con polimorfismos de alto y bajo impacto, que permiten explicar en cierta medida el perfil molecular del CCR. Hoy en día, los cambios en la secuencia génica y en los niveles de expresión proteica, son usados frecuentemente, para el seguimiento y la progresión de la enfermedad, y para la respuesta terapéutica.
En oncología clínica se viene trabajando desde hace más de una década en la identificación de las mutaciones de los genes mencionados, con el fin de escoger aquellos que permiten identificar los mejores blancos terapéuticos que ayuden a establecer tanto el diagnóstico como el pronóstico; entre los biomarcadores clásicos se encuentran los genes: KRAS, NRAS, BRAF, EGFR, PTEN, TP53, APC, SMAD4, considerados los genes blanco para escoger opciones terapéuticas, no solamente para CCR, sino para otras malignidades. (M. B. Chen et al., 2012; Coppede, Lopomo, Spisni, & Migliore, 2014; Jiang et al., 2012; Meguerditchian & Bullard Dunn, 2013). Para enfermedad metastásica se han recomendado estudios de metilación del ADN, ARN mensajero y micro ARN, entre otros. (Kamiyama, Noda, Konishi, & Rikiyama, 2014). Recientemente, los proyectos de investigación proponen nuevos marcadores como los heterodímeros de HER-3, IGF-1 e IGF-1R (insulin-like growth factor), micro-ARNs, c-Met, HGF, p14, p16, CDH1 (Coppede et al., 2014; Giampieri et al., 2013), SFRP2*, RARRES3+, CFTR+, FLNA+, MUC2+, TFF3+ (Sadanandam et al., 2013). También marcadores de células madre intestinales como LGR5, MSI1, SOX9 y BMI1 (Espersen, Olsen, Linnemann, Hogdall, & Troelsen, 2015), entre otros, todos ellos encaminados a determinar si se presentará resistencia al uso de diferentes medicamentos antitumorales, y determinar el pronóstico.
Además de los biomarcadores génicos, se han postulado metabólicos como la adiponectina, la leptina, concentraciones elevadas de lipoproteínas de alta densidad, hiperinsulinemia e hiperglicemia, que están siendo validados como factores predictivos y pronósticos. (Muc-Wierzgon et al., 2014).
52
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar El biomarcador ideal es aquel que fácilmente se encuentre en una muestra biológica, que puede ser detectado por métodos no invasivos, que resulte económico y sea accesible para toda la población, sobre todo en países en vías de desarrollo como el nuestro, en los que se está en mora de su implementación y de tenerlo disponible como prueba de rutina para los pacientes y para el médico tratante.
El CCR es un proceso biológico complejo que puede involucrar muchos genes; en las últimas décadas se han identificado al menos dos mecanismos moleculares diferentes implicados en esta carcinogénesis: la inestabilidad cromosómica (CIN) y la inestabilidad microsatelital (MSI), por las cuales la mucosa colónica se transforma en carcinoma, proceso que se centra en los genes supresores de tumores (APC, DCC, SMAD2, TP53, SMAD4 y p16INK4a), oncogenes (RET), protooncogenes (KRAS) y genes reparadores del ADN (MMR o MUTYH). (Cancer Genome Atlas, 2012; Centelles, 2012; D. Chen et al., 2014; Deschoolmeester, Baay, Specenier, Lardon, & Vermorken, 2010; Grady & Carethers, 2008; Manne, Shanmugam, Katkoori, Bumpers, & Grizzle, 2010; Markowitz & Bertagnolli, 2009; Massimo Pancione, 2014; Moran et al., 2010; Pineda, González, Lázaro, Blanco, & Capella, 2010; Remo, Pancione, Zanella, & Vendraminelli, 2012; Worthley, Whitehall, Spring, & Leggett, 2007). El avance en las técnicas moleculares evidencia que estas vías pueden traslaparse o cruzarse. (JE, Medema, & Dekker, 2015). Dentro de las Rutas Carcinogénicas implicadas en el desarrollo del CCR se encuentran:
1.7.1. Vía supresora
La mayoría de los tumores esporádicos (65 - 80%) y algunos síndromes hereditarios, como la Poliposis Adenomatosa Familiar (Shi & Washington, 2012), se desarrollan por el mecanismo conocido como vía de inestabilidad cromosómica (CIN) o supresora convencional. (Aissi et al., 2013; Pino & Chung, 2010).
En esta vía se evidencia una secuencia histológica denominada secuencia “adenoma-carcinoma.” (Kahng, 2010). La primera alteración molecular es la pérdida del gen APC (5q21-q22), seguida, en su orden, de mutaciones en KRAS (12p12,1), TP53 (17p13,1) y DCC (18q21,3). La primera evidencia
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
53
histológica está relacionada con los focos de criptas aberrantes, seguidos por la proliferación tubular o vellosa del epitelio glandular con displasia de bajo y alto grado, como lo ilustran Moran et al, en la secuencia adenoma-carcinoma. (Moran et al., 2010).
Recientemente, algunos autores han sostenido que en esta secuencia adenoma-carcinoma es evidente la disrupción epitelial con trastornos en la regulación de diferentes proteínas, importantes para entender la invasión del carcinoma, presentándose una pérdida de la regulación de la polaridad basal-apical, que originaría pequeños quistes que favorecen la migración de las células clónales. (Bell & Thompson, 2014).
A continuación, se describen algunos de los genes involucrados en esta secuencia adenoma-carcinoma:
APC (MIM#611731): Es un gen de 15 exones, que codifica una proteína de 300-kDa, que regula
la segregación cromosómica, y la adhesión, migración y apoptosis celular en las criptas colónicas. La mayoría de los carcinomas colorrectales (hasta en un 85%) presentan mutaciones del APC, las cuales son encontradas muy temprano en la formación de los adenomas. (Fearon, 2011; Kudryavtseva et al., 2016; Schneikert et al., 2013). El APC, actúa en el proceso carcinogénico como un regulador de la B-catenina, por lo que es también llamado de vía canónica o de señalización dependiente de B-catenina; cuando ambos alelos del APC están mutados y, por tanto, inactivados, la B-catenina se acumula en el citoplasma y se activan factores de transcripción. Un 50% de ellos muestran mutaciones independientes de la B-catenina, así se destaca el papel de la wnt (Saito-Diaz et al., 2013), por su implicación en la regulación de las señales apoptóticas, concediéndole una ventaja selectiva a la célula epitelial que se multiplica y forma el microadenoma. (Krausova & Korinek, 2014).
KRAS (MIM#190070):Es un gen con cuatro exones que codifica para una pequeña proteína
GTPasa, que hace parte de una superfamilia de GTPasas de más de 154 miembros, divididos en cinco subfamilias: Ras, Rho, Rab, Arf y Ran. KRAS es de la subfamilia Ras que tiene cuatro proteínas que difieren en la secuencia amino terminal, y son: HRAS, NRAS, KRAS4A y KRAS4B; las últimas dos
54
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar varían por splicing (empalme) alternativo; KRAS4B es la más frecuente. Todas las proteínas Ras son activadas cuando se unen al guanosin-trifosfato (GTP). Al activarse, aumentan su afinidad por las moléculas efectoras de rutas metabólicas en cascada; aguas abajo, muchas de ellas son kinasas que inician cascadas de señalización, en este caso específico activando la cascada oncogénética, a través de la activación del receptor del factor de crecimiento epidérmico. (EGFR) (Brand & Wheeler, 2012; Domagala et al., 2012; Oden-Gangloff et al., 2009). Las mutaciones en KRAS se presentan hasta en el 50% de los casos de CCR (Angulo, López-Ríos, & González, 2014; Fearon, 2011; Newton, Newman, & Hill, 2012; Yin, Liang, Yan, Liu, & Su, 2013). La mayoría de las mutaciones afecta al codón 12 (80 - 90%) (Deschoolmeester, Boeckx, et al., 2010; Parsons & Myers, 2013; C. Tan & Du, 2012). Algunas, el codón 13 o el 61, y corresponden a mutaciones missense, que producen sustituciones de aminoácidos; de estas, la más común es la sustitución de la glicina por el aspartato. (Zinsky, Bolukbas, Bartsch, Schirren, & Fisseler-Eckhoff, 2010). Se han reportado otras mutaciones en los codones 16, 146 y 154, relacionadas con diferentes tipos de cáncer (Brand & Wheeler, 2012; Domagala et al., 2012), y aunque las mutaciones en KRAS constituyen un paso para el desarrollo del adenoma, no se consideran como responsables de su inicio. Recientemente se han reportado subpoblaciones de mutaciones en KRAS, que pueden tener un impacto clínico en las respuestas a las terapias que tienen como blanco el receptor del factor de crecimiento epidermal -EGFR-. (Parsons & Myers, 2013). Las mutaciones en el gen KRAS son prácticamente excluyentes de las mutaciones en el gen BRAF. (Sridharan, Hubbard, & Grothey, 2014).
TP53 (Rossi et al., 2017):El gen supresor tumoral TP53, de 11 exones y su proteína, juega un rol
importante en la defensa contra el desarrollo y la progresión del cáncer, en respuesta a injurias celulares, como el daño en el ADN y la activación de oncogenes. TP53 regula la transcripción, deteniendo el ciclo celular y, en caso necesario, produciendo apoptosis, inhibición de la angiogénesis y senescencia celular. (Alan Stevens, 2009; Naccarati et al., 2012). En cerca del 40-50% de los casos con CCR se han reportado mutaciones en el gen TP53, la mayoría en los exones 5 a 8, que codifican para los residuos del segmento 130-286, una región muy importante para la estabilización de la estructura terciaria de la proteína. Estas mutaciones tienen como consecuencia la pérdida de la habilidad de la proteína para unirse al ADN y, por lo tanto,
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
55
la pérdida de función. (Al-Kuraya, 2009). Se han descrito diferentes polimorfismos del gen que tienen una relación con la susceptibilidad al cáncer y el pronóstico de este; algunos con función biológica identificable, como la variante Arg72Pro y el SNP309G. (Gemignani et al., 2004; Joshi et al., 2011). El gen TP53 ha demostrado jugar un importante papel en la respuesta a la radioterapia en pacientes con CCR de localización rectal. (M. B. Chen et al., 2012).
Se cree que el mecanismo para inactivar la función de los genes supresores tumorales en un individuo es la pérdida de heterocigosidad (LOH). Aproximadamente el 70% de los casos de CCR muestran LOH en 17p, y este cambio afecta la función del gen TP53. En el gen TP53, aproximadamente el 85% de las mutaciones por sustituciones con cambio de sentido (missense) ocurren en los codones 175, 245, 248, 273 y 282; las mutaciones sin sentido (nonsense) y las que producen corrimiento de los marcos de lectura (frameshit) son escasas. (Fearon, 2011).
1.7.2. Vía mutadora
Recibe también el nombre de “vía de inestabilidad microsatelital” (MSI), por su nombre en inglés, “microsatellite inestability”. Esta vía se caracteriza por el aumento o disminución de secuencias repetidas de nucleótidos, lo cual es una consecuencia de la disfunción de los genes del sistema de reparación de apareamientos erróneos (“mismatch repair” - MMR). Por esta vía se explica la aparición del síndrome de Lynch y hasta un 15% de los casos de CCR esporádicos. (Boland et al., 1998). En la década del 90 se estableció un panel de microsatélites, con el fin de realizar un tamizaje que permitiera identificar a los posibles portadores de mutaciones en MMR. (Bedeir & Krasinskas, 2011). Esta condición también se conoce como fenotipo hipermutador (Boland & Goel, 2010), que produce la inactivación de diferentes tipos de genes, como por ejemplo, los que regulan la apoptosis (genes BAX o Caspasa-5), y otros implicados en el control y regulación del crecimiento celular (TGFβR2, WISP-3 o IGFIIR) (Laurent-Puig, Agostini, & Maley, 2010; Yashiro, Hirakawa, & Boland, 2010). Se ha intentado asociar los tumores con alta inestabilidad microsatelital a una mayor sobrevida, independientemente del estatus de BAX o TGFβR2, a través de diferentes estudios. (Bolocan, Ion, Ciocan, & Paduraru, 2012; Shima et al., 2011).
56
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Los casos de CCR que presentan una alta inestabilidad microsatelital (MSI-H) tienen deficiencia del sistema MMR y, por lo tanto, errores de replicación dependientes de la polimerasa, que se pueden presentar aproximadamente en un 12% de los tumores esporádicos y asociados con el síndrome de Lynch; generalmente se localizan en el colon derecho, presentan infiltración por células inflamatorias tipo linfocitos, patrón de crecimiento expansivo, una diferenciación celular mucinosa, medular o en anillo de sello y un mejor pronóstico, en comparación con los tumores estables para microsatélites -MSS- (Kloor, Staffa, Ahadova, & von Knebel Doeberitz, 2014).
1.7.3. Vía epigenética
Esta vía, también llamada de fenotipo metilado o aserrada, genera inestabilidad genómica. Las modificaciones epigenéticas se presentan por hipermetilación mediada por la acción de las enzimas ADN-metiltransferasas (DNMTs), hipometilación y modificaciones covalentes postrasduccionales en las histonas, entre otros mecanismos. (Bardhan & Liu, 2013; Coppede, 2014; Vaiopoulos, Athanasoula, & Papavassiliou, 2014). Los tumores se caracterizan por presentar metilación en las islas CpG, por lo cual se denominan tumores CIMP (CpG Island Methylator Phenotype Tumors, por su sigla en inglés), lo cual causa el silenciamiento de genes supresores de tumor (Clarke & Kopetz, 2015) o por la inactivación de genes reparadores del ADN, especialmente en el gen MLH1 del grupo MMR o el APC. Por este mecanismo estos genes de alto impacto fenotípico son inactivados por vía del promotor. (Matsubara, 2012). Existe una correlación directa entre la hipermetilación del promotor del MLH1 y las mutaciones en el gen BRAF; dicha asociación se presenta casi siempre en casos esporádicos de la enfermedad. También se han descrito en el espectro del fenotipo metilado. (Arends, 2013; Menéndez, Villarejo, Padilla, Menéndez, & Rodríguez Montes, 2012).
BRAF (MIM#164757):El proto-oncogén tipo B de raf (BRAF) está localizado en 7p34 y codifica
una de las tres kinasas de raf, la kinasa serina/treonina, que juega un rol en la señalización intracelular y en el crecimiento celular; es un efector aguas abajo de KRAS, en la vía de señalización protein kinasa (MAPK), mitógeno
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
57
activada, pertenece a la familia de las serin-treonin-quinasas-RAF (Levidou et al., 2012), que incluye además los genes ARAF y CRAF. (Qin et al., 2012). La mutación BRAF-V600E frecuentemente está asociada con MSI, y consiste en la transversión de una timina por una adenina, en el nucleótido 1799 de la secuencia de BRAF; las alteraciones moleculares ocasionadas por esta mutación se localizan en el dominio quinasa de la proteína y conducen a la sustitución de un residuo de valina por uno de glutamato (p.Val600Glu), cuya carga negativa mimetiza la fosforilación de los residuos treonina 599 y serina 602, necesarios para la activación de BRAF. Se presenta en pacientes con CCR aserrado en un amplio rango que oscila entre un 5 y un 22% y, aproximadamente, en un 15% de casos de CCR esporádico. Las mutaciones en BRAF se asocian con una resistencia clínica al tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos contra el factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y en el caso específico de la mutación BRAF V600E se relaciona con características clínico patológicas de alto riesgo que le confieren un curso clínico agresivo, por lo tanto, es considerada como un biomarcador de mal pronóstico. (D. Chen et al., 2014; Kalady et al., 2012; Murcia et al., 2016; Pritchard & Grady, 2011; Ritterhouse & Barletta, 2015).
1.8. Síndromes familiares de CCR, asociados a genes de herencia mendeliana simple y/o compleja
Aunque el riesgo hereditario a desarrollar el cáncer se conocía desde antes de 1900, solo se redescubrió con los trabajos de Gregor Mendel, en los albores del siglo XX. (Ellis, Hofer, Timmerman-Vaughan, Coyne, & Hellens, 2011; Reid & Ross, 2011); Posteriormente se propuso que algunos genes podían estimular la división celular mientras otros podían inhibirla; ahora se sabe que son genes de dos tipos. (Berger, Knudson, & Pandolfi, 2011; Reid & Ross, 2011). La investigación en cáncer con agregación familiar empezó en la década de los 80 con el estudio de gemelos; estos estudios han determinado que la susceptibilidad genética puede explicar hasta un 35% de los casos de CCR. (Zambirinis, Theodoropoulos, & Gazouli, 2009). Diferentes estudios han mostrado que una de cada cinco o seis personas con CCR (16%-20%), tiene un pariente de primer grado diagnosticado con la misma enfermedad; en este sentido, algunos estudios epidemiológicos
58
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar desarrollados en poblaciones de alto riesgo (China e Irán) muestran que cerca del 10%-15% de los pacientes con cáncer gástrico presenta una historia familiar positiva para la enfermedad. (Fatemi et al., 2010). Los pacientes con historia familiar de CCR tienen un riesgo relativo estimado, que suele ser entre dos y seis veces más alto que el de los pacientes sin historia familiar. (Fatemi et al., 2010). Específicamente, con un pariente afectado en primer grado de consanguinidad el riesgo calculado es de 2,25, frente al de los pacientes sin historia familiar. Si se tiene más de un pariente en primer grado, el riesgo puede ascender a 4,25; y con un pariente en primer grado, diagnosticado antes de los 45 años el riesgo relativo se calcula en 3,87. (Armelao & de Pretis, 2014).
Se conocen al menos 13 genes de alto impacto fenotípico asociados con la predisposición genética a desarrollar CCR, cuando están mutados en línea germinal. (I. Tomlinson, 2015). Como ya se ha dicho, los síndromes considerados familiares, asociados a estos genes de herencia mendeliana simple, autosómica en su mayor parte, solo explican el 5% de los casos con agregación familiar, pero se estima que en total este porcentaje puede llegar a un 25% (K. W. Jasperson, Tuohy, Neklason, & Burt, 2010); esto significa que el 20% restante debe corresponder a los casos con un componente familiar claro, atribuibles a mutaciones en genes de alto impacto fenotípico aún no reportados, o al efecto multifactorial de los genes de bajo impacto, que en conjunto tienen un claro efecto sobre el riesgo de desarrollar la enfermedad. (De la Chapelle, 2004).
Adicionalmente, cuando se analiza un paciente sin antecedentes familiares, catalogado como un caso esporádico, es necesario tener en cuenta que existe un margen de error en la clasificación, dado que podría tener genes de bajo impacto fenotípico, que le confieran una susceptibilidad genética subyacente, que podría estar pasando desapercibida en las pruebas moleculares comunes.
De acuerdo con lo anterior, se ha planteado un modelo de herencia poligénica como hipótesis para explicar la predisposición a enfermedades complejas, como el cáncer y algunas otras de carácter crónico, como la diabetes mellitus. La hipótesis se denomina “enfermedad común-variante común”. (Bodmer, 2006). Esta hipótesis postula que las variantes de bajo impacto que predisponen al desarrollo del CCR son relativamente
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
59
frecuentes en la población, y la presencia de un número más o menos elevado de ellas en el individuo incrementa el riesgo de padecer la enfermedad; la interacción de estos factores genéticos con el ambiente modularía el riesgo total de la enfermedad. Estos alelos de bajo impacto en el fenotipo podrían explicar el factor genético subyacente de los casos de CCR con agregación familiar y probablemente el de los esporádicos, por ende, la alta incidencia poblacional del cáncer.
La identificación de este tipo de alelos se realiza mediante estudios de asociación caso-control, también denominados estudios de asociación del genoma completo o GWAS, por sus siglas en inglés (genome-wide association studies). Estos estudios involucran generalmente grandes series de casos y controles, generalmente provenientes de poblaciones de diferentes sitios del mundo. De este modo se han logrado identificar múltiples polimorfismos de nucleótido único (SNP) asociados con el riesgo a desarrollar CCR, que de manera individual y separada no aportan mucho al riesgo, pero que juntos podrían tener una contribución significativa a la carga de la enfermedad. En este contexto, una pequeña proporción de la población podría ser portadora de un número de mutaciones tal, que podría aumentar el riesgo incluso hasta tres o más veces, en comparación con los que tienen un número medio de alelos de riesgo; los datos están disponibles en: http://www.genome.gov/gwastudies (Alonso-Espinaco et al., 2011; Dunlop et al., 2013; Houlston, 2012; I. P. Tomlinson et al., 2010a; Valle, 2014).
Se ha planteado que prácticamente el 100% de los pacientes de poliposis adenomatosa familiar, que representan el 1% de todos los casos de CCR, son portadores de una mutación de alto impacto fenotípico en APC. También se ha planteado un rango desconocido de predisposición genética que supera el 10% de los casos con agregación familiar, que se explica por las mutaciones de bajo impacto. (Half, Bercovich, & Rozen, 2009).
En relación con el riesgo de padecer CCR con agregación familiar, puede decirse que hay síndromes asociados a genes de alto riesgo y otros relacionados con genes de bajo impacto que actúan sobre el fenotipo de forma multifactorial (poligénica). (K. W. Jasperson et al., 2010).
60
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar 1.8.1. Síndrome de Lynch (OMIM #120435-6)
También denominado cáncer colorrectal no polipósico, es el responsable del 3 al 5% de los casos de CCR (Aarnio, 2012; de la Chapelle, 2005; Lynch & de la Chapelle, 2003; Vasen et al., 1996; Vasovcak et al., 2011; Weissman et al., 2012) y la causa más frecuente de CCR familiar. Con 103 años de historia, este síndrome fue descrito por Alfred Scott Warthin, patólogo de la Universidad de Michigan, quien en 1913 describió la familia “G”, luego de realizar un análisis de tumores gastrointestinales y autopsias, entre 1895 y 1913. El doctor Scott estudió 3.600 neoplasias, de las que 1.600 correspondieron a carcinomas; 1.000 de esos pacientes tenían historia familiar de cáncer (Lindor, 2014; Warthin, 1913). En 1966, el Doctor Henry Lynch reportó dos familias, “N” y “M”, que presentaban características clínicas muy similares a las presentadas en la familia “G”. (Lynch, Shaw, Magnuson, Larsen, & Krush, 1966). Posteriormente, se consolidó el concepto de los síndromes que ahora se conocen como Síndrome de Lynch I y Síndrome de Lynch II; de estos, el primero solo afecta el colon, mientras el segundo presenta manifestaciones extracolónicas. En 1991 se adaptó el nombre actual: Cáncer Colorrectal Hereditario no Polipósico HNPCC. (OMIM #120435; #120436) (Lynch et al., 1991; Vasen, Mecklin, Khan, & Lynch, 1994).
El principal riesgo asociado con este síndrome es el de desarrollar carcinoma colorrectal (80%), aunque se pueden presentar otras neoplasias malignas extraintestinales que afectan el tracto genital femenino, como el carcinoma de endometrio (40 al 60%) y de ovario (10%); también se pueden afectar otras zonas del tracto gastrointestinal como el estómago (15%), el intestino delgado y la vía hepatobiliar, lo mismo que el tracto urinario con carcinomas de pelvis y uroteliales (Pradere, Lotan, & Roupret, 2017), y los sistemas nervioso y tegumentario. (Baiocchi et al., 2014; Lynch et al., 1991; S. G. Patel & Ahnen, 2012; Weissman et al., 2012; Win, Lindor, et al., 2012).
Los autores de este texto no comparten la calificación de hereditario para este ni para otros de los síndromes del cáncer, dado que no se heredan genotipos, ni caracteres fenótípicos; lo único que se hereda es la información contenida en espermas, óvulos o mitocondrias y, con ella, la predisposición a desarrollar un determinado síndrome. En este punto es importante tener en cuenta que, en términos generales, existe
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
61
una variabilidad interindividual, que en conjunción con los diversos factores ambientales tiene que ver con el porcentaje de portadores que pueden o no desarrollar un fenotipo determinado, aunque presenten el genotipo correspondiente (penetrancia). Además, es necesario tener en cuenta que el riesgo puede estar influenciado por: la edad, el género del portador de la mutación, el grado de penetrancia del alelo en el fenotipo que controla, la poligenia y la herencia mendeliana simple, entre otros factores.
Características clínicopatologicasLos pacientes afectados HNPCC presentan CCR a edades tempranas;
un 50%, antes de los 50 años (Vasen, Mecklin, Khan, & Lynch, 1991). Es el tipo de tumor más frecuente en este síndrome; además, después de 10 años del primer diagnóstico se pueden presentar tumores sincrónicos y metacrónicos, aproximadamente en el 30% de los casos (Aarnio, 2012; Kastrinos & Stoffel, 2014), que afectan no solo el tracto gastrointestinal, sino también sistemas diferentes como el urotelial, el genital y el tegumentario. (Colas et al., 2012).
En los casos de síndrome de Lynch, el CCR tiende a localizarse en el colon derecho (ciego, ascendente, trasverso), lo cual hace más difícil un diagnóstico precoz dado el amplio diámetro del colon en estas zonas. Las manifestaciones clínicas iniciales, como el sangrado y la anemia, suelen ser detectadas cuando el tumor es ya muy grande y ha invadido capas profundas. Generalmente, cuando se diagnostica, el tumor ya ha obstruido la luz colónica, y sangra profusamente o duele.
Criterios de Ámsterdam: Estos criterios clínicos fueron adoptados por el grupo colaborativo internacional de HNPCC en el año 1991 (ICG-HNPCC) (Vasen et al., 1996). Los criterios de Ámsterdam han sido revisados en dos ocasiones. En la primera se incluyeron los tumores extracolónicos y se denominaron criterios de Ámsterdam II (Vasen, Watson, Mecklin, & Lynch, 1999); en la segunda, en 1997 en la ciudad de Bethesda, se intentaron, ampliar, haciéndolos más laxos en cuanto a la historia familiar (Rodríguez-Bigas et al, 1997). En esta modificación se tuvieron en cuenta marcadores moleculares como la inestabilidad microsatelital y la inmunohistoquímica (Gómez-Fernández et al., 2009). A medida que se aplican criterios clínicos menos restrictivos, se reduce la sensibilidad, en términos de la probabilidad
62
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar de clasificar correctamente a un individuo enfermo y se aumenta la especificidad, es decir, la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, en la detección de individuos HNPCC (J. G. Park et al., 2002; Umar et al., 2004). Sin embargo, estos criterios son difíciles de aplicar en familias con pocos integrantes (Kanth, Grimmett, Champine, Burt, & Samadder, 2017). A continuación, se resumen los criterios clínicos mencionados:
• Criterios de Ámsterdam I/II que deben cumplirse para el diagnóstico de HNPCC:
Al menos tres familiares con cáncer asociado al Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico HNPCC (cáncer colorrectal, de endometrio, de estómago, de ovario, de uréter/pelvis renal, de cerebro, de intestino delgado, de conducto hepatobiliar y cutáneo —tumores sebáceos—), confirmados mediante estudio histopatológico.
Un caso de estos tres debe ser pariente en primer grado de los otros dos.
Al menos dos generaciones sucesivas afectadas. Al menos uno de los casos debe ser diagnosticado antes de los 50
años. La Poliposis Adenomatosa Familiar debe estar excluida como
posibilidad diagnóstica.
• Criterios de Bethesda: Si se cumple al menos uno de los siguientes criterios, debe realizarse un cribado del síndrome de Lynch (inestabilidad de microsatélites y estudio inmunohistoquímico) en tejido tumoral:
Cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años de edad. Presencia de tumores colorrectales sincrónicos, metacrónicos, u
otros tumores asociados a HNPCC, independientemente de la edad.
Cáncer colorrectal con una histología asociada a la inestabilidad de microsatélites, diagnosticado en pacientes con edad < 60 años.
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
63
Al menos un pariente de primer grado con cáncer colorrectal o un tumor asociado a HNPCC diagnosticados antes de los 50 años.
Al menos dos parientes de primer o de segundo grado con cáncer colorrectal o tumor asociado con HNPCC diagnosticados a cualquier edad o adenomas diagnosticados antes de los 40 años.
De acuerdo con los criterios moleculares, recientemente se ha redefinido el carcinoma colorrectal no polipósico, clasificándolo en dos tipos: el síndrome de Lynch, que se caracteriza por deficiencias en el sistema MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2); y el cáncer colorrectal familiar de tipo X, del que se han encontrado perfiles de expresión genética múltiples en el sistema MMR (Domínguez-Valentin, Therkildsen, et al., 2013; Matloff, Lucas, Polydorides, & Itzkowitz, 2013; S. G. Patel & Ahnen, 2012; Warden et al., 2012) (Ferreira et al., 2009; Koh et al., 2011; Lindor et al., 2005; Morak, Massdorf, Sykora, Kerscher, & Holinski-Feder, 2011; Perea et al., 2009; Zambirinis et al., 2009).
Criterios histológicosTumores con células pobremente diferenciadas: Síndrome de Lynch,
presenta células tumorales pobremente diferenciadas; si adicionalmente tienen un componente mucinoso (acumulación de mucina extracelular), igual o mayor del 50% del volumen tumoral, se clasifican como carcinomas mucinosos. Dentro del grupo de los carcinomas con células pobremente diferenciadas, se describen los de patrón medular, en el cual las células se disponen en trabéculas con núcleos grandes y nucléolos prominentes. Otra forma histológica y pobremente diferenciada es la variante con células en anillo de sello, la cual se caracteriza porque las células tienen el citoplasma lleno de moco y rechazan el núcleo hacia la periferia celular. (Lynch et al., 2009; Sasaki et al., 1998; Shashidharan et al., 1999). Recientemente estas características se estandarizaron en el PATHSCORE, para tener criterios unificados. (Kaya et al., 2017).
Presencia de una reacción inflamatoria peritumoral linfoplasmocitaria característica, muy similar a la que se presenta en enfermedades inflamatorias intestinales idiopáticas como la enfermedad de Crohn. Estas células inflamatorias expresan marcadores de células T (CD3). (C. L. Wright & Stewart, 2003).
64
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar El carcinoma extracolónico más común en el síndrome de Lynch es el cáncer de endometrio, y ocurre entre el 28% y el 60% de las mujeres con edades entre los 47 y los 55 años, haciéndose menor con los años, porque está relacionado con un alto nivel de estrógenos. Disminuye con la menopausia, hasta llegar a un 2 - 3% en las mujeres mayores de 60 años. (Weissman et al., 2012). Los carcinomas endometriales se asocian más frecuentemente con mutaciones en los genes MSH2 y MSH6, que con las de los genes MLH1 y PMS2. En portadores de mutaciones en MSH6 el riesgo de desarrollar carcinoma endometrial es del 64 al 71%, y para carcinomas de origen urotelial el riesgo varía del 1 al 12%. (Aarnio, 2012; Win, Lindor, et al., 2012).
Se ha planteado que en el Síndrome de Lynch existen variantes funcionales de diferentes genes involucrados en una variedad de vías metabólicas, como son el clearance xenobiótico, la actividad inmunológica y los factores de crecimiento, entre otros, que modificarían la expresión del síndrome. (Talseth-Palmer, Wijnen, Grice, & Scott, 2013).
Variantes clínicas sindrómicasSíndrome de Muir-Torre (OMIM#158320, MTS)
Esta peculiar variante suele presentarse a una edad promedio de 50 años (Ríos, Villalón, Munoz, Acuna, & Cifuentes, 2014). Se caracteriza por la presencia de manifestaciones cutáneas como las neoplasias de las glándulas sebáceas, que pueden presentarse antes de que aparezca el cáncer visceral; frecuentemente su aparición es después del CCR. Estas neoplasias se presentan como lesiones papulotuberosas múltiples en cara, párpados, cuero cabelludo y tronco; los carcinomas sebáceos generalmente aparecen en los párpados, pueden hacer metástasis y producir la muerte. Otros tumores que se presentan en estos pacientes son los queratoacantomas, tumores malignos de bajo grado, variantes del carcinoma escamocelular, que se presentan como lesiones levantadas con un cráter central. (Ríos et al., 2014; Shen, Hoffman, Hao, & Pier, 2012). Además de padecer de CCR, estos pacientes sufren de carcinomas en el resto del tracto gastrointestinal, endometrio (15%) y urotelio; la mutación más frecuente encontrada está en el gen MSH2. (Tanyi et al., 2009).
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
65
Síndrome de Turcot o Síndrome de Deficienciaen MMR (OMIM #276300)
Es un desorden autosómico recesivo en el que se presentan de manera concurrente, tumores primarios del sistema nervioso central y adenomas o carcinomas de colon y recto, se acompañan de manchas de color café con leche o vino porto en la piel. Este síndrome fue descrito por primera vez en 1959. Los signos y síntomas aparecen de manera general en la segunda década de la vida, a nivel del sistema nervioso central. Con frecuencia hay presencia de glioblastoma multiforme y meduloblastoma. (Ozerov et al., 2013). Desde el punto de vista clínico se presentan tres tipos, a saber: Tipo 1: Presencia de más de 20 adenomas de colon, pero menos de 100, al menos uno con CCR; tipo 2: Menos de 10 adenomas de más de 3 cm con un patrón de herencia no muy bien determinado; tipo 3: Presencia de muchos adenomas, muy similar a la poliposis adenomatosa múltiple familiar, con CCR antes de los 30 años de edad. (Paraf, Jothy, & Van Meir, 1997) (Dipro, Al-Otaibi, Alzahrani, Ulhaq, & Al Shail, 2012) (Dora, Diego, Rómulo, & Natalia, 2012; Fritch Lilla, Yi, Hall, & Moertel, 2013).
Perfil genético y molecularEl síndrome de Lynch, es causado por mutaciones de la línea germinal
de uno de los genes que codifican proteínas del sistema de reparación del ADN, denominados MMR “mismatch repair”. (Aarnio, 2012). Este sistema de reparación fue descrito primero en la bacteria Escherichia coli como un sistema holoenzimatico, con los genes: mutS, mutL, mutH y mutU. (Grady & Carethers, 2008). En el hombre, está constituido por al menos cinco genes que codifican proteínas principales que tienen como función corregir los errores del ADN polimerasa en el momento de la replicación, reconociendo bases mal apareadas, pequeñas inserciones o deleciones, por un complejo sistema que acopla parejas proteicas que reconocen (MSH2/MSH3) y corrigen (MLH1/PMS2 o MLH1/MLH3) en las bases mal apareadas. (Boland, 2000; Boland & Goel, 2010; Centelles, 2012).
Sistema de reparación de genes MMRLo conforman nueve proteínas codificadas por los genes: MLH1, MLH3,
PMS1, PMS2, MSH2, MSH3, MSH4, MSH5 y MSH6. De este grupo, hasta ahora en humanos se han identificado genes homólogos a los bacterianos de E. coli, incluyendo seis del gen MutS (MSH1-MSH6) y tres genes homólogos de MutL (MLH1, PMS1 y PMS2). (Cannavo et al., 2005; Heinen, 2010). En
66
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar este apartado solo se revisarán los genes más importantes implicados en la patogenia del síndrome de Lynch:
El gen MLH1 (NM_000249,2), homólogo de MutL, está localizado en el cromosoma 3p22.2 (OMIM:120436); presenta 19 exones, contiene una ORF (Open Reading Frame) de 57360pb que codifica un ARN mensajero de 2.524 bases. La proteína resultante tiene 556 aminoácidos; aunque el gen no presenta caja TATA en su promotor y la proteína no posee actividad enzimática por sí sola, forma heterodímeros con las proteínas PMS2 (MutL alfa) o PMS1 (MutL beta) o MLH3 (MutL gama). (Moreira et al., 2012). Estos complejos se unen con los heterodímeros MutS alfa (MSH2 y MSH6) o MutS beta (MSH2 y MSH3) reconociendo de esta manera las bases mal apareadas. Los heterodímeros con las proteínas MLH1 se encargan de reclutar, coordinar el acoplamiento de las diferentes proteínas involucradas en la escisión de las bases y la posterior reparación por síntesis de nuevas bases; MLH3, PMS2 y PMS1 se acoplan con la misma zona de MLH1. (Cannavo et al., 2005).
El gen MSH2 (NM_000251,1) está en el cromosoma 2p21-p16 (OMIM:609309), tiene una ORF de 80.098 pares de bases, con 16 exones que codifican un ARN mensajero de 3.145 pares de bases. La proteína resultante tiene 934 aminoácidos y es muy similar a la producida por el gen MLH1 sin caja TATA. (Punta et al., 2012).
El gen MSH6 (NM_000179,2) está localizado en el cromosoma 2p16.3 (OMIM:600678). Posee una ORF de 4.264 pares de bases con 10 exones, de los cuales el más grande es el 4, que corresponde al 60%.
El gen PMS2 (NM_000535,4) está localizado en el cromosoma 7p22.1 (OMIM:600259), con 15 exones; la proteína requiere formar un heterodímero con MLH1 que luego se unirá con MSH2/MSH3.
Los genes del sistema MMR (MLH1, MSH2, PMS1 y PMS2), al no poseer cajas TATA, se definen como genes constitutivos o housekeeping, que suelen mantener constantes sus niveles de expresión, lo que limita sus lugares de inicio de transcripción; es posible detectar la pérdida de la expresión de estas proteínas por métodos inmunohistoquímicos, usados desde 1994, los cuales son de bajo costo y fáciles de procesar con anticuerpos
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
67
monoclonales, que aplicados contra las proteínas MLH1 y MSH2 en tejido incluido en parafina permiten determinar de manera sencilla la pérdida de expresión proteica, antes de realizar el diagnóstico molecular. (D. M. Wright et al., 2011).
También se han descrito otros loci relacionados con el síndrome de Lynch, a saber: PMS1, TGFBR2, MLH3, EpCAM y BRAF (Hegde, Ferber, Mao, Samowitz, & Ganguly, 2014), o el RINT1, con mutaciones que predisponen al cáncer de glándula mamaria (D. J. Park et al., 2014), además de mecanismos epigenéticos relacionados con el síndrome. (Peltomaki, 2014).
Inmunohistoquímica para MMR La imnunohistoquímica es una herramienta eficiente para evaluar el
estatus MMR, como un tamizaje inicial, con una sensibilidad similar a la de la inestabilidad microsatelital. (Yoon et al., 2011) (Shia et al., 2009) (Raut, Pawlik, & Rodrígez-Bigas, 2004) (L. Zhang, 2008). Esta prueba usa anticuerpos monoclonales contra las proteínas del grupo MMR; la técnica, utilizada como método de tamizaje para la detección de las mutaciones específicas permite visualizar la presencia o ausencia de expresión de la proteína, mediante una reacción coloreada sobre el tejido incluido en parafina.
Inestabilidad microsatelitalDesde hace 10 años los estudios de genética de poblaciones humanas
han evidenciado una diversidad en las poblaciones dependiendo de su antigüedad, la cual puede ser estimada teniendo en cuenta los cambios en las secuencias repetidas del ADN genómico, suponiendo que la tasa de mutación es constante. (Ayub et al., 2003). En el modelo de la secuencia adenoma–carcinoma del CCR las tasas de mutación producen cambios en las repeticiones de las secuencias de los microsatélites, produciendo mayor o menor número de repeticiones, circunstancia que ha sido usada como método de tamizaje molecular para el HNPCC (Kazama et al., 2006; Loukola et al., 2001; Tsao et al., 2000), ya que, de acuerdo con la definición del Instituto de Cáncer de los Estados Unidos (NCI), permite establecer tres fenotipos: MSS, MSI-L y MSI-H. (Raut et al., 2004). La estabilidad microsatelital (MSS) es determinada por el análisis de amplificación de 5-10 mononucleótidos o más microsatélites, derivados del panel NCI de referencia que usa los loci BAT-25, BAT-26, D5S346 (APC), D2S123, D17S250, BAT-40, TGF-βRII, D18S58, D18S69, D17S787. (Boland et al., 1998) (L. Zhang, 2008).
68
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Los fenotipos descritos son: 1. MSI-H (alta inestabilidad microsatelital), donde más del 30% de los loci presentan inestabilidad (al menos 2 de los 5 loci); 2. MSI-L (baja inestabilidad en los microsatélites), que se define como inestabilidad en 1 loci; 3. MSS (estabilidad microsatelital), cuando las muestras no presentan inestabilidad. (Hata et al., 2015; Xicola et al., 2007).
La utilidad de la inestabilidad microsatelital en el tamizaje para el diagnóstico de síndrome de Lynch se ha probado en diferentes estudios, que han permitido incluirla como criterio clínico en el sistema Bethesda. (Pinol et al., 2005) (Rodrígez-Bigas et al., 1997). Recientemente se han adicionado al método pentanucleótidos -marcadores monomórficos que simplifican la interpretación de los datos-; además, se ha implementado el diagnóstico por técnicas de PCR-multiplex fluorescente, con análisis automatizado por electroferogramas. (Umar et al., 2004) (Bacher et al., 2004). Las investigaciones avanzan con rapidez y cada día se agregan más marcadores mononucleótidos con alta sensibilidad, comparables a BAT26 (Yamamoto & Imai, 2015), o se implementa el uso de tetranucleótidos asociados a la pérdida de expresión de MSH3. (Carethers, Koi, & Tseng-Rogenski, 2015). Este sistema de inestabilidad microsatelital se ha convertido en una prueba molecular muy útil en el tamizaje por determinar el estatus MMR, por estar asociado con parámetros clínico-patológicos específicos de síndrome de Lynch. (Centelles, 2012; Samowitz, 2015; Yoon et al., 2011; X. Zhang & Li, 2013). La alta inestabilidad MSI-H tiene mejor pronóstico que la estabilidad MSS, y existe controversia en cuanto a la respuesta al tratamiento con 5- fluorouracilo. (Setaffy & Langner, 2015).
Del genotipo al fenotipo Las mutaciones en los genes MLH1 y MSH2 representan el 90% de las
alteraciones genómicas encontradas en el síndrome de Lynch; el porcentaje aumenta a 95%, si se toman en cuenta los genes MSH6 (7-10%) y PMS2 <5%. (Belvederesi et al., 2006) (Balmana, Castells, & Cervantes, 2010). Las mutaciones en los genes reparadores del ADN (Forster et al.) relacionadas con la enfermedad suelen consistir en su mayor parte en cambios sin sentido (nonsense), de interrupción del marco de lectura (frameshit) o grandes reordenamientos (De la Chapelle, Palomaki, & Hampel, 2009), lo que hace que la proteína no sea funcional o sea degradada. (Heinen, 2010). Adicionalmente, en los genes reparadores se encuentra una proporción elevada de sustituciones exónicas sin cambio de sentido (missense) o
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
69
sinónimas (30% para MLH1 y entre un 17 y un 25% para MSH2) (Heinen, 2010); (>50% MSH3, MSH6). Los grandes reordenamientos en genes MMR ocurren con un porcentaje que oscila entre el 5 y el 20%, con un mayor porcentaje en MSH2 (60%) y MLH1 (27%). Si se tiene en cuenta la totalidad de pacientes con síndrome de Lynch, aproximadamente un 80% de los hombres y un 40 % de las mujeres son portadores de mutaciones en alguno de los genes MMR. (Ashton, Meldrum, McPhillips, Kairupan, & Scott, 2005). Solo un 80% de los portadores de las mutaciones MMR desarrollarán cáncer antes de los 75 años; en este sentido el riesgo de padecer CCR se calcula en un 70 - 80%, en ausencia de métodos de tamizaje. (Baiocchi et al., 2014; E. M. Stoffel et al., 2010). El análisis molecular de las familias con síndrome de Lynch ha mostrado que las mutaciones en MSH6, PMS2 y MLH3 se asocian con fenotipos atípicos que cumplen los criterios de Bethesda; en cambio, los que tienen mutaciones en MLH1 y MSH, se asocian con un fenotipo típico que cumple con los criterios de Ámsterdam I, los cuales tienen más riesgo de desarrollar cáncer. (Schneider, Schneider, Kloor, Furst, & Moslein, 2012).
Los portadores de mutaciones MLH, presentan manifestaciones extracolónicas con frecuencia. En el ámbito mundial, los investigadores de esta patología han creado una base de datos denominada: “The International Society for Gastrointestinal Hereditary Tumours Incorporated” (Thompson, 2014), en cuyo sitio web http://www.insight-group.org/mutations/, se reportan las nuevas variantes encontradas en los diferentes grupos de investigación (Heinen, 2010).
Otros investigadores han establecido, mediante regresión logística multivariada, predicciones estadísticas que permiten establecer un porcentaje de riesgo de ser portador de una mutación MMR, teniendo en cuenta la historia personal y familiar. Uno de los modelos se denomina PREMM 1, 2, 6, (Kastrinos et al., 2011), y se encuentra disponible en el sitio web del Instituto de Cancer Dana Farber (premm.dfci.harvard.edu); otro de los módelos se basa en predicciones bayesianas, y está disponinle en el sitio web del Centro Medico de la Universidad de Texas https://www4.utsouthwestern.edu/breasthealth/cagene (Underhill, Germansky, & Yurgelun, 2016).
Desde el punto de vista práctico, para el síndrome de Lynch se han descrito flujogramas que permiten determinar la ruta a seguir en caso
70
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar de sospecha (Kastrinos & Syngal, 2011; Vindigni & Kaz, 2016); estos flujogramas, además de determinar el porcentaje en que se incrementa el riesgo de portar la mutación, estiman el riesgo a padecer CCR o cualquiera de los tipos de cáncer asociados y ofrecen recomendaciones de seguimiento a los portadores. Las guías de manejo de la “National Comprehensive Cancer Network Guidelines” (NCCN) suministran a los pacientes portadores recomendaciones específicas por tipo de cáncer y mutación, por ejemplo, la recomendación para CCR con mutaciones en MLH1 y MSH2 es realizar colonoscopias a la edad de 20-25 años y luego cada dos años para cáncer endometrial y ovárico, histerectomía y salpingooforectomía profiláctica, luego de tener los hijos deseados http://www.nccn.org (Lindor, 2014). Incluso se recomiendan métodos de tamizaje para los carcinomas extracolónicos, como endometrio y ovario. (A. M. Mills & Longacre, 2016). De otra parte, se ha intentado establecer un valor pronóstico a la quimioterapia, que se le suministre al paciente de acuerdo con su perfil genético. (Lastra et al., 2012) (Jiang et al., 2012). Es importante resaltar que se han encontrado fenotipos traslapados con otros síndromes de cáncer familiar, como el cáncer de ovario y el de glándula mamaria. (Saam et al., 2015).
1.8.2. Síndromes polipósicos
En el cáncer colorrectal con agregación familiar se han descrito los síndromes polipósicos, como responsables de la patología en cerca del 1% de los casos; aunque este porcentaje parece bajo, la posibilidad de identificar estas familias en riesgo, es muy importante dadas las ventajas que los tratamientos preventivos y de profilaxis podrían traer a los miembros de las mismas. (Castellsague et al., 2010) (Lynch & de la Chapelle, 2003; K. Wells & Wise, 2017). En la actualidad existe el simulador para tamizaje de pólipos teniendo en cuenta la edad y la historia familiar, disponible en: http://links.lww.com/EDE/B194. Este simulador brinda herramientas para el inicio del tamizaje en pacientes con poliposis (Thomas, 2017).
En la tabla 2 se pueden apreciar los diferentes síndromes polipósicos. (K. Jasperson & Burt, 2015).
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
71
Tabl
a 2.
Car
acte
rístic
as c
línic
as y
gen
étic
as –
Sín
drom
es d
e CC
R fa
mili
ar:
Sínd
rom
e: H
eren
cia
Gen
(es)
Cán
cere
s aso
ciad
osRi
esgo
de
por v
ida
Car
acte
ríst
icas
no
mal
igna
s
Sínd
rom
e de
Lyn
ch (L
S):
Aut
osóm
ica
dom
inan
te
MLH
1 M
SH2
EPC
AM
Colo
rrec
tal
22-7
4%
Alg
unos
ade
nom
as d
e co
lon.
A
deno
mas
de
glán
dula
s seb
ácea
s y
epite
liale
s.
Endo
met
rial
14-5
4%
Estó
mag
o0.
2-13
%
Ova
rio4-
20%
Trac
to u
rinar
io0.
2-25
%
Hep
atob
iliar
0.02
-4%
Inte
stin
o de
lgad
o0.
4-12
%
Cere
bro
1-4%
Tum
ores
sebá
ceos
0.4-
4%
MSH
6
Colo
rrec
tal
10-2
2%
Endo
met
rial
17-7
1%
Otr
as m
alig
nida
des
_
PMS2
Colo
rrec
tal
9-20
%
Endo
met
rial
10-1
5%
Otr
as m
alig
nida
des
_
72
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Sínd
rom
e: H
eren
cia
Gen
(es)
Cán
cere
s aso
ciad
osRi
esgo
de
por v
ida
Car
acte
ríst
icas
no
mal
igna
s
Polip
osis
aden
omat
osa
múl
tiple
fam
iliar
(FA
P):
Aut
osóm
ica
dom
inan
te
APC
APC
Colo
rrec
tal
˜100
%Pó
lipos
ade
nom
atos
os c
olon
, pól
ipos
gá
stric
os (g
lánd
ulas
fúnd
icas
)D
uode
nal y
Per
iam
pula
r4-
12%
Tiro
ides
1-2%
Pólip
os d
uode
nale
s
Gás
tric
o0.
5-1%
Tum
ores
des
moi
des,
quist
es
epid
érm
icos
, fibr
omas
, ost
eom
as,
hipe
rtro
fia c
ongé
nita
de
epite
lio
pigm
enta
rio re
tinal
, ade
nom
as
adre
nale
s, an
orm
alid
ades
den
tale
s, pi
lom
atric
omas
, ang
iofib
rom
as
nasa
les.
Hep
atob
last
oma
<1%
Med
ulob
last
oma
1-2%
Pánc
reas
, Bili
ar, I
ntes
tino
delg
ado
dist
al_
Polip
osis
Ade
nom
atos
a m
últip
le fa
mili
ar
aten
uada
(AFA
P):
Aut
osóm
ica
dom
inan
te
Colo
rrec
tal
69%
Pólip
os a
deno
mat
osos
de
colo
n,
pólip
os g
ástr
icos
(glá
ndul
as fú
ndic
as),
pólip
os d
uode
nale
s y p
olip
osis
(ade
nom
as)
Duo
dena
l y P
eria
mpu
lar
4-12
%
Tiro
ides
1-2%
Polip
osis
asoc
iada
a
MU
TYH
(Kat
sidzi
ra,
Gan
gaid
zo, M
apin
gure
, &
Mat
enga
): A
utos
ómic
o re
cesiv
o
MU
TYH
Colo
rrec
tal
80%
Pólip
os c
olón
icos
(ade
nom
as,
hipe
rplá
sicos
y a
serr
ado
sésil
), ad
enom
a gl
ándu
la se
báce
a y
epite
liom
as.
Duo
dena
l4%
Otr
as m
alig
nida
des
Otr
as m
alig
nida
des
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
73Sínd
rom
e: H
eren
cia
Gen
(es)
Cán
cere
s aso
ciad
osRi
esgo
de
por v
ida
Car
acte
ríst
icas
no
mal
igna
s
Sínd
rom
e de
Pe
utz-
Jegh
er (P
JS):
Aut
osóm
ico
dom
inan
tesín
drom
e
STK
11
Glá
ndul
a M
amar
ia32
-54%
Pólip
os ti
po P
eutz
-Jegh
ers
(ham
arto
mat
osos
) en
todo
el
trac
to g
astr
oint
estin
al, m
anch
as
muc
ocut
ánea
s pig
men
taci
ón d
e m
elan
ina
Pánc
reas
11-3
6%
Gás
tric
o29
%
Inte
stin
o de
lgad
o13
%
Ova
rio21
%
Úte
ro9%
Pulm
ón7-
17%
Test
ícul
o9%
Cérv
ix10
%
Sínd
rom
e de
po
lipos
is ju
veni
l (JP
S):
Aut
osóm
ica
dom
inan
te
SMA
D4
BMPR
1A
Estó
mag
o y
duod
eno
com
bina
do
21%
Pólip
os d
e tip
o ju
veni
l pre
dom
inan
tes
en c
olon
, pól
ipos
gás
tric
os,
anor
mal
idad
es c
ongé
nita
s, m
alfo
rmac
ione
s art
erio
veno
sas,
tela
ngie
ctas
ia y
epi
stax
is.O
tras
mal
igni
dade
s
Sínd
rom
e tu
mor
ha
mar
tom
a (P
TEN
): A
utos
ómic
o do
min
ante
PTEN
Glá
ndul
a m
amar
ia25
-50%
Gan
glio
neur
omas
juve
nile
s, le
iom
iom
atos
is, li
pom
atos
is, p
ólip
os
linfo
ides
. Mac
roce
falia
, triq
uile
mom
as,
papi
lom
as o
rale
s, lip
oma
cutá
neo,
pi
gmen
taci
ón m
acul
ar d
el g
land
e,
autis
mo,
aca
ntos
is gl
icog
eniz
ació
n de
l es
ófag
o, b
ocio
mul
tiloc
ular
.
Tiro
ides
3-10
%
Endo
met
rial
7-17
%
Colo
n9-
16%
Otr
as m
alig
nida
des
_
74
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Sínd
rom
e: H
eren
cia
Gen
(es)
Cán
cere
s aso
ciad
osRi
esgo
de
por v
ida
Car
acte
ríst
icas
no
mal
igna
s
Sínd
rom
e de
Li-
Frau
men
i: A
utos
ómic
o do
min
ante
TP53
A lo
s 50
años
el 8
0% ti
ene
cánc
er y
au
men
ta c
on la
eda
d.
˜80%
_
Sarc
omas
Glá
ndul
a M
amar
ia
Cere
bro
Adr
enoc
ortic
ales
Colo
n
Polip
osis
asoc
iado
a
Polim
eras
a: A
utos
ómic
o do
min
ante
POLE
PO
LD1
Colo
rrec
tal
Des
cono
cido
Múl
tiple
s pól
ipos
col
ónic
os
(ade
nom
as)
Endo
met
rial (
POLD
1)_
Sínd
rom
e Po
lipos
is m
ixta
her
edita
ria:
Aut
osóm
ica
dom
inan
teG
REM
1Co
lorr
ecta
lD
esco
noci
doM
últip
les a
deno
mas
de
colo
n,
ham
arto
mas
, pól
ipos
ase
rrad
os,
Anc
estr
ia Ju
díos
Ask
enaz
i
Sínd
rom
e de
defi
cien
cia
en la
repa
raci
ón d
e ge
nes c
onst
ituci
onal
es:
Aut
osóm
ico
rece
sivo
MLH
1 M
SH2
MSH
6 PM
S2
EPC
AM
Hem
atol
ógic
os
Alto
ries
go, %
des
cono
cido
Mac
ulas
caf
é co
n le
che,
pec
as
axila
res e
ingu
inal
es, n
euro
fibro
mas
; pó
lipos
ade
nom
atos
os d
e co
lon,
ad
enom
as h
epát
icos
, pilo
mat
ricom
as,
mal
form
acio
nes c
ongé
nita
s.
Cere
bro
Tum
ores
Sín
drom
e de
Lyn
ch
Fuen
te: J
aspe
rson
&Bu
rt, 2
015.
Ada
ptad
o y
trad
ucid
o po
r Ang
gi M
. Vél
ez B
.
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
75
En muchos de los pacientes con síndromes polipósicos intestinales es posible establecer el diagnóstico por los datos clínicos y patológicos. Empero, en un creciente número de casos, se presentan manifestaciones fenotípicas sobrepuestas, que no permiten clasificarlos, por lo que varios autores recomiendan realizar secuenciación completa de alto rendimiento, que permite identificar los defectos genéticos etiológicos. (Lucci-Cordisco, Risio, Venesio, & Genuardi, 2013).
Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP, OMIM #175100) Esta patología es la segunda causa en frecuencia de CCR familiar,
y representa alrededor del 1% de todos los casos de CCR. (Fatemi et al., 2010) (Jung, Gurzu, & Turdean, 2015; Morak, Laner, Bacher, Keiling, & Holinski-Feder, 2010). El primer reporte fue realizado por Sklifasowski en el año 1881. (Bulow, Berk, & Neale, 2006). Este desorden autosómico tiene como principal manifestación la presencia de más de 100 adenomas colorrectales, con mayor densidad en la zona distal del colon; debido a las alteraciones genéticas, la secuencia adenoma – carcinoma es acelerada. Puede también afectar el tracto gastrointestinal superior con adenomas en diferentes estadios. (Srinivasa & Wray, 2014; Wood, Salaria, Cruise, Giardiello, & Montgomery, 2014).
Los pacientes con esta enfermedad presentan CCR en la segunda o tercera década de la vida o en la adolescencia, cuando aparecen los primeros pólipos. La afectación -que va desde unos pocos a miles-, es igual en ambos sexos. (Novelli, 2015). La incidencia en Europa es de 3 a 10 personas por cada 100.000 habitantes y en Estados Unidos de 1 por cada 8.000 a 10.000 personas. (Claes et al., 2011), (Half et al., 2009) (Alkhouri, Franciosi, & Mamula, 2010) (Bulow et al., 2006) (Ballinger & Anggiansah, 2007).
Características clínicopatologicasEsta patología es asintomática hasta los 30 - 35 años; a la edad de 10
años, un 15% de los pacientes ya presentan adenomas, a los 20 años la probabilidad de CCR aumenta a un 75%, a los 30 años el 90% presenta pólipos y a los 39 años el 100% tiene pólipos en diferentes estados. (Jung et al., 2015; Kastrinos & Syngal, 2007). Inicialmente se describió una triada de manifestaciones extraintestinales (Groen et al., 2008) compuesta por
76
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar quistes de tejidos blandos, osteomas y anormalidades dentarias, descritas dentro del contexto de la enfermedad de Gardner, en los que la prevalencia de osteomas es del 68 al 82%, generalmente localizados en los senos paranasales y en la mandíbula, mientras las anormalidades dentarias alcanzan un 30% al 75%. (Cankaya et al., 2012; Gómez García & Knoers, 2009; Shen et al., 2012). Actualmente se reportan diferentes manifestaciones del síndrome, a saber:
Carcinoma de tiroides: riesgo entre 1 y 2%; edad media de diagnóstico de 27 años, la cual aumenta particularmente en mujeres jóvenes, en las que el riego se incrementa hasta unas 160 veces, con respecto a los individuos normales. (Groen et al., 2008; Kennedy, Potter, Moir, & El-Youssef, 2014; Metzger & Milas, 2014).
Hepatoblastomas: compuestos por tejido epitelial maligno con diferenciación variable, a menudo de tipo embrionario o fetal. Estas neoplasias suelen presentarse en niños entre los seis meses y los tres años de edad. El riesgo de tener hepatoblastoma en las familias con FAP es considerablemente más grande que el de la población en general.
Tumores cerebrales: al igual que en el síndrome de Turcot, estos tumores resultan de mutaciones en los genes MMR y se han divido en dos tipos: 1. Variantes clínicas del síndrome de Lynch, que se presentan como astrocitomas y glioblastomas; 2. Meduloblastomas y más de 100 pólipos en los pacientes, los cuales son considerados como el verdadero síndrome de Turcot. Debido a que estos términos pueden resultar confusos, se ha adoptado, para estos tumores cerebrales el término poliposis-tumor cerebral (BTP brain-tumor polyposis). El tipo más frecuente en las familias con FAP es el meduloblastoma (80%), que afecta a los niños en la primera década de vida. También se han descrito tumores pancreáticos y adrenales. Los tumores Desmoides son causa de muerte en los pacientes con FAP; su presencia entre los 20 y 40 años se asocia con un incremento hasta de 1.000 veces en el riesgo CCR, frente la población en general. Estos tumores aparecen con mayor frecuencia en las regiones intra-abdominales y en la región del mesenterio, siendo su localización la razón de su alta tasa de mortalidad, ya que la resección y recurrencia pueden comprometer estructuras vitales, como los grandes vasos. (Groen et al., 2008).
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
77
Variantes clínicas: De acuerdo con el número de pólipos que se presenten, la FAP se
divide en:
a) FAP o Poliposis Adenomatosa Familiar Clásica: los pacientes afectados presentan más de 100 pólipos, con frecuencia varios cientos en el colon y con predilección en el recto.
b) AFAP o Poliposis Adenomatosa Familiar Atenuada: los pacientes afectados presentan menos de 100 pólipos, que tienden a localizarse en la región proximal del colon. Las características genotípicas de esta patología presentan un espectro de mutaciones que producen al menos dos variedades de la enfermedad, dependiendo del perfil molecular presentado. En estos pacientes, el riesgo clínico de padecer CCR a los 80 años se ha estimado en un 70%; esta edad promedio de aparición es más tardía que la de los pacientes con FAP clásica, usualmente estimada entre los 50 y los 55 años, aunque más temprana que la de los casos esporádicos. (Spirio et al., 1993). Ver Figura 1.
A. Poliposis múltiple proximal (ciego) B. Poliposis múltiple (colon total)
Figura 1. Poliposis Adenomatosa familiar – aspecto macroscópico.Fuente: los autores.
La FAP presenta una variabilidad fenotípica, tanto intra como interfamiliar, muy probablemente relacionada con el perfil molecular y con la actuación de genes modificadores. (Hes et al., 2014; Nielsen, Morreau, Vasen, & Hes, 2011).
Histología: dado que el adenocarcinoma proviene de pólipos adenomatosos, ya sean tubulares, túbulo-vellosos o vellosos, se presenta un
78
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar espectro en la apariencia microscópica del tumor bien diferenciado, en el cual las células tumorales forman glándulas muy similares a su contraparte normal, pero exhiben características propias de las células malignas, como aumento de la relación núcleo citoplasma, hipercromasia y pleomorfismo nuclear. Al perder diferenciación el tumor pierde arquitectura glandular y aparecen trabéculas y nidos tumorales, moderadamente diferenciados. Cuando no se aprecian glándulas bien formadas, sino sabanas y nidos de células tumorales, se adopta el término de mal diferenciado. (Ueno et al., 2012).
Perfil genético y molecular de la FAPMutaciones en el gen APC: La FAP es una enfermedad desencadenada
por una mutación de origen germinal en el gen APC, autosómico, de herencia mendeliana simple (Adenomatosous Polyposis Coli tumor suppresor gene, OMIM 611731, 5q21-q22). Este gen tiene una ORF de 8.535 pb distribuidos en 21 exones, de los cuales 15 son codificantes, con expresión en casi todos los tejidos. El exón 15 tiene un gran tamaño de 6.574 pares de bases y 2.843 aminoácidos y representa el 77% de la región codificante. Se describió inicialmente en el síndrome de Gardner - FAP con una deleción en la banda 5q21. (Herrera, Kakati, Gibas, Pietrzak, & Sandberg, 1986). Su mapeo se realizó en 1.987 en familias con FAP. (Leppert et al., 1987). En 1991 fue clonado en una región de 5,5 megabases asociada a FAP. Este gen presenta varios sitios de splicing (empalme) alternativo en el exón 1 y en los exones del 8 al 15, expresión facultativa del exón 9, pérdida del exón 14 y del exón 7; todos estos cambios son los responsables de la heterogeneidad del ARN mensajero. Como se ha descrito, el gen pertenece a la familia de los supresores tumorales y está implicado en la regulación de las señales apoptóticas a través de la vía wnt y la formación del huso mitótico. Las personas portadoras de una mutación en línea germinal en este gen (primer golpe Knudson´s two hit hypotesis) tienen una predisposición a presentar FAP. El desarrollo de adenomas ocurre luego de un segundo golpe o mutación del alelo silvestre del gen APC. Estas dos mutaciones pueden explicar la aparición de cientos de pólipos, de los cuales sólo unos pocos se malignizan, lo que indica que se necesita que se agreguen mutaciones en otros loci, implicados en la secuencia adenoma carcinoma. (Berger et al., 2011).
De acuerdo con lo anterior, los autores de este libro prefieren no calificar el fenotipo de este síndrome como dominante. En realidad, es un
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
79
carácter controlado por varios genes de diferente impacto en el fenotipo, entre ellos el APC, de alto impacto, que sólo se expresa en el segundo golpe, es decir, cuando los dos alelos están mutados; después se van agregando las otras variantes de la secuencia.
Las mutaciones en la línea germinal del gen APC están presentes en el 80-90% de los pacientes con FAP. Se han reportado más de 300 mutaciones diferentes en el síndrome; la mayoría de ellas son mutaciones con corrimiento del marco de lectura “frameshit”, debidas a inserciones, deleciones o, mutaciones no sinónimas que producen proteínas truncadas. Las mutaciones en la región mutadora (MCR, mutation cluster region, por sus siglas en ingles), se asocian a fenotipos de pacientes muy jóvenes con gran cantidad de pólipos; en contraste, los de los extremos 5´y 3´ y las del exón 9 tienden a presentar un fenotipo con menos pólipos. (M. Jansen, 2014). Las mutaciones entre los codones 1.250 y 1.464 están asociadas a la presencia de más de 5.000 pólipos y, por lo tanto, mayor agresividad de la enfermedad. (Lung, Trainer, Campbell, & Lipton, 2015).
El gen APC codifica una proteína de 311,8 kDa, que presenta varias isoformas de diferente peso molecular, dentro de las que predomina la de siete dominios, que le permite interactuar con otras proteínas, teniendo cada dominio una función específica en el desarrollo de la actividad de la proteína. La proteína APC tiene descritas múltiples funciones, entre las que se destacan: 1. La regulación de los niveles de B-catenina y todas las señales inducidas por la misma, ya que forma parte de un complejo con axina y glicógeno sintasa-3-beta, complejo que fosforila la vía wnt de la B-catenina y la lleva a degradación proteosómica; las dos mutaciones APC en las células tumorales son coseleccionadas, hasta llegar a producir un nivel de B-catenina que resulta ser relevante para la tumorogénesis. (Qiao, Zhang, Gamper, Fujita, & Wan, 2010). 2. La regulación de la adhesión celular, a través de la B-catenina y la E-cadherina, dando como resultado la pérdida de adhesión celular en las células tumorales, con el subsecuente aumento de la probabilidad de metástasis. 3. La regulación de la migración celular y la estabilidad cromosómica, por la interacción con los microtubulos, promoviendo la polimerización de los mismos. 4. El bloqueo del ciclo celular, la sobreexpresión de APC inhibe la progresión de la célula desde la fase G0/G1 a la fase S, ejerciendo función de gen supresor tumoral en la regulación de la motilidad celular, ajustando la polaridad y la migración, a través del control del citoesqueleto de actina. (Qiao et al., 2010).
80
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Poliposis asociada a MUTYH (MAP, OMIM #608456)Esta enfermedad se describió en 2002 en una familia con fenotipo
AFAP, con ausencia de mutaciones en línea germinal de APC (Al-Tassan et al., 2002). Los autores observaron que las mutaciones se presentaban en los genes del sistema de reparación por escisión de bases (BER). En 2003 se expuso la forma de carácter recesivo y de alto impacto en el fenotipo de la poliposis asociada a mutaciones del gen MUTYH (MYH, 1p34,3-p32,1) o MAP. Su clínica es muy parecida a la FAP o AFAP, siendo de carácter recesivo, por lo que la historia familiar no registra los portadores como casos, pues se necesitan mutaciones en ambas copias del gen para que se exprese la enfermedad; por lo tanto, se describen portadores monoalélicos y bialélicos (Claes et al., 2011; O'Shea et al., 2008). En este punto, los autores de este texto consideran importante aclarar, que un heterocigoto suele ser portador de un alelo silvestre y de otro mutado; cuando los dos alelos son iguales, el término correcto es homocigoto, que puede ser silvestre o mutado. Además, se aclara que bialélico es un locus con sólo dos variantes.
Los pacientes que padecen MAP, presentan una edad promedio de 45 años (entre los 40 y los 60) y un número variable de adenomas distribuidos aleatoriamente en el colon. (Guarinos et al., 2014). Se han descrito algunas manifestaciones extracolónicas similares a las encontradas en FAP, como los osteomas, la hiperplasia congénita del epitelio retinal, los quistes dentales y los pólipos en otras localizaciones gastrointestinales. Se debe sospechar de pacientes con menos de 100 pólipos y sin una historia familiar clara. (Zorcolo et al., 2011). Otros autores han reportado manifestaciones extracolónicas semejantes a las del síndrome de Lynch, como el carcinoma de endometrio. (Sereno et al., 2014). Las características histopatológicas son similares a cualquier otro tipo de adenocarcinoma y no hay una característica patognomónica que permita predecir que se trate del síndrome. (O'Shea et al., 2008).
Perfil genético-molecular:El gen MUTYH (MN_012222), localizado en el brazo corto del
cromosoma 1, entre 1p32,1 - 34,3 (OMIM 604933), está constituido por 16 exones que codifican una proteína glucosilasa de 535 aminoácidos, perteneciente a la ruta de reparación BER, la cual está especializada en el reemplazo de adeninas, reparadas erróneamente con los derivados oxidados de la guanina (8-oxodG). (Fostira, Papademitriou, Efremidis, &
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
81
Yannoukakos, 2010). La proteína se localiza en los organelos en los que se produce el estrés oxidativo (citoplasma, mitocondria), y ejerce su función integrándose a un péptido señal, acoplándose por alguno de sus seis dominios.
Del genotipo al fenotipo: síndromes polipósicos FAP y MAP
Estos síndromes presentan un alto espectro de mutaciones, cuya expresión fenotípica puede ser dominante, codominante o recesiva; en consecuencia, una cantidad importante de portadores pueden no manifestar la enfermedad. Se estima que las mutaciones germinales del gen APC se presentan en un 70% de los pacientes con FAP clásica y en un 10 a 20% de los pacientes con AFAP. Las mutaciones bialélicas del gen MUTYH se han encontrado en un 25% a 30% de los pacientes que tienen entre 10 y 100 adenomas, y en el 5% al 30% de los pacientes con más de 100 adenomas. (Balmana et al., 2010). La mayoría de las mutaciones en línea germinal del APC (98%) producen una proteína truncada no funcional. Las mutaciones más frecuentes son las de corrimiento del marco de lectura (48%), mientras las mutaciones de novo oscilan entre un 10% y un 40%. (Aretz, Vasen, & Olschwang, 2011). La FAP presenta multitud de manifestaciones extraintestinales estrechamente relacionadas con el sitio de mutación. (Groen et al., 2008).
Las mutaciones más frecuentes se presentan en las zonas denominadas puntos calientes, como los codones: 1.309 (11%), 1.061 (7%), 213 (3%), y 1.068 (2%). La gran mayoría de las mutaciones está localizada en la mitad 5` del gen. (Aretz et al., 2011). Existen programas de seguimiento o rastreo que relacionan las mutaciones con el riesgo a padecer uno u otro síndrome. Se han perfeccionado otros programas de prevención, cuya eficiencia depende de la información del fenotipo o manifestación considerada probable y de la mutación asociada. (Aretz et al., 2011; K. W. Jasperson et al., 2010).
El cáncer colorrectal es uno de los síndromes mejor descritos en términos genéticos; se le conocen varios loci asociados, sus respectivas funciones proteicas y los efectos carcinogénicos de las proteínas producto de variaciones. Así, por ejemplo, en síndromes con agregación familiar como el de Lynch se han estudiado mutaciones de alto impacto fenotípico
82
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar que confieren a los portadores predisposición al cáncer colorrectal, entre ellas, las de los genes de reparación de apareamientos erróneos del ADN. Otro ejemplo es el de la poliposis adenomatosa familiar, para el cual se han reportado mutaciones en el gen supresor tumoral APC. Estos dos síndromes familiares representan alrededor del 5% de todos los casos de cáncer colorrectal, razón por la cual la determinación de las mutaciones que subyacen en ellos es importante para el diagnóstico, tratamiento y prevención. Recientemente, un grupo de trabajo del Colegio Americano de Genómica y Genética Médica (ACMG por sus siglas en inglés) ha desarrollado las guías y estándares para realizar el tamizaje del CCR con agregación familiar para los síndromes de alto impacto en el fenotipo. (Hegde et al., 2014). En el mismo sentido, diferentes asociaciones médicas como: la Sociedad Americana para la Endoscopía Gastrointestinal, el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) (Aubert et al., 2009) y la Sociedad Multitarea para Estados Unidos (USMTF) coinciden en que se debe realizar colonoscopia a la edad de 40 años a los familiares en primer grado de pacientes con CCR diagnosticado antes de los 60 años o, con más de un familiar en primer grado afectado. (Armelao & de Pretis, 2014).
De otra parte, las mutaciones de bajo impacto fenotípico representan una proporción considerable de todo el riesgo atribuible de CCR, tanto para los casos familiares como para los esporádicos. Estas mutaciones son más difíciles de identificar que las de alto impacto, pero, gracias a los Estudios Amplios de Asociación del Genoma (GWAS, por su sigla en inglés) y a los proyectos colaborativos internacionales, en los que los consorcios de genética comparten e intercambian muestras, se ha logrado identificar y caracterizar un mayor número de pacientes, aumentando el poder de las pruebas estadísticas y el número de SNP asociados a la predisposición a desarrollar el síndrome. (Schmit et al., 2016).
Síndromes de Poliposis HamartomatosaEstos síndromes son un grupo de trastornos que tienen en común
pólipos de aspecto benigno en el tracto gastrointestinal. También tienen riesgo de malignidades; incluyen los síndromes de: Peutz-Jeghers (PJS); poliposis juvenil (JPS); Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRRS); Cowden (CS); Cronkhite-Canada (Kuchenbaecker et al., 2015) y Poliposis Mixta Hereditaria (HMPS), (Calva & Howe, 2008). Estos síndromes polipósicos son menos frecuentes que los de Poliposis Adenomatosa y son responsables de menos
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
83
del 1% de los casos de CCR con agregación familiar. La transformación maligna se produce por estímulo estromal al epitelio. (Gammon, Jasperson, Kohlmann, & Burt, 2009; Hisamuddin & Yang, 2006; Omundsen & Lam, 2012).
Síndrome de Peutz-Jeghers (OMIM#175200, PJS)Se presenta con una frecuencia que varía ampliamente entre
muestras (1/8.300 a 1/280.000 personas). Se caracteriza por el desarrollo de pigmentación mucocutánea, pólipos hamarto-matosos en el tracto digestivo y un riesgo aumentado de CCR. Este síndrome se describió desde 1896. En 1921, Peutz le asignó su nombre, luego de describir las alteraciones en una familia de 10 integrantes. En 1949, Jeghers describió 10 casos, y en 1954 se acuñaron los nombres de Peutz-Jegher, por Bruwer. (Calva & Howe, 2008).
Clínicamente se caracteriza por la presencia de máculas hiperpigmentadas en el 90% de los afectados, las cuales se localizan en los labios, la mucosa oral y en el área periorbitaria. Inician su aparición en la infancia, se decoloran en la adolescencia, pero persisten en la edad adulta, principalmente las de los labios; estás máculas no tienen potencial maligno. La edad media de aparición de los síntomas gastrointestinales es a los 13 años, y aproximadamente el 50% de los casos presenta alguna manifestación gastrointestinal a los 20 años. Los síntomas más frecuentes son la obstrucción e intususcepción intestinal, sangrado rectal y anemia. Los pólipos se presentan en el intestino delgado; cerca del 90% de las personas afectadas presentan pólipos en el yeyuno y con menor frecuencia en el íleon y en el duodeno; cerca del 30% los presentan en el colon y el 25% en el estómago; también se pueden presentar pólipos hamartomatosos en el útero, la vejiga, la cavidad nasal y el pulmón. (Gammon et al., 2009).
Los pacientes con PJS tienen un riesgo acumulado estimado de entre el 81% y el 93% para desarrollar cualquier tipo de cáncer. En ellos ciertos órganos son más susceptibles, como la glándula mamaria (45%-54%) y el tracto gastrointestinal (hasta 50%). (Campos, Figueiredo, & Martínez, 2015; Hearle et al., 2006). Los pólipos del intestino delgado se caracterizan por un patrón de arborización de la muscularis de la mucosa; estos haces de músculo se entremezclan con las glándulas.
84
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar La etiología genética de este síndrome es debida a mutaciones en el STK11 (LKB1), un gen localizado en 19p13,3, el cual codifica para una serina/treonina kinasa, que funciona como un supresor tumoral; esta mutación está presente en el 50% - 90% de las personas afectadas por el síndrome. (Buchet-Poyau, Mehenni, Radhakrishna, & Antonarakis, 2002; Gammon et al., 2009). La edad media de presentación es de 46 años. (Calva & Howe, 2008).
Síndrome tumor hamartoma PTEN (PHTS)Aunque los síndromes de Cowden (CS, OMIM#158350) y Bannayan–
Riley-Ruvalcaba (BRRS, OMIM#153480) fueron descritos en la década de 1960, en la actualidad, con los avances en biología molecular, diferentes consensos clínicos han preferido considerarlos como un espectro fenotípico, debido a la expresión variable de las mutaciones en el gen PTEN (Calva & Howe, 2008). De acuerdo con estas diferencias de expresión, las manifestaciones clínicas de los pacientes afectados varían entre: bocio, carcinoma de tiroides, carcinoma ductal de glándula mamaria, triquilemoma, queratosis acral y lipoma, entre otra. El compromiso gastrointestinal alcanza del 27% al 29% de los pacientes, con pólipos hamartomatosos en el colon y el recto. El síndrome PHTS presenta mutaciones en el gen supresor tumoral PTEN, las cuales se detectan en el 80% de los pacientes con CS y en el 60% de los pacientes con BRRS. (Gammon et al., 2009). A continuación, se indican brevemente las características de los mismos:
a) Síndrome de Cowden (CS - OMIM#158350)Este desorden autosómico, descrito en 1963, tiene una incidencia
menor a 1 en un millón. Además de las manifestaciones mucocutáneas, los pacientes pueden presentar gangliocitoma del cerebelo, macrocefalia (40%), enfermedad fibroquística y adenomas de la glándula mamaria (75%), bocio multinodular y adenomas tiroideos (75%) y cáncer de tiroides (3% a 10. Estos tumores pueden estar presentes de forma individual o simultánea en los pacientes. Los pólipos hamartomatosos gastrointestinales se presentan hasta en el 60% de las personas afectadas. En algunas series se reportan casos con pólipos en diferentes estados, hasta en el 93% de los afectados. (Stanich et al., 2011). El mayor riesgo de malignidad se presenta en endometrio, glándula mamaria y tiroides. (Gammon et al., 2009; Trufant et al., 2012). Se han encontrado mutaciones puntuales en el gen PTEN asociadas al síndrome. (Jelsig et al., 2014).
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
85
b) Síndrome Bannayan–Riley-Ruvalcaba (BRRS - OMIM#153480)Presenta manifestaciones clínicas que se sobreponen con las del
síndrome de Cowden CS. De igual forma, presentan macrocefalia, lipomatosis y máculas pigmentadas de las glándulas peneanas, discapacidad intelectual y poliposis intestinal hamartomatosa. (Jelsig et al., 2014). No hay un consenso clínico que permita establecer de manera certera las características propias de la enfermedad, que, como ya se dijo, formaría parte del espectro fenotípico del gen PTEN y del síndrome del síndrome PHTS.
Síndrome de poliposis juvenil (JFJP - OMIM #174900) Fue descrito en 1939. Se caracteriza por pacientes con presencia de
múltiples pólipos juveniles en el tracto gastrointestinal. La incidencia es de 1 en 100.000 personas. Los criterios clínicos establecidos para su diagnóstico son: al menos cinco pólipos juveniles en el colon o en cualquier localización gastrointestinal, o cualquier número de pólipos con historia familiar. (Jung et al., 2015). Este síndrome está asociado con el aumento del riesgo a padecer CCR, con un riesgo relativo del 34%. La patogénesis está relacionada con alteraciones genéticas en el cromosoma 10q22 (locus BMPR1A), principalmente en el estroma de los pólipos, favoreciendo un medio ambiente propicio para la tumorogénesis epitelial (landscaper mechanism). En algunos pacientes, se han identificado mutaciones en línea germinal del gen SMAD4. (Brosens, Langeveld, van Hattem, Giardiello, & Offerhaus, 2011) (Dahdaleh, Carr, Calva, & Howe, 2012).
Síndrome de poliposis mixta hereditaria (HMPS, OMIM #601228)
Fue descrito por primera vez en 1971, pero su nombre se adoptó en 1997 con la descripción de nuevos casos, caracterizados por presentar pólipos en el tracto gastrointestinal que, a diferencia de los síndromes antes descritos, presentaban una mezcla de pólipos aserrados, hiperplásicos, juveniles e, incluso, adenomas atípicos. En 2003, de acuerdo con estudios de ligamiento, se describió la característica mixta de los pólipos y, posteriormente, las alteraciones genéticas relacionadas con el gen CRAC1 del cromosoma 15q14-q22 (Calva & Howe, 2008). Otros autores han reportado duplicaciones en los dominios regulatorios de GREM1 y mutaciones en BMPR1A. (Rohlin et al., 2017).
86
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Síndrome Cronkhite-Canadá (CCS, OMIM #175500)Este síndrome, descrito en 1955, se caracteriza por la presencia
de poliposis hamartomatosa gastrointestinal, alopecia, onicodistrofia, hiperpigmentación cutánea y diarrea. Presenta diversas condiciones asociadas, como hipocalcemia, hipomagnesemia e hipocalemia. Se ha descrito que el 9% de los afectados presentan CCR y el 5% adenocarcinoma gástrico. (Calva & Howe, 2008).
Síndrome de poliposis aserradaLos pacientes con este síndrome presentan proliferación de pólipos
hiperplásicos que progresan, principalmente, por vía epigenética a carcinomas de tipo aserrado. (Tannapfel, Neid, Aust, & Baretton, 2010). Los criterios diagnósticos definidos en el año 2000 por la Organización Mundial de la Salud, incluyen a pacientes que presentan al menos una de las siguientes características: a) Al menos cinco pólipos aserrados proximales al sigmoide, dos de ellos mayores de 10 milímetros. b) Cualquier número de pólipos aserrados proximales al sigmoide, en personas con antecedentes de parientes en primer grado de pólipos aserrados. c) Más de 20 pólipos aserrados de cualquier tamaño distribuidos en cualquier parte del colon. Aunque se han definido diferencias fenotípicas, se establecen dos subgrupos: el primero con pocos pólipos, aunque grandes, que muestran mutaciones en BRAF, y el segundo con pólipos pequeños asociados con mutaciones en KRAS. Cerca del 90% de los pacientes presentan CCR con fenotipo metilado, mutaciones en BRAF o KRAS e inestabilidad microsatelital. (MSI) (Carvajal-Carmona et al., 2007; Guarinos et al., 2012; Lochhead et al., 2014; Yamane, Scapulatempo-Neto, Reis, & Guimaraes, 2014).
Poliposis asociada a polimerasa correctora de errores “proofreading”
CCR familiar con múltiples adenomas. Los pacientes con este síndrome presentan mutaciones en el gen de la polimerasa E (POLE) y D (POLD1). Se han encontrado dos mutaciones (POLE p.Leu424Val y POLD1 p.Ser478Asn) en pacientes con CCR de agregación familiar que, además, incrementan el riesgo de padecer carcinoma endometrial. Los criterios de inclusión se han pulido recientemente y se centran en el número de pólipos (entre 20 y 100 adenomas) y en el diagnóstico de CCR antes de los 50 años. (Ford, 2018; Rohlin et al., 2014; Valle, 2014).
Gen
eral
idad
esl d
e la
gen
étic
a de
l cán
cer
87
1.9. Diagnóstico molecular del CCR con agregación familiar
Cuando se sospecha, por su historia clínica y/o por sus antecedentes familiares, que una persona presenta riesgo de padecer un CCR con agregación familiar es fundamental identificar los miembros de su familia e involucrarlos en un programa de seguimiento y prevención, con el fin de disminuirles la morbimortalidad por CCR o por otros tipos de cáncer asociados a los diferentes síndromes. Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de cualquier síndrome asociado a una mutación de herencia mendeliana o con agregación familiar debería realizarse en el contexto de una unidad de consejería genética. Por esta razón, los estados deberán generar políticas que contemplen en el POS (Plan Obligatorio de Salud) este tipo de servicio. En este proceso, una adecuada historia familiar, técnicamente hecha por expertos, con ayuda de alguno de los programas disponibles para tal fin, que conduzca a la realización de genealogías (pedigrí), se convierte en una herramienta fundamental para determinar la magnitud del riesgo que una determinada familia tenga de desarrollar el síndrome. Es necesario tener en cuenta que tanto las familias pequeñas como las que carecen de historia conocida, ofrecen limitaciones en el proceso, el cual, en estos casos, se tiene que completar forzosamente con la parte molecular. Una vez se tiene el familiograma, se realizan las pruebas moleculares que pueden ser positivas, informativas, no informativas o negativas. (Sánchez., 2006). Para llevar a cabo un enfoque individual del tratamiento del cáncer en cada paciente, es importante identificar y entender los cambios moleculares que conducen el proceso de tumorogénesis. (Bedeir & Krasinskas, 2011; De Rosa et al., 2015; Heinen, 2010; Soreide, Berg, Skudal, & Nedreboe, 2011). De acuerdo con los resultados, el análisis se debe hacer a la luz de las relaciones genotipo / fenotipo de los diferentes síndromes con agregación familiar.
89
Capítulo 2
JUSTIFICACIÓN
Fuente: Freepik.es
91
La mortalidad del CCR en los países en vía de desarrollo tiende a igualar la incidencia (Ferlay et al., 2010; WHO, 2018), debido, en parte, a que: 1. No se hacen diagnósticos basados en
estudios moleculares del perfil genético de los pacientes, para determinar su condición somática o familiar. 2. No existen programas oficiales -ya en funcionamiento en otros países- que permitan el diagnóstico precoz. 3. Los factores de riesgo ambientales no están plenamente establecidos.
El trabajo objeto de este texto se enmarcó dentro de los objetivos de “control del riesgo” y “detección temprana” propuestos por la Organización Mundial de la Salud y está en concordancia con las políticas de salud -del Plan Nacional Para el Control del Cáncer 2010-2019 (Cancerología, 2010) emanadas del Ministerio Colombiano de la Protección Social.
En cumplimiento del objetivo de evaluar los genes: MLH1, MSH2 -del grupo MMR-, APC, MUTYH y SMAD4, en una muestra de 1.278 pacientes colombianos con CCR, utilizando métodos moleculares, para evidenciar el componente genético particular de los casos con agregación familiar (casos índice), se utilizó la información derivada de las entrevistas para identificar los pacientes que cumplían con los criterios de Ámsterdam y Bethesda para síndromes de Lynch y poliposis familiar. Se extendieron los familiogramas de los casos índice, con el fin decidir a quiénes se les debían secuenciar los genes MMR y, entre los pacientes con poliposis, a los que se les debían secuenciar los MUTYH y APC. Las mutaciones encontradas en los casos índice se replicaron en los familiares informativos de las respectivas familias, con el fin de explorar la interacción genotipo-fenotipo e informar a los médicos tratantes para estudios confirmatorios. En los casos de las variantes nuevas se establecieron las predicciones funcionales de patogenicidad in silico, con el fin de ofrecer a la comunidad científica y médica una nueva posibilidad diagnóstica en las familias con síndrome de CCR con agregación familiar.
92
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Los resultados del trabajo permitieron fortalecer la investigación en el Grupo de Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones (GCFEP), el cual cuenta en la actualidad con un laboratorio dotado de modernos equipos y de personal capacitado para la implementación de procedimientos de inmunohistoquímica y genética molecular.
93
Capítulo 3
MATERIALES Y MÉTODOS
Fuente: Autores
95
3.1. Aprobaciones éticas
El programa “Análisis genético de enfermedades humanas” y el proyecto CHIBCHA (Genetic study of Common Hereditary Bowel Cancers in Hispania and the Americas),
en los que se inscribió el trabajo, contaron con la aprobación ética y bioética de la Universidad del Tolima y de las entidades de salud de donde provenían los pacientes (I.P.S – E.P.S). El consentimiento informado fue elaborado teniendo en cuenta la reglamentación internacional (http://www.wma.net/en/10home/index.html) y las regu- laciones nacionales al respecto.
En este sentido, se presentó a los participantes una carta de información que describe de manera clara y concisa los objetivos y alcances de la vinculación en la investigación; el protocolo de investigación y sus anexos fueron presentados para evaluación bioética y científica en los diferentes centros e instituciones hospitalarias vinculadas, en las regiones de Antioquia, Bogotá, Zona Cafetera, Tolima, Huila y Nariño, con el fin de cumplir los requisitos pertinentes para la aprobación del consentimiento informado, entrevista y toma de muestras. (Anexo C).
3.2. Selección de pacientes
Tanto en los consultorios de oncología como en los laboratorios de patología se seleccionaron pacientes con CCR (adenocarcinoma) diagnosticados del 2008 al 2013. Entre los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta el haber sido diagnosticado con CCR en los últimos dos años, a partir del inicio de la toma de muestras (2010) y presentar reporte de
96
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar patología conclusivo de malignidad. Se excluyeron los pacientes que presentaban cáncer de ano de tipo cloacogénico o neuroendocrino.
Una vez seleccionado el paciente, este se contactó, se le presentó la carta de información de la investigación, se aplicó el consentimiento informado y se diligenció la entrevista, la cual incluye datos demográficos, pedigrí y reporte de anatomía patológica, de acuerdo con el protocolo diseñando para tal fin en el laboratorio del GCFEP. Los documentos se conservan en custodia, en archivos tanto físicos como digitales (escaneados), en las instalaciones del laboratorio del GCFEP, en la Universidad del Tolima.
Los pacientes se seleccionaron en los centros oncológicos, hospitales, E.P.S (empresas sociales del estado), I.P.S (instituciones prestadoras de salud) y laboratorios de patología, de las ciudades de Ibagué, Neiva, Bogotá, Medellín y Pasto. Adicionalmente, a través de una colaboración con el Instituto Nacional de Cancerología (INC), se incluyeron pacientes de Barranquilla, Santa Marta, Cartagena y Cali.
3.3. Muestras de sangre periférica
Las muestras de sangre se tomaron por venopunción convencional y se almacenaron en tres tubos tapa lila (anticoagulante EDTA), previa anonimización, mediante la asignación de un código de identificación por ciudad. Todas las muestras se almacenaron a menos 20°C, pasando a formar parte de la colección de muestras bajo custodia del GCFEP, de acuerdo con los protocolos de procedimiento diseñados para manejo de muestras biológicas.
3.4. Selección de familias
Luego de la recepción, codificación y anonimización de las entrevistas y muestras de cada paciente, se procedió a realizar la tabulación de datos relevantes para el trabajo, que incluyen: edad, genero, tipo de adenocarcinoma, localización, criterios histológicos, familiograma y aplicación de los criterios clínicos para síndromes de CCR con agregación
Mat
eria
les
y m
étod
os
97
familiar, luego de lo cual se determinó cuáles de los pacientes cumplían con los criterios positivos para síndromes polipósicos o de Lynch (Ámsterdam I – II y Bethesda) (figura 2). Con dichos pacientes, se procedió de la siguiente manera: 1- Se informó al médico tratante, a través del cual se recontactó al paciente. 2-Previo consentimiento informado del paciente, y con su ayuda, se invitó a participar de la investigación a los parientes en primer y segundo grado, afectados o no por la enfermedad, y al resto de personas afectadas en la familia, sin importar el grado de consanguinidad. 3- A estas personas se les entregó la carta de información y se les diligenció el consentimiento informado de pacientes o de controles, según el caso 4- Con cada una de las muestras utilizadas en el estudio, se cumplió con las exigencias de protección de datos personales que se establecen en el consentimiento informado asociado a ellas.
Ámsterdam I Ámsterdam II
Al menos 3 familiares afectados con cáncer colorectal.
Al menos 3 familiares con síndrome de Lynch, CCR, cáncer de endomtrio, ovario, riñón,
uréter o intestino delgado.
Al menos uno de los familiares debe ser pariente en primer grado de los otros
dos.
Al menos uno de los familiares debe de ser pariente en primer grado de los otros dos.
Deben estar afectados por lo menos dos generaciones sucesivas.
Deben estar afectados por lo menos dos generaciones sucesivas.
En uno de los afectados el CCR debe presentarse antes de los 50 años.
En uno de los afectados el CCR debe presentarse antes de los 50 años.
Bethesda Bethesda Modificados
Individuos con cáncer en familias que cumplen con los criterios de Ámsterdam.
Individuos con cáncer en familias que cumplen con los criterios de Ámsterdam.
Individuos con dos cánceres asociados a HNPCC, incluidos CCR sincrónicos y
metacrónicos.
Individuos con dos displasias asociadas a HNPCC incluyendo CCR sincrónicos,
metacrónicos y cánceres extracolonicos (endometrio, ovario, gástrico, hepato-biliar,
intestino delgado, uréter o pelvis renal)
98
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
arIndividuos con CCR y un familiar de
primer grado con CCR y/o cáncer extracolonico asociado a HNPCC y/o un adenoma colorectal, uno de los cánceres
diagnosticados antes de los años y el adenoma diagnosticado antes de los
años.
Individuos con CCR y un familiar de primer grado con CCR y/o cáncer extracolonico
asociado a NHPCC y/o un adenoma colorectal, uno de los cánceres diagnosticados
antes de los 50 años y el adenoma antes de los 40 años.
Individuos con CCR, o cáncer de endometrio diagnosticado antes de los
45 años.
Individuos con CCR o cáncer de endometrio diagnosticado antes de los 50 años.
Individuos con CCR localizado en el lado derecho, con patrón no diferenciado, diagnosticado antes de los 45 años.
Individuos con CCR del tipo células en anillo de sello (con más del 50% de células de este
tipo) diagnosticado antes de los 50 años.
Individuos con CCR del tipo célula en anillo de sello, diagnosticado antes de los
45 años.
Individuos con adenoma diagnosticado antes de los 40 años.
Figura 2. Criterios diagnósticos Síndrome de Lynch, adaptado y traducido de Rodríguez, Bigas et, al.
3.5. Extracción y cualificación de ADN
El ADN de sangre periférica se extrajo con el equipo de extracción automatizada Maxwell 16 y los kits Promega-Maxwell (ref. AS1011), usando las recomendaciones del fabricante, las cuales están detallados en el sitio web de Promega: http://worldwide.promega.com/products/dna-and-rna-purification/genomic-dna-purification-kits/maxwell-16-system-dna-purifi cation-kits/maxwell-16-blood-dna-purification-kit/.
Para este proceso de purificación de ADN (S. C. Tan & Yiap, 2009) se utilizan 430 μl de sangre completa o 250 de buffy coat, que se procesan en tandas de 16 muestras por 36 minutos. El proceso se basa en la utilización de las partículas magnéticas que se unen a los ácidos nucleicos de la muestra, permitiendo su separación mediante la atracción de estos por una barra metálica magnetizada; esto optimiza el proceso de purificación, evitando los restos de reactivos y proteínas que acompañan el ADN. El protocolo implica una fase de lisis y otra de purificación, en la que las barras magnéticas atrapan el ADN unido a las perlas hacia el buffer de elución; un cambio en los campos magnéticos libera el ADN. El volumen final es de
Mat
eria
les
y m
étod
os
99
120 microlitros, con un rendimiento promedio de 50 nanogramos (ng) /microlitro (µl). El ADN obtenido se almacena a -20°C. Los procedimientos se realizaron de conformidad con los protocolos de procedimiento interno: preparación de muestras de sangre para purificación de ADN en el maxwell-16, y procedimiento para usar el maxwell-16 en la purificación de ADN a partir de sangre.
La cuantificación se realizó por métodos espectrofotométricos con un NanoDrop ND-1000 Spectrophotometer. (Thermo-Fisher, 2013). Este método, mide la absorbancia a las longitudes de onda UV y visible; tiene un rango de detección de 2 a 3700 ng/µl de ADN de doble cadena y requiere de 1,5 a 2 µl de la muestra sin diluir. Dicha muestra se coloca en el pedestal del NanoDrop y este mide la absorbancia a 230 nm, 260 nm y 280 nm, teniendo en cuenta que el ADN presenta su máxima absorbancia a 260 nm. Para determinar la concentración, se aplica la formula ADN (μg/μL) = (Abs260 x FD x 50) /1000, donde: Abs260 es la absorbancia de la muestra a 260nm; FD el factor de dilución de la muestra; 50 el factor que indica una absorbancia de 1,0, si se tienen 50 μg/mL de ADN de doble cadena y 1.000 como factor de conversión de ml a μl.
El valor de la lectura a 230nm (longitud de onda mínima de absorbancia del ADN) está influenciado por la cantidad de sales presentes en la muestra, y la longitud de onda a 280nm es específica para las proteínas. Como consecuencia, atendiendo a las relaciones de absorbancia a 260/280 y 260/230, se puede establecer el grado de pureza de la muestra.
Los procedimientos se realizaron de conformidad con los protocolos internos: 1- General, para el uso del nanodrop nd-2000. 2- Para cuantificar ADN empleando el nanodrop ND-2000. 3- Para el uso de las micropipetas y 4- Normas de bioseguridad para trabajar en las áreas de purificación y cuantificación de ácidos nucleicos.
Al 10% de las muestras se les realizó la cuantificación mediante Qubit como control de calidad y se verifico su calidad mediante electroforesis en gel de agarosa al 1%, con bromuro de etidio.
100
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar 3.6. Evaluación del perfil genético (línea germinal)
Este procedimiento se realizó utilizando para el análisis el ADN de los casos índice y el de sus parientes más informativos, seleccionándolos entre los que quisieron participar, a partir de los familiogramas. En algunos casos se contaba con ADN proveniente de tejido fresco, cuya calidad fue adecuada para el desarrollo de esta metodología.
Para la secuenciación de 250 exones de los genes APC, KRAS, TP53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, POLE, POLD1, BUB1, SMAD4, LKB1, PTEN, MUTYH, STK11, se utilizó la tecnología “Fluidigm®” para el sistema de secuenciación masivo “Access ArrayTM” de la casa comercial Illumina http://www.fluidigm.com/access-array-system.html, el cual facilita la amplificación paralela de 48 muestras, generando 48 librerías para secuenciación. Cada reacción combina una muestra que se ha amplificado y etiquetado para ser compatible con los equipos de secuenciación de última generación y, además, con una identificación propia (código de barras o barcode).
Este procedimiento se realizó en el análisis del ADN de los casos índice, en el de los parientes (afectados o no) y en el de los casos con tejido fresco accesible para esta metodología.
Para llevar a cabo este proceso, las secuencias de los genes de interés reportadas en el Genome Browser de la Universidad de California Santa Cruz (http://genome.ucsc.edu/cgi-bin/hgGateway) se descargaron en formato FASTA, y se utilizó la herramienta bioinformática Primer 3Plushttp://www.bioinformatics.nl/cgi-bin/primer3plus/primer3plus.cgi/ para realizar el diseño de un total de 442 pares de cebadores, de aproximadamente 24 pares de bases, a una temperatura de alineamiento de 59 a 61ºC. El producto de amplificación de cada cebador fue de entre 260 y 340 pares de bases, con el fin de abarcar completamente los exones de los genes mencionados. (Anexo D).
Para lograr la generación de "contigs" por solapamiento se dejaron aproximadamente 70 pb extra al inicio y final de la secuencia de interés. Se realizó una PCR in silico y se verificó que no se presentaran SNP
Mat
eria
les
y m
étod
os
101
comunes que pudieran interferir en el alineamiento para la PCR, usando las herramientas bioinformáticas de la Universidad de California, en San Francisco http://genome.ucsc.edu/. Previo a su síntesis, a cada cebador se le adicionó una secuencia barcode estándar en el extremo 5', CS1 para el cebador directo y CS2 para el reverso, específicas para la preparación de librerías de Illumina (Access Array-Generate Tagged Primers Workbook Fluidigm 100-3873). Luego de su diseño y síntesis, los cebadores fueron validados y su amplificación se confirmó por medio de un bioanalizador (Agilent 2100 Bionalyzer).
Posteriormente, se adicionó una secuencia de código de barras específica para cada cebador forward (CS1) y reverse (CS2), diseñada específicamente para ser usada con la librería de códigos de barras de Illumina (Access Array-Generate Tagged Primers,xls Workbook Fluidigm 100-3873). Finalmente, los cebadores fueron validados y su amplificación confirmada, por medio de un bioanalizador (Agilent 2100 Bionalyzer).
La solución de los cebadores se realizó a 20X; posteriormente, fueron mezclados para formar 48 mix de 10 pares de cebadores cada uno, teniendo en cuenta que el blanco de amplificación de cada uno estuviese a unas 1000 bases de distancia.
Los cebadores tuvieron una concentración inicial de 50uM y se agruparos en 48 mezclas o "primer-pools" de entre 9 y 10 pares, teniendo en cuenta que no produjeran dímeros o solapamiento de productos, para lo cual los cebadores de un mismo gen o exón se ubicaron en diferentes grupos, tratando de generar una distancia de al menos 5kb entre secuencias. Para generar los "primer-pools" se utilizaron 2 μl de cada primer y los reactivos descritos en la Tabla 3A, para un volumen final de 100 μl y una concentración de 1 μM de cada cebador.
Para la preparación de las muestras se realizó un pre-mix de reactivos (Tabla 3B); se distribuyeron 4 μl de este pre-mix en 48 pozos y se adicionó 1 μl de ADN, previamente normalizado a concentración de 50ng/ μl. Antes del montaje de las muestras se realizó una preparación del microchip, para lo cual se adicionaron 500 μl de solución Harvest Access Array 1X en los pozos H1 y H2 del microchip (Figura 3), y se realizó una pre PCR en el equipo IFC Controller AX, seleccionando la función Prime (151x).
102
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Figura 3. Access Array 48-48 IFC (High-throughtput LP 48-48 IFC).
Posteriormente, y evitando la formación de burbujas, se agregaron 4 μl de cada una de las muestras, utilizando una micropipeta multicanal en las primeras tres filas de pozos del array IFC (High-throughtput LP 48-48IFC, Figura 3) y en el segundo grupo de tres filas de pozos. Se adicionaron 4 μl de cada uno de los 48 "primer-pools" realizado con los cebadores. El microchip fue llevado al equipo pre-PCR IFC controller AX, para realizar la inyección de las muestras y cebadores, seleccionando en el array con la función Load Mix (151x). Al finalizar, el chip se llevó al equipo termociclador FC1 Cycler, seleccionando la opción de PCR protocolo estándar, con la cual es posible generar más de 23 mil reacciones de PCR en un solo array.
Una vez finalizado el proceso de PCR, se realizó la “cosecha” ("harvesting") de los segmentos amplificados. Para ello se removió la solución de Access Array Haverest 1X de los pozos, y se reemplazó por 600 μl de solución nueva. Se adicionaron 2 μl de solución Access Array Haverest 1X en cada pozo de muestras y se llevó al equipo de IFC Controller AX de post-PCR.
Mat
eria
les
y m
étod
os
103
Tabla 3. Protocolo para amplificación - Sistema Acces
A) Dilución y mezcla de cebadores ("primer pooling")
Volumen (μl) Concentración final
50 μM CS1-Tagged TS Forward Primer
2.0 1 Mm
50 μM CS2-Tagged TS Reverse Primer
2.0 1 Mm
20X Access Array Loading Reagent (Fluidigm) 5.0 1X
PCR Certified Water (TEKnova) 91.0
Volumen total 100.0
B) Preparación del “Sample Pre-Mix”
Volumen por Reacción (μl)
Volumen 60 Reacciones
(μl)
Concentración final
10X FastStart High Fidelity Reaction Buffer without
MgCl2 (Roche)0.50 30.0 1X
25 mM MgCl2 (Roche) 0.90 54.0 4.5 Mm
DMSO (Roche) 0.25 15.0 5%
10 mM PCR Grade Nucleotide Mix (Roche) 0.10 6.0 200 Mm
5 U/μL FastStart High Fidelity Enzyme Blend
(Roche)0.05 3.0 0.05 U/Ml
20X Access Array Loading Reagent (Fluidigm) 0.25 15.0 1X
PCR-Certified Water (TEKnova)
0.95 57.0
Volumen total 3.0 180.0
104
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Finalizado el proceso se recuperaron los productos de amplificación de la placa (480 amplicones por muestra) y se colocaron en placas de 96 pozos, trasfiriendo 10 μl del producto de PCR “Harvested”.
Los productos de amplificación “Harvested” se diluyeron 100 veces, adicionando 1 μl del producto de amplificación a 99 μl de agua certificada para PCR. Posteriormente, para la unión de las secuencias amplificadas con los códigos de barras, se preparó el pre mix (Tabla 4A) y, una vez distribuido en los 48 pozos correspondientes, se adicionó cada una de las muestras y códigos de barras (Tabla 4B). Esta mezcla de reacción fue llevada a un termociclador BioRad C1000 para la amplificación, usando el perfil térmico descrito en la Tabla 4C.
Tabla 4. Sistema Acces Array - Adición de códigos de barras
A) Preparación del “Sample Pre-Mix”
Volumen por Reacción
(μl)
Volumen 60 Reacciones
(μl)
Concentración final
10X FastStart High Fidelity Reaction Buffer without
MgCl2 (Roche)2.0 120.0 1X
25 mM MgCl2 (Roche) 3.6 216.0 4.5 mM
DMSO (Roche) 1.0 60.0 5%
10 mM PCR Grade Nucleotide Mix (Roche)
0.4 24.0 200 μM
5 U/μL FastStart High Fidelity Enzyme Blend
(Roche)0.2 12.0 0.05 U/μL
C) Preparación de las muestras para PCR
Volumen por Reacción (μl)
Concentración final
Sample Pre-Mix (B) 3.0
50 ng/μL Genomic DNA 1.0 10 ng/μl
Mat
eria
les
y m
étod
os
105
PCR-Certified Water (TEKnova)
7.8 468.0
Volumen total 15.0 900.0
B) Adición de códigos de barras Volumen (μl)
Sample Pre-Mix 15.0
Access Array Barcode Library for Illumina Sequencers - 384 (Single Direction)
4.0
Diluted Harvested PCR Product Pool 1.0
Total 20.0
C) Condiciones de amplificación
Número de ciclos Temperatura Tiempo
1 95°C 10 min
15
95°C 15 seg
60°C 30 seg
72°C 1 min
1 72°C 3 min
Por último, se realizó la purificación y cuantificación del amplicón post – PCR. Para ello se preparó una solución de etanol al 70% (para 15mL: 7ml de etanol al 100% y 3ml de agua certificada para PCR). Se preparó una mezcla de las 48 muestras amplificadas, previamente marcadas con sus correspondientes códigos de barras, adicionando 1 μl de cada muestra amplificadas, y se homogeneizó, pipeteando 10 veces. Se tomaron 12 μl del pool anterior, se agregaron 24 μl de búfer TE y 36μl de perlas Ampure XP (previamente homogeneizadas por vórtex). La mezcla se incubó por 10 minutos a temperatura ambiente, se agitó y se colocó en un separador magnético durante 1 minuto y se descartó el sobrenadante. Se adicionaron
106
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar 180 μl de etanol al 70% y se homogeneizó por vórtex durante 5 segundos. Se repitió el procedimiento para un total de dos lavados. Las perlas se dejaron secar por 10 minutos y se adicionaron 40 μl de búfer de suspensión de ADN y se agitó por 5 segundos, se colocó el tubo sobre el separador magnético y se transfirió el sobrenadante a un tubo nuevo.
Las librerías finales fueron cuantificadas mediante el equipo Agilent 2100 Bioanalyzer, usando 1 μl de muestra y 3 μl de búfer de corrida HS. El tamaño de los fragmentos amplificados fue de entre 200 y 400 pares de bases, con los picos más altos en 300pb.
Posteriormente, la secuenciación se realizó en la Facultad de Secuenciamiento de ADN de la Universidad de California-Davis (UC DNA Sequencing Facility), usando el sistema de secuenciamiento MIseq® de Ilumina, y se obtuvieron aproximadamente 416 mil lecturas por muestra.
La demultiplexación ("demultiplexing") fue realizada en la core facility de la Universidad de California Davis, a partir de las secuencias de los códigos de barras utilizados para cada muestra. Se realizó un control de calidad (FASTQ) para verificar la calidad de las secuencias y detectar posibles problemas durante la preparación de las librerías o de la secuenciación. Luego de pasar el control de calidad FASTQ, se realizó el alineamiento (usando el programa BWA-MEM con el genoma humano (hg19)) y la evaluación del rendimiento (NGSrich). Se analizó la cobertura del secuenciamiento y el llamado de las variantes con significado funcional en el programa Varscan2. Finalmente, se realizaron las anotaciones de dichas variantes, teniendo en cuenta las bases de datos dbSNP137, 1000 genomes, ESP6500, COSMIC, SIFT, PolyPhenv2 y Condel, mediante el software ANNOVAR. Las variantes candidatas fueron manualmente verificadas utilizando el programa IGV (integrative genomic viewer). Posteriormente, las secuencias candidatas, patogénicas, se confirmaron con primers diseñados para PCR convencional, y las secuencias obtenidas mediante el método de Sanger fueron manualmente inspeccionadas en el software 4Peaks Version 1,7,1 para Mac. (Copyright 2006 Mek&Tosj.com). Todos estos procedimientos se realizaron en el Centro de Genómica de la Universidad de California-Davis (UC-Davis), a cargo del doctor Luis Guillermo Carvajal Carmona, con el apoyo del personal de bioinformática. (San Lucas, Wang, Scheet, & Peng, 2012).
Mat
eria
les
y m
étod
os
107
3.7. Análisis estadístico
Toda la información consignada en las entrevistas y el reporte de patología se tabuló en una hoja de cálculo de Excel, teniendo en cuenta las variables de edad, género, diagnóstico clínico, localización, tipo de resección, tipo de tumor, estado TNM, número de ganglios linfáticos reportados y presencia de pólipos y tumores sincrónicos o metacrónicos. Posteriormente, se incorporaron los datos moleculares de MSI, IHC y las variantes génicas, tanto para familias como para pacientes. El análisis fue descriptivo y se contrastó la presencia de mutaciones respecto de las características clínicas y demográficas de los pacientes y controles portadores.
109
Capítulo 4
RESULTADOS
Fuente: Freepik.es
111
4.1. Características demográficas de la muestra
4.1.1. Región de procedencia
Se incluyeron 1.278 pacientes con reporte de patología de neoplasia maligna, y se excluyeron del análisis los casos con pólipos adenomatosos, hiperplásicos o hamartomatosos, que representaron el 0,9% (115). En la tabla 5 se aprecia la distribución de los pacientes captados en las diferentes regiones del país, por razones de logística y convenios.
Tabla 5. Distribución por región pacientes CCR
Región Casos N Porcentaje %
Norte 135 10,6
Noroccidente 308 24,1
Nororiente 380 29,7
Centro 338 26,4
Suroccidente 117 9,2
Total 1278 100%
Fuente: los autores
Las ciudades escogidas son todas capitales, a las cuales se remiten los diferentes pacientes para diagnósticos y tratamientos definitivos; las de mayor número de pacientes son Medellín (29%), Ibagué (21%) y Bogotá (18%). Esto obedece, entre otras causas, al hecho de que en estas ciudades se contó con un mayor apoyo logístico del cuerpo médico y a alianzas institucionales, como en el caso del INC y de los Hospitales Federico Lleras,
112
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Figura 4. CCR: Distribución por género y ciudad.
Fuente: los autores
B/quilla
CCR - Distribución por género y ciudad
Porc
enta
je
30.0
20.0
10.0
0.0Bogotá B/manga Cali C/gena Ibagué Medellín Neiva Pasto S/marta Eje
cafetero
La distribución por grupo etario, evidenció que el 30,8% (n=394) de los pacientes tenía entre 60 y 69 años y el 27,2% (n=347) entre 50 y 59 años (Figura 5). Llama la atención el hecho de que 339 pacientes (26,5%) presentaron CCR a una edad menor o igual a 50 años.
menor a 40 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 y más
CCR - Distribución por grupo etario
Núm
ero
de c
asos
3025201510
50
Figura 5. CCR: Distribución por grupo etario.
Fuente: los autores
de Ibagué, y Pablo Tobón Uribe, de Medellín, las cuales no siempre son fáciles de coordinar.
4.1.2. Género y edad
El CCR se presentó en 680 pacientes del género femenino (53,2%) y en 598 hombres (46,8%). (Figura 4). Se evidencia una disparidad ligeramente mayor entre géneros en las ciudades con mayor número de pacientes muestreados, como Medellín, Ibagué y Bogotá, aunque en las ciudades con menor cantidad de pacientes muestreados la diferencia fue proporcionalmente inferior.
Resu
ltad
os
113
La media para la edad de diagnóstico fue de 57,43 años (rango 19-93), comportándose de manera similar en todas las ciudades, sin diferencias significativas entre géneros, con 56,95 años (rango 19-90) para las mujeres y 57,98 años (rango 20-93).
4.1.3. Aspectos clínico-patológicos
Distribución anatómicaLas frecuencias de localización respectiva de los tumores -teniendo
en cuenta únicamente los casos con el dato de localización fueron: recto (42,6%, n=397); región distal (30%) región proximal (27,3%). Si se tienen en cuenta todos los casos y cada una de las partes del colon, sigue predominando el recto como localización más frecuente (Figura 6).
0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0 350.0 400.0 450.0
CCR - Distribución por grupo etario
Sin dato
APÉNDICE CCAL
RECTO
SIGMOIDE
CIEGO
TRANSVERSO
DESCENDENTE
ASCENDENTE
Figura 6. CCR: Distribución anatómica detallada.
Fuente: los autores
4.1.4. Antecedentes familiares de cáncer
Un total de 155 pacientes (12,12%) reportaron antecedentes familiares de cáncer en primer y segundo grado; el 62,2% eran mujeres y el 37,4%, hombres; 57 pacientes con antecedentes de cáncer fueron menores de 50 años (Tabla 6).
114
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Tabla 6. Pacientes con antecedentes familiares de cáncer
Característica Pacientes (%) n=155
Edad
< 50 años 59 (38,1)
> 50 años 96 (61,9)
Promedio (rango) 52,7 (19 - 84)
Género
Mujer 97 (62,6)
Hombre 58 (37,4)
Tipo de tumor
Adenocarcinoma 141 (91)
Carcinoma mucinoso 14 (9)
Fuente: los autores
Entre los casos de CCR asociados con síndromes de agregación familiar se reportaron: tres casos de parientes con tumores sincrónicos, cuatro con tumores metacrónicos, dos con carcinoma de glándula mamaria, uno con carcinoma de tiroides, uno con carcinoma de células transicionales y uno con carcinoma de endometrio.
4.2. Síndromes familiares
Del total de casos, en los que se revisaron uno a uno los reportes de patología y las encuestas, y luego de la aplicación de los criterios para síndromes con agregación familiar (criterios de Ámsterdam, Bethesda, presencia de pólipos adenomatosos, hiperplásicos, hamartomatosos, etc.) o presencia del fenotipo MSI+ - BRAF-, se seleccionaron 69 familias, correspondientes al 5,4% del total de los casos (Tabla 7).
Si se tienen en cuenta los pacientes con antecedentes familiares de cáncer visceral asociado a síndromes, el porcentaje aumenta a 17,5% (224/1278).
Resu
ltad
os
115
En relación con los casos índice de las familias a las cuales se les logró contactar y adicionar parientes al estudio, en Medellín se reportan 31 en Ibagué 17 y en Bogotá 10. Para los restantes casos índice, en 11 no hay parientes contactados, y sólo existen los datos de las entrevistas. En cuanto a los criterios clínicos, los más frecuentes fueron los de Bethesda, presentes en 42 familias.
Tabla 7. Síndromes familiares CCR – distribución por ciudad – criterios clínicos
CIUDAD# (%)
familiasCriterios clínicos # (%) familias
Medellín 31 (45)Ámsterdam 11 (16)
Ibagué 17 (24,6)
Bogotá 10 (14,5)Bethesda 43 (62)
Neiva 4 (5,8)
Bucaramanga 6 (8,7)Poliposis 15 (22)
Armenia 1 (1,4)
Total 69 Total 69
Fuente: los autores
Como se muestra en la Tabla 8, un total de 459 personas accedieron a participar en el estudio familiar, 52,9% fueron mujeres (n = 243) y 47,1% hombres (n = 216); de ellas un 71,7% correspondió a personas menores de 50 años (n = 329) y el 28,3% fueron mayores de 50 años (n = 130).
Tabla 8. Síndromes familiares CCR – distribución de individuos
Característica Personas (%) n=459
Edad
Edad < 50 años 329 (71,7)
Edad > 50 años 130 (28,3)
Edad promedio (rango) 36 (0 - 88)
Género
Mujer 243 (52,9)
Hombre 216 (47,1)
Fuente: los autores
116
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Del total de integrantes reportados en las familias, el 74% estaba fenotípicamente sano en el momento del estudio (n= 340); el 15,2% corresponde a los casos índice (n= 69); y el 11%, a los familiares con cáncer (n= 51) (Figura 7).
Familias CCR: distribución individuos n=459
Propósitus CCR
Fenotipicamente Sanas
Enfermos
74%
11% 15%
Figura 7. CCR: Distribución de individuos en familias.
Fuente: los autores
Excluyendo los casos índice, a partir de los familiogramas se obtuvo información de 51 personas con diagnóstico de enfermedades relacionadas con los síndromes asociados a CCR; de ellos, 22 son pacientes con adenomas, 14 con CCR, cuatro con cáncer de glándula tiroidea, tres con cáncer de glándula mamaria, dos con cáncer gástrico, uno con astrocitoma, uno con cáncer de próstata, uno con cáncer de laringe, dos con cáncer de piel y uno con hiperplasia endometrial simple sin atipias. Además, se reportaron 20 personas fallecidas por CCR en estas familias. (Figura 8).
Resu
ltad
os
117
CCR - Distribución por grupo etario
0
Casosíndice
PorcentajeNúmero
4969
1622
1014
Adenomas CCR Cáncer deTiroides
Cáncer deglándulamamaria
Cáncergástrico Otros Fallecidos
por CCR
10 20 30 40 50 60 70 80
Fallecidos por CCR
Otros
Cáncer gástrico
Cáncer de tiroides
CCR
Adenomas
Casos índice
Cáncer de glándulamamaria
34
23
12
46
1420
Figura 8. Distribución de enfermos en familias CCR
Fuente: los autores
4.2.1. Perfil molecular síndromes familiares
Inicialmente, para probar las mutaciones con la metodología de secuenciación de nueva generación, se seleccionaron los casos índice, los pacientes con antecedentes de cáncer y los menores de 50 años. Los genes evaluados son de alto riesgo para síndromes de cáncer con agregación familiar, como se puede apreciar en la tabla 9.
118
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Fuente: los autores
Tabl
a 9.
Gen
es d
e rie
sgo
exam
inad
os re
laci
onad
os c
on sí
ndro
mes
fam
iliar
es d
e CC
R
Cat
egor
ía d
e ri
esgo
GEN
Exon
es
eval
uado
sA
mpl
icon
esD
escr
ipci
ón
Gen
es d
e al
to
Ries
go
APC
*15
62A
deno
mat
ous p
olyp
osis
coli
(APC
), tr
ansc
ript v
aria
nt 1
, mRN
A
BMPR
1A11
13Bo
ne m
orph
ogen
etic
pro
tein
rece
ptor
, typ
e IA
(BM
PR1A
), m
RNA
CD
H1
1617
Cad
herin
1, t
ype
1, E
-cad
herin
(epi
thel
ial)
(CD
H1)
, mRN
A
EPC
AM
99
Epith
elia
l cel
l adh
esio
n m
olec
ule
(EPC
AM
), m
RNA
MSH
2*16
19M
utS
hom
olog
2, c
olon
can
cer,
nonp
olyp
osis
type
1 (E
, col
i) (M
SH2)
, tra
nscr
ipt
varia
nt 1
, mRN
A
MSH
6*10
25M
utS
hom
olog
6 (E
, col
i) (M
SH6)
, mRN
A
MU
TYH
*15
15M
utY
hom
olog
(E, c
oli)
(MU
TYH
), tr
ansc
ript v
aria
nt a
lpha
5, m
RNA
PMS2
1519
PMS2
pos
tmei
otic
segr
egat
ion
incr
ease
d 2
(S, c
erev
isiae
) (PM
S2),
tran
scrip
t var
iant
1,
mRN
A
PTEN
9
11Ph
osph
atas
e an
d te
nsin
hom
olog
(PTE
N),
mRN
A
SMA
D4
2312
SMA
D fa
mily
mem
ber 4
(SM
AD
4), m
RNA
STK
119
10Se
rine/
thre
onin
e ki
nase
11
(STK
11),
mRN
A
TP53
1010
Tum
or p
rote
in p
53 (T
P53)
, tra
nscr
ipt v
aria
nt 1
, mRN
A
Gen
es c
on ri
esgo
no
cla
sifica
do
POLD
125
25po
lym
eras
e (D
NA
dire
cted
), de
lta 1
, cat
alyt
ic su
buni
t (PO
LD1)
, tra
nscr
ipt v
aria
nt 1
, m
RNA
POLE
4950
poly
mer
ase
(DN
A d
irect
ed),
epsil
on, c
atal
ytic
subu
nit (
POLE
), m
RNA
BUB1
4850
BUB1
mito
tic c
heck
poin
t ser
ine/
thre
onin
e ki
nase
(BU
B1),
mRN
A
* Gen
es p
lant
eado
s ini
cial
men
te
Resu
ltad
os
119
Los casos índice presentaron un total de 48 mutaciones, la mayoría de ellas missense (30), 13 stop, tres indels, dos splicing. Las mutaciones nonsense que producen un codón de parada y, por lo tanto, cambios funcionales en la proteína se encontraron en los genes asociados a síndromes de herencia mendeliana y de alto impacto fenotípico, como APC, MLH1, MSH2, PTEN y SMAD4 (Tabla 10).
Tabla 10. Mutaciones encontradas en los casos índice, para 12 genes de riesgo examinados, asociados a síndromes de cáncer con agregación familiar.
Gen Tipo de mutación
Total Nonsense Missense Indels Splicing
APC 1 5 6
MLH1 1 8 9
MSH2 8 2 1 2 13
MSH6 1 1
MUTYH 1 1
PMS2 1 3 4
POLD1 2 2
POLE 6 6
PTEN 1 1
SMAD4 1 1
STK 11 2 1 3
TP53 1 1
TOTAL 13 30 3 2 48
Fuente: los autores.
Los genes con mayor proporción de mutaciones fueron, en su orden: MSH2, con 13; MLH1, con nueve; y APC y POLE, con seis. Como era de esperarse, los genes del grupo MMR (MSH2 y MLH1), asociados a síndrome de Lynch, presentan el mayor número de mutaciones. Teniendo en cuenta reportes en otros tipos de cáncer, se incluyeron en el estudio otros genes: POLE, STK11, POLD1, SMAD4 y PTEN, que también presentaron mutaciones,
120
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar en algunos casos reportadas por primera vez para CCR con agregación familiar en Colombia.
A pesar de ampliar el rastreo de mutaciones en los genes asociados a CCR con agregación familiar y de realizar una búsqueda en múltiples exones de los genes blancos, solo 14 casos índice presentaron mutaciones específicas para dichos los genes.
Las familias que no presentaron las mutaciones examinadas fueron 55, constituidas por 321 personas afectadas, con un promedio de edad de 38,1 años (173 mujeres y 148 hombres). Como se puede apreciar en la tabla 11, el 67% (217/321) corresponde a personas menores de 50 años. La mayoría de las familias (65%) tiene criterios clínicos de Bethesda (37/55); el 43% de estos pacientes con criterios Bethesda presentó el CCR antes de los 50 años (16/37); el 37,8% tiene familiares con CCR (14/37); el 54%, familiares con tipos de cáncer extracolónicos relacionados con Síndrome de Lynch (20/37); el 86% presenta historia de cáncer en 1ª o 2ª generación (32/37); y solo 13,5% de los pacientes no reporta antecedentes familiares de cáncer (5/37). Cabe resaltar que se reportan malignidades asociadas a Síndrome de Lynch, a saber: CCR de tipo histológico mucinoso, cáncer gástrico, carcinoma de endometrio, y otros no frecuentemente asociados, como cáncer de testículo, de próstata, de tiroides y astrocitoma.
Las familias con criterios de Ámsterdam fueron cinco, con mínimo tres casos de CCR en la familia, y compromiso en menores de 50 años en al menos dos generaciones. El 25% de ellas correspondió a familias con poliposis (14/55), que presentan CCR, adenomas y pólipos hiperplásicos, y más de un miembro de la familia afectado. El detalle de estas características se puede apreciar en la tabla 11.
Resu
ltad
os
121Tabl
a 11
. Cas
os ín
dice
de
CCR
(55)
, neg
ativ
os p
ara
las m
utac
ione
s de
gene
s de
riesg
o as
ocia
das a
los s
índr
omes
de
cánc
er c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Códi
go d
e la
Fam
ilia
(sup
uest
o)Cr
iter
io c
línic
oCC
R- c
aso
índi
ce
Gén
ero/
Eda
dM
anife
stac
ione
s clín
icas
– fa
mili
ares
D 3
-2Po
lipos
isF/
40Po
lipos
is m
últip
le e
n se
gund
o gr
ado
cons
angu
inid
ad
D 3
-3Po
lipos
isF/
36Po
lipos
is m
últip
le d
e pr
edom
inio
hip
erpl
ásic
os
D 3
-4Be
thes
daM
/58
CCR
2 ge
nera
cion
es c
onse
cutiv
as, c
ánce
r ext
raco
lóni
co
D 3
-5Be
thes
daF/
66hi
jo C
CR
falle
cido
, Her
man
o C
a. p
áncr
eas f
alle
cido
, Tío
s CG
falle
cido
s. 2
gene
raci
ones
afe
ctad
as p
or c
ánce
r
D 3
-6Be
thes
daF/
63CC
R en
prim
er g
rado
, CC
R m
ucin
oso
D 3
-7Be
thes
daM
/62
Ca.
ext
raC
. rel
acio
nado
s con
S. L
ynch
<60
año
s.
D 3
-8Be
thes
daF/
50C
a. e
xtra
C. r
elac
iona
dos c
on S
. Lyn
ch <
60 a
ños,
2 he
rman
as C
AT.
D 3
-10
Polip
osis
F/69
3 CC
R <
50añ
os ,
herm
ana
CAT
(Car
cino
ma
papi
lar d
e tir
oide
s), c
ánce
r de
glá
ndul
a m
amar
ia.
122
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Códi
go d
e la
Fam
ilia
(sup
uest
o)Cr
iter
io c
línic
oCC
R- c
aso
índi
ce
Gén
ero/
Eda
dM
anife
stac
ione
s clín
icas
– fa
mili
ares
D 3
-11
Polip
osis
M/5
9H
erm
ana
CCR,
3 a
fect
ados
pól
ipos
hip
erpl
ásic
os
D 3
-12
Beth
esda
M/6
5CC
R<50
año
s, C
a. e
xtra
C. r
elac
iona
dos c
on S
. Lyn
ch <
60 a
ños
(est
ómag
o, h
ígad
o)
D 3
-13
Beth
esda
M/3
4CC
R <
50 a
ños,
fam
ilia
desc
onoc
ida
D 3
-14
Beth
esda
F/36
CCR
< 50
año
s, 2
gene
raci
ones
afe
ctad
as
D 3
-18
Ám
ster
dam
M/4
23
herm
anos
falle
cido
s de
CCR
y ca
. pán
crea
s.
D 3
-20
Beth
esda
M/5
4CC
R en
2 g
ener
acio
nes c
onse
cutiv
as
D 3
-21
Beth
esda
M/5
5H
erm
ano
CCR
D 3
-23
Polip
osis
F/60
CCR
y pó
lipos
hip
erpl
ásic
os
D 3
-25
Beth
esda
M/6
2C
ánce
r ext
raco
lóni
cos,
2 ge
nera
cion
es c
onse
cutiv
as
D 3
-26
Beth
esda
M/7
0CC
R 2
gene
raci
ones
<50
año
s
D 3
-28
Polip
osis
M/4
2Po
lipos
is m
últip
le, C
CR
y pó
lipos
4 a
fect
ados
D 3
-29
Beth
esda
F/57
CCR
2 ge
nera
cion
es >
50 a
ños,
Ca.
ext
raC
.
Resu
ltad
os
123Códi
go d
e la
Fam
ilia
(sup
uest
o)Cr
iter
io c
línic
oCC
R- c
aso
índi
ce
Gén
ero/
Eda
dM
anife
stac
ione
s clín
icas
– fa
mili
ares
I-3-2
Ám
ster
dam
F/49
3 ca
sos C
CR
en <
50
años
, ca.
Ova
rio
I 3-3
Ám
ster
dam
F/32
3 ca
sos C
CR,
2 g
ener
acio
nes a
fect
adas
, 3 C
asos
de
cánc
er d
e es
tóm
ago,
1
cánc
er u
rote
lial
I 3-2
Beth
esda
F/49
CCR
2 ge
nera
cion
es <
50 a
ños,
cánc
er o
vario
I 3-5
Po
lipos
isF/
32Po
lipos
is m
últip
le, 4
0 ad
enom
as.
I 3-6
Beth
esda
M/3
0H
istor
ia fa
mili
ar d
esco
noci
da
I 3-7
Ám
ster
dam
F/60
CCR
2 ge
nera
cion
es <
50 a
ños,
3 ca
sos d
e CC
R
I 3-8
Polip
osis
F/12
Polip
osis
Hip
erpl
ásic
a
I 3-9
Beth
esda
M/3
5CC
R 2
gene
raci
ones
con
secu
tivas
>50
año
s
I 3-1
1Po
lipos
isF/
26CC
R 3
afec
tado
s fal
leci
dos,
otro
s pol
ipos
is m
últip
le >
50 a
deno
mas
.
I 3-1
2Be
thes
daF/
642
gene
raci
ones
afe
ctad
as c
on c
ánce
r ext
raco
lóni
cos <
50 a
ños
(ast
roci
tom
a, c
ánce
r gás
tric
o)
I 3-1
3Po
lipos
isF/
15Po
lipos
is m
últip
le, C
CR
falle
cido
s
124
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Códi
go d
e la
Fam
ilia
(sup
uest
o)Cr
iter
io c
línic
oCC
R- c
aso
índi
ce
Gén
ero/
Eda
dM
anife
stac
ione
s clín
icas
– fa
mili
ares
I 3-1
4Be
thes
daM
/60
Ca.
ext
raC
. <50
, 2 c
ánce
r de
estó
mag
o
I 3-1
5Á
mst
erda
mM
/52
CCR
4 af
ecta
dos e
n 3
gene
raci
ones
I 3-1
6Be
thes
daM
/19
Abu
elo
cánc
er d
e es
tóm
ago
I 3-1
7Be
thes
daM
/68
CCR
3 af
ecta
dos e
n la
mism
a ge
nera
ción
H 3
-1Be
thes
daF/
35Si
n an
tece
dent
es
H 3
-2Be
thes
daM
/40
Sin
ante
cede
ntes
H 3
-3Be
thes
daM
/25
Sin
ante
cede
ntes
- CC
R m
ucin
oso,
col
on d
erec
ho
H 3
-4Po
lipos
isF/
58Po
lipos
is m
últip
le, m
ás d
e 50
ade
nom
as.
O 3
-1Po
lipos
isF/
40CC
R 2
afec
tado
s, Po
lipos
is m
últip
le e
n 1º
y 2
º gra
do c
onsa
ngui
nida
d
O-3
-3Be
thes
daM
/70
2 CC
R en
1º g
rado
de
cons
angu
inid
ad, u
no <
50
años
O-3
-4Be
thes
daM
/60
2 tío
s pat
erno
s CC
R, 1
TP C
G,1
TP
Ca.
Pró
stat
a, 1
prim
o CG
, 1 so
brin
o C
a. T
estíc
ulo
O-3
-5Be
thes
daF/
30Si
n an
tece
dent
es
O-3
-6Be
thes
daM
/58
CCR
Her
man
a y
Prim
a.
Resu
ltad
os
125
Fuen
te: l
os a
utor
es
Códi
go d
e la
Fam
ilia
(sup
uest
o)Cr
iter
io c
línic
oCC
R- c
aso
índi
ce
Gén
ero/
Eda
dM
anife
stac
ione
s clín
icas
– fa
mili
ares
O-3
-7Be
thes
daF/
25Si
n an
tece
dent
es
O-3
-8Be
thes
daM
/50
Hist
oria
fam
iliar
des
cono
cida
O-3
-9Be
thes
daF/
28A
ntec
eden
tes C
a. E
xtra
coló
nico
s.
O-3
-10
Beth
esda
M/4
5Si
n an
tece
dent
es -
CCR
muc
inos
o, c
olon
der
echo
U-3
-1Be
thes
daM
/58
2CC
R, C
a. e
xtra
C. 2
gen
erac
ione
s
U-3
-2Be
thes
daF/
55C
a. e
xtra
C. r
elac
iona
dos c
on S
. Lyn
ch <
60 a
ños
U-3
-3Be
thes
daM
/43
Sin
ante
cede
ntes
U-3
-4Be
thes
daM
/41
Sin
ante
cede
ntes
U-3
-5Po
lipos
isF/
55Po
lipos
is m
últip
le, m
ás d
e 10
ade
nom
as.
U-3
-6Po
lipos
isF/
53Po
lipos
is m
últip
le, m
ás d
e 10
ade
nom
as.
N-3
-1Be
thes
daM
/42
CA
-ext
raC
<de
50
años
. Ade
nom
a en
men
or d
e 40
año
s
Los c
ódig
os d
e la
s fam
ilias
son
supu
esto
s, no
cor
resp
onde
n a
los
zeal
es.
TP: t
ío p
ater
no, C
G: c
ánce
r gás
tric
o, C
AT: C
arci
nom
a pa
pila
r Can
cere
s ext
raco
lóni
cos d
e tir
oide
s CC
R: c
arci
nom
a co
lorr
ecta
l, C
a: c
ánce
r, C
a-ex
traC
:
126
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar El análisis comparativo de las variables clínicas de los pacientes con antecedentes familiares de cáncer, incluidos los casos índice sin mutaciones, mostró diferencias significativas al comparar la edad en el rango de menores de 50 años con el grado histológico alto (19,4% vs 1%; p=0,000). Igual sucede con el tipo histológico mucinoso (5,8% vs 0). Las otras variables no presentaron diferencias estadísticamente significativas.
4.2.2. Mutaciones en genes conocidos encontradas en 20 pacientes con CCR y agregación familiar
En la tabla 12 se pueden apreciar las características clínicas y moleculares relacionadas con las mutaciones germinales asociadas a los síndromes descritos en 20 pacientes, la mayoría de los cuales, 80%, (16/20) fueron diagnosticados con CCR a los 50 años o menos, independientemente del síndrome o de la mutación presentada. En cuanto a los antecedentes familiares, también el más frecuente fue el CCR, seguido de los síndromes extracolónicos relacionados con síndrome de Lynch, como los que afectan estómago, páncreas y endometrio. En el momento de obtener la información familiar, los parientes con estos tipos de tumor ya habían fallecido en su mayoría. Otro cáncer identificado en los antecedentes fue el carcinoma papilar de tiroides.
De las 20 muestras analizadas, se tienen resultados del análisis de los tumores para siete, en cuanto al perfil MSI / IHC, de los cuales el 85% (6/7) presentó inestabilidad microsatelital y ninguno presentó perdida de la expresión de MLH1. No se realizaron las pruebas de MSI e IHC-MLH1 a 13 pacientes, debido a la imposibilidad de contar con tejido tumoral.
Los antecedentes familiares predominantes son los relacionados con los criterios de Bethesda (menores de 50 años, familiares afectados), 35%, (7/20), seguidos de los pacientes con varias generaciones afectadas por CCR, 30%, (6/20) (Ámsterdam). Con los pacientes con antecedentes desconocidos fue imposible el contacto posterior para ampliar la historia clínica. Solo un paciente con CCR, menor de 50 años, no tenía antecedentes
Resu
ltad
os
127
de cáncer. El análisis de las mutaciones fue repetido al menos tres veces, y fue validado con muestras conocidas y probadas en los controles (n=200) del proyecto CHIBCHA, conformadas por personas sanas, mayores de 55 años, con los siguientes criterios de inclusión: que no padeciesen o hubiesen padecido de cáncer visceral y que no tuviesen antecedentes de cáncer en primero ni segundo grado de consanguinidad, luego de lo cual se excluyó de los siguientes análisis la mutación en PMS2.
128
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Tabl
a 12
. CC
R co
n ag
rega
ción
fam
iliar
: car
acte
rístic
as c
línic
as, m
olec
ular
es: m
utac
ione
s, in
mun
ohist
oquí
mic
a, in
esta
bilid
ad m
icro
sate
lital
.
Códi
go C
CR -
caso
índi
ce /
ID
Fam
ilia
(sup
uest
os)
Gen
TIPO
MU
TED
AD
-A
ÑO
SCr
iter
io c
línic
o /a
ntec
eden
tes
IHC-
MLH
1M
SI
D-2
-275
/D-3
-27
MSH
2St
op60
Ám
ster
dam
/ her
man
o C
CR
falle
cido
, sob
rino
CC
RP
H
D-2
-245
/D–3
-15
MSH
2St
op42
Beth
esda
/ Ti
o C
CR
falle
cido
ND
D-2
-235
/D–3
-16
APC
Stop
42Po
lipos
is / m
ás d
e 50
Ade
nom
asN
D
D-2
-228
/D-3
-24
MSH
2St
op44
Ám
ster
dam
/ 3
herm
anos
CC
R, 1
her
man
o ca
. pá
ncre
as, 2
her
man
as c
a út
ero,
mad
re c
a. h
epát
ico,
pr
ima
CC
R, to
dos f
alle
cido
sN
D
D-2
-208
/D-3
-19
MSH
2St
op52
Beth
esda
/ he
rman
o C
CR
falle
cido
PH
O-2
-118
/O-3
-2M
SH2
Fram
e-sh
ift45
Ám
ster
dam
/ C
CR
padr
e, he
rman
o, p
rimo
pate
rno
falle
cido
sN
D
I-2-
0009
/I-3
-1M
LH1
Splic
ing
39Á
mst
erda
m /
CC
R 2
gene
raci
ones
<50
año
s, 4
CC
R,
carc
inom
a de
end
omet
rioP
L
D-2
-335
/D-3
-9SM
AD
4St
op65
Polip
osis
/ her
man
a C
CR,
her
man
a A
deno
ma,
hijo
C
CR
falle
cido
ND
D-2
-016
/D–3
-17
MSH
2St
op45
Ám
ster
dam
/ m
adre
CC
R, 3
her
man
os C
CR,
2
falle
cido
sN
D
****
**PO
LD1
Fram
e-sh
ift40
Beth
esda
/ C
CR
Dos
gen
erac
ione
s, ca
ncer
es
extr
acol
ónic
os (t
iroid
es, g
ástr
ico)
PM
SS
Resu
ltad
os
129Códi
go C
CR -
caso
índi
ce /
ID
Fam
ilia
(sup
uest
os)
Gen
TIPO
MU
TED
AD
-A
ÑO
SCr
iter
io c
línic
o /a
ntec
eden
tes
IHC-
MLH
1M
SI
D-2
-019
6/D
-3-3
0M
SH2
Stop
46Be
thes
da /
Her
man
o C
CR
50 a
ños,
mad
re C
a út
ero
58 a
ños
PH
I-2-
0031
/I-3
-10C
MU
TYH
Subs
titut
ion
34Be
thes
da /
CC
R m
etac
róni
co <
50 a
ños
PH
****
**ST
K11
Fram
e-sh
ift52
Polip
osis
/ 5 p
acie
ntes
con
Polip
osis
Ham
arto
mat
osa
ND
I-2-
202
MSH
2St
op48
Sin
ante
cede
ntes
PH
****
***
BUB1
Stop
47A
ntec
eden
tes d
esco
noci
dos
ND
****
**PM
S2St
op46
Ant
eced
ente
s des
cono
cido
sN
D
H-2
-030
MLH
1St
op42
Beth
esda
/ m
adre
cán
cer g
ástr
ico
falle
cida
ND
A-2-
032
MSH
2St
op42
Ant
eced
ente
s des
cono
cido
sN
D
O-2
-0-1
95M
SH2
Splic
ing
39Be
thes
da /
Tío
pate
rno
CC
RN
D
I-2-
0166
MLH
1Sp
licin
g50
Ám
ster
dam
/ 2
herm
anos
con
CC
R m
enor
es d
e 50
añ
osN
D
Los c
ódig
os d
e ca
sos y
fam
ilias
son
supu
esto
s.* C
asos
índi
ce e
xclu
idos
del
est
udio
, cuy
as m
utac
ione
s no
fuer
on v
alid
adas
por
dife
rent
es m
otiv
os
H: h
igh,
L: l
ow, N
D: N
o de
term
inad
o, P
: Pos
itivo
Fuen
te: l
os a
utor
es
130
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Luego de validadas, las variantes se buscaron en los parientes de los casos índice de los que se disponía muestra. Al analizar los porcentajes de las mutaciones en los afectados y los fenotípicamente sanos de las familias, se evidenció que de los 138 miembros de las familias en los que se probaron las diferentes variantes genéticas en estudio, el 22%, (29/138) es portador de una mutación y está afectado por la enfermedad, mientras el 15,9% (22/138) es portador de la mutación y no ha presentado la característica clásica de la enfermedad. Cabe anotar, que la edad media es de 32 años, con un rango de 9 a 46 años.
El detalle por mutación específica se puede apreciar en la tabla 13.
Resu
ltad
os
131
Tabl
a 13
. CC
R ge
rmin
al: P
orce
ntaj
e de
mut
acio
nes p
or fa
mili
a:
Id fa
mili
a(s
upue
sto)
Pari
ente
s
Gen
Núm
ero
de
fam
iliar
es
mue
stre
ados
Port
ador
es n
(%)
No
port
ador
es n
(%)
Mut
ació
n A
fect
ados
No
afec
tado
sA
fect
ados
Sano
s
D-3
-1ST
K11
187
(38,
9)0
11 (6
1,1)
D-3
-10
SMA
D4
103
(30)
4 (4
0)0
3 (3
0)
D–3
-15
MSH
24
1 (2
5)
03
(75)
D–3
-16
APC
31
(33,
4)2(
66,6
)0
D–3
-17
MSH
216
4 (2
5)2
(12,
5)0
10 (6
2,5)
D–3
-19
MSH
24
1 (2
5)1
(25)
02
(50)
D–3
-22
POLD
127
1 (3
,7)
0
26 (9
6,3)
D-3
-24
MSH
25
1 (2
008)
2 (4
0)0
2 (4
0)
D-3
-27
MSH
21
1 (1
00)
0
I-3-
IM
LH1
276
(22,
2)6
(22,
2)0
15 (5
5,5)
I-3-
10M
UTY
H12
1 (8
,4)
5 (4
1,6)
06
(50)
D-3
-30
MSH
21
1 (1
00)
0
O-3
-2
MSH
210
1 (1
0)
09
(90)
Fuen
te: l
os a
utor
es
132
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar 4.2.3. Síndrome de Lynch
La clasificación clínica de los pacientes indicaba que el 78% (54/69) de los casos índice de las familias presentaban el síndrome, teniendo en cuenta únicamente los criterios de Ámsterdam y Bethesda (tabla 7). Sin embargo, solo 13 casos índice o menores de 50 años con antecedentes familiares de cáncer presentaron mutaciones en algunos de los genes implicados en el síndrome (MLH1, MSH2). No se pudieron correlacionar todos los pacientes con los resultados de MSI o IHC, debido a que, en la mayoría de los casos, no se disponía de material tumoral de los pacientes. (Tabla 12).
En el análisis por mutación se evidenció que el gen MSH2 es el más frecuentemente afectado por variantes patogénicas (Clase 5), tanto en los casos índice, con siete pacientes, como en los CCR de inicio temprano y/o antecedentes de cáncer, con tres casos, en los cuales predominaron las mutaciones tipo nonsense (ocho casos), que producen codones prematuros de parada y, por lo tanto, proteínas no funcionales; las restantes corresponden a un tipo splicing y a un corrimiento del marco de lectura frameshit.
MLH1 presentó mutaciones en un caso índice y en dos casos menores de 50 años; dos de las mutaciones son tipo splicing y una nonsense. Dos de las mutaciones son reportadas como patogénicas clase 5, y la otra no ha sido clasificada aún.
Las mayoría de las variantes han sido reportadas y cumplen los criterios de patogenicidad establecidos por paneles de expertos, y han sido publicadas en las bases de datos del NCBI http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/ y del InSight http://insight-group.org/variants/classifications/, excepto dos mutaciones en MSH2 c.2458+1G>T (splicing) y c.528_529delins-TG (frameshit), que son variantes nuevas en clasificación. Una mutación en MLH1 c.545+1G>C, aunque tiene reporte en el NCBI, no presenta aún clasificación de patogenicidad. Se intentó por análisis in silico caracterizar estas variantes con los software “Human Splincig Finder” http://www.umd.be/HSF/HSF.html y Net-Gene2 (http:// www.cbs.dtu.dk/services/NetGene2 sin resultados conclusivos.
Resu
ltad
os
133
El aminoácido afectado con mayor frecuencia fue la glicina. Los resultados de comparar con otros estudios muestran que la mayoría de las referencias describen las características fenotípicas y los afectados en las familias, como se describirá en la discusión. Los detalles genotípicos se muestran en la tabla 14.
134
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Tabl
a 14
. Car
acte
rístic
as g
enot
ípic
as e
n C
asos
índi
ce /
CCR
- Sín
drom
e de
Lyn
ch.
Códi
go C
CR(s
upue
sto)
Esta
tus
/eda
d in
icio
Gen
Mut
Cam
bio
c.D
NA
Cam
bio
en e
l A
.APa
t./C
lase
Pat
.Re
fere
ncia
s /pa
ís
D-2
-275
Cas
o ín
dice
MSH
2N
onc.
1552
C>T
p.G
ln51
8*
Si /5
Lage
et a
l., 20
04 /
Port
ugal
D-2
-196
Cas
o ín
dice
MSH
2N
onc.
1552
C>T
p.G
ln51
8*Fi
dalg
o et
al.,
2000
/ Po
rtug
al
I-2-2
02<5
0 añ
osM
SH2
Non
c.15
52C
>Tp.
Gln
518*
Fion
a La
lloo.
, 200
7 / G
ran
Bret
aña
D-2
-245
Cas
o ín
dice
MSH
2N
onc.
C18
01T
p.G
ln60
1*Si
/ pat
ogén
ica
Liu
et a
l., 19
95, F
arrin
gton
et
al., 1
998,
USA
A-2
-032
<50
años
MSH
2N
onc.
G10
34A
p.Tr
p345
*Si
/ 5
Beco
uarn
et a
l., 20
05, F
ranc
ia,
Ponz
de
Leon
et a
l., 20
04 -
2007
Ital
ia
D-2
-208
Cas
o ín
dice
MSH
2N
onc.
G10
34A
p.Tr
p345
*Pe
dron
i et a
l., 20
07, I
talia
D-2
-228
Cas
o ín
dice
MSH
2N
onc.
C14
77T
p.G
ln49
3*Si
/ 5
http
://w
ww
.ncb
i.nlm
.nih
.gov
/cl
inva
r/va
riatio
n/90
677/
Resu
ltad
os
135
Fuen
te: l
os a
utor
es
Códi
go C
CR(s
upue
sto)
Esta
tus
/eda
d in
icio
Gen
Mut
Cam
bio
c.D
NA
Cam
bio
en e
l A
.APa
t./C
lase
Pat
.Re
fere
ncia
s /pa
ís
D-2
-016
Cas
o ín
dice
MSH
2N
onc.
C12
16T
p.A
rg40
6*Si
/ 5
Leac
h et
al.,
1993
, USA
.
Sarr
oca
et a
l., 20
05 U
rugu
ay
O-2
-195
<50
años
MSH
2Sp
licin
gc.
2458
+1G
>T-
No
repo
rtad
a
O-2
-118
Cas
o ín
dice
MSH
2In
del
c.52
8_52
9 de
lins-
TGp.
Cys
176*
Si /
5ht
tp://
ww
w.n
cbi.n
lm.n
ih.g
ov/
clin
var/
varia
tion/
9112
6/
I-2-0
09C
aso
índi
ceM
LH1
Splic
ing
c.79
0+1G
>Ap.
Glu
227_
Ser2
95de
lSi
/ 5
Góm
ez e
t al.,
2005
, Gira
ldo
et
al., 2
005,
Col
ombi
a.
H-2
-030
<50
años
MLH
1N
onc.
C44
5Tp.
Gln
149*
Si /
5
Hen
drik
s et a
l., 2
003,
A
lem
ania
De
Jong
et a
l.,200
4 H
olan
da
I-2-1
66<5
0 añ
osM
LH1
Splic
ing
c.54
5+1G
>C-
No
repo
rtad
a
Los c
ódig
os so
n su
pues
tos.
Non
: Non
sens
e, c
odón
de
para
da,
Fram
: Fra
mes
hit,
A.A
: am
inoá
cido
, Pat
: pat
ogén
ico,
Clin
Var:
clin
calv
aria
nt d
atab
ase:
htt
p://
ww
w.n
cbi.n
lm.n
ih.g
ov/c
linva
r/,
InSi
ght:
http
://in
sight
-gro
up.o
rg/v
aria
nts/
clas
sifica
tions
/ , h
ttp:
//ch
rom
ium
.lovd
.nl/L
OV
D2/
colo
n_ca
ncer
/hom
e.ph
p
136
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Gen MSH2 MSH2 c.1552C>T(p.Gln518*) Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
Al encontrar la variante de MSH2 c.1552C>T(p.Gln518*) en tres familias no relacionadas, se realizaron investigaciones genealógicas que identificaron ancestros comunes en dos de estos pacientes. Los ancestros comunes provenían de Carolina del Príncipe, un municipio del norte antioqueño. Se procedió a probar esta variante en los casos de CCR nacidos en Carolina del Príncipe y municipios aledaños, entre ellos: Angostura, Guadalupe, Gómez Plata y Santa Rosa de Osos (16 pacientes en total), y también en aquellos pacientes con padres o abuelos de la misma región examinada (76 pacientes).
Para verificar la exclusividad de la mutación en los pacientes, se tipificaron 50 controles fenotípicamente sanos, nacidos o con padres o abuelos nacidos en los municipios mencionados, los cuales fueron seleccionados de la base de controles del proyecto CHIBCHA, pero no se encontró ninguno control positivo para dicha variante. Además, se destaca que ha sido reportada en casos de CCR de Europa y, de acuerdo con la revisión de literatura, este trabajo constituye el primer reporte para Colombia.
Los pacientes no se conocían entre sí. Tanto ellos como sus padres y abuelos paternos nacieron en Carolina del Príncipe. (Paciente 1. D-2- 275 – familia: D-3-30, paciente 2. I-2-202). Gracias al estudio genealógico se logró conectar a las abuelas materna y paterna de estos dos pacientes como hermanas. (Paciente 3. D-2-196, familia D-3-30, perdió contacto con la familia). Como se observa en la figura 9, hay miembros afectados en dos generaciones consecutivas.
En cuanto a las características clínicas, cumplen visiblemente los criterios de síndrome familiar, así: D-2-275 es un hombre de 60 años que asistió al médico por pérdida de peso, anemia, sangrado rectal; se diagnosticó adenocarcinoma de bajo grado con componente mucinoso en colon trasverso, se le realizó colectomía derecha, reportando estado IIB; este paciente tiene un hermano fallecido que fue diagnosticado con CCR a los 58 años y un sobrino con CCR a los 40 años. El segundo paciente,
Resu
ltad
os
137
codificado como I-2-202, es un hombre de 48 años que consultó por dolor abdominal y se le diagnosticó adenocarcinoma sincrónico de bajo grado en recto, estado IIB, sin antecedentes de cáncer; no sabe de su familia hace 30 años. El tercer paciente D-2-196 es una mujer de 46 años que consultó por dolor abdominal y se le diagnosticó un adenocarcinoma de bajo grado en ciego, con colectomía derecha, estado IVA y metástasis hepática, tiene un hermano fallecido por CCR a los 50 años y su madre falleció a los 58 años con cáncer de cuello uterino.
Las genealogías que permitieron relacionar los ancestros comunes en dos de los pacientes. Se presentan en la figura 9. Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
138
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Figura 9. Síndrome de Lynch: mutación MSH2 c 1552C>T. Familias extendidas- D-2-275 e I-2-202.
Fuente: Los autores.
Sínd
rom
e de
Lyn
ch -
mut
ació
n M
SH2
c.15
52C
>T (p
.GIn
518*
)Fa
mili
ogra
ma
D-2
-275
, I-2
-202
12
1
1
1
2 12
3
3
4
4
5
5
6
67
8
8
9
9
10
10
1112
1314
1516
1718
19
11
2
2 Infa
rto
D-3
-27
I-2-
202
Infa
rto
Cán
cer
Acc
iden
te
3
3
4
4
1
7
1968
CC
R40
año
s
1950
CC
R59
año
sC
CR
48 a
ños
CC
R58
año
s
Núm
ero
cent
ral =
eda
d a
Juni
o 20
16
21 21
Cán
cer C
olor
rect
alM
uest
ra d
e Sa
ngre
Port
ador
MSH
2 c 1
552C
>TC
aso
Indi
ce
I II III
IV V VI
Resu
ltad
os
139
Id Imagen IGV Electrofrograma Sanger
D-2- -275
D-2- 196
I-2- 202
Figura 10. CCR germinal: Familias - perfil molecular mutación MSH2 c.1552C>T. Id supuesto
Fuente: los autores
Los resultados de secuenciación se presentan en la figura 10: El panel izquierdo muestra el diagrama del programa IGV (Integrative Genomic Viewer), en el cual se evidencia que la secuencia de alineamiento muestra un cambio de citosina por timina en el ADN, originando un codón de parada prematuro en la síntesis de la proteína. El panel derecho representa el electroferograma de la secuencia en Sanger; la letra Y indica que podría ser C o T, evidenciando en estos pacientes que son heterocigotos para este cambio.
140
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar MSH2 c.G1034A (p.Trp345*). Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
Los pacientes D-2-208 y A-2-032, son portadores de la misma mutación en MSH2 c.G1034A (p.Trp345*). Ambos pacientes tienen ancestros antioqueños. El primero vive hace más de 20 años en Medellín, el segundo en Buenaventura, y no hay registro de su historia familiar.
D-2-208 es el caso índice de la familia D-319; es un hombre de 58 años que presentó pérdida de peso y anemia, y posteriormente fue diagnosticado con un adenocarcinoma de bajo grado en colon derecho, estado IIB; reporta un hermano fallecido por CCR antes de los 50 años y un sobrino fallecido por cáncer gástrico. A-2-032 es un hombre de 42 años con un adenocarcinoma de bajo grado localizado en el colon derecho, los antecedentes son desconocidos. En la figura 11, se presenta el familiograma D-3-19, y se evidencian dos generaciones afectadas consecutivamente.
Resu
ltad
os
141Figura 11. Síndrome de Lynch: mutación MSH2 c G1034A. Familia D-3-19.
Fuente: Los autores.
Sínd
rom
e de
Lyn
ch -
mut
ació
n M
SH2
c.G
1034
A.
Fam
iliog
ram
a D
-3-1
9
12
12
34
56
89
1011
1213
1415
1617
7
12
34
56
89
1011
Ase
sinad
o
Acc
iden
teC
ánce
rgá
stric
o
CC
R
127
Núm
ero
cent
ral =
eda
d a
Juni
o 20
16
21 21
Cán
cer C
olor
rect
alM
uest
ra d
e Sa
ngre
Port
ador
MSH
2 c 1
552C
>TC
aso
Indi
ce
I II III
Cán
cer G
ástr
ico
CC
R58
año
sD
-3-
19-1
0
6066 27
142
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Los resultados de las secuencias se presentan en la figura 12. En el panel izquierdo se ve el diagrama del programa IGV, gracias al cual se evidencia que la secuencia de alineamiento muestra un cambio de una guanina por una adenina, con el consecuente cambio del triptófano por un codón de parada. En el panel a la derecha se muestra la secuencia confirmatoria de Sanger.
Id Imagen IGV Electrofrograma Sanger
D-2 -208
A-2- 032
Figura 12. Síndrome de Lynch: Familias - perfil molecular mutación MSH2 c.G1034A (p.Trp345*). Los Id son supuestos..
Fuente: los autores
Esta mutación ha sido reportada en la población europea y, a excepción del presente trabajo, no se encontraron reportes para Colombia.
MSH2 c.C1801T (p.Gln601*). Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
El caso índice de la familia D-3-15 corresponde a una mujer con cuadro clínico de pérdida de peso, sangrado rectal, con CCR y cáncer de cuello uterino a los 42 años, codificada como D-2-245. Como antecedentes
Resu
ltad
os
143
familiares presenta un tío fallecido por CCR a los 35 años. Es portadora de la mutación c.C1801T (p.Gln601*), reportada previamente como patogénica. Se muestrearon sus tres sobrinos y no son portadores de la mutación. Esta variante presenta anotación en las bases de datos descritas. No se han encontrado otros reportes para Colombia.
MSH2 c.C1477T (p.Gln493*). Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
La paciente D-2 -228 es una mujer que al momento de ser diagnosticada con CCR, tenía 48 años; presentó un CCR metacrónico tres años después en el recto. Es el caso índice de la familia D-3-24 y presenta como antecedentes tres hermanos con CCR, un hermano con cáncer de páncreas, dos hermanas con cáncer de útero, madre con cáncer hepático y una prima con CCR, todos fallecidos.
Es portadora de la variante c.C1477T (p.Gln493*), al igual que sus dos hijos, ambos menores de 40 años. Esta mutación es patogénica y, al igual que las anteriores, produce un codón de parada prematuro. Presenta anotación en las bases de datos descritas, pero no se han encontrado otros reportes para Colombia.
MSH2 c.528_529delins-TG (p.Cys176*). Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
La paciente O-2-118 es portadora de la mutación en MSH2 c.528_529delins-TG (p.Cys176*), variante patogénica clase 5, que también ocasiona un codón de parada prematuro y aunque la mutación esta reportada en la base del NCBI http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/variation/91126/ se encontró un solo reporte de caso.
La paciente de 45 años, al momento de ser diagnosticada con un adenocarcinoma de bajo grado en colon derecho, en estado IVA con metástasis al cuello, reporta como antecedentes CCR en padre, hermano y primo paterno, todos fallecidos. Es el caso índice de la familia O-3-2, y tanto los hermanos como los sobrinos muestreados, fenotípicamente sanos, son negativos para la mutación.
144
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar MSH2 c.C1216T (p.Arg406*). Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
El paciente D-2-016 es un hombre que a los 48 años consultó por dolor abdominal. Presenta un adenocarcinoma de bajo grado en colon derecho; se le realizó colectomía derecha y se clasificó en estado IIA. Es el caso índice de la familia D-3-17. Como antecedentes reportó CCR en su madre y tres hermanos. El paciente es portador de la mutación c.C1216T(p.Arg406*). Al igual que su madre, hermanos enfermos muestreados, e hijos sanos, como se puede apreciar en el familiograma de la figura 13.
Resu
ltad
os
145Figura 13. Síndrome de Lynch: mutación MSH2 c C1316T. Familia D-3-17.
Fuente: Los autores.
Sínd
rom
e de
Lyn
ch -
MSH
2 C
1276
TFa
mili
ogra
ma
D-3
-17
1
1
2
2
34
56
89
1011
1213
1962
7II
1I
7
Núm
ero
cent
ral =
eda
d a
Juni
o 20
16
21 21
Cán
cer C
olor
rect
alM
uest
ra d
e Sa
ngre
Port
ador
MSH
2 c 1
552C
>TC
aso
Indi
ce
I II III
IV
CC
R, 7
2añ
os
1928
CC
R, 6
2añ
os
1948
Ca
Gas
tric
oy
CC
R, 4
0añ
os
1960
CC
R,
48 a
ños
D-3
-17
-III
-1
34
D-3
-17
-III
-2
38
56
76
CC
R34 añ
os
CC
R28 añ
os
CC
R
1
1
23
45
68
97
146
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Variante en MSH2 c.2458+1G>T, no reportada: Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
El paciente O-2-195 es portador de una mutación en MSH2 con probabilidad de ser patogénica Chr2: NM_000251:c.2458+1G>T.
Esta variante es nueva, ya que en la búsqueda en las bases de datos InSiGHT (www.insight-group.org), base de datos de los genes MMR variantes no clasificadas “Unclassified Variants Database” (www.mmruv.info), base de datos de las variantes de los genes de reparación “Mismatch Repair Genes Variants Database” (www.med.mun.ca/MMRvariants) y en la base de datos de mutaciones en genes humanos “Human Gene Mutation Database” (www.hgmd.cf.ac.uk/ac) no se encontró reportado sino el cambio G>A en la misma posición.
En cuanto al paciente, se trata de un hombre de 39 años que al momento de presentar el CCR de tipo adenocarcinoma NOS en el recto, le realizaron proctocolectomía. Fue clasificado en estado IA; como antecedentes reporta un tío paterno con CCR a los 50 años. Sin embargo, fue imposible realizar el contacto posterior para ampliar la historia clínica, completar el familiograma y tomar muestra a sus parientes.
Análisis gen MLH1Los códigos de pacientes y familias son supuestos.El gen MLH1 presentó tres tipos de mutaciones, dos de tipo splicing y
una nonsense.
MLH1 c.C445T (p.Gln149*)La paciente H-2-030 consultó por anemia y sangrado rectal, y a los 42
años se le diagnóstico un CCR de bajo grado. Es portadora de la mutación
c.C445T (p.Gln149*). Como antecedentes, declaró que su madre falleció de cáncer gástrico a los 50 años (Figura 14). Esta mutación es reportada como patogénica en Holanda y Alemania. No se encontraron reportes previos en Colombia.
Resu
ltad
os
147
Síndrome de Lynch - Mutación MLH1Familiograma H-2-030
Número central = edad a Junio 2016
21
21
Muestra de Sangre Caso Indice
I
II
1
1
2
2
Cáncer Colorrectal Cáncer Gástrico
Figura 14. Síndrome de Lynch: mutación MLH1 c C445T. Familia H-2-030.
Fuente: Los autores.
MLH1 c.545+1G>C variante no reportada. Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
La variante c.545+1G>C fue encontrada en el caso I-2-166, una mujer de 50 años con un adenocarcinoma de bajo grado. Presenta antecedentes de CCR en dos de sus hermanos, uno de ellos antes de los 50 años (Figura 15). No se encontraron reportes de esta variante, pero sí del cambio G>C en la misma posición. La búsqueda fue realizada en las bases de datos InSiGHT (www.insight-group.org), base de datos de los genes MMR variantes no clasificadas “Unclassified Variants Database” www.mmruv.info, base de datos de las variantes de los genes de reparación “Mismatch Repair Genes Variants Database” www.med.mun.ca/MMRvariants y en la base de datos de mutaciones en genes humanos “Human Gene Mutation Database” www.hgmd.cf.ac.uk/ac.
La paciente I-2-009, caso índice de la familia I-3I, es una mujer portadora de la mutación c.790+1G>A (p.Glu227_Ser295del), variante patogénica clase 5, reportada en varios países europeos y asiáticos, y en Colombia
148
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Figura 15. Síndrome de Lynch: mutación MLH1 c 545+1G>C. variante no reportada. Familia I-2-166.
Fuente: Los autores.
Síndrome de Lynch - Mutación MLH1Familiograma I-2-166
Número central = edad a Junio 2016
23
23
Caso Indice
I
II
1
1
2
2 3 4
Cáncer Colorrectal Cáncer de Hígado
desde hace más de 10 años. La historia personal de la paciente empieza a los 39 años, cuando realizó consultas por hemorragias uterinas anormales y se le diagnóstico carcinoma de endometrio, por lo cual se le realizó una histerectomía abdominal.
Cuatro años después presentó dolor abdominal; el ginecólogo, al descartar patología de este origen, ordenó una colonoscopia, cuyos resultados mostraron una masa en el ciego. Se le realizó una hemicolectomía derecha por adenocarcinoma de bajo grado en estado IIB, presentó MSI-L y tinción heterogénea en la IHC-MLH1. Entre sus antecedentes familiares se cuenta a su madre, quien presentó carcinoma de endometrio, cuatro de sus hermanos han padecido CCR, uno de ellos fallecido antes de los 50 años, un sobrino con CCR a los 24 años, una de sus hermanas fue diagnosticada con carcinoma de endometrio, y algunos de sus sobrinos son portadores sanos hasta el momento. Una hermana y la hija de la paciente presentan cáncer de cuello uterino relacionado a infección con virus del Papiloma Humano (VPH). Cabe resaltar que las dos hijas de la paciente no son portadoras de la mutación, como se puede apreciar en el familiograma presentado en la figura 16.
Resu
ltad
os
149Figura 16. Síndrome de Lynch: mutación MLH1 c 790+1G>A. Familia I-3-1.
Fuente: Los autores.
Sínd
rom
e de
Lyn
ch -
mut
ació
n M
LH1
c.79
0+1G
>AFa
mili
ogra
ma
I-3-
1
12
12
34
56
89
1011
1213
1415 Ca
Cer
vix
43 a
ños
Ca
endo
met
rio
167
12
12
34
56
89
1011
1213
147
Núm
ero
cent
ral =
eda
d a
Juni
o 20
16
21 21C
ánce
r Col
orre
ctal
Mue
stra
de
Sang
rePo
rtad
or M
SH2
c 155
2C>T
Cas
o In
dice
I II III
IV
Cán
cer E
ndom
etrio
Cán
cer d
e C
érvi
x
CC
R, 5
0añ
osC
CR
51 a
ños
CC
R, 4
0añ
os
Ca
cerv
ix,
26 a
ños
Car
cino
ma
deen
dom
etrio
40 a
ños,
CC
R 45
año
s
CC
R,48
año
sC
aen
dom
etrio
45 a
ños
I-3-
1-II
I-1
24I-
3-1-
III-
2I-
3-1-
III-
4I-
3-1-
III-
10
20C
CR
24 a
ños
23
I-3-
1-II
-14
52
1412
33
64
3220
2432
61
27I-
3-1-
III-
12
28
150
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar 4.2.4. Síndromes Polipósicos
Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
Las familias que presentaron síndromes de tipo poliposis representaron el 26% (18/69) del total. Solo se identificaron cuatro con mutaciones en genes relacionados con estos síndromes; se completaron las validaciones y correlaciones pertinentes en tres de ellas, a saber:
APC c.847C>T (p.Arg283*)Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
Se encontró la variante c.847C>T (p.Arg283*) del gen APC en el caso D-2-235, correspondiente a una mujer proveniente de una familia antioqueña, cuya madre tuvo 23 embarazos, seis de los cuales fueron múltiples. Todos estos gemelos murieron a temprana edad; el resto de hijos e hijas están vivos y sanos. Esta matrona tiene 11 nietos y cinco bisnietos. No se tienen antecedentes de cáncer en esta familia. El caso índice en cuestión consultó a los 42 años por sangrado rectal. Se le encontraron más de 100 adenomas tubulares y vellosos, el mayor de 1 cm de diámetro. Se le realizó una colectomía total y no presentó manifestación extraintestinales. Los dos hijos del caso índice son portadores de la mutación, pero no estaban afectados en el momento de la investigación, aunque se debe destacar que son jóvenes (17 años y 22 años de edad). La variante c.847C>T origina un codón de parada con la consecuente pérdida de función de la proteína truncada. Esta mutación ha sido reportada en otras latitudes como variante patogénica en poliposis múltiple familiar (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/variation/184999/), y da-da la ausencia de antecedentes familiares, se considera que esta variante puede ser una mutación de novo en la paciente. No se encontraron reportes previos de esta mutación para Colombia.
STK11 c.809_809delins-GALos códigos de pacientes y familias son supuestos.
El paciente D-2-240, portador de la variante en STK11 c.809_809delins-GA, es el caso índice de la familia D-3I y fue utilizado como validación de las pruebas de secuenciación de nueva generación, ya que había sido validada
Resu
ltad
os
151
y publicada por uno de los investigadores del grupo. El caso MD-2- 58 también presentó dicha mutación, pero su familia (D-3-22-) fue excluida del análisis por voluntad del caso índice.
SMAD4 c.403C>T (p.Arg135*)Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
La familia D-3- 9 presenta como caso índice a la paciente D-2-335, mujer que a los 65 años presentó pérdida de peso y anemia. Como resultado de la consulta se le diagnosticó un adenocarcinoma. Es portadora de la variante c.403C>T (p.Arg135*), reportada previamente en España como patogénica. Tiene dos hermanas portadoras de la mutación, una con CCR y la otra con adenomas. Tuvo cuatro hijos, uno de ellos fallecido por CCR a los 41 años; los otros tres son portadores de la mutación, al igual que una sobrina, hija de una de las portadoras. Los detalles se pueden apreciar en la genealogía de la figura 17. No se encontraron reportes de esta variante en Colombia. Infortunadamente, no ha sido posible indagar los ancestros lejanos de esta familia.
152
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Polip
osis
aso
ciad
a a
SMA
D4
mut
ació
n c.
403C
>TFa
mili
ogra
ma
D-3
-9
1
1
1
2
2
1C
ánce
rde
Pie
l
Cán
cer
de cé
rvix
40 a
ños
Cán
cer
cere
bral
Cán
cer
Híg
ado
CC
R,41
1I
1II
2
3
3
4
4
5
5
6
6
89
7
7
Núm
ero
cent
ral =
eda
d a
Juni
o 20
1621 21
Cán
cer C
olor
rect
al
Mue
stra
de
Sang
re
Port
ador
MSH
2 c 1
552C
>TC
aso
Indi
ce
I II III
IV
Polip
osis
Cán
cer d
e C
érvi
x
Cán
cer d
e H
ígad
o
CC
R,56 añ
os
Ade
nom
a60 añ
os
CC
R,56 añ
os
D-3
-9-
III-
6
47
D-3
-9-
III-
5
41
D-3
-9-
III-
4
53
25
D-3
-9-
III-
1
25
Figura 17. Poliposis asociada a SMAD4 mutación c.403C>T.Familiograma D-3-9
Fuente: Los autores.
Resu
ltad
os
153
MUTYH c.1437_1439delGGA (p.Glu480del)Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
La variante c.1437_1439delGGA (p.Glu480del) fue encontrada en el paciente caso índice de la familia I-3-10. Se trata de un hombre de 32 años que presentó CCR de tipo adenocarcinoma de bajo grado con componente mucinoso en el ángulo esplénico del colon, estado IIA. Se le practicó colectomía radical derecha, con ileotransversostomía. Presenta una sobrevida de 13 años, en los que ha tenido siete resecciones de adenomas tubulares y túbulo-vellosos, con displasia de alto grado. La última, en 2011, presentó MSI+ y preservación en la expresión de la proteína MLH1. No reporta antecedentes familiares. Es homocigoto, al igual que su hermana, quien hasta el momento es asintomática. Sus padres e hijos son portadores heterocigotos, como se puede apreciar en la figura 18.
Poliposis asociada a MUTYH. Familiograma I-3-10
Número central = edad a Junio 201621
21
Muestra de Sangre Caso Indice
Cáncer Colorrectal
Portador homocitogoto MUTYHc.1440_14140 delinsGGA
Portador homocitogoto MUTYH c.1440_14140 delinsGGA
48 añosCCR,32 años
1
1
1
2
2
2
3
3
4
4
5
I-3-10-I-1
84
I-3-10-I-2
72
47
9
I-3-10-II-1
22
I-3-10-II-2
20 16
I
II
III
Figura 18. Poliposisi asociada a MUTYH mutación c.1440_1440delinsGGA. Familia I-3-10.
Fuente: Los autores.
154
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar 4.3. CCR Familiar no sindrómico
Los códigos de pacientes y familias son supuestos.
Bajo esta denominación se agruparon las 55 familias en las que no se detectó mutación en los genes examinados. Cinco familias presentan criterios clínicos de Ámsterdam, 36 criterios de Bethesda y 14 poliposis, brevemente se destacan algunas de las familias con mayor número de antecedentes familiares.
La familia I-3-7 presenta como caso índice a una mujer de 60 años con CCR, cuya madre falleció de cáncer gástrico. También tiene una hija fallecida por CCR y otra hija con carcinoma de células claras del riñón.
La familia O-3-I tiene como caso índice a la paciente O-2-0045. Al momento del ingreso al estudio tenía 62 años y llevaba 35 años de sobrevida luego de ser sometida a colectomía total por poliposis múltiple. Como antecedentes, tanto la madre del caso índice como una tía fallecieron por CCR. Además, declaró tener una prima con CCR, así como tres hermanos y una hija con poliposis múltiple. Se reportan adenomas tubulares como el tipo histológico predominante en dichos familiares. El familiograma se ilustra en la figura 19.
Resu
ltad
os
155Figura 19. CCR familiar no sindrómico. Familia O-3-I.
Fuente: Los autores.
CC
R fa
mili
ar n
o si
ndró
mic
o.Fa
mili
ogra
ma
O-3
-I
11I
1II
2II
3II
2I3I
4I
3II
5I6I
1
2
2
3
3
4
45
6
Núm
ero
cent
ral =
eda
d a
Juni
o 20
1621 21
Cán
cer C
olor
rect
alM
uest
ra d
e Sa
ngre
Cas
o In
dice
I II III
IV V
Polip
osis
2525
2525
2525
2525
25
2525
2525
2525
2525
2525
25
251
1
1
2
2
3 3
4
4
5
5
6
6
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
1415
1617
187
7
4III
1IV
Polip
osis
5III
8III
15II
I16
III
18II
I
156
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Figura 20. CCR familiar no sindrómico. Familia I-3-13.
Fuente: Los autores.
La familia D-3-8 presenta como caso índice a una mujer con CCR antes de los 50 años (D-2- 304), con antecedentes de carcinoma papilar de tiroides diagnosticado antes de los 50 años en dos de sus dos hermanas.
La familia I-3-13 presenta como caso índice una mujer codificada como I-2-0231, que desde los 15 años presentó sangrado rectal, evidenciando más de 100 pólipos. Le realizaron una colectomía total. Antecedentes: su tío paterno, una prima paterna y una hermana fallecieron por CCR, asociado a pólipos; un hermano con poliposis. Además, tiene dos sobrinas con pólipos de tipo mixto y hamartomatosos, las dos sometidas a colectomía total a los 15 y 16 años. Los detalles se pueden apreciar en la figura 20.
CCR familiar no sindrómico.Familiograma I-3-13
Número central = edad a Junio 201621
21Caso IndiceCáncer Colorrectal
I
II
III
IV
Poliposis
1 2 3
1 2 3 4
1 2 3 4
Colectomíatotal 15
años
Poliposa, colectomía
total 16 años
Poliposa, colectomíatotal 15 años
5 6 7 8
4
1 2
El caso índice I-2-109, de la familia I-3-3, es una mujer que presentó CCR a los 32 años. Como antecedentes, su padre falleció de CCR, dos hermanos padecen de cáncer gástrico con sobrevida mayor a 10 años y una hermana presenta CCR de tipo adenocarcinoma de bajo grado, como se puede apreciar en la Figura 21.
Resu
ltad
os
157
CCR familiar no sindrómico.Familiograma I-3-3
Número central = edad a Junio 201621
21Caso Indice
Cáncer Colorrectal
I
II
III
1
1
1
2
2
2
3
3
4
4
5 6 78 9
Muestra de SangreCáncer Gástrico
2II 5II
78
30 13 13 18
38 52
9II
CCR70
años
CCR47
años
CCR32
años
Cáncergástrico50 años
Cáncergástrico45 años
Figura 21. CCR familiar no sindrómico. Familia I-3-3.
Fuente: Los autores.
En la figura 22 se describe la familia D-3-10. Tiene como caso índice a D-2-267, quien padeció CCR a los 63 años. Tiene como antecedentes una hermana con CCR a los 54 años, y otra hermana con carcinoma papilar de tiroides. Además, un sobrino con CCR falleció a los 40 años.
158
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Figura 22. CCR familiar no sindrómico. Familia D-3-10.Fuente: Los autores.
CCR familiar no sindrómico.Familiograma D-3-10
Número central = edad a Junio 201621
21Caso Indice
Cáncer Tiroides
I
II
III
Cáncer Colorrectal Muestra de Sangre
1 2
1 2
1 2
3 4 5 6 7
1I 2I
Adeno-carcinoma,
69 años
Adeno-carcinoma,
54 años
Ca Tiroides,69 años
65
CCR,40 años
76
48
La familia D-3-5 tiene como caso índice a D-2-0299, mujer con CCR a los 66 años, que presenta antecedentes de cáncer en dos tíos maternos fallecidos por CCR, un tío materno con cáncer gástrico y un hermano con cáncer de pulmón. Se realizó un familiograma extendido en el que se lograron identificar las relaciones de sus parientes cercanos con otros casos de CCR, cáncer de páncreas e hígado, pólipos hiperplásicos en el colon y cáncer gástrico. (Figura 23).
Resu
ltad
os
159
CC
R fa
mili
ar n
o si
ndró
mic
o.Fa
mili
ogra
ma
D-3
-5
Cán
cer G
ástr
ico
Cán
cer C
olor
ecta
lC
aso
Indi
ce
I II III
IV V
Cán
cer d
e Pa
ncre
as
Cán
cer d
e H
ígad
oC
ánce
r de
Riñó
nC
ánce
r de
Ova
rioM
uest
ra d
e Sa
ngre
Cán
cer d
e Pu
lmón
Núm
ero
cent
ral =
eda
d a
Juni
o 20
1621 21
6264
2728
23
6363
61
2017
33
681
23
45
68
910
1112
1314
1516
1718
1920
2122
2324
257
12
34
56
87
12
34
56
89
7
12
34
56
89
7
12
34
56
89
1011
1213
1415
1617
7
Ca
Gás
tric
o
CC
R
5063
3426
6668
25
5159
Cán
cer
Cán
cer
depu
lmón
polip
ohi
perp
lasic
o38
año
sCar
cino
ma
deov
ario
, 35
años
,A
deno
carc
inom
a47
año
s,A
deno
carc
inom
ain
vaso
r 66
años
Cán
cer
pánc
reas
ehí
gado
,28
año
s
Ca
Gás
tric
o40
año
s
Ca
deM
atriz
30 a
ños
Ca
Híg
ado
CC
R28 añ
os
Figura 23. CCR familiar no sindrómico. Familia D-3-10.
Fuente: Los autores.
160
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
Figura 24. CCR familiar no sindrómico. Familia D-3-22.
Fuente: Los autores.
En la familia D-3-22, con 11 hijos, el caso índice presentó CCR a los 50 años. Antecedentes: una hermana cáncer de tiroides antes de los 50 años y un hermano con poliposis. (Figura 24).
CC
R fa
mili
ar n
o si
ndró
mic
o.Fa
mili
ogra
ma
D-3
-22
Cán
cer C
olor
ecta
l
Cas
o In
dice
I II III
Polip
osis
Cán
cer d
e Ti
roid
es
Mue
stra
de
Sang
reN
úmer
o ce
ntra
l = e
dad
a Ju
nio
2016
21 21
80
4349
12
34
56
89
1011
7
12
34
56
89
1011
1213
147
12
4751
2717
2621
2419
5337
5450
1924
611
1313
2614
carc
inom
ade
tiroi
des
polic
osis
CC
R50 añ
os
Resu
ltad
os
161
La familia I- 3-7 está constituida por dos generaciones afectadas por CCR y cáncer gástrico. (Figura 25).
CC
R fa
mili
ar n
o si
ndró
mic
o.Fa
mili
ogra
ma
D-3
-22
Cas
o In
dice
I II III
IV
Cán
cer G
ástr
ico
Mue
stra
de
Sang
reN
úmer
o ce
ntra
l = e
dad
a Ju
nio
2016
21 21C
ánce
r Col
orec
tal
12
12
34
56
89
1011
1213
1415
167
12
34
56
89
1011
1213
147
15
12
34
cánc
erur
otel
ial
Figura 25. CCR familiar no sindrómico. Familia I-3-7.
Fuente: Los autores.
162
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar La familia D-3-24 presenta cuatro afectados por CCR, todos ellos hermanos y menores de 50 años. Además, presenta familiares en primer grado con cáncer hepático y de páncreas. (Figura 26).
CCR familiar no sindrómico.Familiograma D3-24
Caso Indice
I
II
III
Cáncer ColorrectalMuestra de Sangre
1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3
Ca Hepatico,50 años
CCR,40
años
CCR,45
años
CaPancreas,38 años
CCR,44
años
CaUtero
34años
CCR, 40
años
Poliposen
Utero
1I
42
2224 25
Figura 26. CCR familiar no sindrómico. Familia D-3-24.
Fuente: Los autores.
163
Capítulo 5
DISCUSIÓN
Fuente: Freepik.es
165
5.1. Aspectos clínicopatologicos
En este estudio, además del perfil genético de pacientes colombianos con CCR, cuya muestra abarca ciudades localizadas a lo largo del centro del país, se examinaron las características clínicopatologicas y las diferencias en presentación de los tumores, entre pacientes menores y mayores de 50 años, teniendo en cuenta aspectos tales como: el género (53,2% para mujeres y 46,8% en hombres); la edad de diagnóstico promedio (57,43 años), que es menor a la reportada en diferentes estudios a nivel mundial, especialmente en países desarrollados con medias desde 64 a 72 años (Brenner, Kloor, & Pox, 2014; Dodou & de Winter, 2012; Domingo et al., 2013; Ghazi, Berg, Lindblom, & Lindforss, 2013; Hansen & Jess, 2012; Karanikas & Esebidis, 2016; McKay et al., 2014; Millán et al., 2015; Purim, Gordon, & Brenner, 2013; Wu et al., 2012); y la localización más frecuente, que fue el recto (31,1%) y el colon distal (21,8%), en contraste con otros trabajos (G. H. Lee et al., 2015; Omranipour, Doroudian, & Mahmoodzadeh, 2012; Rozen, Liphshitz, & Barchana, 2012), que indican que hay un aumento en la prevalencia de los casos de CCR en el colon derecho.
5.2. Perfil molecular del CCR con agregación familiar
En 1966, en Lyon Francia, se fundó la Asociación Internacional de Registros de Cáncer, con el fin de reunir información de la ocurrencia y resultados de los pacientes con cualquier tipo de cáncer. Inicialmente contó con 29 países miembros; actualmente son 66 países y 290 registros a nivel mundial. Sur América contribuye con el 8% de los registros (Bray et al., 2015).
En Colombia se cuenta con cinco registros poblacionales de cáncer (Cali, Pasto, Manizales, Bucaramanga, Barranquilla). Los registros poblacionales de
166
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar cáncer juegan un papel importante en la investigación de la enfermedad, ya que proveen datos de patrones, tendencias e interacciones epidemiológicas en pacientes con cáncer, y son el componente esencial en la planeación y monitoreo de las estrategias estatales para el control del cáncer, y para identificar las prioridades en salud pública. Igualmente necesarios son los registros de familias con cáncer (Casey et al., 2005; Garzón-Benavides et al., 2010), que se han implementado a nivel mundial e incluso en algunos países latinoamericanos, como Brasil, Puerto Rico y Uruguay (De Jesús-Monge et al., 2010; Dowty et al., 2013; Marques-Lespier, Diaz-Algorri, González-Pons, & Cruz-Correa, 2014; Vaccaro et al., 2016). Estos registros de familias con cáncer son ventajosos, porque gracias a su implementación se minimizan los diagnósticos tardíos y son efectivos en la prevención de la enfermedad de baja frecuencia, pero de alto impacto en el fenotipo.
En ausencia de estos registros poblacionales de cáncer en la región, se hace necesario colectar un número muy alto de pacientes para lograr identificar familias con síndromes de cáncer con agregación familiar, teniendo solo a la mano la historia familiar (Carney et al., 2013), que aunque es muy útil para los fines pertinentes, se pierde en muchos casos en el momento en que el ancestro más viejo, que usualmente es el abuelo del caso índice, fallece, como fue evidente en la mayoría de las familias analizadas. Aun con este panorama nacional, se lograron identificar y sumar al estudio 69 familias con historia de cáncer, cuyos familiogramas reflejan las generaciones afectadas y la línea de transmisión del gen. Dichas familias corresponden al 5,4% de la totalidad de los casos de la muestra; adicionalmente, se detectaron 155 casos de CCR con historia de cáncer visceral, asociado a síndromes, que sumados a los 69 casos índice elevan el porcentaje de casos con agregación familiar al 17,5% (224/1278). Este dato se aproxima a los de algunas publicaciones, en las que se indica que hasta en un 30% de los casos de CCR con algún tipo de agregación familiar la base genética que controla el fenotipo, aún no se conoce. (Esteban-Jurado et al., 2015; Hes et al., 2014).
La historia clínica y los antecedentes familiares son las herramientas más valiosas para detectar familias con síndromes de cáncer con agregación familiar. (Brosens, Offerhaus, & Giardiello, 2015). En el presente estudio, el análisis clínico de las familias evidenció que el 62% de los casos índice seleccionados presentaba criterios de Bethesda, CCR de inicio temprano
Dis
cusi
ón
167
(<50 años); el 22% fenotipos con poliposis; y el 16% cumplía con los criterios de Ámsterdam. Sin embargo, al realizarles a todos los casos índice seleccionados el análisis molecular de los genes candidatos, previamente asociados a los síndromes con agregación familiar más conocidos, el 82,6% no presentaban mutaciones en ellos. En este trabajo, para este 80%, se utiliza el nombre de CCR con agregación familiar no sindrómico, para diferenciarlo del 20% de casos asociados a los genes seleccionados como candidatos, a los cuales se les suele asignar el calificativo de sindrómicos. Este 80% es un porcentaje muy superior al reportado en otras publicaciones. (Mahon, 2016).
El valor predictivo positivo de los criterios de Ámsterdam para detectar el síndrome de Lynch fue del 54%, y el de los criterios de Bethesda fue del 16%. Estos valores concuerdan con los referenciados internacionalmente en los consensos de expertos. (Armelao & de Pretis, 2014; Saunders et al., 2012). Los datos se pueden correlacionar con los resultados de MSI/IHC y BRAF V600E, con el fin de completar un tamizaje que permita, a precios asequibles, buscar las mutaciones y prevenir la enfermedad en las personas de riesgo (Steinke et al., 2014; Vasen et al., 2007).
Con el uso de técnicas moleculares de última generación, se han logrado reducir los costos de los análisis, en la medida que cada vez es más fácil, desde el punto de vista técnico, probar múltiples genes al mismo tiempo en diferentes pacientes, con el fin de identificar la mayor cantidad de mutaciones en genes previamente asociados al riesgo de padecer enfermedades complejas como el CCR. (Bellcross et al., 2012). Las alianzas estratégicas y convenios con instituciones universitarias con experiencia en investigación, dotadas de laboratorios de biología molecular y científicos dispuestos a realizar transferencia de conocimientos y de tecnología de avanzada, permiten probar estas técnicas en las muestras de los pacientes colombianos y abren las puertas a la implementación de esta tecnología en el país.
En Colombia, el lograr acumular datos genotípicos suficientes, no sólo en portadores afectados sino en sanos, hace posible realizar comparaciones con la población en general y realizar estimaciones del riesgo de CCR en las familias, dependiendo del tipo de mutación presentada, lo cual acerca más los datos estimados a la realidad, dado que actualmente el
168
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar riesgo es calculado con datos internaciones de poblaciones con diferentes condiciones genéticas y ambientales. (Cragun et al., 2014; Valle, 2014; Vijay, McIntyre, Mason, Greenfield, & Li, 2016).
Los estudios moleculares para condiciones genéticas con agregación familiar son muy escasos en países en vías de desarrollo. En Colombia existen algunos estudios previos para síndrome de Lynch, gracias a los cuales se han logrado identificar nuevas mutaciones en genes asociados al riesgo de la enfermedad y se ha reportado la frecuencia de las mutaciones previamente descritas en la población europea. (Dowty et al., 2013; E. Stoffel et al., 2009).
5.2.1. Síndrome de Lynch – Cáncer colorrectal no polipósico - HNPCC
103 años después de la primera descripción de una familia con HNPCC (Alonso-Espinaco et al., 2011; Domínguez-Valentin, Nilbert, et al., 2013; Giraldo et al., 2005; Gómez et al., 2005; Montenegro, Ramírez-Castro, Isaza, Bedoya, & Muneton-Pena, 2006), se han realizado avances significativos en el conocimiento de la enfermedad, sobre todo, en el espectro mutacional del síndrome. Las mutaciones en MSH2 y MLH1 se encuentran en el 70 al 90% de los casos; el 10% restante lo representan las mutaciones en los genes MSH6 y PMS2. (Kastrinos & Stoffel, 2014; Lindor, 2014).
En este trabajo, se estudiaron 69 familias no relacionadas. El espectro de mutaciones mostró 10 diferentes, que afectaron los genes MSH2 y MLH1 con un predominio del tipo puntual nonsense del 60%; las de tipo splicing (empalme) el 30%, y las de marco de lectura, frameshift, el 10% restante. Si se comparan los datos con reportes de la base de datos InSiGHT que recogen un número representativo de casos familiares en el mundo, ellos reportan 35,7% de mutaciones nonsense, 5,7% tipo splicing y 34% de missense. (F. Liu et al., 2014; Loizidou et al., 2014; Peltomaki, 2014). Estas diferencias pueden estar relacionadas con múltiples factores, entre los que se encuentran la ancestría, los genes modificadores y los factores medioambientales. El 77% de las mutaciones encontradas en este estudio han sido reportadas como patogénicas clase 5, por el InSiGHT (Plazzer et al., 2013) y/o, la base de datos de variantes clínicas del NCBI; las variantes de tipo missense deben ser sometidas a pruebas funcionales.
Dis
cusi
ón
169
En cuanto a la proporción de los genes mutados, en este estudio predominaron aquellos frecuentemente relacionados en el síndrome de Lynch. Se encontró una relación MSH2 con siete mutaciones, y una MLH1 con tres mutaciones.
Estos resultados son inversamente proporcionales con los reportados en estudios previos, en los cuales la frecuencia de mutaciones en MLH1 es mayor, incluso en nuestro propio país, en donde Giraldo y colaboradores reportaron siete mutaciones en MLH1, y una en MSH2. (Thompson, 2014). Otros ejemplos están en Brasil, con dos mutaciones en MSH2 y ocho mutaciones en MLH1 (Giraldo et al., 2005); Uruguay, una mutación en MSH2 y dos mutaciones en MLH1 (Rossi et al., 2002); China, 14 en MSH2 y 28 en MLH1 (Sarroca et al., 2005); y Chipre, una mutación en MSH2 y tres mutaciones en MLH1.
Incluso, dos estudios de recopilaciones de casos familiares en Sur América reportan, el uno, 14 mutaciones en MSH2 y 20 en MLH1 (Fu et al., 2013), y el otro, 40 en MSH2 y 60 en MLH1. (Valentin et al., 2011). La recopilación realizada en América Latina por Domínguez y colaboradores en 2017 reportó MSH2 (46% - 66%), seguida de MLH1 (25% – 43%) y MSH6 (7% – 8%), PMS2 (2%) y EPCAM (2%). (Domínguez-Valentin, Nilbert, et al., 2013). Sin embargo, en otras regiones del mundo es al contrario y con similares proporciones a los resultados de este estudio: En Estados Unidos encontraron las mutaciones, así: 39 en MSH2 y 12 en MLH1 (Rossi et al., 2017); en Argelia, dos MSH2 y una MLH1 (Baudhuin et al., 2005); en Israel, 26 en MSH2 y 15 en MLH1 (Ziada-Bouchaar et al., 2016); en Puerto Rico, 15 mutaciones en MSH2 y cinco en MLH1 (Goldberg et al., 2015).
En otros reportes de Estados Unidos se encontró una proporción muy similar entre el estatus mutacional para los dos genes: 24 mutaciones en MSH2 y 25 mutaciones en MLH1. (Cruz-Correa et al., 2015). El predominio de mutaciones en MLH1 en poblaciones latinoamericanas podría ser el reflejo de la estructura poblacional ancestral del continente. Para Colombia es necesario ampliar el muestreo de las familias afectadas, para confirmar las diferencias en las proporciones de mutaciones germinales en MSH2 / MLH1. Con la información obtenida hasta el momento se ha estimado el riesgo a padecer cáncer, tomando como base la edad, el género y el gen mutado. Esta información está disponible en la base de datos: http://lscarisk.org/ (Wagner et al., 2003).
170
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar La prevalencia de los pacientes con cáncer extracolónico fue baja, representada por dos casos con cáncer de endometrio y tres con cáncer gástrico, uno con cáncer de tiroides y otro de páncreas. En otros reportes del seguimiento de pacientes con el síndrome y la frecuencia de presentación de estos tumores extracolónicos, se ha establecido el riesgo de cáncer de endometrio en un 12%, el de vejiga urinaria 2% y el de próstata 3%, entre otros. (Kanth et al., 2017). Los estudios que agrupan gran cantidad de casos de diferentes países presentan mayores porcentajes de riesgo para esos tumores relacionados con el gen afectado y el género. (Win, Lindor, et al., 2012).
MSH2 c.1552C>TLa población del departamento de Antioquia tiene una importante
ancestría española (Lindor, 2014), siendo además una población relativamente cerrada, en la cual han sido reportados, previamente, efectos fundadores relativos a la frecuencia, en enfermedades como Parkinson o Alzheimer. (Bedoya et al., 2006; Carvajal-Carmona et al., 2000). Estos antecedentes podrían explicar el porcentaje del 30% para la mutación en MSH2 c.1552C>T, representada en tres familias no relacionadas y con ancestros comunes en dos de ellas, originarios de Carolina del Príncipe. Esta variante patogénica localizada en el exón 10, origina un codón de parada que produce una proteína truncada, que ha sido reportada en población portuguesa en dos familias con criterios de Ámsterdam. (Lopera et al., 1997; Pineda-Trujillo et al., 2006). Las familias colombianas cumplían con los criterios Ámsterdam y Bethesda, con CCR sincrónico, afección del colon derecho, sin historia de cánceres extracolónicos. Se logró identificar la segregación de la mutación en un portador -sobrino del caso índice- afectado por CCR.
MSH2 c.G1034ALa variante c.G1034A es conocida por su efecto patogénico, clase 5.
(Fidalgo et al., 2000; Lage et al., 2004). Está localizada en el exón 6, genera un codón de parada y la consecuente proteína truncada. Se encontraron siete reportes de esta mutación, uno de ellos en Italia, en un sólo individuo con CCR de una familia, para la cual no se especifican detalles. (Thompson, 2014). Otro reporte se presenta en una familia con tíos y abuela materna con cáncer, y madre portadora. En Italia se reportó otro portador con CCR, MSI+ y pérdida de la expresión de MSH2 por IHC. (Ponz de Leon et
Dis
cusi
ón
171
al., 2004). Los casos colombianos con esta variante representan el 20% de las mutaciones en MSH2. Se trata de dos individuos no relacionados, uno de ellos con criterios de Bethesda para CCR, que presenta una hermana portadora también de la mutación, fenotípicamente sana; el otro caso también cumple con los criterios de Bethesda, pero sus antecedentes son desconocidos.
Otras variantes en MSH2 La variante c.C1477T, localizada en el exón 9, es conocida por su
efecto patogénico en siete estudios previos, también ocasiona un codón de parada prematuro. Los reportes localizados en las familias son: uno en Alemania que se asocia, además, con pérdida de expresión de la proteína MSH2 por IHC (Pedroni et al., 2007), otro reporte sin datos clínicos disponibles en USA (Mangold et al., 2005), y un tercero en Brasil, en una familia. (Hegde, Blazo, Chong, Prior, & Richards, 2005). Los otros reportes no presentan datos clínicos que permitan realizar una comparación con los casos colombianos.
El caso D-2-245 es portador de la variante c.C1801T, localizada en el exón 12, que produce un codón de parada prematuro y la consecuente proteína truncada. La correlación de esta variante con la enfermedad ha sido descrita en cinco oportunidades con clase patogénica 5, por Dunlop et., al, en Edimburgo. Se trata de una paciente de 20 años con CCR, sin otras especificaciones. (Valentin et al., 2011). Igualmente, se reportó en otro caso en Edimburgo, sin edad de diagnóstico (Dunlop et al., 1997). Algunos investigadores asocian esta mutación y otras del mismo gen a un inicio muy temprano del CCR. (Farrington et al., 1998). En USA fue relacionada con el síndrome de Muir-Torre. (B. Liu et al., 1995).
La variante c.C1216T, localizada en el exón 7, es de carácter patogénico clase 5. Se asocia a CCR por otros investigadores con 43 reportes en el “LOV-variant listings”. Se presentó en el paciente D-2-016, de 48 años, que cumple con los criterios de Ámsterdam. La mutación segregó en sus hermanos enfermos y sus hijos sanos; además, la madre también es portadora y tiene CCR. Los primeros reportes son de USA, en 1994 (Kolodner et al., 1994), y Suecia, en 1999. (B. Liu et al., 1994). La mayoría se reportan en el marco de la descripción de nuevas variantes y su relación con el fenotipo MSI o la IHC-MMR, y al igual que en nuestro caso, se ha asociado a criterios de
172
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Ámsterdam y a una edad de inicio temprano. (Wahlberg, Liu, Lindblom, & Lindblom, 1999).
El paciente O-2-118 es portador de la mutación en MSH2 c.528_529delins-TG, localizada en el exón 3, la cual es una deleción con corrimiento del marco de lectura, que ocasiona una proteína truncada, reportada en USA, en el marco de las comparaciones con MSI e IHC. (Lagerstedt Robinson et al., 2007).
El paciente O-2-195 es portador de una nueva variante c.2458+1G>T. Presenta criterios clínicos de Ámsterdam. En cuanto al cambio nucleotídico, fue el mismo reportado por Magnold, en el año 2005, G>A, en esa misma posición, y está catalogada en los estudios in silico como patogénica clase 4, al igual que la encontrada en el presente trabajo. (Terdiman et al., 2001). Sin embargo, se deben realizar estudios de segregación para concluir el significado clínico.
En diferentes poblaciones y etnias se han reportado mutaciones cuyo origen se asume como resultado de un efecto fundador, en el gen MSH2. Unas de las más reconocidas las presentan los judíos Ashkenazi: c.3984_3987dupGTCA y c.1906G>C (p.Ala636Pro). En el gen MSH6 se registra la c.3959_3962delCAAG. (Mangold et al., 2005). Estas mutaciones no se han reportado en Colombia, probablemente porque están relacionadas directamente con la colonización en América Latina. Otras han sido reportadas en Italia (Baris et al., 2016; Goldberg et al., 2015) y en estudios comparativos en Sur América, con porcentaje ligeramente superior en MSH2 (58%). (Cavallaro et al., 2014).
Variantes en MLH1Lozidou et., al, en 2014, en Chipre, analizaron 77 pacientes, habiendo
encontrado predominio de cuatro mutaciones patogénicas clase 3, consistentes en una mutación puntual y tres deleciones, una de ellas en el gen MLH1 c.790+1G>A, consistente en una sustitución intrónica que conduce a una deleción y corrimiento del marco de lectura de los exones 9 y 10 del gen MLH1. (Valentin et al., 2011). Esta mutación ha sido reportada en Colombia, en la población antioqueña. (Loizidou et al., 2014). También se ha reportado en Chile (Giraldo et al., 2005; Gómez et al., 2005) y en 40 oportunidades más en países como Alemania, China y
Dis
cusi
ón
173
Japón, todas ellas incluidas en la base InSiGHT “Colon Cancer Gene Variant Database – LOVD –Leiden Open Variation Database”. En este trabajo, la mutación se reporta en una familia tolimense que cumple con los criterios de Ámsterdam. Tiene cinco integrantes enfermos que la presentan y tres generaciones consecutivas afectadas de carcinomas extracolónicos, dos son mujeres con cáncer de endometrio, una de ellas fallecida. El caso índice presentó dos tipos diferentes de cáncer (CCR y endometrio). El individuo más joven afectado por CCR, tiene 24 años. La familia tiene, además, seis portadores sanos, los cuales deben someterse a programas de tamizaje para prevención de la enfermedad. Los resultados de IHC-MLH1 para el caso índice mostraron heterogeneidad en la tinción, lo que concuerda con datos de otros autores que reportan que hasta un tercio de los casos portadores de mutaciones en MLH1 presentan una tinción positiva o débil para la misma. (Domínguez-Valentin, Nilbert, et al., 2013). En la revisión de los reportes de la mutación se encontró que esta se asocia a familias con criterios de Ámsterdam y compromiso extracolónico con cáncer de endometrio en China (Mangold et al., 2005), e incluso con efecto fundador, en la publicación realizada en un reporte para Colombia hace 11 años. (Yap et al., 2009).
Hendriks y De Jong et al., 2004, en Holanda, describieron la mutación c.C445T en el gen MLH1, en familias con individuos con CCR, menores de 50 años, con alta inestabilidad microsatelital (Giraldo et al., 2005). Esta mutación se presenta en el exón 5, en el codón que codifica para el aminoácido Glicina. La consecuencia es un codón de parada que origina una proteína truncada, que generalmente es degradada por el sistema “nonsense-mediated RNA decay”. (De Jong et al., 2004). Al igual que los reportes de Hendriks y De Jong descritos, el caso H-2-030 analizado en este trabajo presentó CCR y antecedentes de cáncer gástrico, cumpliendo los criterios de Bethesda. Este primer reporte de la mutación para Colombia confirma que los criterios de Bethesda son eficientes para encontrar pacientes con síndrome de Lynch.
La nueva variante encontrada en el gen MLH1 (c.545+1G>C), presente en el caso I-2- 166, con antecedentes de cáncer, no había sido reportada. Para definir la patogenicidad de la misma es necesario realizar análisis de segregación de la enfermedad en otros afectados, ya que la interpretación de la patogenicidad in silico no fue conclusiva.
174
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Se han realizado reportes de mutaciones con carácter fundador en síndrome de Lynch, que se destacan por su mayor frecuencia. Se destacan las reportadas en el gen MLH1 en diferentes países europeos como Finlandia (Kurosaki & Maquat, 2016), Suiza (De la Chapelle & Wright, 1998; Moisio, Sistonen, Weissenbach, de la Chapelle, & Peltomaki, 1996), Italia (Hutter et al., 1996), lo mismo que en Argentina (Borelli et al., 2014) y en Asia, con reportes en China (Cajal et al., 2016). También se encuentran reportes de caso en Puerto Rico. (Chan et al., 2001).
5.2.2. Síndrome de Polipósis Múltiple Familiar: APC c.847C>T
En la base de datos LOVD, “Colon Cancer Gene Variant Databases”, se encontraron 45 reportes de la variante en APC c.847C>T, localizada en el exón 8. Se trata de una sustitución que produce un codón de parada prematuro en la proteína, con la consecuente pérdida de la función. El caso índice D-2-235 del presente estudio corresponde a una paciente sin reporte de antecedentes de cáncer familiar y con presencia de más de 100 adenomas, por lo que se postula la posibilidad de que la mutación se haya originado de novo. Varios de los reportes de esta variante la han asociado también a mutaciones de novo (Marques-Lespier et al., 2014), las cuales se han reportado hasta en el 25% de los casos. Además, el 20% de estos supuestos casos nuevos pueden corresponder a mosaicismos.
Se ha estimado que la rata de mutaciones de novo es de 4 x 106 a 9 x 106 mutaciones/gametos/generaciones y las formas mosaicas representarían 1/5 de estas mutaciones de novo. (Mandl et al., 1994). Uno de los investigadores reporta para esta mutación hasta el 42% de mosaicismo en sangre y 80% en los adenomas (K. W. Jasperson et al., 2010; Leoz, Carballal, Moreira, Ocana, & Balaguer, 2015); otros investigadores encontraron mosaicismo del 5% en pacientes holandeses. (Aretz et al., 2007). La mayoría de las mutaciones en APC se encuentran en la zona MCR; sin embargo, esta mutación está localizada por fuera dicha zona.
Algunos estudios reportan variantes de este tipo con fenotipos menos severos de la enfermedad. (Hes et al., 2008). Otros reportes han relacionado
Dis
cusi
ón
175
la variante con manifestaciones extracolónicas, y la no correlación del genotipo con el fenotipo, lo que dificulta las predicciones en las familias portadoras. (Kanter-Smoler et al., 2008; Mohamed et al., 2003). En un estudio realizado en España se encontró que esta variante y otras nuevas reportadas no presentan diferencias en cuanto a la edad de aparición y las manifestaciones extracolónicas. (Enomoto et al., 2000; Torrezan et al., 2013; Wallis, Morton, McKeown, & Macdonald, 1999). En el caso reportado en este trabajo se favorece la hipótesis de que se trata de una mutación de novo por la segregación de la variante en los hijos de la paciente; se plantea ampliar el muestreo a más integrantes de la familia.
5.2.3. Síndrome Poliposis Juvenil asociada a SMAD4: c.403C>T
Este síndrome es muy raro, razón por la cual, en estudios multicéntricos ha sido necesario muestrear un gran número de familias para identificarlo. (Rivera et al., 2011). El tipo de herencia es autosómica; se presenta en 1 de cada 100.000 a 160.000 individuos, con afección predominante en colon y recto, y con pólipos hamartomatosos que desarrollan malignidad hasta en un 20% de los casos. También se han reportado variedades polipoides gástricas. (Wain et al., 2014). La variante c.403C>T, localizada en el exón 3, fue asociada a poliposis juvenil en Barcelona, en un estudio de tejido neoplásico. (Blatter et al., 2015; Honda et al., 2013). Produce un codón de parada prematuro en la proteína que se ve truncada y con pérdida de la función.
Fenotípicamente hay tres afectados en una misma generación, dos con CCR y uno con adenomas tubulares y vellosos con displasia; no se reportaron pólipos hamartomatosos en estos pacientes. Se evidencia la segregación de la mutación en dos generaciones consecutivas; la última con un miembro de 18 años al momento del muestreo, todos sin endoscopias digestivas al momento del ingreso al estudio. Es necesario buscar manifestaciones extraintestinales y seguimiento endoscópico. La variable en cuestión solo tiene un reporte en el año 2005, y no hay reportes para Colombia. Se han identificado en los últimos años diferentes variantes nuevas. (Alazzouzi et al., 2005).
176
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar 5.2.4. Síndrome Poliposis asociada a MUTYH: c.1437_1439delGGA
El paciente masculino de 32 años, caso índice de la familia I-3-10, es portador de la variante c.1437_1439delGGA, una deleción en el exón 14, sitio en el cual se producen la mayor cantidad de deleciones reportadas para este gen (Clendenning et al., 2013; Honda et al., 2013; Jee et al., 2013), con consecuencias funcionales probadas in silico, in vitro e in vivo en ratones (Gismondi et al., 2004; Out et al., 2010) y con pruebas de expresión proteica por métodos inmunohistoquímicos. (Goto et al., 2010; Molatore et al., 2010). El paciente en cuestión presentó adenomas recurrentes a lo largo de años diferentes, lo que se relaciona con mutaciones del MUTYH. (Di Gregorio et al., 2006). Esta variante ha sido anotada en 59 oportunidades en la base de datos LOVD “Colon Cancer Gene Variant Databases”, la mayoría en estudios provenientes de portadores de CCR, adenomas y en tamizaje de personas con riesgo de síndrome de Lynch. (Fostira et al., 2010; Halford et al., 2003). El paciente de este estudio no presentaba manifestaciones gastrointestinales en el momento de participar. Se reportan estudios con un porcentaje de 38% de manifestaciones extraintestinales (Aceto et al., 2005; Aretz et al., 2006; Cattaneo et al., 2007; Eliason et al., 2005), 24% de tumores sincrónicos en colon y recto, y en tracto gastrointestinal superior 16% (Vogt et al., 2009). El caso índice de este trabajo presentó CCR metacrónico; los portadores de la mutación no han sido afectados. Sin embargo, las investigaciones con estas familias arrojan un riesgo de padecer la enfermedad hasta 2,79 veces mayor, frente al de los controles sanos no portadores. (Olschwang, Blanche, de Moncuit, & Thomas, 2007). Esta variante no fue encontrada en los estudios de población hispánica. (Peterlongo et al., 2006; Theodoratou et al., 2010).
5.3. Cáncer colorrectal familiar no sindrómico
Históricamente, la evaluación de las familias con cáncer se ha enfocado en la búsqueda de síndromes conocidos con mutaciones en genes únicos asociados a un alto impacto fenotípico; sin embargo, la mayoría de los casos de CCR familiar no está asociado con mutaciones conocidas
Dis
cusi
ón
177
en línea germinal, lo cual sugiere la existencia de otros mecanismos involucrados en la patogénesis de la enfermedad (Cruz-Correa et al., 2013; Cruz-Correa et al., 2015; Torrezan et al., 2013). También puede ser que las técnicas utilizadas para buscar las mutaciones no son 100% sensibles o no se buscan en los pacientes adecuados. (E. M. Stoffel & Kastrinos, 2014). En el 80% de las familias muestreadas en este trabajo (55/69) no se encontraron mutaciones en genes conocidos alto impacto; de estas, el 9% (5/55) presenta criterios de Ámsterdam para síndrome de Lynch, con una historia fuerte de cáncer familiar. Diferentes autores han subdividido este tipo de familias desde la mirada de los fenotipos moleculares en dos: a) Aquellas que exhiben deficiencias en MMR, y b) Las que son competentes para MMR, sin presentar mutaciones conocidas en la línea germinal. Estas últimas generan problemas de diagnóstico, y para ellas se ha establecido que se presentan en: 1) Individuos afectados con CCR a edades ligeramente mayores que los del síndrome clásico. 2) El riesgo de tumores extracolónicos no está incrementado. 3) El riesgo de CCR en sus familiares se incrementa dos veces, en relación con los de las familias de pacientes que no presentan las dos primeras características. Para este tipo de familias se ha acuñado el término CCR familiar de tipo X. (Win et al., 2017). De acuerdo con esta clasificación y criterios, podría decirse que las familias D-3-18, I-3-2, I-3-3, I-3-7 y I-3-15 se ajustan parcialmente a la definición de CCR familiar de tipo X en un 73%, seguido de los que presentan adenomas, 16%, dado que presentan manifestaciones extracolónicas (carcinoma urotelial, cáncer de páncreas, cáncer de ovario). En estas familias el síndrome presenta generaciones consecutivas afectadas. El caso índice más joven tiene 32 años, y el mayor, 60. Se han realizado estudios de GWAS y de desequilibrio de ligamiento para 4p, 8q, 12q, 15q, 9q22 (Lindor et al., 2005; Peltomaki, 2016), y para 8q23, 8q24, 9p24, 11q23,18q21 (Cicek et al., 2012; Gray-McGuire et al., 2010), entre otros, sin resultados conclusivos, ya que las variantes, al parecer, son de efectos fenotípicos pequeños, o los SNP están localizados en regiones intrónicas, razones por las cuales se ha postulado que el riesgo no está asociado a un gen –no es monogénico-, sino a varios genes de bajo impacto en el fenotipo –es poligénico-. (Cancer Genome Atlas, 2012). Para las familias seleccionadas como tipo X en este trabajo se propone que el fenotipo de CCR es el resultado de un efecto poligénico. El promedio de edad es de 49 años (oscila entre 19 y 70); además, existe afectación en generaciones consecutivas, presencia de cánceres extracolónicos y sólo ocho casos no presentan antecedentes o son desconocidos.
178
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar En este panorama también se deben considerar los eventos epigenéticos que afecten la expresión de oncogenes o de genes supresores tumorales, también objeto de estudio, comparando los perfiles de metilación de los casos de CCR, competentes y deficientes para MMR. Así, los tumores de las familias con síndrome CCR familiar tipo X con el fenotipo MMR competente tienen bajos niveles de metilación global en nucleótidos tipo LINE-1 (nucleótidos intercalados 1), cuando se comparan con los casos de CCR esporádico y con los tumores con MMR deficiente, asociados con Síndrome de Lynch. (Lindor, 2009). Otros investigadores han encontrado hipermetilación de MLH1 en línea germinal, en familias con clínica de síndrome de Lynch, pero sin mutaciones germinales en MMR. (Goel et al., 2010; Pavicic, Joensuu, Nieminen, & Peltomaki, 2012). Otros autores han propuesto que la hipometilación también puede estar implicada en la carcinogénesis de las familias con CCR. (Hitchins et al., 2007; Suter, Martin, & Ward, 2004). En algunos casos, el lograr tener material del tumor puede ayudar a clasificar de una manera más precisa los pacientes con este tipo de síndromes. (Antelo et al., 2012; Ogino et al., 2013).
Las 14 familias con fenotipo polipósico: D-3-2, D-3-3, D-3-10, D-3-11, D-3-23, D-3-28, I-3-5, I-3-8, I-3-11, I-3-13, H-3-4, O-3-1, U-3-5 y U-3-6, sin mutaciones en los genes examinados, presentaron más de cinco pólipos -hasta varios cientos de ellos-, con manifestaciones extracolónicas (carcinoma de tiroides y de glándula mamaria) y varias personas afectadas por CCR en diferentes generaciones. Para determinar el tipo de poliposis que presentaban se consideró el número de pólipos directamente relacionados con el tipo de gen afectado, así: pacientes con 20 a 99 adenomas, presentaron mutaciones en APC (10%) y MUTYH bialélicas (7%); pacientes con 10 a 19 adenomas, mutaciones en APC (5%) y MUTYH (4%). (Kravochuck & Church, 2016). Como se exploraron sólo estos dos genes, se tendría que pensar en un futuro en la posibilidad de la poliposis aserrada, recientemente reconocida con adenomas de tipo aserrado/hiperplásico asociadas con un riesgo estimado del 15 al 30% para CCR. (Grover et al., 2012). El mecanismo carcinogénico probable es la hipermetilación epigenética de las islas CpG (CIMP), con el consecuente silenciamiento de los genes supresores tumorales o del promotor del gen MLH1, con pérdida de la expresión de las proteínas MLH1 y PMS2. Sin embargo, en los casos índice de este trabajo, no fue posible caracterizar el tipo histológico aserrado o serrado, dado que este término aún no ha permeado totalmente a los patólogos, y los
Dis
cusi
ón
179
tumores siguen siendo clasificados como hiperplásicos (Rex et al., 2012), siendo imposible tener acceso a las láminas histológicas para su revisión. Las causas genéticas subyacentes, responsables de los casos sindrómicos de poliposis aserrada siguen sin dilucidarse, pero varias evidencias sugieren un componente genético de tipo germinal para: casos familiares de poliposis aserrada (Kalady et al., 2011), mutaciones bialélicas de MUTYH (Boparai et al., 2010; Win, Walters, et al., 2012) y desequilibrio de ligamiento en loci de cromosomas candidatos como 1p y 2p. (Boparai et al., 2008).
Los expertos en el tema plantean que la mayor parte, si no todos los genes de alto impacto en el riesgo relacionados con CCR familiar, ya han sido descubiertos y que gran parte de la variabilidad de dicho riesgo resulta de la combinación de alelos de riesgo de menor impacto fenotípico, con efectos aditivos (poligenia) y / o de la regulación epigenética de la expresión génica. (Rashid et al., 2000). De otra parte, algunos polimorfismos en diferentes genes que incluyen TGF-beta1, metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), N-acetil transferasa 1 y 2 (NAT1 y NAT2 ) y glutatión -S -transferasa Mu (GSTM1) han sido implicados en un ligero aumento en el riesgo de cáncer a través de la interacción de genes con el medio ambiente y/o modificación de la expresión de otros genes asociados con el cáncer (Goel & Boland, 2010).
Por todo lo anterior, es importante clasificar estas familias como Cáncer Colorrectal Familiar sin otra especificación, hasta tanto no se considere ampliar el actual panel genético, a epigénetico y a genes de bajo impacto fenotípico.
Colombia es una población diversa, con ingresos per cápita bajos, con déficit en el sistema de salud subsidiado, la asesoría genética es de muy difícil acceso a los pacientes y más aún las pruebas genéticas moleculares para enfermedades poco frecuentes (K. W. Jasperson et al., 2010). Identificar mutaciones en enfermedades de baja frecuencia es importante, porque ayuda a realizar el tamizaje molecular en la población, facilitando el diagnóstico presintomático en miembros de familias afectadas, sobre todo en países con déficit en los registros poblacionales.
181
Capítulo 6
CONCLUSIONES
Fuente: Freepik.es
183
■ El CCR con agregación familiar está presente en un 17,5% en esta serie de pacientes colombianos.
■ Las familias con síndromes de CCR con agregación familiar asociada a genes conocidos constituyen el 5,4%. El síndrome familiar más frecuente es el de Lynch.
■ Las nuevas técnicas de secuenciación “next generation secuencing (NGS)” permitieron encontrar mutaciones en genes de alto riesgo para CCR con agregación familiar.
■ Este es el primer reporte, luego de 10 años, de la publicación de Giraldo et., al 2005, con datos genéticos y moleculares del síndrome de Lynch en Colombia. Se reportan 10 mutaciones en genes representativos del síndrome, así: siete en MSH2 y tres en MLH1. Estas frecuencias de mutaciones no se correlacionan con las observadas en otros trabajos, en los que la mutación más frecuente está en el gen MLH1.
■ Las mutaciones que más aparecieron fueron, en su orden: MSH2 c.1552C>T (30%) y c.G1034A (20%), ambas en pacientes de ascendencia antioqueña.
■ Se reportan dos mutaciones nuevas, una en MSH2 c.2458+1G>T y una en MLH1 c.545+1G>C, potencialmente patogénicas.
■ En el gen MSH2, se reportan para Colombia, por primera vez, las mutaciones c.1552C>T, c.C1801T, c.G1034A, c.C1216T, c.C1477T, c.528_529delins-TG. Y en el gen MLH1, la mutación c.C445T.
■ El 80% de las 69 familias estudiadas presenta CCR con agregación familiar no sindrómica, con varios antecedentes de cáncer (criterios clínicos de Ámsterdam y Bethesda) y poliposis, con un
184
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar número de adenomas mayor a 10, lo cual genera la necesidad de buscar las causas genéticas asociadas al síndrome, con el fin de realizar una estimación del riesgo en dichas familias.
■ Este es el primer reporte para Colombia de síndrome polipósico asociado a SMAD4 c.403C>T y de poliposis asociada de MUTYH c.1437_1439delGGA.
Perspectivas y recomendaciones
En este estudio, la alta proporción de CCR en personas menores de 50 años (27%) puede corresponder a un síndrome algo diferente de “CCR de inicio temprano”. Se recomienda:
Realizar estudios epidemiológicos y de supervivencia para comprobarlo, ya que estos permitirían obtener una visión integrada de las alteraciones moleculares, de las asociaciones de las mismas con el fenotipo de la enfermedad, de sus consecuencias en la progresión tumoral, una mejor comprensión de la fisiopatología del CCR y la identificación de nuevas dianas terapéuticas, que darían lugar a un tratamiento más individualizado del paciente, de acuerdo con la edad de inicio.
Institucionalizar nuevos registros poblacionales de cáncer, ya que los mismos contribuyen, de manera importante, al control de la enfermedad, mediante la medición de la carga de la misma, y permiten acceder a información completa y confiable, que posibilita realizar estudios epidemiológicos para determinar los factores etiológicos que contribuyen a la incidencia del CCR en Colombia, especialmente en personas menores de 50 años, mediante la ejecución de proyectos relacionados con la genética básica del riesgo en diferentes tipos de cáncer.
Continuar con los bancos de tejido fresco, de tejido tumoral y de tejido normal, para análisis molecular, que con la evidencia actual permiten obtener mejor rendimiento en las técnicas moleculares. En este sentido, el grupo de Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones de la Universidad del Tolima, está dando sus primeros pasos, de la mano del Instituto Nacional de Cancerología, para generar el Biobanco Institucional de Sangre y Tejido Tumoral de la Universidad del Tolima, el cual optimizará las muestras en
Con
clus
ione
s
185
custodia del grupo y la información anexa, facilitando los procesos de investigación y las colaboraciones nacionales e internacionales.
Incluir dentro de los programas de tamizaje pruebas moleculares para CCR de riesgo asociado a agregación familiar de tipo germinal.
En este momento, en la mayoría de instituciones en el país, a los pacientes con CCR que son sometidos a resección colónica, se les está realizado el pronóstico y manejo de la enfermedad, basándose exclusivamente en el estado TNM, siendo evidente que hay una marcada variabilidad en los resultados de los mismos, con altas tasas de mortalidad. En consecuencia, se deben implementar clasificadores de pronóstico, con marcadores moleculares de fácil aplicación clínica y evidencia sustentada, que, sin duda, contribuirán a la toma de decisiones clínicas y, por lo tanto, mejorarán el pronóstico de los pacientes.
Ampliar el muestreo de pacientes con CCR a otras zonas del país, con el fin de comparar los resultados clínicos y moleculares.
Ampliar el análisis molecular en pacientes con CCR, para indagar variantes epigenéticas y los posibles fenotipos metilados, con el fin de dilucidar las vías carcinogénicas comprometidas con el inicio y con la progresión de la enfermedad.
Correlacionar el estatus mutacional de muestras más amplias de CCR con estudios de sobrevida y de respuesta a medicamentos, sobre todo en la enfermedad metastásica.
Realizar un estudio histopatológico de las diferentes variables de mal pronóstico (tamaño, angioinvasión, invasión vascular linfática, invasión perineural, pobre diferenciación, compromiso ganglionar, reacción linfocítica), relacionándolas en asociación con estudios de sobrevida.
Implementar dentro de los programas estatales de promoción y prevención del CCR las pruebas IHC y MSI, en relación con la identificación de las familias portadoras de alelos de alto riesgo para cáncer con agregación familiar, con lo cual, no sólo se establecerá la
186
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar verdadera sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo o negativo de la prueba, sino que, además, se logrará una notable mejora en estos programas.
Los resultados exigen el establecimiento de un protocolo de análisis mutacional ajustado a la incidencia de mutaciones puntuales en el gen MSH2, que permitirá identificar las mutaciones causantes del síndrome en el país, facilitando a los terapeutas la consejería genética, para identificar personas en riesgo y portadores sanos, e incluirlos en los programas de prevención.
En las familias con CCR familiar no sindrómico se debe ampliar la búsqueda en genes de predisposición adicionales como EPCAM y/o estudios del exoma, que son necesarios para descifrar todo el espectro mutacional asociado a la predisposición del síndrome de Lynch en Colombia.
187
REFERENCIAS
Fuente: Freepik.es
189
2008, Globocan. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008. Retrieved from http://globocan.iarc.fr/
Aarnio, M. (2012). Clinicopathological features and management of cancers in lynch syndrome. Patholog Res Int, 2012, 350309.
Abuli, A., Bujanda, L., Munoz, J., Buch, S., Schafmayer, C., Valeria Maiorana, M., . . . Castellvi-Bel, S. (2014). The MLH1 c.1852_1853delinsGC (p.K618A) variant in colorectal cancer: genetic association study in 18,723 individuals. PLoS One, 9(4), e95022. doi:10.1371/journal.pone.0095022
Aceto, G., Curia, M. C., Veschi, S., De Lellis, L., Mammarella, S., Catalano, T., . . . Cama, A. (2005). Mutations of APC and MYH in unrelated Italian patients with adenomatous polyposis coli. Hum Mutat, 26(4), 394. doi:10.1002/humu.9370
Aissi, S., Buisine, M. P., Zerimech, F., Kourda, N., Moussa, A., Manai, M., & Porchet, N. (2013). Somatic molecular changes and histo-pathological features of colorectal cancer in Tunisia. World J Gastroenterol, 19(32), 5286-5294. doi:10.3748/wjg.v19.i32.5286
Al-Kuraya, K. S. (2009). KRAS and TP53 mutations in colorectal carcinoma. Saudi journal of gastroenterology : official journal of the Saudi Gastroenterology Association, 15(4), 217-219.
Al-Tassan, N., Chmiel, N. H., Maynard, J., Fleming, N., Livingston, A. L., Williams, G. T., . . . Cheadle, J. P. (2002). Inherited variants of MYH associated with somatic G:C-->T:A mutations in colorectal tumors. Nature genetics, 30(2), 227-232.
Alan Stevens, James S. Lowe, Ian Scott, . (2009). Core Pathology E-Book.Alazzouzi, H., Alhopuro, P., Salovaara, R., Sammalkorpi, H., Jarvinen, H., Mecklin,
190
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar J. P., . . . Arango, D. (2005). SMAD4 as a prognostic marker in colorectal cancer. Clin Cancer Res, 11(7), 2606-2611. doi:10.1158/1078-0432.CCR-04-1458
Alkhouri, N., Franciosi, J. P., & Mamula, P. (2010). Familial adenomatous polyposis in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 51(6), 727-732.
Alonso-Espinaco, V., Giraldez, M. D., Trujillo, C., van der Klift, H., Munoz, J., Balaguer, F., . . . Castellvi-Bel, S. (2011). Novel MLH1 duplication identified in Colombian families with Lynch syndrome. Genet Med, 13(2), 155-160.
Andersen, N. N., & Jess, T. (2013). Has the risk of colorectal cancer in inflammatory bowel disease decreased? World J Gastroenterol, 19(43), 7561-7568. doi:10.3748/wjg.v19.i43.7561
Angulo, B., López-Ríos, F., & González, D. (2014). A new generation of companion diagnostics: cobas BRAF, KRAS and EGFR mutation detection tests. Expert Rev Mol Diagn, 14(5), 517-524. doi:10.1586/14737159.2014.910120
Antelo, M., Balaguer, F., Shia, J., Shen, Y., Hur, K., Moreira, L., . . . Goel, A. (2012). A high degree of LINE-1 hypomethylation is a unique feature of early-onset colorectal cancer. PLoS One, 7(9), e45357. doi:10.1371/journal.pone.0045357
Arends, M. J. (2013). Pathways of colorectal carcinogenesis. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 21(2), 97-102. doi:10.1097/PAI.0b013e31827ea79e10.1097/PAI.0b013 e3182849808
Aretz, S., Stienen, D., Friedrichs, N., Stemmler, S., Uhlhaas, S., Rahner, N., . . . Friedl, W. (2007). Somatic APC mosaicism: a frequent cause of familial adenomatous polyposis (FAP). Hum Mutat, 28(10), 985-992. doi:10.1002/humu.20549
Aretz, S., Uhlhaas, S., Goergens, H., Siberg, K., Vogel, M., Pagenstecher, C., . . . Friedl, W. (2006). MUTYH-associated polyposis: 70 of 71 patients with biallelic mutations present with an attenuated or atypical phenotype. Int J Cancer, 119(4), 807-814. doi:10.1002/ijc.21905
Aretz, S., Vasen, H. F., & Olschwang, S. (2011). Clinical utility gene card for: familial adenomatous polyposis (FAP) and attenuated FAP (AFAP). European journal of human genetics: EJHG, 19(7).
Armelao, F., & de Pretis, G. (2014). Familial colorectal cancer: a review. World J Gastroenterol, 20(28), 9292-9298. doi:10.3748/wjg.v20.i28.9292
Ashton, K. A., Meldrum, C. J., McPhillips, M. L., Kairupan, C. F., & Scott, R. J. (2005). Frequency of the Common MYH Mutations (G382D and Y165C) in MMR Mutation Positive and Negative HNPCC Patients. Hereditary cancer in clinical practice, 3(2), 65-70.
Refe
renc
ias
191
Aubert, B., Karyotakis, Y., Lees, J. P., Poireau, V., Prencipe, E., Prudent, X., . . . Collaboration, Babar. (2009). Search for a low-mass higgs boson in Upsilon(3S)-->gammaA(0), A(0)-->tau(+)tau(-) at BABAR. Phys Rev Lett, 103(18), 181801. doi:10.1103/PhysRevLett.103.181801
Ayub, Q., Mansoor, A., Ismail, M., Khaliq, S., Mohyuddin, A., Hameed, A., . . . Mehdi, S. Q. (2003). Reconstruction of human evolutionary tree using polymorphic autosomal microsatellites. American journal of physical anthropology, 122(3), 259-268.
Bacher, J. W., Flanagan, L. A., Smalley, R. L., Nassif, N. A., Burgart, L. J., Halberg, R. B., . . . Thibodeau, S. N. (2004). Development of a fluorescent multiplex assay for detection of MSI-High tumors. Dis Markers, 20(4-5), 237-250.
Baiocchi, G. L., Portolani, N., Vermi, W., Baronchelli, C., Gheza, F., Zogno, C., . . . Giulini, S. M. (2014). Lynch syndrome from a surgeon perspective: retrospective study of clinical impact of mismatch repair protein expression analysis in colorectal cancer patients less than 50 years old. BMC Surg, 14, 9. doi:10.1186/1471-2482-14-9
Ballinger, A. B., & Anggiansah, C. (2007). Colorectal cancer. BMJ, 335(7622), 715-718.
Balmana, J., Castells, A., & Cervantes, A. (2010). Familial colorectal cancer risk: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol, 21 Suppl 5, v78-81.
Bardhan, K., & Liu, K. (2013). Epigenetics and colorectal cancer pathogenesis. Cancers (Basel), 5(2), 676-713. doi:10.3390/cancers5020676
Baris, H. N., Barnes-Kedar, I., Toledano, H., Halpern, M., Hershkovitz, D., Lossos, A., . . . Levi, Z. (2016). Constitutional Mismatch Repair Deficiency in Israel: High Proportion of Founder Mutations in MMR Genes and Consanguinity. Pediatr Blood Cancer, 63(3), 418-427. doi:10.1002/pbc.25818
Basso, G., Bianchi, P., Malesci, A., & Laghi, L. (2017). Hereditary or sporadic polyposis syndromes. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 31(4), 409-417. doi:10.1016/j.bpg.2017.05.011
Baudhuin, L. M., Ferber, M. J., Winters, J. L., Steenblock, K. J., Swanson, R. L., French, A. J., . . . Thibodeau, S. N. (2005). Characterization of hMLH1 and hMSH2 gene dosage alterations in Lynch syndrome patients. Gastroenterology, 129(3), 846-854. doi:10.1053/j.gastro.2005.06.026
Bedeir, A., & Krasinskas, A. M. (2011). Molecular diagnostics of colorectal cancer. Archives of pathology & laboratory medicine, 135(5), 578-587.
Bedoya, G., Montoya, P., García, J., Soto, I., Bourgeois, S., Carvajal, L., . . . Ruiz-Linares, A. (2006). Admixture dynamics in Hispanics: a shift in the nuclear genetic ancestry of a South American population isolate. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 103(19), 7234-7239. doi:10.1073/pnas.0508716103
192
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Bell, G. P., & Thompson, B. J. (2014). Colorectal cancer progression: lessons from Drosophila? Semin Cell Dev Biol, 28, 70-77. doi:10.1016/j.semcdb.2014.02.007
Bellcross, C. A., Bedrosian, S. R., Daniels, E., Duquette, D., Hampel, H., Jasperson, K., . . . Khoury, M. J. (2012). Implementing screening for Lynch syndrome among patients with newly diagnosed colorectal cancer: summary of a public health/clinical collaborative meeting. Genet Med, 14(1), 152-162. doi:10.1038/gim.0b013e31823375ea
Belvederesi, L., Bianchi, F., Loretelli, C., Gagliardini, D., Galizia, E., Bracci, R., . . . Porfiri, E. (2006). Assessing the pathogenicity of MLH1 missense mutations in patients with suspected hereditary nonpolyposis colorectal cancer: correlation with clinical, genetic and functional features. European journal of human genetics : EJHG, 14(7), 853-859.
Berg, M., Agesen, T. H., Thiis-Evensen, E., Merok, M. A., Teixeira, M. R., Vatn, M. H., . . . Lothe, R. A. (2010). Distinct high resolution genome profiles of early onset and late onset colorectal cancer integrated with gene expression data identify candidate susceptibility loci. Molecular cancer, 9, 100.
Berger, A. H., Knudson, A. G., & Pandolfi, P. P. (2011). A continuum model for tumour suppression. Nature, 476(7359), 163-169.
Binefa, G., Rodrígez-Moranta, F., Teule, A., & Medina-Hayas, M. (2014). Colorectal cancer: from prevention to personalized medicine. World J Gastroenterol, 20(22), 6786-6808. doi:10.3748/wjg.v20.i22.6786
Blatter, R. H., Plasilova, M., Wenzel, F., Gokaslan, S. T., Terracciano, L., Ashfaq, R., & Heinimann, K. (2015). Somatic alterations in juvenile polyps from BMPR1A and SMAD4 mutation carriers. Genes Chromosomes Cancer, 54(9), 575-582. doi:10.1002/gcc.22270
Bodmer, W. F. (2006). Cancer genetics: colorectal cancer as a model. J Hum Genet, 51(5), 391-396.
Boland, C. R. (2000). Molecular genetics of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Annals of the New York Academy of Sciences, 910, 50-59; discussion 59-61.
Boland, C. R., & Goel, A. (2010). Microsatellite instability in colorectal cancer. Gastroenterology, 138(6), 2073-2087 e2073.
Boland, C. R., Thibodeau, S. N., Hamilton, S. R., Sidransky, D., Eshleman, J. R., Burt, R. W., . . . Srivastava, S. (1998). A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res, 58(22), 5248-5257.
Refe
renc
ias
193
Bolocan, A., Ion, D., Ciocan, D. N., & Paduraru, D. N. (2012). Prognostic and predictive factors in colorectal cancer. Chirurgia, 107(5), 555-563.
Boparai, K. S., Dekker, E., Van Eeden, S., Polak, M. M., Bartelsman, J. F., Mathus-Vliegen, E. M., . . . van Noesel, C. J. (2008). Hyperplastic polyps and sessile serrated adenomas as a phenotypic expression of MYH-associated polyposis. Gastroenterology, 135(6), 2014-2018. doi:10.1053/j.gastro.2008.09.020
Boparai, K. S., Reitsma, J. B., Lemmens, V., van Os, T. A., Mathus-Vliegen, E. M., Koornstra, J. J., . . . Dekker, E. (2010). Increased colorectal cancer risk in first-degree relatives of patients with hyperplastic polyposis syndrome. Gut, 59(9), 1222-1225. doi:10.1136/gut.2009.200741
Borelli, I., Casalis Cavalchini, G. C., Del Peschio, S., Micheletti, M., Venesio, T., Sarotto, I., . . . Pasini, B. (2014). A founder MLH1 mutation in Lynch syndrome families from Piedmont, Italy, is associated with an increased risk of pancreatic tumours and diverse immunohistochemical patterns. Fam Cancer, 13(3), 401-413. doi:10.1007/s10689-014-9726-3
Brand, T. M., & Wheeler, D. L. (2012). KRAS mutant colorectal tumors: past and present. Small GTPases, 3(1), 34-39.
Bray, F., Ferlay, J., Laversanne, M., Brewster, D. H., Gombe Mbalawa, C., Kohler, B., . . . Forman, D. (2015). Cancer Incidence in Five Continents: Inclusion criteria, highlights from Volume X and the global status of cancer registration. Int J Cancer, 137(9), 2060-2071. doi:10.1002/ijc.29670
Brenner, H., Kloor, M., & Pox, C. P. (2014). Colorectal cancer. Lancet, 383(9927), 1490-1502. doi:10.1016/S0140-6736(13)61649-9
Brosens, L. A., Langeveld, D., van Hattem, W. A., Giardiello, F. M., & Offerhaus, G. J. (2011). Juvenile polyposis syndrome. World J Gastroenterol, 17(44), 4839-4844.
Brosens, L. A., Offerhaus, G. J., & Giardiello, F. M. (2015). Hereditary Colorectal Cancer: Genetics and Screening. Surg Clin North Am, 95(5), 1067-1080. doi:10.1016/j.suc.2015.05.004
Buchet-Poyau, K., Mehenni, H., Radhakrishna, U., & Antonarakis, S. E. (2002). Search for the second Peutz-Jeghers syndrome locus: exclusion of the STK13, PRKCG, KLK10, and PSCD2 genes on chromosome 19 and the STK11IP gene on chromosome 2. Cytogenetic and genome research, 97(3-4), 171-178.
Bulow, S., Berk, T., & Neale, K. (2006). The history of familial adenomatous polyposis. Familial cancer, 5(3), 213-220.
Cajal, A. R., Pinero, T. A., Verzura, A., Santino, J. P., Solano, A. R., Kalfayan, P. G., . . . Vaccaro, C. (2016). [Founder mutation in Lynch syndrome]. Medicina (B Aires), 76(3), 180-182.
194
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Calva, D., & Howe, J. R. (2008). Hamartomatous polyposis syndromes. The Surgical clinics of North America, 88(4), 779-817, vii.
Campos, F. G. (2017). Colorectal cancer in young adults: A difficult challenge. World J Gastroenterol, 23(28), 5041-5044. doi:10.3748/wjg.v23.i28.5041
Campos, F. G., Figueiredo, M. N., & Martínez, C. A. (2015). Colorectal cancer risk in hamartomatous polyposis syndromes. World J Gastrointest Surg, 7(3), 25-32. doi:10.4240/wjgs.v7.i3.25
Cancer Genome Atlas, Network. (2012). Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal cancer. Nature, 487(7407), 330-337. doi:10.1038/nature11252
Cancerología, Instituto Nacional de. (2010). Plan nacional para el control del cancer. Retrieved from http://www.cancer.gov.co/documentos/Plannacionalparaelcontroldelcancer/Plan ParaControlCancer.pdf
Cankaya, A. B., Erdem, M. A., Isler, S. C., Cifter, M., Olgac, V., Kasapoglu, C., & Oral, C. K. (2012). Oral and maxillofacial considerations in Gardner's Syndrome. International journal of medical sciences, 9(2), 137-141.
Cannavo, E., Marra, G., Sabates-Bellver, J., Menigatti, M., Lipkin, S. M., Fischer, F., . . . Jiricny, J. (2005). Expression of the MutL homologue hMLH3 in human cells and its role in DNA mismatch repair. Cancer research, 65(23), 10759-10766.
Cappellani, A., Zanghi, A., Di Vita, M., Cavallaro, A., Piccolo, G., Veroux, P., . . . Berretta, M. (2013). Strong correlation between diet and development of colorectal cancer. Front Biosci (Landmark Ed), 18, 190-198.
Carethers, J. M., Koi, M., & Tseng-Rogenski, S. S. (2015). EMAST is a Form of Microsatellite Instability That is Initiated by Inflammation and Modulates Colorectal Cancer Progression. Genes (Basel), 6(2), 185-205. doi:10.3390/genes6020185
Carney, P. A., O'Malley, J. P., Gough, A., Buckley, D. I., Wallace, J., Fagnan, L. J., . . . Lieberman, D. (2013). Association between documented family history of cancer and screening for breast and colorectal cancer. Prev Med, 57(5), 679-684. doi:10.1016/j.ypmed.2013.08.031
Carvajal-Carmona, L. G., Howarth, K. M., Lockett, M., Polanco-Echeverry, G. M., Volikos, E., Gorman, M., . . . Tomlinson, I. P. (2007). Molecular classification and genetic pathways in hyperplastic polyposis syndrome. The Journal of pathology, 212(4), 378-385.
Carvajal-Carmona, L. G., Soto, I. D., Pineda, N., Ortiz-Barrientos, D., Duque, C., Ospina-Duque, J., . . . Ruiz-Linares, A. (2000). Strong Amerind/white sex bias and a possible Sephardic contribution among the founders of a population in northwest Colombia. Am J Hum Genet, 67(5), 1287-1295. doi:10.1016/S0002-9297(07)62956-5
Refe
renc
ias
195
Casey, G., Lindor, N. M., Papadopoulos, N., Thibodeau, S. N., Moskow, J., Steelman, S., . . . Colon Cancer Family, Registry. (2005). Conversion analysis for mutation detection in MLH1 and MSH2 in patients with colorectal cancer. JAMA: the journal of the American Medical Association, 293(7), 799-809. doi:10.1001/jama.293.7.799
Castellsague, E., González, S., Guino, E., Stevens, K. N., Borras, E., Raymond, V. M., . . . Capella, G. (2010). Allele-specific expression of APC in adenomatous polyposis families. Gastroenterology, 139(2), 439-447, 447 e431.
Cattaneo, F., Molatore, S., Mihalatos, M., Apessos, A., Venesio, T., Bione, S., . . . Ranzani, G. N. (2007). Heterogeneous molecular mechanisms underlie attenuated familial adenomatous polyposis. Genet Med, 9(12), 836-841. doi:10.1097GIM.0b013e31815bf940
Cavallaro, A., Russo, A., Catania, V. E., Ficili, B., Romano, F., Failla, A. V., . . . Travali, S. (2014). Molecular screening in Sicilian families with hereditary non-poliposis colorectal cancer (H.N.P.C.C.) syndrome: identification of a novel mutation in MSH2 gene. Int J Surg, 12 Suppl 2, S120-124. doi:10.1016/j.ijsu.2014.08.366
Centelles, J. J. (2012). General aspects of colorectal cancer. ISRN oncology, 2012, 139268.
Chan, T. L., Yuen, S. T., Ho, J. W., Chan, A. S., Kwan, K., Chung, L. P., . . . Leung, S. Y. (2001). A novel germline 1.8-kb deletion of hMLH1 mimicking alternative splicing: a founder mutation in the Chinese population. Oncogéne, 20(23), 2976-2981. doi:10.1038/sj.onc.1204376
Chang, C. C., Lin, B. R., Wu, T. S., Jeng, Y. M., & Kuo, M. L. (2014). Input of microenvironmental regulation on colorectal cancer: role of the CCN family. World J Gastroenterol, 20(22), 6826-6831. doi:10.3748/wjg.v20.i22.6826
Chen, D., Huang, J. F., Liu, K., Zhang, L. Q., Yang, Z., Chuai, Z. R., . . . Fu, W. L. (2014). BRAFV600E mutation and its association with clinicopathological features of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 9(3), e90607. doi:10.1371/journal.pone.0090607
Chen, M. B., Wu, X. Y., Yu, R., Li, C., Wang, L. Q., Shen, W., & Lu, P. H. (2012). P53 status as a predictive biomarker for patients receiving neoadjuvant radiation-based treatment: a meta-analysis in rectal cancer. PLoS One, 7(9), e45388. doi:10.1371/journal.pone.0045388
Cherry, L. M. (2011). The genetic etiology of familial and nonfamilial colorectal cancer. Proc (Bayl Univ Med Cent), 24(2), 139-141.
Cho, M., Carter, J., Harari, S., & Pei, Z. (2014). The interrelationships of the gut microbiome and inflammation in colorectal carcinogenesis. Clin Lab Med, 34(4), 699-710. doi:10.1016/j.cll.2014.08.002
196
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Cicek, M. S., Cunningham, J. M., Fridley, B. L., Serie, D. J., Bamlet, W. R., Diergaarde, B., Colon, C. F. R. (2012). Colorectal cancer linkage on chromosomes 4q21, 8q13, 12q24, and 15q22. PLoS One, 7(5), e38175. doi:10.1371/journal.pone.0038175
Claes, K., Dahan, K., Tejpar, S., De Paepe, A., Bonduelle, M., Abramowicz, M., . . . Kartheuser, A. (2011). The genetics of familial adenomatous polyposis (FAP) and MutYH-associated polyposis (MAP). Acta gastro-enterologica Belgica, 74(3), 421-426.
Clarke, C. N., & Kopetz, E. S. (2015). BRAF mutant colorectal cancer as a distinct subset of colorectal cancer: clinical characteristics, clinical behavior, and response to targeted therapies. J Gastrointest Oncol, 6(6), 660-667. doi:10.3978/j.issn.2078-6891.2015.077
Clendenning, M., Young, J. P., Walsh, M. D., Woodall, S., Arnold, J., Jenkins, M., . . . Buchanan, D. D. (2013). Germline Mutations in the Polyposis-Associated Genes BMPR1A, SMAD4, PTEN, MUTYH and GREM1 Are Not Common in Individuals with Serrated Polyposis Syndrome. PLoS One, 8(6), e66705. doi:10.1371/journal.pone.0066705
Colas, C., Coulet, F., Svrcek, M., Collura, A., Flejou, J. F., Duval, A., & Hamelin, R. (2012). Lynch or not Lynch? Is that always a question? Advances in cancer research, 113, 121-166.
Conteduca, V., Sansonno, D., Russi, S., & Dammacco, F. (2013). Precancerous colorectal lesions (Review). Int J Oncol, 43(4), 973-984. doi:10.3892/ijo.2013.2041
Coppede, F. (2014). Epigenetic biomarkers of colorectal cancer: Focus on DNA methylation. Cancer Lett, 342(2), 238-247. doi:10.1016/j.canlet.2011.12.030
Coppede, F., Lopomo, A., Spisni, R., & Migliore, L. (2014). Genetic and epigenetic biomarkers for diagnosis, prognosis and treatment of colorectal cancer. World J Gastroenterol, 20(4), 943-956. doi:10.3748/wjg.v20.i4.943
Cragun, D., Radford, C., Dolinsky, J. S., Caldwell, M., Chao, E., & Pal, T. (2014). Panel-based testing for inherited colorectal cancer: a descriptive study of clinical testing performed by a US laboratory. Clinical genetics, 86(6), 510-520. doi:10.1111/cge.12359
Cruz-Correa, M., Diaz-Algorri, Y., Mendez, V., Vazquez, P. J., Lozada, M. E., Freyre, K., . . . Rodrígez-Quilichini, S. (2013). Clinical characterization and mutation spectrum in Hispanic families with adenomatous polyposis syndromes. Fam Cancer, 12(3), 555-562. doi:10.1007/s10689-013-9617-z
Cruz-Correa, M., Diaz-Algorri, Y., Perez-Mayoral, J., Suleiman-Suleiman, W., Del Mar González-Pons, M., Bertran, C., . . . Rodrígez-Quilichini, S.
Refe
renc
ias
197
(2015). Clinical characterization and mutation spectrum in Caribbean Hispanic families with Lynch syndrome. Fam Cancer. doi:10.1007/s10689-015-9795-y
Dahdaleh, F. S., Carr, J. C., Calva, D., & Howe, J. R. (2012). Juvenile polyposis and other intestinal polyposis syndromes with microdeletions of chromosome 10q22-23. Clinical genetics, 81(2), 110-116.
De Castro, M., & Restrepo, C. M. (2015). Genetics and genomic medicine in Colombia. Mol Genet Genomic Med, 3(2), 84-91. doi:10.1002/mgg3.139
De Jesús-Monge, W. E., González-Keelan, C., Zhao, R., Hamilton, S. R., Rodrígez-Bigas, M., & Cruz-Correa, M. (2010). Mismatch repair protein expression and colorectal cancer in Hispanics from Puerto Rico. Fam Cancer, 9(2), 155-166. doi:10.1007/s10689-009-9310-4
de Jong, A. E., van Puijenbroek, M., Hendriks, Y., Tops, C., Wijnen, J., Ausems, M. G., . . . Morreau, H. (2004). Microsatellite instability, immunohistochemistry, and additional PMS2 staining in suspected hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Clin Cancer Res, 10(3), 972-980.
de la Chapelle, A. (2004). Genetic predisposition to colorectal cancer. Nature reviews. Cancer, 4(10), 769-780.
de la Chapelle, A. (2005). The incidence of Lynch syndrome. Familial cancer, 4(3), 233-237.
de la Chapelle, A., Palomaki, G., & Hampel, H. (2009). Identifying Lynch syndrome. International journal of cancer. Journal international du cancer, 125(6), 1492-1493.
de la Chapelle, A., & Wright, F. A. (1998). Linkage disequilibrium mapping in isolated populations: the example of Finland revisited. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 95(21), 12416-12423.
De Rosa, M., Pace, U., Rega, D., Costabile, V., Duraturo, F., Izzo, P., & Delrio, P. (2015). Genetics, diagnosis and management of colorectal cancer (Review). Oncol Rep, 34(3), 1087-1096. doi:10.3892/or.2015.4108
Deschoolmeester, V., Baay, M., Specenier, P., Lardon, F., & Vermorken, J. B. (2010). A review of the most promising biomarkers in colorectal cancer: one step closer to targeted therapy. Oncologist, 15(7), 699-731.
Deschoolmeester, V., Boeckx, C., Baay, M., Weyler, J., Wuyts, W., Van Marck, E., . . . Vermorken, J. B. (2010). KRAS mutation detection and prognostic potential in sporadic colorectal cancer using high-resolution melting analysis. British journal of cancer, 103(10), 1627-1636.
Devita, V.; Lawrence, T.; Rosenberg, S.; Depinho, R.; Weinber, R. . (2011). Principles and Practice of Oncology.
198
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Di Gregorio, C., Frattini, M., Maffei, S., Ponti, G., Losi, L., Pedroni, M., . . . Ponz de Leon, M. (2006). Immunohistochemical expression of MYH protein can be used to identify patients with MYH-associated polyposis. Gastroenterology, 131(2), 439-444. doi:10.1053/j.gastro.2006.05.049
Dipro, S., Al-Otaibi, F., Alzahrani, A., Ulhaq, A., & Al Shail, E. (2012). Turcot syndrome: a synchronous clinical presentation of glioblastoma multiforme and adenocarcinoma of the colon. Case reports in oncological medicine, 2012, 720273.
Dodou, D., & de Winter, J. C. (2012). The relationship between distal and proximal colonic neoplasia: a meta-analysis. Journal of general internal medicine, 27(3), 361-370.
Domagala, P., Hybiak, J., Sulzyc-Bielicka, V., Cybulski, C., Rys, J., & Domagala, W. (2012). KRAS mutation testing in colorectal cancer as an example of the pathologist's role in personalized targeted therapy: a practical approach. Pol J Pathol, 63(3), 145-164.
Domingo, E., Ramamoorthy, R., Oukrif, D., Rosmarin, D., Presz, M., Wang, H., . . . Tomlinson, I. (2013). Use of multivariate analysis to suggest a new molecular classification of colorectal cancer. The Journal of pathology, 229(3), 441-448.
Domínguez-Valentin, M., Nilbert, M., Wernhoff, P., López-Kostner, F., Vaccaro, C., Sarroca, C., Rossi, B. M. (2013). Mutation spectrum in South American Lynch syndrome families. Hereditary cancer in clinical practice, 11(1), 18. doi:10.1186/1897-4287-11-18
Domínguez-Valentin, M., Therkildsen, C., Veerla, S., Jonsson, M., Bernstein, I., Borg, A., & Nilbert, M. (2013). Distinct gene expression signatures in lynch syndrome and familial colorectal cancer type x. PLoS One, 8(8), e71755. doi:10.1371/journal.pone.0071755
Dora, V., Diego, G., Rómulo, B., & Natalia, O. (2012). First case report of turcot syndrome type 1 in Colombia. Case reports in oncological medicine, 2012, 356384.
Dowty, J. G., Win, A. K., Buchanan, D. D., Lindor, N. M., Macrae, F. A., Clendenning, M., . . . Jenkins, M. A. (2013). Cancer risks for MLH1 and MSH2 mutation carriers. Hum Mutat, 34(3), 490-497. doi:10.1002/humu.22262
Dunlop, M. G., Farrington, S. M., Carothers, A. D., Wyllie, A. H., Sharp, L., Burn, J., . . . Vogelstein, B. (1997). Cancer risk associated with germline DNA mismatch repair gene mutations. Hum Mol Genet, 6(1), 105-110.
Dunlop, M. G., Tenesa, A., Farrington, S. M., Ballereau, S., Brewster, D. H., Koessler, T., . . . Houlston, R. S. (2013). Cumulative impact of common genetic variants and other risk factors on colorectal cancer risk in 42,103 individuals. Gut, 62(6), 871-881. doi:10.1136/gutjnl-2011-300537
Refe
renc
ias
199
Eliason, K., Hendrickson, B. C., Judkins, T., Norton, M., Leclair, B., Lyon, E., . .
. Scholl, T. (2005). The potential for increased clinical sensitivity in
genetic testing for polyposis colorectal cancer through the analysis of
MYH mutations in North American patients. J Med Genet, 42(1), 95-96.
doi:10.1136/jmg.2004.025973
Ellis, T. H., Hofer, J. M., Timmerman-Vaughan, G. M., Coyne, C. J., & Hellens,
R. P. (2011). Mendel, 150 years on. Trends Plant Sci, 16(11), 590-596.
doi:10.1016/j.tplants.2011.06.006
Enomoto, M., Konishi, M., Iwama, T., Utsunomiya, J., Sugihara, K. I., & Miyaki,
M. (2000). The relationship between frequencies of extracolonic
manifestations and the position of APC germline mutation in patients
with familial adenomatous polyposis. Japanese journal of clinical oncology, 30(2), 82-88.
Espersen, M. L., Olsen, J., Linnemann, D., Hogdall, E., & Troelsen, J. T. (2015).
Clinical implications of intestinal stem cell markers in colorectal cancer.
Clin Colorectal Cancer, 14(2), 63-71. doi:10.1016/j.clcc.2014.12.004
Esteban-Jurado, C., Vila-Casadesus, M., Garre, P., Lozano, J. J., Pristoupilova, A.,
Beltran, S., Castellvi-Bel, S. (2015). Whole-exome sequencing identifies
rare pathogenic variants in new predisposition genes for familial
colorectal cancer. Genet Med, 17(2), 131-142. doi:10.1038/gim.2014.89
Farrington, S. M., Lin-Goerke, J., Ling, J., Wang, Y., Burczak, J. D., Robbins, D. J.,
& Dunlop, M. G. (1998). Systematic analysis of hMSH2 and hMLH1 in
young colon cancer patients and controls. Am J Hum Genet, 63(3), 749-
759. doi:10.1086/301996
Fatemi, S. R., Malek, F. N., Shivarani, S., Vahedi, M., Almasi, S., Maserat, E., . . .
Zali, M. R. (2010). Prevalence of colorectal cancer in relatives of Iranian
patients diagnosed with colorectal cancer. Asian Pac J Cancer Prev, 11(1), 91-93.
Fearon, E. R. (2011). Molecular genetics of colorectal cancer. Annual review of
pathology, 6, 479-507.
Ferlay, J., Shin, H. R., Bray, F., Forman, D., Mathers, C., & Parkin, D. M. (2010).
Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008.
International journal of cancer. Journal international du cancer, 127(12),
2893-2917.
Fernández-Rozadilla, C., Cazier, J. B., Tomlinson, I. P., Carvajal-Carmona, L. G.,
Palles, C., Lamas, M. J., . . . Ruiz-Ponte, C. (2013). A colorectal cancer
genome-wide association study in a Spanish cohort identifies two
variants associated with colorectal cancer risk at 1p33 and 8p12. BMC Genomics, 14(1), 55.
200
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Ferreira, S., Lage, P., Sousa, R., Claro, I., Francisco, I., Filipe, B., . . . Nobre Leitao,
C. (2009). [Familial colorectal cancer type X: clinical, pathological and
molecular characterization]. Acta medica portuguesa, 22(3), 207-214.
Fidalgo, P., Almeida, M. R., West, S., Gaspar, C., Maia, L., Wijnen, J., . . . Burn, J.
(2000). Detection of mutations in mismatch repair genes in Portuguese
families with hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) by
a multi-method approach. European journal of human genetics: EJHG,
8(1), 49-53. doi:10.1038/sj.ejhg.5200393
Fleming, M., Ravula, S., Tatishchev, S. F., & Wang, H. L. (2012). Colorectal
carcinoma: Pathologic aspects. J Gastrointest Oncol, 3(3), 153-173.
doi:10.3978/j.issn.2078-6891.2012.030
Ford, M. M. (2018). Translational Research in Familial Colorectal
Cancer Syndromes. Clin Colon Rectal Surg, 31(3), 161-167.
doi:10.1055/s-0037-1602236
Forster, M., Forster, P., Elsharawy, A., HeMMRich, G., Kreck, B., Wittig, M., . .
. Franke, A. From next-generation sequencing alignments to accurate
comparison and validation of single-nucleotide variants: the pibase
software. Nucleic acids research, 41(1), e16. doi:gks836 [pii]10.1093/
nar/gks836
Fostira, F., Papademitriou, C., Efremidis, A., & Yannoukakos, D. (2010). An in-
frame exon-skipping MUTYH mutation is associated with early-onset
colorectal cancer. Diseases of the colon and rectum, 53(8), 1197-1201.
Frazer, J. K., Batchelor, L. A., Bradley, D. F., Brown, K. H., Dobrinski, K. P., Lee,
C., & Trede, N. S. (2012). Genomic amplification of an endogenous
retrovirus in zebrafish T-cell malignancies. Adv Hematol, 2012, 627920.
doi:10.1155/2012/627920
Fritch Lilla, S. A., Yi, J. S., Hall, B. A., & Moertel, C. L. (2013). A Novel APC
Gene Mutation Associated With a Severe Phenotype in a Patient
With Turcot Syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. doi:10.1097/
MPH.0000000000000009
Fu, L., Sheng, J. Q., Li, X. O., Jin, P., Mu, H., Han, M., . . . Li, S. R. (2013). Mismatch
repair gene mutation analysis and colonoscopy surveillance in
Chinese Lynch syndrome families. Cell Oncol (Dordr), 36(3), 225-231.
doi:10.1007/s13402-013-0130-z
Gammon, A., Jasperson, K., Kohlmann, W., & Burt, R. W. (2009). Hamartomatous
polyposis syndromes. Best practice & research. Clinical gastroenterology, 23(2), 219-231.
Garraway, L. A., & Lander, E. S. (2013). Lessons from the cancer genome. Cell, 153(1), 17-37. doi:10.1016/j.cell.2013.03.002
Refe
renc
ias
201
Garzón-Benavides, M., Pizarro-Moreno, A., García-Lozano, R., Herrero-Garrido, M. I., Hervas-Molina, A. J., Marquez-Galan, J. L., & Cordero-Fernández, C. (2010). Andalusian Registry for familial adenomatous polyposis. Analysis of patients included. Revista espanola de enfermedades digestivas: organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva, 102(11), 653-657.
Gemignani, F., Moreno, V., Landi, S., Moullan, N., Chabrier, A., Gutiérrez-Enriquez, S., Canzian, F. (2004). A TP53 polymorphism is associated with increased risk of colorectal cancer and with reduced levels of TP53 mRNA. Oncogéne, 23(10), 1954-1956.
Gerbe, F., Legraverend, C., & Jay, P. (2012). The intestinal epithelium tuft cells: specification and function. Cellular and molecular life sciences : CMLS, 69(17), 2907-2917.
Ghazi, S., Berg, E., Lindblom, A., & Lindforss, U. (2013). Clinicopathological analysis of colorectal cancer: a comparison between emergency and elective surgical cases. World journal of surgical oncology, 11, 133. doi:10.1186/1477-7819-11-133
Giampieri, R., Scartozzi, M., Del Prete, M., Maccaroni, E., Bittoni, A., Faloppi, L., . . . Cascinu, S. (2013). Molecular biomarkers of resistance to anti-EGFR treatment in metastatic colorectal cancer, from classical to innovation. Crit Rev Oncol Hematol, 88(2), 272-283. doi:10.1016/j.critrevonc.2013.05.008
Giraldo, A., Gómez, A., Salguero, G., García, H., Aristizábal, F., Gutiérrez, O., . . . Barvo, R. (2005). MLH1 and MSH2 mutations in Colombian families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome)--description of four novel mutations. Fam Cancer, 4(4), 285-290.
Gismondi, V., Meta, M., Bonelli, L., Radice, P., Sala, P., Bertario, L., . . . Varesco, L. (2004). Prevalence of the Y165C, G382D and 1395delGGA germline mutations of the MYH gene in Italian patients with adenomatous polyposis coli and colorectal adenomas. Int J Cancer, 109(5), 680-684. doi:10.1002/ijc.20054
Goel, A., & Boland, C. R. (2010). Recent insights into the pathogenesis of colorectal cancer. Curr Opin Gastroenterol, 26(1), 47-52. doi:10.1097/MOG.0b013e328332b850
Goel, A., Xicola, R. M., Nguyen, T. P., Doyle, B. J., Sohn, V. R., Bandipalliam, P., . . . Llor, X. (2010). Aberrant DNA methylation in hereditary nonpolyposis colorectal cancer without mismatch repair deficiency. Gastroenterology, 138(5), 1854-1862.
Goldberg, Y., Barnes-Kedar, I., Lerer, I., Halpern, N., Plesser, M., Hubert, A., . .Kariv, R. (2015). Genetic features of Lynch syndrome in the Israeli population. Clinical genetics, 87(6), 549-553. doi:10.1111/cge.12530
202
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Gómez, A., Salguero, G., García, H., Aristizábal, F., Gutiérrez, O., Angel, L. A., . . . Giraldo, A. (2005). [Detection mutations in the DNA mismatch repair genes of hMLH1 and hMSH2 genes in Colombian families with suspicion of hereditary non-polyposis colorectal carcinoma (Lynch syndrome)]. Biomedica, 25(3), 315-324.
Gómez García, E. B., & Knoers, N. V. (2009). Gardner's syndrome (familial adenomatous polyposis): a cilia-related disorder. The lancet oncology, 10(7), 727-735.
Gómez-Fernández, N., Castellvi-Bel, S., Fernández-Rozadilla, C., Balaguer, F., Munoz, J., Madrigal, I., . . . Ruiz-Ponte, C. (2009). Molecular analysis of the APC and MUTYH genes in Galician and Catalonian FAP families: a different spectrum of mutations? BMC Med Genet, 10, 57.
Goto, M., Shinmura, K., Nakabeppu, Y., Tao, H., Yamada, H., Tsuneyoshi, T., & Sugimura, H. (2010). Adenine DNA glycosylase activity of 14 human MutY homolog (MUTYH) variant proteins found in patients with colorectal polyposis and cancer. Hum Mutat, 31(11), E1861-1874. doi:10.1002/humu.21363
Grady, W. M., & Carethers, J. M. (2008). Genomic and epigenetic instability in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology, 135(4), 1079-1099.
Gray-McGuire, C., Guda, K., Adrianto, I., Lin, C. P., Natale, L., Potter, J. D., . . . Wiesner, G. L. (2010). Confirmation of linkage to and localization of familial colon cancer risk haplotype on chromosome 9q22. Cancer Res, 70(13), 5409-5418. doi:10.1158/0008-5472.CAN-10-0188
Greaves, M., & Maley, C. C. (2012). Clonal evolution in cancer. Nature, 481(7381), 306-313.
Groen, E. J., Roos, A., Muntinghe, F. L., Enting, R. H., de Vries, J., Kleibeuker, J. H., . . . van Beek, A. P. (2008). Extra-intestinal manifestations of familial adenomatous polyposis. Annals of surgical oncology, 15(9), 2439-2450.
Grover, S., Kastrinos, F., Steyerberg, E. W., Cook, E. F., Dewanwala, A., Burbidge, L. A., . . . Syngal, S. (2012). Prevalence and phenotypes of APC and MUTYH mutations in patients with multiple colorectal adenomas. JAMA: the journal of the American Medical Association, 308(5), 485-492. doi:10.1001/jama.2012.8780
Guarinos, C., Juárez, M., Egoavil, C. M., Rodrígez-Soler, M., Perez-Carbonell, L., Salas, R., . . . Jover Martínez, R. (2014). Prevalence and characteristics of MUTYH-associated polyposis in patients with multiple adenomatous and serrated polyps. Clin Cancer Res. doi:10.1158/1078-0432.CCR-13-1490
Guarinos, C., Sánchez-Fortun, C., Rodrígez-Soler, M., Alenda, C., Paya, A., & Jover, R. (2012). Serrated polyposis syndrome: molecular, pathological
Refe
renc
ias
203
and clinical aspects. World journal of gastroenterology: WJG, 18(20), 2452-2461.
Half, E., Bercovich, D., & Rozen, P. (2009). Familial adenomatous polyposis. Orphanet journal of rare diseases, 4, 22.
Halford, S. E., Rowan, A. J., Lipton, L., Sieber, O. M., Pack, K., Thomas, H. J., . . . Tomlinson, I. P. (2003). Germline mutations but not somatic changes at the MYH locus contribute to the pathogenesis of unselected colorectal cancers. Am J Pathol, 162(5), 1545-1548. doi:10.1016/S0002-9440(10)64288-5
Hansen, I. O., & Jess, P. (2012). Possible better long-term survival in left versus right-sided colon cancer - a systematic review. Danish medical journal, 59(6), A4444.
Harmsen, H. J., & de Goffau, M. C. (2016). The Human Gut Microbiota. Adv Exp Med Biol, 902, 95-108. doi:10.1007/978-3-319-31248-4_7
Hata, K., Yamamoto, Y., Kiyomatsu, T., Tanaka, T., Kazama, S., Nozawa, H., . . . Watanabe, T. (2015). Hereditary gastrointestinal cancer. Surg Today. doi:10.1007/s00595-015-1283-3
Hawthorn, L., Lan, L., & Mojica, W. (2014). Evidence for field effect cancerization in colorectal cancer. Genomics, 103(2-3), 211-221. doi:10.1016/j.ygeno.2013.11.003
Hearle, N., Schumacher, V., Menko, F. H., Olschwang, S., Boardman, L. A., Gille, J. J., . . . Houlston, R. S. (2006). Frequency and spectrum of cancers in the Peutz-Jeghers syndrome. Clin Cancer Res, 12(10), 3209-3215.
Hegde, M., Blazo, M., Chong, B., Prior, T., & Richards, C. (2005). Assay validation for identification of hereditary nonpolyposis colon cancer-causing mutations in mismatch repair genes MLH1, MSH2, and MSH6. J Mol Diagn, 7(4), 525-534. doi:10.1016/S1525-1578(10)60584-3
Hegde, M., Ferber, M., Mao, R., Samowitz, W., & Ganguly, A. (2014). ACMG technical standards and guidelines for genetic testing for inherited colorectal cancer (Lynch syndrome, familial adenomatous polyposis, and MYH-associated polyposis). Genet Med, 16(1), 101-116. doi:10.1038/gim.2013.166
Heinen, C. D. (2010). Genotype to phenotype: analyzing the effects of inherited mutations in colorectal cancer families. Mutation research, 693(1-2), 32-45.
Herrera, L., Kakati, S., Gibas, L., Pietrzak, E., & Sandberg, A. A. (1986). Gardner syndrome in a man with an interstitial deletion of 5q. American journal of medical genetics, 25(3), 473-476.
Hes, F. J., Nielsen, M., Bik, E. C., Konvalinka, D., Wijnen, J. T., Bakker, E., . . . Tops, C. M. (2008). Somatic APC mosaicism: an underestimated cause of polyposis coli. Gut, 57(1), 71-76. doi:10.1136/gut.2006.117796
204
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Hes, F. J., Ruano, D., Nieuwenhuis, M., Tops, C. M., Schrumpf, M., Nielsen, M., . . . van Wezel, T. (2014). Colorectal cancer risk variants on 11q23 and 15q13 are associated with unexplained adenomatous polyposis. J Med Genet, 51(1), 55-60. doi:10.1136/jmedgenet-2013-102000
Hindorff, L. A., Gillanders, E. M., & Manolio, T. A. (2011). Genetic architecture of cancer and other complex diseases: lessons learned and future directions. Carcinogenesis, 32(7), 945-954. doi:10.1093/carcin/bgr056
Hisamuddin, I. M., & Yang, V. W. (2006). Molecular Genetics of Colorectal Cancer: An Overview. Current colorectal cancer reports, 2(2), 53-59.
Hitchins, M. P., Wong, J. J., Suthers, G., Suter, C. M., Martin, D. I., Hawkins, N. J., & Ward, R. L. (2007). Inheritance of a cancer-associated MLH1 germ-line epimutation. The New England journal of medicine, 356(7), 697-705. doi:10.1056/NEJMoa064522
Honda, Y., Sato, Y., Yokoyama, J., Kobayashi, M., Narisawa, R., Kawauchi, Y., . . . Aoyagi, Y. (2013). Familial juvenile polyposis syndrome with a novel SMAD4 germline mutation. Clin J Gastroenterol, 6(5), 361-367. doi:10.1007/s12328-013-0413-y
Houlston, R. S. (2012). COGENT (COlorectal cancer GENeTics) revisited. Mutagenesis, 27(2), 143-151.
Hutter, P., Couturier, A., Scott, R. J., Alday, P., Delozier-Blanchet, C., Cachat, F., . . . Buerstedde, J. M. (1996). Complex genetic predisposition to cancer in an extended HNPCC family with an ancestral hMLH1 mutation. J Med Genet, 33(8), 636-640.
IARC, INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH OF CANCER. (2015). GLOBOCAN_2012. Retrieved from http://www.iarc.fr/en/feeds/index.php
Jasperson, K., & Burt, R. W. (2015). The Genetics of Colorectal Cancer. Surg Oncol Clin N Am, 24(4), 683-703. doi:10.1016/j.soc.2015.06.006
Jasperson, K. W., Tuohy, T. M., Neklason, D. W., & Burt, R. W. (2010). Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology, 138(6), 2044-2058.
JE, I. Jspeert, Medema, J. P., & Dekker, E. (2015). Colorectal neoplasia pathways: state of the art. Gastrointest Endosc Clin N Am, 25(2), 169-182. doi:10.1016/j.giec.2014.11.004
Jee, M. J., Yoon, S. M., Kim, E. J., Choi, H. J., Kim, J. W., Sung, R. H., . . . Youn, S. J. (2013). A novel germline mutation in exon 10 of the SMAD4 gene in a familial juvenile polyposis. Gut Liver, 7(6), 747-751. doi:10.5009/gnl.2013.7.6.747
Jelsig, A. M., Qvist, N., Brusgaard, K., Nielsen, C. B., Hansen, T. P., & Ousager, L. B. (2014). Hamartomatous polyposis syndromes: a review. Orphanet journal of rare diseases, 9, 101. doi:10.1186/1750-1172-9-101
Refe
renc
ias
205
Jiang, W. Q., Fu, F. F., Li, Y. X., Wang, W. B., Wang, H. H., Jiang, H. P., & Teng, L. S. (2012). Molecular biomarkers of colorectal cancer: prognostic and predictive tools for clinical practice. Journal of Zhejiang University. Science. B, 13(9), 663-675.
Jobling, M. A., Hurles, M., Tyler-Smith, C. . (2004). Human Evolutionary Genetics: Origins, Peoples and Disease: Garland Science.
Jones-Steve. (2013). Enciclopædia Britannica: The Britannica guide to Genetics.Joshi, A. M., Budhathoki, S., Ohnaka, K., Mibu, R., Tanaka, M., Kakeji, Y., . . .
Yasunami, Y. (2011). TP53 R72P and MDM2 SNP309 polymorphisms and colorectal cancer risk: the Fukuoka Colorectal Cancer Study. Japanese journal of clinical oncology, 41(2), 232-238. doi:10.1093/jjco/hyq200
Jung, I., Gurzu, S., & Turdean, G. S. (2015). Current status of familial gastrointestinal polyposis syndromes. World J Gastrointest Oncol, 7(11), 347-355. doi:10.4251/wjgo.v7.i11.347
Kahng, L. S. (2010). Genetic aspects of non-polypoid colorectal neoplasms. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America, 20(3), 573-578. doi:10.1016/j.giec.2010.03.004
Kalady, M. F., Dejulius, K. L., Sánchez, J. A., Jarrar, A., Liu, X., Manilich, E., . . . Church, J. M. (2012). BRAF mutations in colorectal cancer are associated with distinct clinical characteristics and worse prognosis. Diseases of the colon and rectum, 55(2), 128-133. doi:10.1097/DCR.0b013e31823c08b3
Kalady, M. F., Jarrar, A., Leach, B., LaGuardia, L., O'Malley, M., Eng, C., & Church, J. M. (2011). Defining phenotypes and cancer risk in hyperplastic polyposis syndrome. Diseases of the colon and rectum, 54(2), 164-170. doi:10.1007/DCR.0b013e3181fd4c1500003453-201102000- 00007 [pii]
Kamiyama, H., Noda, H., Konishi, F., & Rikiyama, T. (2014). Molecular biomarkers for the detection of metastatic colorectal cancer cells. World J Gastroenterol, 20(27), 8928-8938. doi:10.3748/wjg.v20.i27.8928
Kanter-Smoler, G., Fritzell, K., Rohlin, A., Engwall, Y., Hallberg, B., Bergman, A., . . . Nordling, M. (2008). Clinical characterization and the mutation spectrum in Swedish adenomatous polyposis families. BMC Med, 6, 10. doi:10.1186/1741-7015-6-10
Kanth, P., Grimmett, J., Champine, M., Burt, R., & Samadder, N. J. (2017). Hereditary Colorectal Polyposis and Cancer Syndromes: A Primer on Diagnosis and Management. Am J Gastroenterol, 112(10), 1509-1525. doi:10.1038/ajg.2017.212
Karanikas, M., & Esebidis, A. (2016). Increasing incidence of colon cancer in patients <50 years old: a new entity? Ann Transl Med, 4(9), 164. doi:10.21037/atm.2016.04.13
206
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Kastrinos, F., Steyerberg, E. W., Mercado, R., Balmana, J., Holter, S., Gallinger, S., . . . Syngal, S. (2011). The PREMM(1,2,6) model predicts risk of MLH1, MSH2, and MSH6 germline mutations based on cancer history. Gastroenterology, 140(1), 73-81.doi:S0016-5085(10)01239-4[pii]10.1053/ j.gastro.2010.08.021
Kastrinos, F., & Stoffel, E. M. (2014). History, genetics, and strategies for cancer prevention in Lynch syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol, 12(5), 715-727; quiz e741-713. doi:10.1016/j.cgh.2013.06.031
Kastrinos, F., & Syngal, S. (2007). Recently identified colon cancer predispositions: MYH and MSH6 mutations. Seminars in oncology, 34(5), 418-424. doi:10.1053/j.seminoncol.2007.07.005
Kastrinos, F., & Syngal, S. (2011). Inherited colorectal cancer syndromes. Cancer J, 17(6), 405-415.
Katsidzira, L., Gangaidzo, I. T., Mapingure, M. P., & Matenga, J. A. (2015). Retrospective study of colorectal cancer in Zimbabwe: colonoscopic and clinical correlates. World J Gastroenterol, 21(8), 2374-2380. doi:10.3748/wjg.v21.i8.2374
Kaya, M., Basak, F., Sisik, A., Hasbahceci, M., Bas, G., Alimoglu, O., . . . Kir, G. (2017). Validation of microsatellite instability histology scores with Bethesda guidelines in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. J Cancer Res Ther, 13(2), 356-361. doi:10.4103/0973-1482.174558
Kazama, Y., Watanabe, T., Kanazawa, T., Kazama, S., Tada, T., Tanaka, J., & Nagawa, H. (2006). Mucinous colorectal cancers with chromosomal instability: a biologically distinct and aggressive subtype. Diagn Mol Pathol, 15(1), 30-34. doi:00019606-200603000-00005 [pii]
Kennedy, R. D., Potter, D. D., Moir, C. R., & El-Youssef, M. (2014). The natural history of familial adenomatous polyposis syndrome: A 24year review of a single center experience in screening, diagnosis, and outcomes. J Pediatr Surg, 49(1), 82-86. doi:10.1016/j.jpedsurg.2013.09.033
Kloor, M., Staffa, L., Ahadova, A., & von Knebel Doeberitz, M. (2014). Clinical significance of microsatellite instability in colorectal cancer. Langenbecks Arch Surg, 399(1), 23-31. doi:10.1007/s00423-013-1112-3
Koh, P. K., Kalady, M., Skacel, M., Fay, S., McGannon, E., Shenal, J., . . . Church, J. (2011). Familial colorectal cancer type X: polyp burden and cancer risk stratification via a family history score. ANZ journal of surgery, 81(7-8), 537-542.
Kolodner, R. D., Hall, N. R., Lipford, J., Kane, M. F., Rao, M. R., Morrison, P., . . . Chapman, P. (1994). Structure of the human MSH2 locus and analysis of two Muir-Torre kindreds for MSH2 mutations. Genomics, 24(3), 516-526.
Refe
renc
ias
207
Krausova, M., & Korinek, V. (2014). Wnt signaling in adult intestinal stem cells and cancer. Cell Signal, 26(3), 570-579. doi:10.1016/j.cellsig.2013.11.032
Kravochuck, S. E., & Church, J. M. (2016). Hereditary non-polyposis colorectal cancer/Lynch syndrome in three dimensions. ANZ J Surg. doi:10.1111/ans.13483
Kuchenbaecker, K. B., Ramus, S. J., Tyrer, J., Lee, A., Shen, H. C., Beesley, J., . . . Brca. (2015). Identification of six new susceptibility loci for invasive epithelial ovarian cancer. Nat Genet, 47(2), 164-171. doi:10.1038/ng.3185
Kudryavtseva, A. V., Lipatova, A. V., Zaretsky, A. R., Moskalev, A. A., Fedorova, M. S., Rasskazova, A. S., . . . Krasnov, G. S. (2016). Important molecular genetic markers of colorectal cancer. Oncotarget. doi:10.18632/oncotarget.9796
Kumar, V; Abbas, A; Fausto, N; Mitchell A. (2008). Robbins Patologia Humana. 893.
Kurosaki, T., & Maquat, L. E. (2016). Nonsense-mediated mRNA decay in humans at a glance. J Cell Sci, 129(3), 461-467. doi:10.1242/jcs.181008
Lage, P. A., Albuquerque, C., Sousa, R. G., Cravo, M. L., Salazar, M., Francisco, I., . . . Nobre-Leitao, C. (2004). Association of colonic and endometrial carcinomas in Portuguese families with hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma significantly increases the probability of detecting a pathogenic mutation in mismatch repair genes, primarily the MSH2 gene. Cancer, 101(1), 172-177. doi:10.1002/cncr.20320
Lagerstedt Robinson, K., Liu, T., Vandrovcova, J., Halvarsson, B., Clendenning, M., Frebourg, T., . . . Lindblom, A. (2007). Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) diagnostics. J Natl Cancer Inst, 99(4), 291-299. doi:10.1093/jnci/djk051
Lamprecht, S., & Fich, A. (2015). The cancer cells-of-origin in the gastrointestinal tract: progenitors revisited. Carcinogenesis, 36(8), 811-816. doi:10.1093/carcin/bgv095
Lastra, E., García-González, M., Llorente, B., Bernuy, C., Barrio, M. J., Perez-Cabornero, L., . . . García-Girón, C. (2012). Lynch syndrome diagnostics: decision-making process for germ-line testing. Clinical & translational oncology : official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies and of the National Cancer Institute of Mexico, 14(4), 254-262. doi:10.1007/s12094-012-0793-3
Laurent-Puig, P., Agostini, J., & Maley, K. (2010). [Colorectal Oncogenesis]. Bull Cancer, 97(11), 1311-1321.
Lee, G. H., Malietzis, G., Askari, A., Bernardo, D., Al-Hassi, H. O., & Clark, S. K. (2015). Is right-sided colon cancer different to left-sided colorectal cancer? - a systematic review. Eur J Surg Oncol, 41(3), 300-308. doi:10.1016/j.ejso.2014.11.001
208
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Lee, T. F. . (1994). El proyecto Genoma Humano: Gedisa.Leoz, M. L., Carballal, S., Moreira, L., Ocana, T., & Balaguer, F. (2015). The genetic
basis of familial adenomatous polyposis and its implications for clinical practice and risk management. Appl Clin Genet, 8, 95-107. doi:10.2147/TACG.S51484
Leppert, M., Dobbs, M., Scambler, P., O'Connell, P., Nakamura, Y., Stauffer, D., . . . et al. (1987). The gene for familial polyposis coli maps to the long arm of chromosome 5. Science, 238(4832), 1411-1413.
Levidou, G., Saetta, A. A., Gigelou, F., Karlou, M., Papanastasiou, P., Stamatelli, A., Korkolopoulou, P. (2012). ERK/pERK expression and B-raf mutations in colon adenocarcinomas: correlation with clinicopathological characteristics. World journal of surgical oncology, 10, 47.
Lindor, N. M. (2009). Familial colorectal cancer type X: the other half of hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome. Surg Oncol Clin N Am, 18(4), 637-645. doi:10.1016/j.soc.2009.07.003
Lindor, N. M. (2014). Lynch syndrome 101 (years, that is). Am Soc Clin Oncol Educ Book, 27-32. doi:10.14694/EdBook_AM.2014.34.27
Lindor, N. M., Rabe, K., Petersen, G. M., Haile, R., Casey, G., Baron, J., . . . Seminara, D. (2005). Lower cancer incidence in Amsterdam-I criteria families without mismatch repair deficiency: familial colorectal cancer type X. JAMA: the journal of the American Medical Association, 293(16), 1979-1985.
Liu, B., Farrington, S. M., Petersen, G. M., Hamilton, S. R., Parsons, R., Papadopoulos, N., et al. (1995). Genetic instability occurs in the majority of young patients with colorectal cancer. Nat Med, 1(4), 348-352.
Liu, B., Parsons, R. E., Hamilton, S. R., Petersen, G. M., Lynch, H. T., Watson, P., . . . et al. (1994). hMSH2 mutations in hereditary nonpolyposis colorectal cancer kindreds. Cancer Res, 54(17), 4590-4594.
Liu, F., Yang, L., Zhou, X., Sheng, W., Cai, S., Liu, L., . . . Xu, Y. (2014). Clinicopathological and genetic features of Chinese hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). Med Oncol, 31(10), 223. doi:10.1007/s12032-014-0223-1
Lochhead, P., Chan, A. T., Giovannucci, E., Fuchs, C. S., Wu, K., Nishihara, R., . . . Ogino, S. (2014). Progress and opportunities in molecular pathological epidemiology of colorectal premalignant lesions. Am J Gastroenterol, 109(8), 1205-1214. doi:10.1038/ajg.2014.153
Loizidou, M. A., Neophytou, I., Papamichael, D., Kountourakis, P., Vassiliou, V., Marcou, Y., . . . Kyriacou, K. (2014). The mutational spectrum of Lynch syndrome in cyprus. PLoS One, 9(8), e105501. doi:10.1371/journal.pone.0105501
Refe
renc
ias
209
Lopera, F., Ardilla, A., Martínez, A., Madrigal, L., Arango-Viana, J. C., Lemere, C. A., . . . Kosik, K. S. (1997). Clinical features of early-onset Alzheimer disease in a large kindred with an E280A presenilin-1 mutation. JAMA: the journal of the American Medical Association, 277(10), 793-799.
López-Ceron, M., & Pellise, M. (2012). Biology and diagnosis of aberrant crypt foci. Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 14(4), e157-164.
Loukola, A., Eklin, K., Laiho, P., Salovaara, R., Kristo, P., Jarvinen, H., Aaltonen, L. A. (2001). Microsatellite marker analysis in screening for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). Cancer Res, 61(11), 4545-4549.
Lucci-Cordisco, E., Risio, M., Venesio, T., & Genuardi, M. (2013). The growing complexity of the intestinal polyposis syndromes. Am J Med Genet A, 161A(11), 2777-2787. doi:10.1002/ajmg.a.36253
Lung, M. S., Trainer, A. H., Campbell, I., & Lipton, L. (2015). Familial colorectal cancer. Intern Med J, 45(5), 482-491. doi:10.1111/imj.12736
Lynch, H. T., & de la Chapelle, A. (2003). Hereditary colorectal cancer. The New England journal of medicine, 348(10), 919-932.
Lynch, H. T., Lanspa, S., Smyrk, T., Boman, B., Watson, P., & Lynch, J. (1991). Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndromes I & II). Genetics, pathology, natural history, and cancer control, Part I. Cancer genetics and cytogenetics, 53(2), 143-160.
Lynch, H. T., Lynch, P. M., Lanspa, S. J., Snyder, C. L., Lynch, J. F., & Boland, C. R. (2009). Review of the Lynch syndrome: history, molecular genetics, screening, differential diagnosis, and medicolegal ramifications. Clinical genetics, 76(1), 1-18.
Lynch, H. T., Shaw, M. W., Magnuson, C. W., Larsen, A. L., & Krush, A. J. (1966). Hereditary factors in cancer. Study of two large midwestern kindreds. Archives of internal medicine, 117(2), 206-212.
M Jansen, LAA Brosens, GJA Offerhaus,. (2014). Gastrointestinal Polyposis Syndromes: Early Tumor Evolution Through the Looking Glass Pathobiology of Human Disease: A Dynamic Encyclopedia of Disease Mechanisms.
Mahon, S. M. (2016). The Three-Generation Pedigree: A Critical Tool in Cancer Genetics Care. Oncol Nurs Forum, 43(5), 655-660. doi:10.1188/16.ONF.655-660
Mandl, M., Paffenholz, R., Friedl, W., Caspari, R., Sengteller, M., & Propping, P. (1994). Frequency of common and novel inactivating APC mutations in 202 families with familial adenomatous polyposis. Hum Mol Genet, 3(1), 181-184.
210
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Mangold, E., Pagenstecher, C., Friedl, W., Fischer, H. P., Merkelbach-Bruse, S., Ohlendorf, M., Mathiak, M. (2005). Tumours from MSH2 mutation carriers show loss of MSH2 expression but many tumours from MLH1 mutation carriers exhibit weak positive MLH1 staining. The Journal of pathology, 207(4), 385-395. doi:10.1002/path.1858
Manne, U., Shanmugam, C., Katkoori, V. R., Bumpers, H. L., & Grizzle, W. E. (2010). Development and progression of colorectal neoplasia. Cancer biomarkers: section A of Disease markers, 9(1-6), 235-265.
Markowitz, S. D., & Bertagnolli, M. M. (2009). Molecular origins of cancer: Molecular basis of colorectal cancer. The New England journal of medicine, 361(25), 2449-2460.
Marques-Lespier, J. M., Diaz-Algorri, Y., González-Pons, M., & Cruz-Correa, M. (2014). Report of a Novel Mutation in MLH1 Gene in a Hispanic Family from Puerto Rico Fulfilling Classic Amsterdam Criteria for Lynch Syndrome. Gastroenterol Res Pract, 2014, 527946. doi:10.1155/2014/527946
Massimo Pancione, Guido Giordano, Andrea Remo, Antonio Febbraro, Lina Sabatino, Erminia Manfrin, Michele Ceccarelli,and Vittorio Colantuoni. (2014). Immune Escape Mechanisms in Colorectal Cancer Pathogenesis and Liver Metastasis. Journal of Immunology Research, 2014(686879), 11. doi:http://dx.doi.org/10.1155/2014/686879
Matloff, J., Lucas, A., Polydorides, A. D., & Itzkowitz, S. H. (2013). Molecular tumor testing for Lynch syndrome in patients with colorectal cancer. J Natl Compr Canc Netw, 11(11), 1380-1385.
Matsubara, N. (2012). Epigenetic regulation and colorectal cancer. Diseases of the colon and rectum, 55(1), 96-104.
McKay, A., Donaleshen, J., Helewa, R. M., Park, J., Wirtzfeld, D., Hochman, D., . . . Turner, D. (2014). Does young age influence the prognosis of colorectal cancer: a population-based analysis. World journal of surgical oncology, 12, 370. doi:10.1186/1477-7819-12-370
Meguerditchian, A. N., & Bullard Dunn, K. (2013). Biomarkers and targeted therapeutics in colorectal cancer. Surg Oncol Clin N Am, 22(4), 841-855. doi:10.1016/j.soc.2013.07.002
Menendez, P., Villarejo, P., Padilla, D., Menendez, J. M., & Rodrígez Montes, J. A. (2012). [Epigenetics and colorectal cancer]. Cirugia espanola, 90(5), 277-283.
Metzger, R., & Milas, M. (2014). Inherited cancer syndromes and the thyroid: an update. Curr Opin Oncol, 26(1), 51-61. doi:10.1097/CCO.0000000000000030
Meza, J., Montaño, A., Aguayo, A. (2006). Bases moleculares del cáncer. Revista de Investigación Clínica, 58(1), 21.
Refe
renc
ias
211
Migliore, L., Migheli, F., Spisni, R., & Coppede, F. (2011). Genetics, cytogenetics,
and epigenetics of colorectal cancer. Journal of biomedicine & biotechnology, 2011, 792362. doi:10.1155/2011/792362
Millán, M., Merino, S., Caro, A., Feliu, F., Escuder, J., & Francesch, T. (2015).
Treatment of colorectal cancer in the elderly. World J Gastrointest Oncol, 7(10), 204-220. doi:10.4251/wjgo.v7.i10.204
Mills, A. M., & Longacre, T. A. (2016). Lynch Syndrome Screening in the
Gynecologic Tract: Current State of the Art. Am J Surg Pathol, 40(4),
e35-44. doi:10.1097/PAS.0000000000000608
Mills, Stacey E. (2009). Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology.Mohamed, Z., Ahmad, R., Yoke, N. S., Zakaria, Z., Ahmad, H., & Yew, T. H.
(2003). A nonsense mutation in exon 8 of the APC gene (Arg283Ter)
causes clinically variable FAP in a Malaysian Chinese family. Cancer Sci, 94(8), 725-728.
Moisio, A. L., Sistonen, P., Weissenbach, J., de la Chapelle, A., & Peltomaki, P.
(1996). Age and origin of two common MLH1 mutations predisposing
to hereditary colon cancer. Am J Hum Genet, 59(6), 1243-1251.
Mojica, T. Ramos, F. . (2001). Genética Molecular Humana: libreria médica Celsus.
Molatore, S., Russo, M. T., D'Agostino, V. G., Barone, F., Matsumoto, Y., Albertini,
A. M., . . . Ranzani, G. N. (2010). MUTYH mutations associated with
familial adenomatous polyposis: functional characterization by a
mammalian cell-based assay. Hum Mutat, 31(2), 159-166. doi:10.1002/
humu.21158
Montenegro, Y., Ramírez-Castro, J. L., Isaza, L. F., Bedoya, G., & Muneton-Pena,
C. M. (2006). [Microsatellite instability among patients with colorectal
cancer]. Rev Med Chil, 134(10), 1221-1229.
Morak, M., Laner, A., Bacher, U., Keiling, C., & Holinski-Feder, E. (2010). MUTYH-
associated polyposis - variability of the clinical phenotype in patients
with biallelic and monoallelic MUTYH mutations and report on novel
mutations. Clinical genetics, 78(4), 353-363.
Morak, M., Massdorf, T., Sykora, H., Kerscher, M., & Holinski-Feder, E. (2011).
First evidence for digenic inheritance in hereditary colorectal cancer by
mutations in the base excision repair genes. European journal of cancer, 47(7), 1046-1055.
Moran, A., Ortega, P., de Juan, C., Fernández-Marcelo, T., Frias, C., Sánchez-
Pernaute, A., . . . Benito, M. (2010). Differential colorectal carcinogenesis:
Molecular basis and clinical relevance. World J Gastrointest Oncol, 2(3),
151-158.
212
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Moreira, L., Balaguer, F., Lindor, N., de la Chapelle, A., Hampel, H., Aaltonen, L. A., . . . Castells, A. (2012). Identification of Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. JAMA: the journal of the American Medical Association, 308(15), 1555-1565. doi:10.1001/jama.2012.13088
Muc-Wierzgon, M., Nowakowska-Zajdel, E., Dziegielewska-Gesiak, S., Kokot, T., Klakla, K., Fatyga, E., . . . Wierzgon, J. (2014). Specific metabolic biomarkers as risk and prognostic factors in colorectal cancer. World J Gastroenterol, 20(29), 9759-9774. doi:10.3748/wjg.v20.i29.9759
Murcia, O., Juárez, M., Hernandez-Illan, E., Egoavil, C., Giner-Calabuig, M., Rodrígez-Soler, M., & Jover, R. (2016). Serrated colorectal cancer: Molecular classification, prognosis, and response to chemotherapy. World J Gastroenterol, 22(13), 3516-3530. doi:10.3748/wjg.v22.i13.3516
Naccarati, A., Polakova, V., Pardini, B., Vodickova, L., Hemminki, K., Kumar, R., & Vodicka, P. (2012). Mutations and polymorphisms in TP53 gene--an overview on the role in colorectal cancer. Mutagenesis, 27(2), 211-218. doi:10.1093/mutage/ger067
NCCN. (2014). Clinical practice guidelines in oncology. Colon Cancer. Version 2. Accessed: 2. Retrieved from http://www.nccn.org/professionals/physi cian_gls/pdf/ colon.pdf
Newton, K. F., Newman, W., & Hill, J. (2012). Review of biomarkers in colorectal cancer. Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 14(1), 3-17. doi:10.1111/j.1463-1318.2010.02439.x
Nielsen, M., Morreau, H., Vasen, H. F., & Hes, F. J. (2011). MUTYH-associated polyposis (MAP). Crit Rev Oncol Hematol, 79(1), 1-16.
Nobel-Foundation. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1966 Retrieved from https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1966/index.html
Novelli, M. (2015). The pathology of hereditary polyposis syndromes. Histopathology, 66(1), 78-87. doi:10.1111/his.12590
Nussbaum, R.; Mclnnes, R.; Willard, H. . (2001). Genetics in Medicine Thompson AND Thompson (7 ed.): Saunders Company.
O'Shea, A. M., Cleary, S. P., Croitoru, M. A., Kim, H., Berk, T., Monga, N., Gallinger, S. (2008). Pathological features of colorectal carcinomas in MYH-associated polyposis. Histopathology, 53(2), 184-194.
Oden-Gangloff, A., Di Fiore, F., Bibeau, F., Lamy, A., Bougeard, G., Charbonnier, F., Frebourg, T. (2009). TP53 mutations predict disease control in metastatic colorectal cancer treated with cetuximab-based chemotherapy. British journal of cancer, 100(8), 1330-1335. doi:10.1038/sj.bjc.6605008
Refe
renc
ias
213
Ogino, S., Nishihara, R., Lochhead, P., Imamura, Y., Kuchiba, A., Morikawa, T., Fuchs, C. S. (2013). Prospective study of family history and colorectal cancer risk by tumor LINE-1 methylation level. J Natl Cancer Inst, 105(2), 130-140. doi:10.1093/jnci/djs482
Olschwang, S., Blanche, H., de Moncuit, C., & Thomas, G. (2007). Similar colorectal cancer risk in patients with monoallelic and biallelic mutations in the MYH gene identified in a population with adenomatous polyposis. Genet Test, 11(3), 315-320. doi:10.1089/gte.2007.9995
Omranipour, R., Doroudian, R., & Mahmoodzadeh, H. (2012). Anatomical distribution of colorectal carcinoma in Iran: a retrospective 15-yr study to evaluate rightward shift. Asian Pac J Cancer Prev, 13(1), 279-282.
Omundsen, M., & Lam, F. F. (2012). The other colonic polyposis syndromes. ANZ journal of surgery, 82(10), 675-681. doi:10.1111/j.1445-2197.2012.06140.x
Out, A. A., Tops, C. M., Nielsen, M., Weiss, M. M., van Minderhout, I. J., Fokkema, I. F., . . . Hes, F. J. (2010). Leiden Open Variation Database of the MUTYH gene. Hum Mutat, 31(11), 1205-1215. doi:10.1002/humu.21343
Ozerov, S. S., Zakharov, I. V., Talypov, S. R., Konovalov, D. M., Kisliakov, A. N., Kachanov, DIu, . . . Rachkov, V. E. (2013). [Turcot syndrome. Rare observation and literature review]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko, 77(3), 49-53; discussion 53.
Paraf, F., Jothy, S., & Van Meir, E. G. (1997). Brain tumor-polyposis syndrome: two genetic diseases? Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology, 15(7), 2744-2758.
Park, D. J., Tao, K., Le Calvez-Kelm, F., Nguyen-Dumont, T., Robinot, N., Hammet, F., . . . Goldgar, D. E. (2014). Rare mutations in RINT1 predispose carriers to breast and Lynch syndrome-spectrum cancers. Cancer Discov, 4(7), 804-815. doi:10.1158/2159-8290.CD-14-0212
Park, J. G., Vasen, H. F., Park, Y. J., Park, K. J., Peltomaki, P., de Leon, M. P., . . . Lynch, H. T. (2002). Suspected HNPCC and Amsterdam criteria II: evaluation of mutation detection rate, an international collaborative study. International journal of colorectal disease, 17(2), 109-114.
Parsons, B. L., & Myers, M. B. (2013). Personalized cancer treatment and the myth of KRAS wild-type colon tumors. Discov Med, 15(83), 259-267.
Patel, A., Tripathi, G., Gopalakrishnan, K., Williams, N., & Arasaradnam, R. P. (2015). Field cancerisation in colorectal cancer: a new frontier or pastures past? World J Gastroenterol, 21(13), 3763-3772. doi:10.3748/wjg.v21.i13.3763
Patel, S. G., & Ahnen, D. J. (2012). Familial colon cancer syndromes: an update of a rapidly evolving field. Current gastroenterology reports, 14(5), 428-438.
214
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Pavicic, W., Joensuu, E. I., Nieminen, T., & Peltomaki, P. (2012). LINE-1 hypomethylation in familial and sporadic cancer. J Mol Med (Berl), 90(7), 827-835. doi:10.1007/s00109-011-0854-z
Pedroni, M., Roncari, B., Maffei, S., Losi, L., Scarselli, A., Di Gregorio, C., de Leon, M. P. (2007). A mononucleotide markers panel to identify hMLH1/hMSH2 germline mutations. Dis Markers, 23(3), 179-187.
Peltomaki, P. (2014). Epigenetic mechanisms in the pathogenesis of Lynch syndrome. Clinical genetics, 85(5), 403-412. doi:10.1111/cge.12349
Peltomaki, P. (2016). Update on Lynch syndrome genomics. Fam Cancer, 15(3), 385-393. doi:10.1007/s10689-016-9882-8
Perea, J., Justo, I., Álvaro, E., Lomas, M., Tasende, J. D., Marin, J. C., . . . Hidalgo, M. (2009). Surgical management of hereditary colorectal cancer: surgery based on molecular analysis and family history. Revista espanola de enfermedades digestivas: organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva, 101(8), 536-540.
Peterlongo, P., Mitra, N., Sánchez de Abajo, A., de la Hoya, M., Bassi, C., Bertario, L., . . . Ellis, N. A. (2006). Increased frequency of disease-causing MYH mutations in colon cancer families. Carcinogenesis, 27(11), 2243-2249. doi:10.1093/carcin/bgl093
Peters, U., Jiao, S., Schumacher, F. R., Hutter, C. M., Aragaki, A. K., Baron, J. A., . . . Hsu, L. (2013). Identification of Genetic Susceptibility Loci for Colorectal Tumors in a Genome-Wide Meta-analysis. Gastroenterology, 144(4), 799-807 e724. doi:10.1053/j.gastro.2012.12.020
Picelli, S., Lorenzo Bermejo, J., Chang-Claude, J., Hoffmeister, M., Fernández-Rozadilla, C., Carracedo, A., . . . Lindblom, A. (2013). Meta-analysis of mismatch repair polymorphisms within the cogent consortium for colorectal cancer susceptibility. PLoS One, 8(9), e72091. doi:10.1371/journal.pone.0072091
Pineda, M., González, S., Lázaro, C., Blanco, I., & Capella, G. (2010). Detection of genetic alterations in hereditary colorectal cancer screening. Mutation research, 693(1-2), 19-31.
Pineda-Trujillo, N., Apergi, M., Moreno, S., Arias, W., Lesage, S., Franco, A., . . . Ruiz-Linares, A. (2006). A genetic cluster of early onset Parkinson's disease in a Colombian population. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 141B(8), 885-889. doi:10.1002/ajmg.b.30375
Pino, M. S., & Chung, D. C. (2010). The chromosomal instability pathway in colon cancer. Gastroenterology, 138(6), 2059-2072.
Pinol, V., Castells, A., Andreu, M., Castellvi-Bel, S., Alenda, C., Llor, X., . . . Bessa, X. (2005). Accuracy of revised Bethesda guidelines, microsatellite instability, and immunohistochemistry for the identification of
Refe
renc
ias
215
patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. JAMA: the journal of the American Medical Association, 293(16), 1986-1994.
Plazzer, J. P., Sijmons, R. H., Woods, M. O., Peltomaki, P., Thompson, B., Den Dunnen, J. T., & Macrae, F. (2013). The InSiGHT database: utilizing 100 years of insights into Lynch syndrome. Fam Cancer, 12(2), 175-180. doi:10.1007/s10689-013-9616-0
Ponz de Leon, M., Benatti, P., Di Gregorio, C., Pedroni, M., Losi, L., Genuardi, M., . . . Roncucci, L. (2004). Genetic testing among high-risk individuals in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. British journal of cancer, 90(4), 882-887. doi:10.1038/sj.bjc.6601529
Pradere, B., Lotan, Y., & Roupret, M. (2017). Lynch syndrome in upper tract urothelial carcinoma: significance, screening, and surveillance. Curr Opin Urol, 27(1), 48-55. doi:10.1097/MOU.0000000000000340
Pritchard, C. C., & Grady, W. M. (2011). Colorectal cancer molecular biology moves into clinical practice. Gut, 60(1), 116-129. doi:10.1136/gut.2009.206250
Punta, M., Coggill, P. C., Eberhardt, R. Y., Mistry, J., Tate, J., Boursnell, C., . . . Finn, R. D. (2012). The Pfam protein families database. Nucleic acids research, 40(Database issue), D290-301.
Purim, O., Gordon, N., & Brenner, B. (2013). Cancer of the colon and rectum: potential effects of sex-age interactions on incidence and outcome. Med Sci Monit, 19, 203-209.
Qiao, X., Zhang, L., Gamper, A. M., Fujita, T., & Wan, Y. (2010). APC/C-Cdh1: from cell cycle to cellular differentiation and genomic integrity. Cell cycle, 9(19), 3904-3912.
Qin, J., Xie, P., Ventocilla, C., Zhou, G., Vultur, A., Chen, Q., . . . Marmorstein, R. (2012). Identification of a novel family of BRAF(V600E) inhibitors. Journal of medicinal chemistry, 55(11), 5220-5230.
Rabeneck, L., Horton, S., Zauber, A. G., & Earle, C. (2015). Colorectal Cancer. In H. Gelband, P. Jha, R. Sankaranarayanan, & S. Horton (Eds.), Cancer: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 3). Washington (DC).
Rashid, A., Houlihan, P. S., Booker, S., Petersen, G. M., Giardiello, F. M., & Hamilton, S. R. (2000). Phenotypic and molecular characteristics of hyperplastic polyposis. Gastroenterology, 119(2), 323-332.
Raskov, H., Pommergaard, H. C., Burcharth, J., & Rosenberg, J. (2014). Colorectal carcinogenesis--update and perspectives. World J Gastroenterol, 20(48), 18151-18164. doi:10.3748/wjg.v20.i48.18151
Rasool, S., Kadla, S. A., Rasool, V., & Ganai, B. A. (2013). A comparative overview of general risk factors associated with the incidence of colorectal cancer. Tumour Biol, 34(5), 2469-2476. doi:10.1007/s13277-013-0876-y
216
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Raut, C. P., Pawlik, T. M., & Rodrígez-Bigas, M. A. (2004). Clinicopathologic features in colorectal cancer patients with microsatellite instability. Mutation research, 568(2), 275-282.
Reid, J. B., & Ross, J. J. (2011). Mendel's genes: toward a full molecular characterization. Genetics, 189(1), 3-10. doi:10.1534/genetics.111.132118
Remo, A., Pancione, M., Zanella, C., & Vendraminelli, R. (2012). Molecular pathology of colorectal carcinoma. A systematic review centred on the new role of the pathologist. Pathologica, 104(6), 432-441.
Rex, D. K., Ahnen, D. J., Baron, J. A., Batts, K. P., Burke, C. A., Burt, R. W., . . . Church, J. (2012). Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol, 107(9), 1315-1329; quiz 1314, 1330. doi:10.1038/ajg.2012.161
Ridley, M. (2001). Genoma: La autobiografía de una especie: Taurus.Ríos, C. A., Villalón, R., Munoz, J., Acuna, M., & Cifuentes, L. (2014). Muir-Torre
syndrome: case report and molecular characterization. Sao Paulo Med J, 132(1), 61-64. doi:10.1590/1516-3180.2014.1321634
Ritterhouse, L. L., & Barletta, J. A. (2015). BRAF V600E mutation-specific antibody: A review. Semin Diagn Pathol, 32(5), 400-408. doi:10.1053/j.semdp.2015.02.010
Rivera, B., González, S., Sánchez-Tome, E., Blanco, I., Mercadillo, F., Leton, R., Urioste, M. (2011). Clinical and genetic characterization of classical forms of familial adenomatous polyposis: a Spanish population study. Ann Oncol, 22(4), 903-909. doi:10.1093/annonc/mdq465
Rodrígez-Bigas, M. A., Boland, C. R., Hamilton, S. R., Henson, D. E., Jass, J. R., Khan, P. M., . . . Srivastava, S. (1997). A National Cancer Institute Workshop on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer Syndrome: meeting highlights and Bethesda guidelines. J Natl Cancer Inst, 89(23), 1758-1762.
Rohlin, A., Rambech, E., Kvist, A., Torngren, T., Eiengard, F., Lundstam, U., . . . Nordling, M. (2017). Expanding the genotype-phenotype spectrum in hereditary colorectal cancer by gene panel testing. Fam Cancer, 16(2), 195-203. doi:10.1007/s10689-016-9934-0
Rohlin, A., Zagoras, T., Nilsson, S., Lundstam, U., Wahlstrom, J., Hulten, L., . . . Nordling, M. (2014). A mutation in POLE predisposing to a multi-tumour phenotype. Int J Oncol, 45(1), 77-81. doi:10.3892/ijo.2014.2410
Rosai, Juan. (2011). Rosai and Ackerman's Surgical Pathology (10 ed. Vol. 2).Rossi, B. M., Lopes, A., Oliveira Ferreira, F., Nakagawa, W. T., Napoli Ferreira, C. C.,
Casali Da Rocha, J. C., . . . Simpson, A. J. (2002). hMLH1 and hMSH2 gene mutation in Brazilian families with suspected hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Annals of surgical oncology, 9(6), 555-561.
Refe
renc
ias
217
Rossi, B. M., Palmero, E. I., López-Kostner, F., Sarroca, C., Vaccaro, C. A.,
Spirandelli, F., Domínguez-Valentin, M. (2017). A survey of the
clinicopathological and molecular characteristics of patients with
suspected Lynch syndrome in Latin America. BMC Cancer, 17(1), 623.
doi:10.1186/s12885-017-3599-4
Rozen, P., Liphshitz, I., & Barchana, M. (2012). Changing epidemiology of
colorectal cancer makes screening sigmoidoscopy less useful for
identifying carriers of colorectal neoplasms. Dig Dis Sci, 57(8), 2203-
2212. doi:10.1007/s10620-012-2146-z
Russell, P. (2003). Essential iGenetics: Cummings.Saam, J., Arnell, C., Theisen, A., Moyes, K., Marino, I., Roundy, K. M., & Wenstrup,
R. J. (2015). Patients Tested at a Laboratory for Hereditary Cancer
Syndromes Show an Overlap for Multiple Syndromes in Their Personal
and Familial Cancer Histories. Oncology (Williston Park), 89(5), 288-
293. doi:10.1159/000437307
Sadanandam, A., Lyssiotis, C. A., Homicsko, K., Collisson, E. A., Gibb, W. J.,
Wullschleger, S., Hanahan, D. (2013). A colorectal cancer classification
system that associates cellular phenotype and responses to therapy.
Nat Med, 19(5), 619-625. doi:10.1038/nm.3175
Saito-Diaz, K., Chen, T. W., Wang, X., Thorne, C. A., Wallace, H. A., Page-McCaw,
A., & Lee, E. (2013). The way Wnt works: components and mechanism.
Growth factors, 31(1), 1-31.
Samowitz, W. S. (2015). Evaluation of colorectal cancers for Lynch syndrome:
practical molecular diagnostics for surgical pathologists. Mod Pathol, 28 Suppl 1, S109-113. doi:10.1038/modpathol.2014.127
San Lucas, F. A., Wang, G., Scheet, P., & Peng, B. (2012). Integrated annotation
and analysis of genetic variants from next-generation sequencing
studies with variant tools. Bioinformatics, 28(3), 421-422. doi:10.1093/
bioinformatics/btr667
Sánchez., Ángel Alonso. (2006). Cancer Hereditario (1 ed. Vol. 1). Madrid.
Sarroca, C., Valle, A. D., Fresco, R., Renkonen, E., Peltomaki, P., & Lynch, H.
(2005). Frequency of hereditary non-polyposis colorectal cancer
among Uruguayan patients with colorectal cancer. Clinical genetics, 68(1), 80-87. doi:10.1111/j.1399-0004.2005.00458.x
Sasaki, S., Masaki, T., Umetani, N., Shinozaki, M., Yokoyama, T., Ono, M., .
. . Muto, T. (1998). Microsatellite instability is associated with the
macroscopic configuration of neoplasms in patients with multiple
colorectal adenomas. Japanese journal of clinical oncology, 28(7), 427-430.
218
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Saunders, I. W., Ross, J., Macrae, F., Young, G. P., Blanco, I., Brohede, J., Hannan, G. N. (2012). Evidence of linkage to chromosomes 10p15.3-p15.1, 14q24.3-q31.1 and 9q33.3-q34.3 in non-syndromic colorectal cancer families. European journal of human genetics: EJHG, 20(1), 91-96. doi:10.1038/ejhg.2011.149
Schmit, S. L., Schumacher, F. R., Edlund, C. K., Conti, D. V., Ihenacho, U., Wan, P., . . . Figueiredo, J. C. (2016). Genome-wide association study of colorectal cancer in Hispanics. Carcinogenesis, 37(6), 547-556. doi:10.1093/carcin/bgw046
Schneider, R., Schneider, C., Kloor, M., Furst, A., & Moslein, G. (2012). Lynch syndrome: clinical, pathological, and genetic insights. Langenbecks Arch Surg, 397(4), 513-525.
Schneikert, J., Vijaya Chandra, S. H., Ruppert, J. G., Ray, S., Wenzel, E. M., & Behrens, J. (2013). Functional comparison of human adenomatous polyposis coli (APC) and APC-like in targeting beta-catenin for degradation. PLoS One, 8(7), e68072. doi:10.1371/journal.pone.0068072
Schulz, W. A. . (2005). Molecular Biology Of Human Cancers, An Advanced Student’s Textbook: Springer Science
Schwitalla, S., Fingerle, A. A., Cammareri, P., Nebelsiek, T., Goktuna, S. I., Ziegler, P. K., . . . Greten, F. R. (2013). Intestinal tumorigenesis initiated by dedifferentiation and acquisition of stem-cell-like properties. Cell, 152(1-2), 25-38. doi:10.1016/j.cell.2012.12.012
Sereno, M., Merino, M., López-Gómez, M., Gómez-Raposo, C., Zambrana Tebar, F., Moreno Rubio, J., . . . Casado Saenz, E. (2014). MYH polyposis syndrome: clinical findings, genetics issues and management. Clinical & translational oncology : official publication of the Federation of Spanish Oncology Societies and of the National Cancer Institute of Mexico, 16(8), 675-679. doi:10.1007/s12094-014-1171-0
Setaffy, L., & Langner, C. (2015). Microsatellite instability in colorectal cancer: clinicopathological significance. Pol J Pathol, 66(3), 203-218.
Shashidharan, M., Smyrk, T., Lin, K. M., Ternent, C. A., Thorson, A. G., Blatchford, G. J., . . . Lynch, H. T. (1999). Histologic comparison of hereditary nonpolyposis colorectal cancer associated with MSH2 and MLH1 and colorectal cancer from the general population. Diseases of the colon and rectum, 42(6), 722-726.
Shen, Z., Hoffman, J. D., Hao, F., & Pier, E. (2012). More than just skin deep: faciocutaneous clues to genetic syndromes with malignancies. The oncologist, 17(7), 930-936.
Shi, C., & Washington, K. (2012). Molecular testing in colorectal cancer: diagnosis of Lynch syndrome and personalized cancer medicine. Am J Clin Pathol, 137(6), 847-859. doi:10.1309/AJCPI83DINULUJNI
Refe
renc
ias
219
Shia, J., Tang, L. H., Vakiani, E., Guillem, J. G., Stadler, Z. K., Soslow, R. A., Klimstra, D. S. (2009). Immunohistochemistry as first-line screening for detecting colorectal cancer patients at risk for hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome: a 2-antibody panel may be as predictive as a 4-antibody panel. Am J Surg Pathol, 33(11), 1639-1645.
Shima, K., Morikawa, T., Yamauchi, M., Kuchiba, A., Imamura, Y., Liao, X., . . . Ogino, S. (2011). TGFBR2 and BAX mononucleotide tract mutations, microsatellite instability, and prognosis in 1072 colorectal cancers. PLoS One, 6(9), e25062.
Shin, A., Joo, J., Yang, H. R., Bak, J., Park, Y., Kim, J., . . . Nam, B. H. (2014). Risk prediction model for colorectal cancer: National Health Insurance Corporation study, Korea. PLoS One, 9(2), e88079. doi:10.1371/journal.pone.0088079
Shirts, B. H., Jacobson, A., Jarvik, G. P., & Browning, B. L. (2014). Large numbers of individuals are required to classify and define risk for rare variants in known cancer risk genes. Genet Med, 16(7), 529-534. doi:10.1038/gim.2013.187
Siddiqui, A. A. (2011). Metabolic syndrome and its association with colorectal cancer: a review. The American journal of the medical sciences, 341(3), 227-231.
Sinha, R., Ahn, J., Sampson, J. N., Shi, J., Yu, G., Xiong, X., Goedert, J. J. (2016). Fecal Microbiota, Fecal Metabolome, and Colorectal Cancer Interrelations. PLoS One, 11(3), e0152126. doi:10.1371/journal.pone.0152126
Solari. (2004). Genética Humana. Fundamentos y Aplicaciones en medicina: Editorial Médica Panamericana.
Soreide, K., Berg, M., Skudal, B. S., & Nedreboe, B. S. (2011). Advances in the understanding and treatment of colorectal cancer. Discov Med, 12(66), 393-404.
Spirio, L., Olschwang, S., Groden, J., Robertson, M., Samowitz, W., Joslyn, G., . . . et al. (1993). Alleles of the APC gene: an attenuated form of familial polyposis. Cell, 75(5), 951-957.
Sridharan, M., Hubbard, J. M., & Grothey, A. (2014). Colorectal cancer: how emerging molecular understanding affects treatment decisions. Oncology (Williston Park), 28(2), 110-118.
Srinivasa, D., & Wray, C. J. (2014). Total gastrectomy with isoperistaltic jejunal interposition flap for symptomatic management of gastric polyposis from familial adenomatous polyposis. J Gastrointest Oncol, 5(1), E18-21. doi:10.3978/j.issn.2078-6891.2013.053
Stanich, P. P., Owens, V. L., Sweetser, S., Khambatta, S., Smyrk, T. C., Richardson, R. L., . . . Patnaik, M. M. (2011). Colonic polyposis and neoplasia in
220
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Cowden syndrome. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic, 86(6), 489-492.
Steinke, V., Holzapfel, S., Loeffler, M., Holinski-Feder, E., Morak, M., Schackert, H. K., . . . German, Hnpcc Consortium. (2014). Evaluating the performance of clinical criteria for predicting mismatch repair gene mutations in Lynch syndrome: a comprehensive analysis of 3,671 families. Int J Cancer, 135(1), 69-77. doi:10.1002/ijc.28650
Stoffel, E. M;. , Mercado, R. C;., Kohlmann, W.;, Ford, B.;, Grover, S.;, Conrad, P.;, . . . Syngal, S.;. (2010). Prevalence and predictors of appropriate colorectal cancer surveillance in Lynch syndrome. Am J Gastroenterol, 105(8), 1851-1860.
Stoffel, E. M., & Kastrinos, F. (2014). Familial colorectal cancer, beyond Lynch syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol, 12(7), 1059-1068. doi:10.1016/j.cgh.2013.08.015
Stoffel, E., Mukherjee, B., Raymond, V. M., Tayob, N., Kastrinos, F., Sparr, J., . . . Gruber, S. B. (2009). Calculation of risk of colorectal and endometrial cancer among patients with Lynch syndrome. Gastroenterology, 137(5), 1621-1627. doi:10.1053/j.gastro.2009.07.039
Strachan, T. Read, A. P. . (2004). Human Molecular Genetics Garland Science.Suter, C. M., Martin, D. I., & Ward, R. L. (2004). Germline epimutation of
MLH1 in individuals with multiple cancers. Nat Genet, 36(5), 497-501. doi:10.1038/ng1342
Talseth-Palmer, B. A., Wijnen, J. T., Grice, D. M., & Scott, R. J. (2013). Genetic modifiers of cancer risk in Lynch syndrome: a review. Fam Cancer, 12(2), 207-216. doi:10.1007/s10689-013-9614-2
Tan, C., & Du, X. (2012). KRAS mutation testing in metastatic colorectal cancer. World J Gastroenterol, 18(37), 5171-5180. doi:10.3748/wjg.v18.i37.5171
Tan, S. C., & Yiap, B. C. (2009). DNA, RNA, and protein extraction: the past and the present. Journal of biomedicine & biotechnology, 2009, 574398.
Tannapfel, A., Neid, M., Aust, D., & Baretton, G. (2010). The origins of colorectal carcinoma: specific nomenclature for different pathways and precursor lesions. Dtsch Arztebl Int, 107(43), 760-766.
Tanyi, M., Olasz, J., Lukacs, G., Tanyi, J. L., Toth, L., Antal-Szalmas, P., . . . Damjanovich, L. (2009). A new mutation in Muir-Torre syndrome associated with familiar transmission of different gastrointestinal adenocarcinomas. Eur J Surg Oncol, 35(10), 1128-1130.
Terdiman, J. P., Gum, J. R., Jr., Conrad, P. G., Miller, G. A., Weinberg, V., Crawley, S. C., . . . Kim, Y. S. (2001). Efficient detection of hereditary nonpolyposis colorectal cancer gene carriers by screening for tumor microsatellite instability before germline genetic testing. Gastroenterology, 120(1), 21-30.
Refe
renc
ias
221
Theodoratou, E., Campbell, H., Tenesa, A., Houlston, R., Webb, E., Lubbe, S., . . . Farrington, S. M. (2010). A large-scale meta-analysis to refine colorectal cancer risk estimates associated with MUTYH variants. British journal of cancer, 103(12), 1875-1884. doi:10.1038/sj.bjc.6605966
Thermo-Fisher, Scientific. (2013). Retrieved from http://www.nanodrop.com/Products.aspx
Thomas, D. C. (2017). Estimating the Effect of Targeted Screening Strategies: An Application to Colonoscopy and Colorectal Cancer. Epidemiology, 28(4), 470-478. doi:10.1097/EDE.0000000000000668
Thompson, B. A.; Spurdle, A. B.; Plazzer, J. P.; Greenblatt, M. S.; Akagi, K.; Al-Mulla, F.; Bapat, B.; Bernstein, I.; Capella, G.; den Dunnen, J. T.; du Sart, D.; Fabre, A.; Farrell, M. P.; Farrington, S. M.; Frayling, I. M.; Frebourg, T.; Goldgar, D. E.; Heinen, C. D.; Holinski-Feder, E.; Kohonen-Corish, M.; Robinson, K. L.; Leung, S. Y.; Martins, A.; Moller, P.; Morak, M.; Nystrom, M.; Peltomaki, P.; Pineda, M.; Qi, M.; Ramesar, R.; Rasmussen, L. J.; Royer-Pokora, B.; Scott, R. J.; Sijmons, R.; Tavtigian, S. V.; Tops, C. M.; Weber, T.; Wijnen, J.; Woods, M. O.; Macrae, F.; Genuardi, M.; InSiGht. (2014). Application of a 5-tiered scheme for standardized classification of 2,360 unique mismatch repair gene variants in the InSiGHT locus-specific database. Nat Genet, 46(2), 107-115. doi:10.1038/ng.2854
Tomlinson, I. (2015). The Mendelian colorectal cancer syndromes. Ann Clin Biochem, 52(Pt 6), 690-692. doi:10.1177/0004563215597944
Tomlinson, I. P., Dunlop, M., Campbell, H., Zanke, B., Gallinger, S., Hudson, T., . . . Houlston, R. S. (2010a). COGENT (COlorectal cancer GENeTics): an international consortium to study the role of polymorphic variation on the risk of colorectal cancer. Br J Cancer, 102(2), 447-454.
Tomlinson, I. P., Dunlop, M., Campbell, H., Zanke, B., Gallinger, S., Hudson, T., . . . Houlston, R. S. (2010b). COGENT (COlorectal cancer GENeTics): an international consortium to study the role of polymorphic variation on the risk of colorectal cancer. British journal of cancer, 102(2), 447-454.
Torrezan, G. T., da Silva, F. C., Santos, E. M., Krepischi, A. C., Achatz, M. I., Aguiar, S., Jr., . . . Carraro, D. M. (2013). Mutational spectrum of the APC and MUTYH genes and genotype-phenotype correlations in Brazilian FAP, AFAP, and MAP patients. Orphanet journal of rare diseases, 8, 54. doi:10.1186/1750-1172-8-54
Trabulo, D., Ribeiro, S., Martins, C., Teixeira, C., Cardoso, C., Mangualde, J., . . . Cremers, I. (2015). Metabolic syndrome and colorectal neoplasms: An ominous association. World J Gastroenterol, 21(17), 5320-5327. doi:10.3748/wjg.v21.i17.5320
222
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Trufant, J. W., Greene, L., Cook, D. L., McKinnon, W., Greenblatt, M., & Bosenberg, M. W. (2012). Colonic ganglioneuromatous polyposis and metastatic adenocarcinoma in the setting of Cowden syndrome: a case report and literature review. Human pathology, 43(4), 601-604.
Tsao, J. L., Yatabe, Y., Salovaara, R., Jarvinen, H. J., Mecklin, J. P., Aaltonen, L. A., . . . Shibata, D. (2000). Genetic reconstruction of individual colorectal tumor histories. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 97(3), 1236-1241.
Ueno, H., Kajiwara, Y., Shimazaki, H., Shinto, E., Hashiguchi, Y., Nakanishi, K., . . . Hase, K. (2012). New criteria for histologic grading of colorectal cancer. Am J Surg Pathol, 36(2), 193-201.
Umar, A., Boland, C. R., Terdiman, J. P., Syngal, S., de la Chapelle, A., Ruschoff, J., . . . Srivastava, S. (2004). Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst, 96(4), 261-268.
Underhill, M. L., Germansky, K. A., & Yurgelun, M. B. (2016). Advances in Hereditary Colorectal and Pancreatic Cancers. Clin Ther, 38(7), 1600-1621. doi:10.1016/j.clinthera.2016.03.017
Vaccaro, C. A., Sarroca, C., Rossi, B., López-Kostner, F., Domínguez, M., Calo, N. C., . . . Church, J. (2016). Lynch syndrome in South America: past, present and future. Fam Cancer, 15(3), 437-445. doi:10.1007/s10689-016-9903-7
Vaiopoulos, A. G., Athanasoula, KCh, & Papavassiliou, A. G. (2014). Epigenetic modifications in colorectal cancer: molecular insights and therapeutic challenges. Biochim Biophys Acta, 1842(7), 971-980. doi:10.1016/j.bbadis.2014.02.006
Valentin, M. D., da Silva, F. C., dos Santos, E. M., Lisboa, B. G., de Oliveira, L. P., Ferreira Fde, O., Rossi, B. M. (2011). Characterization of germline mutations of MLH1 and MSH2 in unrelated south American suspected Lynch syndrome individuals. Fam Cancer, 10(4), 641-647. doi:10.1007/s10689-011-9461-y
Valle, L. (2014). Genetic predisposition to colorectal cancer: where we stand and future perspectives. World J Gastroenterol, 20(29), 9828-9849. doi:10.3748/wjg.v20.i29.9828
van der Sijp, M. P., Bastiaannet, E., Mesker, W. E., van der Geest, L. G., Breugom, A. J., Steup, W. H., . . . Dekker, J. W. (2016). Differences between colon and rectal cancer in complications, short-term survival and recurrences. Int J Colorectal Dis. doi:10.1007/s00384-016-2633-3
Vasen, H. F., Mecklin, J. P., Khan, P. M., & Lynch, H. T. (1991). The International Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Diseases of the colon and rectum, 34(5), 424-425.
Refe
renc
ias
223
Vasen, H. F., Mecklin, J. P., Khan, P. M., & Lynch, H. T. (1994). The International Collaborative Group on HNPCC. Anticancer research, 14(4B), 1661-1664.
Vasen, H. F., Moslein, G., Alonso, A., Bernstein, I., Bertario, L., Blanco, I., Wijnen, J. (2007). Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (hereditary non-polyposis cancer). J Med Genet, 44(6), 353-362. doi:10.1136/jmg.2007.048991
Vasen, H. F., Sanders, E. A., Taal, B. G., Nagengast, F. M., Griffioen, G., Menko, F. H., . . . Meera Khan, P. (1996). The risk of brain tumours in hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC). International journal of cancer. Journal international du cancer, 65(4), 422-425.
Vasen, H. F., Watson, P., Mecklin, J. P., & Lynch, H. T. (1999). New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology, 116(6), 1453-1456.
Vasovcak, P., Pavlikova, K., Sedlacek, Z., Skapa, P., Kouda, M., Hoch, J., & Krepelova, A. (2011). Molecular genetic analysis of 103 sporadic colorectal tumours in Czech patients. PLoS One, 6(8), e24114.
Vijay, P., McIntyre, A. B., Mason, C. E., Greenfield, J. P., & Li, S. (2016). Clinical Genomics: Challenges and Opportunities. Crit Rev Eukaryot Gene Expr, 26(2), 97-113. doi:10.1615/CritRevEukaryotGeneExpr.2016015724
Vindigni, S. M., & Kaz, A. M. (2016). Universal Screening of Colorectal Cancers for Lynch Syndrome: Challenges and Opportunities. Dig Dis Sci, 61(4), 969-976. doi:10.1007/s10620-015-3964-6
Vogt, S., Jones, N., Christian, D., Engel, C., Nielsen, M., Kaufmann, A., Aretz, S. (2009). Expanded extracolonic tumor spectrum in MUTYH-associated polyposis. Gastroenterology, 137(6), 1976-1985 e1971-1910. doi:10.1053/j.gastro.2009.08.052
Wagner, A., Barrows, A., Wijnen, J. T., van der Klift, H., Franken, P. F., Verkuijlen, P., . . . Fodde, R. (2003). Molecular analysis of hereditary nonpolyposis colorectal cancer in the United States: high mutation detection rate among clinically selected families and characterization of an American founder genomic deletion of the MSH2 gene. Am J Hum Genet, 72(5), 1088-1100. doi:10.1086/373963
Wahlberg, S., Liu, T., Lindblom, P., & Lindblom, A. (1999). Various mutation screening techniques in the DNA mismatch repair genes hMSH2 and hMLH1. Genet Test, 3(3), 259-264. doi:10.1089/109065799316563
Wain, K. E., Ellingson, M. S., McDonald, J., Gammon, A., Roberts, M., Pichurin, P., . . . Lindor, N. M. (2014). Appreciating the broad clinical features of SMAD4 mutation carriers: a multicenter chart review. Genet Med, 16(8), 588-593. doi:10.1038/gim.2014.5
224
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Wallis, Y. L., Morton, D. G., McKeown, C. M., & Macdonald, F. (1999). Molecular analysis of the APC gene in 205 families: extended genotype-phenotype correlations in FAP and evidence for the role of APC amino acid changes in colorectal cancer predisposition. J Med Genet, 36(1), 14-20.
Warden, G., Harnett, D., Green, J., Wish, T., Woods, M., Green, R., Parfrey, P. (2012). A population-based study of hereditary non-polyposis colorectal cancer: evidence of pathologic and genetic heterogeneity. Clinical genetics.
Warthin, A. S. (1913). hereditary with reference to carcinoma. Arch int Med, 12, 546-555.
Watson, A. J., & Collins, P. D. (2011). Colon cancer: a civilization disorder. Digestive diseases, 29(2), 222-228.
Watson, J. D.; Berry, A. . (2004). DNA The secret of life: Arrow Books.Weissman, S. M., Burt, R., Church, J., Erdman, S., Hampel, H., Holter, S., Senter,
L. (2012). Identification of individuals at risk for Lynch syndrome using targeted evaluations and genetic testing: National Society of Genetic Counselors and the Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer joint practice guideline. Journal of genetic counseling, 21(4), 484-493. doi:10.1007/s10897-011-9465-7
Wells, B. J., Kattan, M. W., Cooper, G. S., Jackson, L., & Koroukian, S. (2014). Colorectal cancer predicted risk online (CRC-PRO) calculator using data from the multi-ethnic cohort study. J Am Board Fam Med, 27(1), 42-55. doi:10.3122/jabfm.2014.01.130040
Wells, K., & Wise, P. E. (2017). Hereditary Colorectal Cancer Syndromes. Surg Clin North Am, 97(3), 605-625. doi:10.1016/j.suc.2017.01.009
WHO, International Agency Research Cancer -. (2018). GLOBOCAN 2018: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2018. Retrieved from http://gco.iarc.fr/today/home
Win, A. K., Jenkins, M. A., Dowty, J. G., Antoniou, A. C., Lee, A., Giles, G. G., MacInnis, R. J. (2017). Prevalence and Penetrance of Major Genes and Polygenes for Colorectal Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 26(3), 404-412. doi:10.1158/1055-9965.EPI-16-0693
Win, A. K., Lindor, N. M., Young, J. P., Macrae, F. A., Young, G. P., Williamson, E., Jenkins, M. A. (2012). Risks of primary extracolonic cancers following colorectal cancer in lynch syndrome. J Natl Cancer Inst, 104(18), 1363-1372. doi:10.1093/jnci/djs351
Win, A. K., Macinnis, R. J., Hopper, J. L., & Jenkins, M. A. (2012). Risk prediction models for colorectal cancer: a review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 21(3), 398-410. doi:10.1158/1055-9965.EPI-11-0771
Refe
renc
ias
225
Win, A. K., Walters, R. J., Buchanan, D. D., Jenkins, M. A., Sweet, K., Frankel, W. L., Young, J. P. (2012). Cancer risks for relatives of patients with serrated polyposis. Am J Gastroenterol, 107(5), 770-778. doi:10.1038/ajg.2012.52
Wood, L. D., Salaria, S. N., Cruise, M. W., Giardiello, F. M., & Montgomery, E. A. (2014). Upper GI Tract Lesions in Familial Adenomatous Polyposis (FAP): Enrichment of Pyloric Gland Adenomas and Other Gastric and Duodenal Neoplasms. Am J Surg Pathol, 38(3), 389-393. doi:10.1097/PAS.0000000000000146
Worthley, D. L., Whitehall, V. L., Spring, K. J., & Leggett, B. A. (2007). Colorectal carcinogenesis: road maps to cancer. World journal of gastroenterology : WJG, 13(28), 3784-3791.
Wright, C. L., & Stewart, I. D. (2003). Histopathology and mismatch repair status of 458 consecutive colorectal carcinomas. Am J Surg Pathol, 27(11), 1393-1406.
Wright, D. M., Arnold, J. L., Parry, B., Hulme-Moir, M., Winship, I. M., & Parry, S. (2011). Immunohistochemistry to detect hereditary nonpolyposis colorectal cancer in young patients: the 7-year Auckland experience. Diseases of the colon and rectum, 54(5), 552-558.
Wu, Q. J., Vogtmann, E., Zhang, W., Xie, L., Yang, W. S., Tan, Y. T., . . . Xiang, Y. B. (2012). Cancer incidence among adolescents and young adults in urban Shanghai, 1973-2005. PLoS One, 7(8), e42607.
Xicola, R. M., Llor, X., Pons, E., Castells, A., Alenda, C., Pinol, V., Gassull, M. A. (2007). Performance of different microsatellite marker panels for detection of mismatch repair-deficient colorectal tumors. J Natl Cancer Inst, 99(3), 244-252.
Yamamoto, H., & Imai, K. (2015). Microsatellite instability: an update. Arch Toxicol, 89(6), 899-921. doi:10.1007/s00204-015-1474-0
Yamane, L., Scapulatempo-Neto, C., Reis, R. M., & Guimaraes, D. P. (2014). Serrated pathway in colorectal carcinogenesis. World J Gastroenterol, 20(10), 2634-2640. doi:10.3748/wjg.v20.i10.2634
Yap, H. L., Chieng, W. S., Lim, J. R., Lim, R. S., Soo, R., Guo, J., & Lee, S. C. (2009). Recurring MLH1 deleterious mutations in unrelated Chinese Lynch syndrome families in Singapore. Fam Cancer, 8(2), 85-94. doi:10.1007/s10689-008-9209-5
Yashiro, M., Hirakawa, K., & Boland, C. R. (2010). Mutations in TGFbeta-RII and BAX mediate tumor progression in the later stages of colorectal cancer with microsatellite instability. BMC Cancer, 10, 303.
Yin, H., Liang, Y., Yan, Z., Liu, B., & Su, Q. (2013). Mutation spectrum in human colorectal cancers and potential functional relevance. BMC Med Genet, 14, 32. doi:10.1186/1471-2350-14-32
226
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Yoon, Y. S., Yu, C. S., Kim, T. W., Kim, J. H., Jang, S. J., Cho, D. H., . . . Kim, J. C. (2011). Mismatch repair status in sporadic colorectal cancer: immunohistochemistry and microsatellite instability analyses. J Gastroenterol Hepatol, 26(12), 1733-1739.
Zambirinis, C. P., Theodoropoulos, G., & Gazouli, M. (2009). Undefined familial colorectal cancer. World J Gastrointest Oncol, 1(1), 12-20.
Zeuner, A., Todaro, M., Stassi, G., & De María, R. (2014). Colorectal cancer stem cells: from the crypt to the clinic. Cell Stem Cell, 15(6), 692-705. doi:10.1016/j.stem.2014.11.012
Zhang, L. (2008). Immunohistochemistry versus microsatellite instability testing for screening colorectal cancer patients at risk for hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Part II. The utility of microsatellite instability testing. J Mol Diagn, 10(4), 301-307.
Zhang, X., & Li, J. (2013). Era of universal testing of microsatellite instability in colorectal cancer. World J Gastrointest Oncol, 5(2), 12-19. doi:10.4251/wjgo.v5.i2.12
Zhu, Q. C., Gao, R. Y., Wu, W., & Qin, H. L. (2013). Epithelial-mesenchymal transition and its role in the pathogenesis of colorectal cancer. Asian Pac J Cancer Prev, 14(5), 2689-2698.
Ziada-Bouchaar, H., Sifi, K., Filali, T., Hammada, T., Satta, D., & Abadi, N. (2016). First description of mutational analysis of MLH1, MSH2 and MSH6 in Algerian families with suspected Lynch syndrome. Fam Cancer. doi:10.1007/s10689-016-9917-1
Zinsky, R., Bolukbas, S., Bartsch, H., Schirren, J., & Fisseler-Eckhoff, A. (2010). Analysis of KRAS Mutations of Exon 2 Codons 12 and 13 by SNaPshot Analysis in Comparison to Common DNA Sequencing. Gastroenterol Res Pract, 2010, 789363.
Zoratto, F., Rossi, L., Verrico, M., Papa, A., Basso, E., Zullo, A., . . . Tomao, S. (2014). Focus on genetic and epigenetic events of colorectal cancer pathogenesis: implications for molecular diagnosis. Tumour Biol, 35(7), 6195-6206. doi:10.1007/s13277-014-1845-9
Zorcolo, L., Fantola, G., Balestrino, L., Restivo, A., Vivanet, C., Spina, F., . . . Casula, G. (2011). MUTYH-associated colon disease: adenomatous polyposis is only one of the possible phenotypes. A family report and literature review. Tumori, 97(5), 676-680.
227
ANEXOS
Fuente: Freepik.es
229
Anexo A: abreviaturas
Abreviatura Significado
ACS American Cancer Society
ADN Ácido desoxirribonucleico.
AFAPAttenuated familial adenomatous polyposis - Poliposis familiar atenuada
AJCC American Joint Committee on Cancer
APCAdenomatous polyposis coli (APC). APC GENE; APC(MIM611731)
ARNm Ácido ribonucleico – mensajero
ASGE American Society for Gastrointestinal Endoscopy
ASR Age-standardised rate
BAX Gen BCL2-associated X protein (MIM600040)
BER Base excision repair - Reparación por escisión de bases
BMPR1ABone morphogenetic protein receptor, type IA (BMPR1A), mRNA
BRAFV-RAF MURINE SARCOMA VIRAL ONCOGÉNE HOMOLOG B1; BRAF (MIM164757)
BRRS Síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba
BTP Brain-tumor polyposis
230
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
arAbreviatura Significado
CAP Colegio Americano de Patólogos
CCR Carcinoma Colorrectal
CCS Síndrome Cronkhite-Canadá
CD Enfermedad de Crohn
CDH1 CADHERIN 1; CDH1 MIM(192090)
CHIBCHAGenetic study of Common Hereditary Bowel Cancers in Hispania and the Americas
CIMPCpG island methylator phenotype - Fenotipo metilador de islas CpG
CIMP-H CpG island methylator phenotype high
CIMP-L CpG island methylator phenotype low
CIN Chromosomal instability - Inestabilidad cromosómica
COSMIC Catalogue of somatic mutation un cáncer
CpG Island methylator phenotype
CS Síndrome de Cowden
CU Colitis ulcerativa
DAB Tetrahidrocloruro de 3,3´diaminobencidina
dbSNP Database SNP-NCBI
DCC DELETED IN COLORECTAL CARCINOMA (MIM120470)
DNMTs enzimas ADN-metiltransferasas
E.P.S Empresas sociales del estado
EDTA Ácido aminotetracético
EGFREPIDERMAL GROWTH FACTOR RECEPTOR; EGFR (MIM131550.)
FAP Poliposis adenomatosa familiar
FD Factor de dilución
Ane
xos
231
Abreviatura Significado
FFPEFormalin Fixed Paraffin Embedded -Tejido incluido en parafina
G1, G2, G3 Grado 1, Grado 2, Grado 3.
GTP Guanosin-trifosfato
GWAS Genome-wide association studies
H-E Hematoxilina-Eosina
HGMD® The Human Gene Mutation Database
HMPS Síndrome de poliposis mixta hereditaria
HNPCCHereditary non-polyposis colorectal cancer Carcinoma colorrectal no polipósico hereditario
HP Poliposis hiperplásica
I.P.S Instituciones prestadoras de salud
IARCInternational agency for research on cancer - Agencia internacional del cáncer
ICG-HNPCC grupo colaborativo internacional de HNPCC
IGF-1R Insulin-like growth factor
IGV Integrative genomic viewer
IHC Inmunohistoquimica
IMC Índice de masa corporal
INC Instituto Nacional de Cancerología
InSIGHTThe International Society for Gastrointestinal Hereditary Tumours Incorporated
JPS Síndrome de poliposis juvenil
K-Da Kilodalton
KRASV-KI-RAS2 KIRSTEN RAT SARCOMA VIRAL ONCOGÉNE HOMOLOG; KRAS (MIM190070)
LF Síndrome de Li-Fraumeni
232
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
arAbreviatura Significado
LOH Loss of heterozygosity - pérdida de heterosigocidad
LOVD Leiden Open Variation Database
M Metástasis a órganos distantes
MAP Poliposis asociada al gen MUTYH
MCR mutation cluster region – APC
MeSH Medical Subject Heading
MGMT METHYLGUANINE-DNA METHYLTRANSFERASE; MGMT
MIMNúmero en el catálogo de un gen o carácter mendeliano en la base de datos OMIM
mL Mililitro
MLH1 MutL, E. COLI, HOMOLOG OF, 1; MLH1(MIM120436)
MLH3 MutL, E. COLI, HOMOLOG OF, 3; MLH3(MIM604395)
MMR Mismatch repair
MSH2 MutS, E. COLI, HOMOLOG OF, 2; MSH2(609309)
MSH6 MutS, E. COLI, HOMOLOG OF, 6; MSH6 (MIM600678)
MSI Microsatellite instability - inestabilidad microsatelital
MSI-H Alta inestabilidad microstaelital
MSI-L Baja inestabilidad en los microsatelites
MSS Estabilidad microsatelital
MTS Síndrome de Muir-Torre
MUTYH E. COLI, HOMOLOG OF; MUTYH(MIM604933)
N Compromiso de ganglios linfáticos
Ane
xos
233
Abreviatura Significado
NCBI National Center for Biotechnology Information
NCCN National Comprehensive Cancer Network Guidelines
NCI National Cancer Institute
ng Nanogramos
NGS Next generation sequencing
nm Nanómetros
NOS No especificado
NRASNEUROBLASTOMA RAS VIRAL ONCOGÉNE HOMOLOG; NRAS (MIM164790)
OMIM ON-line Mendelian Inheritance in Man
OMS Organización mundial de la salud
OR Odd Ratio
ORF Open reading frame - Marco Abierto de Lectura
P.C.RPolymerase Chain Reaction - reacción en cadena de la polimerasa.
PCR-FCE Fluorescent capillary electrophoresis
p16INK4aCYCLIN-DEPENDENT KINASE INHIBITOR 2A; CDKN2A(MIM600160)
PHTS Síndrome tumor hamartoma PTEN
PJS Síndrome de Peutz-Jeguer
PMS1POSTMEIOTIC SEGREGATION INCREASED, S. CEREVISIAE, 1; PMS1(MIM600258)
PMS2POSTMEIOTIC SEGREGATION INCREASED, S. CEREVISIAE, 2; PMS2 (MIM600259)
PNT Protocolo de normalización de trabajo
POLD1POLYMERASE (DNA-DIRECTED), DELTA 1, CATALYTIC SUBUNIT;(MIM174761)
234
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
arAbreviatura Significado
POLE POLYMERASE, DNA, EPSILON; POLE (MIM174762)
PolyPhen-2 Polymorphism Phenotyping v2
PTENPHOSPHATASE AND TENSIN HOMOLOG; PTEN (MIM601728)
pTNM pathologic Tumor, Node, Metastasis
RETREARRANGED DURING TRANSFECTION PROTOONCOGÉNE; RET(MIM164761)
rpm revoluciones por minuto
SIFT sorts intolerant from toleran
SMAD4MOTHERS AGAINST DECAPENTAPLEGIC, DROSOPHILA, HOMOLOG OF, 4;(MIM600993)
SNPs Single nucleotide Polymorfism- polimorfismos de única base
SNVs Single nucleotides variants
STK11(LKB1) SERINE/THREONINE PROTEIN KINASE 11;(MIM602216)
Tm temperatura media
T Tamaño del tumor
TCGA The Cancer Genome Atlas
TGFβR transforming growth factor beta
Tis Carcinoma in situ
TNMTumor, Node, Metastasis: Tamaño del tumor, Gánglios linfáticos y Metastásis
TP53 TUMOR PROTEIN p53; (MIM191170)
UCSC University of California Santa Cruz
ug Microgramos
Ane
xos
235
Abreviatura Significado
UICC Unión Internacional Contra Cáncer
uL Microlitro
USMTF Sociedad multitarea para Estados Unidos
VPH virus del Papiloma Humano
WHO World Healt Organization
wnt wingless-type MMTV integration site family
236
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Anexo B: Consentimientos Informados
CONSENTIMIENTO INFORMADO CASOS CCR
Universidad del Tolima
Grupo de Investigación Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones
Entrevista del Programa de Investigación Análisis Genético de Enfermedades Humanas
Consentimiento Informado Casos CCR Código:
Por favor lea con detenimiento este documento y la carta "Información sobre la investigación", que lo acompaña. Si después de
ello, usted está interesado en participar en la investigación, señale con una X el cuadro de Sí (si acepta) o de No (si no acepta) en
cada uno de los enunciados que aparecen a continuación. Si no entiende completamente o si desea más información, por favor,
pregúntenos antes de firmar.
Investigación: Análisis genético de enfermedades humanas
Nombre del paciente: Fecha y lugar de nacimiento:
Yo confirmo que he leído y entendido la carta "Información sobre la investigación" y que tuve la
oportunidad de hacer preguntas y de solucionar todas las dudas al respecto.Sí No
Yo entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme de la investigación si lo
deseo, sin necesidad de argumentar ninguna razón ante el investigador principal.Sí No
Yo autorizo al investigador principal y a las personas designadas por él para que revisen mi historia
clínica con el propósito de llevar a cabo la presente investigación. También autorizo a dicho
investigador y a las personas designadas por él para que fotocopien y archiven dicha información,
la cual solo podrá ser usada en análisis confidenciales.
Sí No
Yo autorizo a que el investigador principal y las personas designadas por él tengan acceso a las
muestras de tejido cancerígeno y normal previamente removidas en las biopsias, y tomen placas
de ellas.
Sí No
Yo autorizo, como pariente de primer grado, del paciente _____________________________
_______, ya fallecido, al investigador principal y las personas designadas por élpara que tengan
acceso a las muestras de tejido cancerígeno y normal previamente removidas en las biopsias y
tomen placas de ellas.
Sí No
Yo autorizo al investigador principal y a las personas designadas por él a que me tomen tres
muestras de sangre para que las almacenen y utilicen en la presente investigación. Una de
dichas muestras puede ser usada para establecer una línea celular. Yo entiendo que las muestras
proporcionadas serán anonimizadas. Sólo el investigador principal, y las personas autorizadas por
él tendrán acceso a dicha información y a los resultados obtenidos con ellas.
Sí No
Yo autorizo al investigador principal y a las personas designadas por él para que usen mis
muestras de sangre y otros tejidos, con el fin de investigar y entender los factores genéticos
involucrados en el cáncer.
Sí No
Yo entiendo que la presente investigación producirá beneficios para humanidad en general y
no necesariamente para mí como individuo. Sin embargo, si los hallazgos encontrados en mis
muestras son de interés, estoy de acuerdo en que mi médico tratante, el Dr. ________________
_________________, sea informado al respecto.
Sí No
Ane
xos
237
Yo autorizo a que las muestras de tejido y de sangre que he proporcionado sean almacenadas
y estudiadas por el investigador principal y por las personas designadas por él en futuras
investigaciones relacionadas con los aspectos genéticos del cáncer colorrectal y de otras
enfermedades humanas, así como de genética de poblaciones.
Sí No
Yo autorizo al investigador principal y a las personas designadas por él para que utilicen mis
muestras de tejido cancerígeno y de sangre en centros de investigación del país y del exterior.Sí No
Yo estoy de acuerdo en participar en la presente investigación. Sí No
Nombre del paciente y número de cédula Firma y fecha
Persona que obtiene el consentimiento (testigo 1) Firma y fecha
Persona que obtiene el consentimiento (testigo 2) Firma y fecha
Contacto en Colombia: Universidad del Tolima, Grupo de Citogenética, filogenia y evolución de poblaciones, Ibagué, Tolima,
Colombia, Tel. 3163033776. 3118488284, 3152430924.
Correo electrónico: echeverrydepolanco@hotmail.com mebohorquez@ut.co
CONSENTIMIENTO INFORMADO CASO ÍNDICE – FAMILIAS
Universidad del TolimaGrupo de Investigación Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones
Entrevista del Programa de Investigación Análisis Genético de Enfermedades Humanas
Consentimiento informado para familias.
En mi calidad de paciente con cáncer COLORRECTAL, habiéndoseme explicado por parte de mi médico tratante la importancia de vincular al programa de investigación: “Análisis genético de enfermedades humanas”, a miembros de mi familia los cuales pueden ser informativos para enfermedades como el cáncer, autorizo al Grupo de Investigación Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones a contactar a mis familiares, con el fin de informarles del programa de investigación y visitarlos para informarles de la investigación.
Firma del paciente;
Nombre del paciente;
Testigo n1: Nombre y apellido cedula firma
Testigo n2: Nombre y apellido cedula firma
Ciudad y fecha:
Contacto en Colombia: Universidad del Tolima, Facultad de Ciencias, Grupo de Citogenética, filogenia y evolución de poblaciones, Ibagué, Tolima, Colombia, Tel. 3163033776. 3118488284.
Correo electrónico: echeverrydepolanco@hotmail.com mebohorquez@ut.co
238
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
arCONSENTIMIENTO INFORMADO CONTROLES
Universidad del TolimaGrupo de Investigación Citogenética, Filogenia y Evolución de Poblaciones
Entrevista del Programa de Investigación Análisis Genético de Enfermedades Humanas
Consentimiento informado controles Código:
Por favor lea con detenimiento este documento. Si después de ello, usted esta interesado en participar, como control, en la investigación, señale con una X el cuadro del Sí (si acepta) o del No (si no acepta) en cada uno de los enunciados que aparecen a continuación. Si no entiende completamente o si desea más información, por
favor, pregúntenos antes de firmar.
Programa de investigación: Análisis genético de enfermedades humanasAprobado por el comité de ética de la Universidad del Tolima mediante acta del 27 de junio de 2005.
Nombres y apellidos del control: Fecha y lugar de nacimiento:
Yo confirmo que he sido informado adecuadamente de los objetivos del proyecto y que tuve la oportunidad de hacer preguntas y de solucionar todas las dudas al respecto.
Sí No
Yo entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme de la investigación si lo deseo, sin necesidad de argumentar ninguna razón ante el investigador principal.
Sí No
Yo autorizo al investigador principal y a las personas designadas por él, a que me tomen 10 centímetros cúbicos de sangre para que los almacenen y utilicen en la presente investigación. Una de dichas muestras puede ser usada para establecer una línea celular. Yo entiendo que las muestras proporcionadas serán anonimizadas. Solo el investigador principal y las personas autorizadas por él tendrán acceso a dicha información y a los resultados derivados de ellas.
Sí No
Yo autorizo a el investigador principal y a las personas designadas por él para que usen mis muestras de sangre con el fin de investigar y entender los factores genéticos involucrados en diversos tipos de carcinomas (colorrectal, de tiroides, entre otros) y de otras enfermedades genéticas humanas.
Sí No
Yo autorizo a que las muestras de sangre que he proporcionado sean almacenadas y estudiadas por el investigador principal y por las personas designadas por él en futuras investigaciones relacionadas con los aspectos genéticos del cáncer colorrectal y de otras enfermedades humanas.
Sí No
Yo autorizo al investigador principal y a las personas designadas por él para que utilicen mis muestras de sangre en centros de investigación del país y del exterior.
Sí No
Yo estoy de acuerdo con participar en la presente investigación. Sí No
______________________________________ ___________________ Nombre del participante y cédula Fecha Firma_____________________________________ ___________________ Persona que obtiene el consentimiento (testigo 1) Fecha Firma______________________________________ ____________________ Persona que obtiene el consentimiento (testigo 2) Fecha Firma
Contacto en Colombia: Universidad del Tolima, Facultad de Ciencias, Grupo de Citogenética, filogenia y evolución de poblaciones, Ibagué, Tolima, Colombia, Tel. 3163033776. 3118488284,
Correo electrónico: echeverrydepolanco@hotmail.com mebohorquez@ut.co
Ane
xos
239
CARTA DE INFORMACIÓN INVESTIGACIÓN
Universidad del Tolima, grupo de Citogenética, filogenia y evolución de poblacionesUniversidad de California, grupo de Genética Humana
INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN
Análisis genético de enfermedades humanas, programa de Investigación aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Tolima mediante acta del 27 de junio del 2005.
Área: estudios genéticos de cáncer en Colombia El cáncer es una enfermedad cuya incidencia está creciendo en nuestra región. En ocasiones puede ser causada por factores genéticos, en algunos casos heredables y en otros, no. Nuestro grupo de investigación está estudiando personas con y sin historia familiar de cáncer, con el fin de identificar aquellos genes asociados con el riesgo a presentar dicha enfermedad. Los pacientes han sido identificados a través de nuestros colegas médicos en los hospitales.
Con el fin de desarrollar el programa solicitamos su colaboración para responder algunas preguntas relacionadas con la forma de presentación de la enfermedad y con sus antecedentes familiares de cáncer. Si usted tiene familiares con historia previa de cáncer, se le pedirá el favor de contactarlos para saber si ellos estarían interesados en participar en el estudio.
La participación en la investigación requiere la donación 15 ml de sangre, de los cuales se extraerá el material genético (ADN y ARN) y, de ser posible, se establecerá una línea celular. En esta investigación también se le harán preguntas relacionadas con su historial médico y se le pedirá autorización para revisar su historia clínica.
Si a usted le han extirpado tumores, se le preguntará en qué hospital se los extrajeron y, si nos autoriza la entrega de una parte de ellos, que a criterio de los medicos sea sobrante y no perjudique los estudios del paciente, dichos tumores también serán analizados en la investigación.
Es posible que nuestros estudios revelen hallazgos que tengan aplicaciones clínicas. Si esto sucede, le pediremos autorización para informar a su médico tratante al respecto.
Por favor, no dude en contactarnos si desea mayor información o si quiere discutir cualquiera de los aspectos relacionados con su participación en el estudio y con el uso de las muestras que usted donará. Nos puede contactar en los teléfonos y correos electrónicos del programa, que se encuentran al final de esta carta. Si usted desea participar en la investigación por favor déjenos la siguiente información y conserve una copia de esta carta:
MÉDICO TRATANTE ----------------------------------------------NOMBRE PACIENTE ----------------------- CÉDULA ____________________________DIRECCIÓN ---------------------------------------------------TELÉFONO celular______________ fijo ____________________
FIRMA _____________________________________
Muchas gracias por su colaboración. Estaremos atentos a sus comentarios.
Contacto en Colombia: Universidad del Tolima, Facultad de Ciencias, Grupo de Citogenética, filogenia y evolución de poblaciones, Ibagué, Tolima, Colombia, Tel. 3163033776. 3118488284, 3152430924.
Correo electrónico: echeverrydepolanco@hotmail.com rprietos@ut.edu.co meboloza@gmail.com
240
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar Anexo C: Cebadores sistema Acces Arrary- Fluidmg
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
POLE
11
CS1
-PO
LE-P
1E1-
FOC
TGA
AG
CA
GA
GG
TGG
TAG
CCC
S2-P
OLE
-P1E
1-RE
agag
ccga
gcag
ggaa
ag34
1
22
CS1
-PO
LE-P
2E2-
FOag
cagc
aggt
ggca
ttac
aC
S2-P
OLE
-P2E
2-RE
acct
tcac
atct
ccca
cctg
321
33
CS1
-PO
LE-P
3E3-
FOcc
cgaa
aggt
agga
ggaa
agC
S2-P
OLE
-P3E
3-RE
ccga
gttc
tgct
gggc
tat
279
44
CS1
-PO
LE-P
4E4-
FOgc
aaag
ccca
ccac
agaa
tgC
S2-P
OLE
-P4E
4-RE
tgcg
catt
ctga
cttc
ctgt
255
55
CS1
-PO
LE-P
5E5-
FOca
ttct
gtgg
tggg
cttt
gcC
S2-P
OLE
-P5E
5-RE
cacg
tggc
acca
acta
acac
357
66
CS1
-PO
LE-P
6E6-
FOgt
gtta
gttg
gtgc
cacg
tgC
S2-P
OLE
-P6E
6-RE
ttgt
cgtt
ctga
accg
ctga
350
77
CS1
-PO
LE-P
7E7-
FOag
accc
tggc
agct
gagt
taC
S2-P
OLE
-P7E
7-RE
tcat
ctcc
tggc
tgtt
agga
a24
3
88
CS1
-PO
LE-P
8E8-
FOC
AC
ATCC
GCC
TCTC
CAT
TGA
CS2
-PO
LE-P
8E8-
REca
gatt
cact
ctcc
agca
ctga
333
99
CS1
-PO
LE-P
9E9-
FOgt
tcag
ggag
gcct
aatg
ggC
S2-P
OLE
-P9E
9-RE
gctc
tgtg
tgtg
gatt
ccca
359
1010
CS1
-PO
LE-P
10E1
0-FO
ccac
acac
agag
cgtc
tctt
CS2
-PO
LE-P
10E1
0-RE
gcct
gagg
cctt
ggaa
agat
350
1111
CS1
-PO
LE-P
11E1
1-FO
ctga
ctgc
tgtg
actt
gggt
CS2
-PO
LE-P
11E1
1-RE
ATG
GCc
tggg
ttgg
aaag
ag33
2
1212
CS1
-PO
LE-P
12E1
2-FO
catt
agag
cctg
acct
gccc
CS2
-PO
LE-P
12E1
2-RE
cagt
ctgc
aaga
ggcc
ttca
241
1313
CS1
-PO
LE-P
13E1
3-FO
cccg
ggct
gcat
gtta
gaat
CS2
-PO
LE-P
13E1
3-RE
aaac
acgt
gtgt
cccg
gag
354
1414
CS1
-PO
LE-P
14E1
4-FO
tttg
atgg
ccct
gctc
tctg
CS2
-PO
LE-P
14E1
4-RE
cctg
acgt
caca
cacc
agaa
289
1515
CS1
-PO
LE-P
15E1
5-FO
aagt
cagg
gcct
ttgg
tgtt
CS2
-PO
LE-P
15E1
5-RE
ctgc
agct
tctg
ggtc
ctac
333
1616
CS1
-PO
LE-P
16E1
6-FO
cagg
ctag
tgtg
ggtg
tgtt
CS2
-PO
LE-P
16E1
6-RE
ctct
catg
aagc
cctc
cgac
357
Ane
xos
241#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
1717
CS1
-PO
LE-P
17E1
7-FO
tggt
cacc
agcc
tcta
ctga
CS2
-PO
LE-P
17E1
7-RE
TTG
AA
GTC
AC
AG
GC
AG
CA
CA
287
1818
CS1
-PO
LE-P
18E1
8-FO
ccca
gccc
taag
tgct
ttct
CS2
-PO
LE-P
18E1
8-RE
ATG
GTA
TTCG
CTG
CGA
CTG
G29
3
1919
CS1
-PO
LE-P
19E1
9-FO
ggtg
tgtc
tgtg
cctc
cttt
CS2
-PO
LE-P
19E1
9-RE
cgca
gccc
agta
agaa
caga
269
2020
CS1
-PO
LE-P
20E2
0-FO
gaga
tctc
accc
acct
gctc
CS2
-PO
LE-P
20E2
0-RE
tcat
gagc
cgac
tgaa
actg
248
2121
CS1
-PO
LE-P
21E2
1-FO
ggtg
ctcc
atgt
tcat
gtgc
CS2
-PO
LE-P
21E2
1-RE
ctct
cttc
aacc
tccc
agcc
342
2222
CS1
-PO
LE-P
22E2
2-FO
tcct
ccct
actc
ctca
ctgc
CS2
-PO
LE-P
22E2
2-RE
ctcc
ttcc
ttcc
tgcc
catg
244
2323
CS1
-PO
LE-P
23E2
3-FO
ctca
cgac
cttg
ctcc
tctc
CS2
-PO
LE-P
23E2
3-RE
cact
gtga
ggtg
ctgc
agag
261
2424
CS1
-PO
LE-P
24E2
4-FO
gggc
catc
atga
gtga
agct
CS2
-PO
LE-P
24E2
4-RE
gctg
gtgc
aaac
ggaa
tcag
346
2525
CS1
-PO
LE-P
25E2
5-FO
gatg
acag
gtgg
aggg
ttgg
CS2
-PO
LE-P
25E2
5-RE
tcat
ccct
caga
gcag
gtga
350
2626
CS1
-PO
LE-P
26E2
6-FO
catg
gcct
agag
gagc
acag
CS2
-PO
LE-P
26E2
6-RE
cacc
tgtc
cgtg
atgg
gag
354
2727
CS1
-PO
LE-P
27E2
7-FO
ccga
ggaa
cctg
tagg
catg
CS2
-PO
LE-P
27E2
7-RE
agag
aacg
caac
tggc
actc
296
2828
CS1
-PO
LE-P
28E2
8-FO
gcct
tggt
gtcc
tctg
ttgt
CS2
-PO
LE-P
28E2
8-RE
GTG
TTTG
AC
ACG
TGG
CA
CTG
360
2929
CS1
-PO
LE-P
29E2
9-FO
GG
AA
GCG
CCAT
CCA
GA
AG
ATC
S2-P
OLE
-P29
E29-
REcc
tgga
gtcc
tgtg
tgtc
ac32
1
3030
CS1
-PO
LE-P
30E3
0-FO
ggct
tcac
tggg
tctt
tcca
CS2
-PO
LE-P
30E3
0-RE
gaat
gccc
gcca
tgac
tttc
350
3131
CS1
-PO
LE-P
31E3
1-FO
tccc
atct
cacc
actt
gcac
CS2
-PO
LE-P
31E3
1-RE
taac
cctc
ccat
ccca
gacc
352
3232
CS1
-PO
LE-P
32E3
2-FO
ctgt
atgt
ccgt
gtgg
cctt
CS2
-PO
LE-P
32E3
2-RE
tgga
ggcc
aggc
taga
tcat
246
3333
CS1
-PO
LE-P
33E3
3-FO
ctta
cgcc
cagt
gacg
agat
CS2
-PO
LE-P
33E3
3-RE
ggca
gaca
cact
gctg
acat
330
242
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
3434
CS1
-PO
LE-P
34E3
4-FO
tgtc
tgcc
cgat
tctt
ccag
CS2
-PO
LE-P
34E3
4-RE
agga
aaca
agac
cgtc
accc
243
3535
CS1
-PO
LE-P
35E3
5-FO
gggt
gacg
gtct
tgtt
tcct
CS2
-PO
LE-P
35E3
5-RE
caag
cact
catg
ggca
aagg
257
3636
CS1
-PO
LE-P
36E3
6-FO
cctt
tgcc
catg
agtg
cttg
CS2
-PO
LE-P
36E3
6-RE
gtgg
accc
agcc
tcaa
agaa
358
3737
CS1
-PO
LE-P
37E3
7-FO
ttct
ttga
ggct
gggt
ccac
CS2
-PO
LE-P
37E3
7-RE
ccac
aacg
acag
tact
gtgc
301
3838
CS1
-PO
LE-P
38E3
8-FO
cctc
ggtg
gtct
ctgt
gac
CS2
-PO
LE-P
38E3
8-RE
gaat
ggca
gaaa
cacc
agcc
334
3939
CS1
-PO
LE-P
39E3
9-FO
gagc
atgg
cgtc
ttcc
tgt
CS2
-PO
LE-P
39E3
9-RE
gccc
aatg
gacc
ctgt
ctta
324
4040
CS1
-PO
LE-P
40E4
0-FO
gtgc
ccat
ttca
gttg
gagc
CS2
-PO
LE-P
40E4
0-RE
tggc
catg
tctc
tggt
tctg
339
4141
CS1
-PO
LE-P
41E4
1-FO
ccac
ggac
tctc
aact
tgct
CS2
-PO
LE-P
41E4
1-RE
ccat
ggtg
agtc
ctgc
actt
279
4242
CS1
-PO
LE-P
42E4
2-FO
tcac
tgaa
gcag
cgtc
ttca
CS2
-PO
LE-P
42E4
2-RE
cgtg
ttca
tgag
ggca
ggat
308
4343
CS1
-PO
LE-P
43E4
3-FO
cttc
gctg
tggc
atcc
tacc
CS2
-PO
LE-P
43E4
3-RE
tctt
gcga
tacc
atgg
caca
353
4444
CS1
-PO
LE-P
44E4
4-FO
tgtg
aggc
aatc
tgac
cagc
CS2
-PO
LE-P
44E4
4-RE
tggc
acac
agag
gagt
tagg
291
4545
CS1
-PO
LE-P
45E4
5-FO
aact
cctc
tgtg
tgcc
atgg
CS2
-PO
LE-P
45E4
5-RE
gtcc
tctc
ctca
cacg
cac
334
4646
CS1
-PO
LE-P
46E4
6.1-
FOag
ccta
aggt
ccag
aggg
ttC
S2-P
OLE
-P46
E46.
1-RE
AA
GTT
AC
AG
CTG
CGG
CA
GAT
245
4746
CS1
-PO
LE-P
47E4
6.2-
FOCC
CTG
GA
CA
CCA
AC
ATC
AC
AC
S2-P
OLE
-P47
E46.
2-RE
gcct
gttg
ccaa
tcca
tgtg
331
4847
CS1
-PO
LE-P
48E4
7-FO
ggtg
acct
ctcg
cact
cttg
CS2
-PO
LE-P
48E4
7-RE
ctct
tgac
ccaa
ggca
ggtg
355
4948
CS1
-PO
LE-P
49E4
8-FO
agcc
tgtg
aaga
agca
gcag
CS2
-PO
LE-P
49E4
8-RE
GG
TCTC
CA
GG
AG
GTA
CGA
CA
330
5049
CS1
-PO
LE-P
50E4
9-FO
tctg
agtg
gact
gggg
tctc
CS2
-PO
LE-P
50E4
9-RE
CA
GTG
GTC
TGG
TCA
CTG
GA
A24
6
Ane
xos
243#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
STK
11
11
CS1
-STK
11-P
1E1.
1-FO
GG
AA
GTC
GG
AA
CA
CA
AG
GA
AC
S2-S
TK11
-P1E
1.1-
REC
TTC
ACC
TTG
CCG
TAA
GA
GC
270
21
CS1
-STK
11-P
2E1.
2-FO
GA
GC
TGAT
GTC
GG
TGG
GTA
TC
S2-S
TK11
-P2E
1.2-
REga
acca
tcag
cacc
gtga
c30
3
32
CS1
-STK
11-P
3E2-
FOga
ggta
cgcc
actt
ccac
agC
S2-S
TK11
-P3E
2-RE
attg
ccac
aatg
gctg
actt
350
43
CS1
-STK
11-P
4E3-
FOcc
tgag
ctgt
gtgt
cctt
agc
CS2
-STK
11-P
4E3-
REag
atcg
cacc
attg
cact
c31
8
54
CS1
-STK
11-P
5E4-
FOct
gggc
ctgt
ggtg
tttg
CS2
-STK
11-P
5E4-
REcc
ctag
cacg
tgcc
tacC
T25
1
65
CS1
-STK
11-P
6E5-
FOG
AG
TACC
TGC
ATA
GCC
AG
GG
CS2
-STK
11-P
6E5-
REga
gtgt
gcgt
gtgg
tgag
t35
9
76
CS1
-STK
11-P
7E6-
FOaa
ccac
cttg
actg
acca
cgC
S2-S
TK11
-P7E
6-RE
tcag
tcct
ctca
atgc
ctgc
300
87
CS1
-STK
11-P
8E7-
FOta
tcac
ccag
ggcc
tgac
aaC
S2-S
TK11
-P8E
7-RE
gtct
ggcc
ggta
acag
gac
348
98
CS1
-STK
11-P
9E8-
FOag
agga
gctg
ggtc
ggaa
aC
S2-S
TK11
-P9E
8-RE
gcag
aagc
tgtc
cttg
ttgc
360
109
CS1
-STK
11-P
10E9
-FO
ctca
gctc
aggc
caca
ctt
CS2
-STK
11-P
10E9
-RE
acta
gcgc
gggc
tatg
ctc
328
TP53
11
CS1
-TP5
3-P1
E1+
2-FO
AC
TGCC
TTCC
GG
GTC
AC
TC
S2-T
P53-
P1E1
+2-
REag
ccca
accc
ttgt
cctt
a25
4
2ab
ove
prim
er c
over
s bot
h EX
ON
S
23
CS1
-TP5
3-P2
E3-F
Occ
tggt
cctc
tgac
tgct
ctC
S2-T
P53-
P2E3
-RE
aagt
ctca
tgga
agcc
agcc
351
34
CS1
-TP5
3-P3
E4-F
Ott
cttt
gctg
ccgt
cttc
caC
S2-T
P53-
P3E4
-RE
gtga
ggaa
tcag
aggc
ctgg
333
45
CS1
-TP5
3-P4
E5-F
OG
ATA
GCG
ATG
gtga
gcag
ctC
S2-T
P53-
P4E5
-RE
taag
cagc
agga
gaaa
gccc
300
244
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
56
CS1
-TP5
3-P5
E6-F
Ott
gggc
ctgt
gtta
tctc
ctC
S2-T
P53-
P5E6
-RE
agct
ccag
ctcc
aggt
aggt
322
67
CS1
-TP5
3-P6
E7-F
Oaa
agga
caag
ggtg
gttg
ggC
S2-T
P53-
P6E7
-RE
GC
AG
TGct
agga
aaga
ggca
341
78
CS1
-TP5
3-P7
E8-F
Ogg
agac
caag
ggtg
cagt
taC
S2-T
P53-
P7E8
-RE
acca
ggag
ccat
tgtc
tttg
280
89
CS1
-TP5
3-P8
E9-F
Occ
ctcc
tctg
ttgc
tgca
gC
S2-T
P53-
P8E9
-RE
cgtc
cctg
ggtt
tgga
tgtt
344
910
CS1
-TP5
3-P9
E10-
FOtg
tcat
ctct
cctc
cctg
ctC
S2-T
P53-
P9E1
0-RE
GA
AG
TCC
TGG
GTG
CTT
CTG
A24
2
POLD
1
11
CS1
-PO
LD1-
P1E1
-FO
gcca
tgga
gaca
gggt
aaga
CS2
-PO
LD1-
P1E1
-RE
tctt
ggac
caaa
ggca
agac
336
22
CS1
-PO
LD1-
P2E2
-FO
ctgg
ctcc
tttc
agaa
ccac
CS2
-PO
LD1-
P2E2
-RE
agct
ctat
ggca
acca
gagg
347
33
CS1
-PO
LD1-
P3E3
-FO
gaca
cagg
gaac
ggta
cagg
CS2
-PO
LD1-
P3E3
-RE
ggat
gatc
agag
gtgc
aggg
336
44
CS1
-PO
LD1-
P4E4
-FO
ccct
gcac
ctct
gatc
atcc
CS2
-PO
LD1-
P4E4
-RE
GCc
tgtg
gatg
gaag
aagc
t24
0
55
CS1
-PO
LD1-
P5E5
-FO
ggtc
ccag
cttc
ttcc
atcc
CS2
-PO
LD1-
P5E5
-RE
GTC
CA
CCAT
GA
ACc
tgga
gg28
6
66
CS1
-PO
LD1-
P6E6
-FO
cctc
actt
ctcc
ggcc
tcta
CS2
-PO
LD1-
P6E6
-RE
GAT
ATCG
AA
GC
TGA
GC
ACG
C33
7
77
CS1
-PO
LD1-
P7E7
-FO
cctc
cagG
TTC
ATG
GTG
GA
CC
S2-P
OLD
1-P7
E7-R
Ect
tggc
acat
caat
gagg
cg34
2
88
CS1
-PO
LD1-
P8E8
-FO
tgct
gtgt
tggg
agtg
agg
CS2
-PO
LD1-
P8E8
-RE
cagc
accc
agga
gctg
at30
5
99
CS1
-PO
LD1-
P9E9
-FO
ctct
gggt
tctg
cagg
attt
CS2
-PO
LD1-
P9E9
-RE
ctga
ggca
caca
gagc
aaga
336
1010
CS1
-PO
LD1-
P10E
10-F
Ogt
ctcc
agcc
accc
acac
CS2
-PO
LD1-
P10E
10-R
Ett
ccaa
ggac
aggg
acac
ac34
5
1111
CS1
-PO
LD1-
P11E
11-F
OA
CCA
AG
GTT
GTC
AG
CAT
GG
TC
S2-P
OLD
1-P1
1E11
-RE
ggcg
tgaa
gttg
aggt
caga
326
Ane
xos
245#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
1212
CS1
-PO
LD1-
P12E
12-F
Occ
actt
cctt
ctcc
tgct
ccC
S2-P
OLD
1-P1
2E12
-RE
cgag
gaca
agtc
tcgg
ctac
287
1313
CS1
-PO
LD1-
P13E
13-F
OCC
AG
CA
GG
TCA
AG
GTC
GTA
TC
S2-P
OLD
1-P1
3E13
-RE
acc
tcag
cctc
ccag
agat
t33
2
1414
CS1
-PO
LD1-
P14E
14-F
Ogc
ccag
gctg
atct
gaaa
ctC
S2-P
OLD
1-P1
4E14
-RE
ggac
acat
gctg
aatt
gggc
341
1515
CS1
-PO
LD1-
P15E
15-F
Oac
aggc
ccag
agat
agta
ggg
CS2
-PO
LD1-
P15E
15-R
Ecc
agtg
aggg
acag
ggat
tg32
3
1616
CS1
-PO
LD1-
P16E
16-F
Occ
aacc
gtac
atgg
cact
caC
S2-P
OLD
1-P1
6E16
-RE
catg
gagc
cctg
gtct
ccta
308
1717
CS1
-PO
LD1-
P17E
17-F
Ogc
ttca
ctcc
gcat
gatt
ctC
S2-P
OLD
1-P1
7E17
-RE
agga
tgca
acag
gaga
gtgg
250
1818
CS1
-PO
LD1-
P18E
18-F
Ogg
gacc
ctgc
ttct
caca
taC
S2-P
OLD
1-P1
8E18
-RE
ggac
accc
tgag
tacc
ctga
241
1919
CS1
-PO
LD1-
P19E
19-F
Oct
cctc
aggc
tcag
ggtc
ttC
S2-P
OLD
1-P1
9E19
-RE
ccgg
gatc
tgag
gagg
ag35
5
2020
CS1
-PO
LD1-
P20E
20-F
Oag
agct
catc
ctgg
tctc
caC
S2-P
OLD
1-P2
0E20
-RE
gcga
gggt
gtag
gaag
tgg
326
2121
CS1
-PO
LD1-
P21E
21-F
Oct
gggc
ccac
ttcc
taca
cC
S2-P
OLD
1-P2
1E21
-RE
cgga
aagc
agaa
gtga
gagc
243
2222
CS1
-PO
LD1-
P22E
22-F
Ogg
gtgt
gact
gcca
tgtg
CS2
-PO
LD1-
P22E
22-R
EG
TGA
GC
ACC
GTC
TTG
CA
G27
3
2323
CS1
-PO
LD1-
P23E
23-F
Oac
cacc
tgcc
tcct
ctcc
CS2
-PO
LD1-
P23E
23-R
Etg
gaga
acaa
cgga
gcaa
gt35
6
2424
CS1
-PO
LD1-
P24E
24-F
Otc
agaa
gctg
ggat
tggc
agC
S2-P
OLD
1-P2
4E24
-RE
CTG
GTG
CA
GAT
GA
CGTC
CTC
313
2525
CS1
-PO
LD1-
P25E
25-F
Oga
ccaa
agtc
ctgg
gaac
agC
S2-P
OLD
1-P2
5E25
-RE
ccag
ggct
tatg
aaac
caga
315
Mut
YH
11
CS1
-MuT
YH-P
1E1-
FOcc
atgt
gaat
ggtg
gatg
agC
S2-M
uTYH
-P1E
1-RE
gcac
ctgg
ccct
tagt
aagt
c33
6
22
CS1
-MuT
YH-P
2E2-
FOtg
attg
ctga
gtgt
cctg
ggC
S2-M
uTYH
-P2E
2-RE
tgag
gagt
tagg
gtgg
aggg
248
246
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
33
CS1
-MuT
YH-P
3E3+
4-FO
cctc
cacc
ctaa
ctcc
tcat
cC
S2-M
uTYH
-P3E
3+4-
REca
tgac
cctt
ccct
tcct
c29
7
4ab
ove
prim
er c
over
s exo
n 3
and
429
6
45
CS1
-MuT
YH-P
4E5+
6-FO
tacc
acct
tcac
cctt
gacc
CS2
-MuT
YH-P
4E5+
6-RE
CA
Cctg
attg
gagt
gcaa
ga32
5
6ab
ove
prim
er c
over
s exo
ns 5
and
6
57
CS1
-MuT
YH-P
5E7-
FOG
CTG
GCC
TGG
GC
TAC
TATT
CC
S2-M
uTYH
-P5E
7-RE
CTA
CGTT
GCC
ATCC
ACC
AC
A35
6
68
CS1
-MuT
YH-P
6E8-
FOca
gccc
aggc
taac
tctt
tgC
S2-M
uTYH
-P6E
8-RE
ATG
GC
TGC
TTG
GTT
GA
AAT
C27
3
79
CS1
-MuT
YH-P
7E9-
FOct
gctt
caca
gcag
tgtt
ccC
S2-M
uTYH
-P7E
9-RE
agag
gcac
aggg
ttga
gtgt
251
810
CS1
-MuT
YH-P
8E10
-FO
ctca
accc
tgtg
cctc
tcag
CS2
-MuT
YH-P
8E10
-RE
GA
AG
TTG
ACC
AC
TCCC
AG
GG
334
911
CS1
-MuT
YH-P
9E11
-FO
cttg
gctt
gagt
aggg
ttcg
CS2
-MuT
YH-P
9E11
-RE
ccga
ttcc
ctcc
attc
tctc
289
1012
CS1
-MuT
YH-P
10E1
2-FO
aggg
cagt
ggca
tgag
taac
CS2
-MuT
YH-P
10E1
2-RE
AA
GG
TGTG
GA
CA
ACc
tgga
g31
9
1113
CS1
-MuT
YH-P
11E1
3-FO
GA
Ggt
aagt
gagc
agcg
gaa
CS2
-MuT
YH-P
11E1
3-RE
caga
gcga
ttct
ccgt
ctca
357
1214
CS1
-MuT
YH-P
12E1
4-FO
cctc
aagt
gatc
cacc
cgac
CS2
-MuT
YH-P
12E1
4-RE
ttgg
gaga
ggcc
tagg
agac
246
1315
CS1
-MuT
YH-P
13E1
5-FO
acta
caag
gcct
ccct
cctt
CS2
-MuT
YH-P
13E1
5-RE
agga
ggct
gaag
tggg
agaa
270
MLH
1
11
CS1
-MLH
1-P1
E1-F
OC
AC
TGA
GG
TGAT
TGG
CTG
AA
CS2
-MLH
1-P1
E1-R
Eaa
agga
gaag
gcct
gact
gg35
2
22
CS1
-MLH
1-P2
E2-F
Occ
cgtc
tctt
ccct
ctct
ctC
S2-M
LH1-
P2E2
-RE
atga
agcg
caca
aaca
tcct
324
33
CS1
-MLH
1-P3
E3-F
Otg
ggaa
ttca
aaga
gatt
tgg
CS2
-MLH
1-P3
E3-R
Ett
catt
aagt
ttgc
tcag
attt
gc31
4
Ane
xos
247#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
44
CS1
-MLH
1-P4
E4-F
Oag
tgct
catc
gttg
ccac
atC
S2-M
LH1-
P4E4
-RE
acac
tggt
gttg
agac
agga
tt29
5
55
CS1
-MLH
1-P5
E5-F
OG
gaag
tagt
ggag
aaat
aaac
agga
CS2
-MLH
1-P5
E5-R
Etg
ggac
ctcc
atta
acta
gtgc
360
66
CS1
-MLH
1-P6
E6-F
Otg
ctta
gaac
tgtg
ctgt
tgg
CS2
-MLH
1-P6
E6-R
Etc
agag
accc
actc
ccag
at25
4
77
CS1
-MLH
1-P7
E7-F
Otc
catg
aagt
ttct
gctg
gtt
CS2
-MLH
1-P7
E7-R
Ect
catg
gctg
agac
tgaa
aca
343
88
CS1
-MLH
1-P8
E8-F
Occ
ttgt
gtct
tctg
ctgt
ttgt
CS2
-MLH
1-P8
E8-R
Eac
acat
gatt
cacg
ccac
aga
347
99
CS1
-MLH
1-P9
E9-F
Ogg
tggg
tgaa
tggg
tgaa
caC
S2-M
LH1-
P9E9
-RE
tggg
tgtt
tcct
gtga
gtgg
358
1010
CS1
-MLH
1-P1
0E10
-FO
ggaa
agtg
gcga
cagg
taaa
CS2
-MLH
1-P1
0E10
-RE
tggt
tgag
gagt
ttgg
tgct
288
11R
11C
S1-M
LH1-
P11R
E11-
Ftt
tgac
cact
gtgt
catc
tgg
CS2
-MLH
1-P1
1RE1
1-R
aatc
tggg
ctct
cacg
tctg
343
12R2
12C
S1-M
LH1-
P12R
E12B
-Fct
tcaa
attt
cggg
caga
atC
S2-M
LH1-
P12R
E12B
-RTC
AG
AG
GC
TGC
AG
AA
ATG
C32
9
1312
CS1
-MLH
1-P1
3E12
.1-F
OA
GG
TCTA
TGCC
CA
CCA
GAT
GC
S2-M
LH1-
P13E
12.1
-RE
aagc
caaa
gtta
gaag
gcag
ttt
351
1413
CS1
-MLH
1-P1
4E13
-FO
acca
gcac
agag
aagt
tgct
CS2
-MLH
1-P1
4E13
-RE
gcag
ttga
ggcc
ctat
gcat
302
1514
CS1
-MLH
1-P1
5E14
-FO
gcct
ggtg
cttt
ggtc
aatg
CS2
-MLH
1-P1
5E14
-RE
tgct
ccct
ggac
catt
gttg
247
1615
CS1
-MLH
1-P1
6E15
-FO
aacc
agat
tcca
cagc
cagg
CS2
-MLH
1-P1
6E15
-RE
acga
tcag
ttga
aatt
tcag
aagt
ga24
5
1716
CS1
-MLH
1-P1
7E16
-FO
gatg
ctcc
gtta
aagc
ttgc
CS2
-MLH
1-P1
7E16
-RE
ccaa
gtta
tctg
ccca
cctc
329
1817
CS1
-MLH
1-P1
8E17
-FO
ccca
gagt
ggca
gata
ggag
CS2
-MLH
1-P1
8E17
-RE
ttcc
agat
caaa
gggt
ggtc
289
1918
CS1
-MLH
1-P1
9E18
-FO
tcat
tccc
agca
atat
tcag
cC
S2-M
LH1-
P19E
18-R
Ega
tggg
caag
tttc
atct
cc34
6
2019
CS1
-MLH
1-P2
0E19
-FO
gatg
caaa
cagg
gagg
ctta
CS2
-MLH
1-P2
0E19
-RE
GA
AC
AC
ATCC
CA
CA
GTG
CAT
242
248
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
MSH
2
11
CS1
-MSH
2-P1
E1-F
OA
ACC
AG
GA
GG
TGA
GG
AG
GTT
CS2
-MSH
2-P1
E1-R
Eac
tctc
tgag
gcgg
gaaa
g31
1
22
CS1
-MSH
2-P2
E2-F
Ogc
agca
tgaa
gtcc
agct
aaC
S2-M
SH2-
P2E2
-RE
tgtc
tcaa
acca
ttct
acta
tcac
aa35
0
33
CS1
-MSH
2-P3
E3.1
-FO
gatt
gaac
cctt
gagg
caga
CS2
-MSH
2-P3
E3.1
-RE
CCA
CAT
ACC
CA
AC
TCC
AA
CC34
0
43
CS1
-MSH
2-P4
E3.2
-FO
CA
GC
TTCC
ATTG
GTG
TTG
TGC
S2-M
SH2-
P4E3
.2-R
Ecc
tagg
cctg
gaat
ctcc
tc26
5
76
CS1
-MSH
2-P7
E6-F
Oca
ctaa
tgag
cttg
ccat
tctt
tC
S2-M
SH2-
P7E6
-RE
tggt
ataa
tcat
gtgg
gtaa
ctgc
245
98
CS1
-MSH
2-P9
E8-F
Ott
tgga
tcaa
atga
tgct
tgtt
CS2
-MSH
2-P9
E8-R
E tt
ctta
aagt
ggcc
tttg
cttt
332
109
CS1
-MSH
2-P1
0E9-
FOTg
tgac
tgaa
taac
ttat
ggat
agca
CS2
-MSH
2-P1
0E9-
REca
acct
ccaa
tgac
ccat
tc28
2
1110
CS1
-MSH
2-P1
1E10
-FO
tatc
aagG
CTT
GG
ACC
CTG
GC
S2-M
SH2-
P11E
10-R
Etc
agtc
aatg
gaga
acag
acgg
342
1211
CS1
-MSH
2-P1
2E11
-FO
ttgc
gcta
ttcc
aaac
agtg
CS2
-MSH
2-P1
2E11
-RE
gcca
ggtg
acat
tcag
aaca
352
1412
CS1
-MSH
2-P1
4E12
.2-F
OTC
ACG
TGTC
AA
ATG
GA
GC
AC
S2-M
SH2-
P14E
12.2
-RE
tctt
ccct
ctaa
acca
aatg
tga
360
1513
CS1
-MSH
2-P1
5E13
-FO
ccta
cgcg
atta
atca
tcag
tgC
S2-M
SH2-
P15E
13-R
Etc
aagg
gact
agga
gatg
cac
333
1614
CS1
-MSH
2-P1
6E14
.1-F
Otg
gcat
atcc
ttcc
caat
gtC
S2-M
SH2-
P16E
14.1
-RE
GG
TCTC
TTC
AG
TGG
TGA
GTG
C31
9
1714
CS1
-MSH
2-P1
7E14
.2-F
OCG
ATG
GAT
TTG
GG
TTA
GC
ATC
S2-M
SH2-
P17E
14.2
-RE
ggca
atta
ctga
tgat
ttca
agg
266
1815
CS1
-MSH
2-P1
8E15
-FO
tgtc
tctt
ctca
tgct
gtcc
cC
S2-M
SH2-
P18E
15-R
Eaa
ataa
gcac
taga
aaca
caga
ggaa
a33
9
1916
CS1
-MSH
2-P1
9E16
-FO
Tgaa
acaa
tttg
tcac
tgtc
taac
atC
S2-M
SH2-
P19E
16-R
EC
ATG
GG
CA
CTG
AC
AG
TTA
AC
AC
359
MSH
6
Ane
xos
249#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
32
CS1
-MSH
6-P3
E2-F
Oct
gcct
ttaa
ggaa
actt
gacc
CS2
-MSH
6-P3
E2-R
Etg
cctg
tctg
tctg
tttc
tctc
331
43
CS1
-MSH
6-P4
E3-F
Ogt
ttgc
tatg
ttgc
ccag
gcC
S2-M
SH6-
P4E3
-RE
caac
tgaa
tgct
tgcc
gtgt
292
54
CS1
-MSH
6-P5
E4.1
-FO
actc
tttc
cttg
cctg
gcag
CS2
-MSH
6-P5
E4.1
-RE
TCTT
CCG
CTT
TCG
AG
CA
AC
T29
7
64
CS1
-MSH
6-P6
E4.2
-FO
TTG
GTG
GC
TCTG
ATG
TGG
AA
CS2
-MSH
6-P6
E4.2
-RE
CA
CTA
ACG
TGG
GC
TTG
GG
AT28
8
74
CS1
-MSH
6-P7
E4.3
-FO
GC
TCTA
GG
AA
GG
AA
ACG
CCC
CS2
-MSH
6-P7
E4.3
-RE
ACC
AC
TTCC
TCAT
CCC
AG
GA
300
84
CS1
-MSH
6-P8
E4.4
-FO
CA
CGTT
AG
TGG
AG
GTG
GTG
AC
S2-M
SH6-
P8E4
.4-R
ECG
GCC
AA
ATG
CA
ATTT
CA
GG
A35
3
94
CS1
-MSH
6-P9
E4.5
-FO
GG
ATG
AG
GA
AG
TGG
TGG
CA
GC
S2-M
SH6-
P9E4
.5-R
ETC
CA
GC
AC
AC
TGTA
AG
TCTG
TG35
8
104
CS1
-MSH
6-P1
0E4.
6-FO
GC
ACG
AG
TGG
AA
CA
GA
CTG
AC
S2-M
SH6-
P10E
4.6-
RETC
TCG
AA
CA
ATG
GCG
ATC
ATC
T30
3
114
CS1
-MSH
6-P1
1E4.
7-FO
GTG
CTG
GA
AG
GTG
ATCC
CTC
CS2
-MSH
6-P1
1E4.
7-RE
TCC
TCA
AG
GA
GA
GTT
CTC
AA
AG
TT34
4
124
CS1
-MSH
6-P1
2E4.
8-FO
AG
ATG
ATCG
CCAT
TGTT
CGA
GA
CS2
-MSH
6-P1
2E4.
8-RE
ACC
ACC
TAG
AG
CA
GA
GA
GG
G33
7
144
CS1
-MSH
6-P1
4E4.
10-F
OG
GTG
GTT
GTG
TCTT
CTA
CCTC
AC
S2-M
SH6-
P14E
4.10
-RE
TGTC
AG
GC
AC
AA
CCAT
GA
GG
358
154
CS1
-MSH
6-P1
5E4.
11-F
OG
CCTA
TCA
ACG
AAT
GG
TGC
TC
S2-M
SH6-
P15E
4.11
-RE
GC
TGTC
TGG
GTG
GTT
CTG
AC
336
164
CS1
-MSH
6-P1
6E4.
12-F
OCC
TCAT
GG
TTG
TGCC
TGA
CA
CS2
-MSH
6-P1
6E4.
12-R
EG
GC
TGTA
TCCC
ATCG
GTT
CA
355
174
CS1
-MSH
6-P1
7E4.
13-F
OTC
TGC
TCTG
GA
AG
GAT
TCA
AA
GT
CS2
-MSH
6-P1
7E4.
13-R
EG
CCA
ATTC
TGTT
GCG
CTG
TT31
2
184
CS1
-MSH
6-P1
8E4.
14-F
OTG
AA
CCG
ATG
GG
ATA
CA
GCC
CS2
-MSH
6-P1
8E4.
14-R
EC
ATCC
CTC
CGTT
CTT
CA
GC
A35
4
194
CS1
-MSH
6-P1
9E4.
15-F
OG
GA
ACC
GTT
ACC
AG
CTG
GA
AC
S2-M
SH6-
P19E
4.15
-RE
aggg
ataa
tata
cagc
tggc
aaac
a32
2
205
CS1
-MSH
6-P2
0E5-
FOgg
agat
cgtt
ggac
tgta
attg
aC
S2-M
SH6-
P20E
5-RE
TGG
TCC
AG
TAA
CA
AG
CA
CA
CA
364
250
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
216
CS1
-MSH
6-P2
1E6-
FOgc
ccta
tgcc
tctt
gtct
ctc
CS2
-MSH
6-P2
1E6-
REtg
actg
aatg
agaa
ctta
agtg
gga
353
227
CS1
-MSH
6-P2
2E7-
FOA
tacc
aata
tgtg
tagc
tcat
gata
gcC
S2-M
SH6-
P22E
7-RE
ccaa
ctat
cggt
ctgt
gcca
344
238
CS1
-MSH
6-P2
3E8-
FOtg
gatg
tact
aacc
gatg
ttgc
CS2
-MSH
6-P2
3E8-
RECC
ATG
CAT
GCc
ttaa
gaaa
ga36
5
249
CS1
-MSH
6-P2
4E9-
FOTG
CGCC
TAG
GA
CAT
ATG
gta
CS2
-MSH
6-P2
4E9-
REac
tgtt
tctt
tgaa
actt
aagg
tcag
t36
9
2510
CS1
-MSH
6-P2
5E10
-FO
GC
TTG
CTA
ATC
TCCC
AG
AG
GC
S2-M
SH6-
P25E
10-R
ETC
AG
AA
GTC
AA
CTC
AA
AG
CTT
CC33
4
APC
11
CS1
-APC
-P1E
1-FO
Att
aaca
caat
tctt
ctta
aacg
tcC
S2-A
PC-P
1E1-
REcc
tcaa
gttt
acaa
gagg
gaat
a34
1
22
CS1
-APC
-P2E
2-FO
aagg
tgcg
tgct
ttga
gagt
CS2
-APC
-P2E
2-RE
acca
acac
ccaa
atcg
agag
308
33
CS1
-APC
-P3E
3.1-
FOta
ccct
gacc
caag
tgga
ctC
S2-A
PC-P
3E3.
1-RE
TCC
AG
TAC
TTTC
TCTG
CTT
CCAT
352
43
CS1
-APC
-P4E
3.2-
FOA
CTT
AG
ATA
GC
AG
TAAT
TTCC
CTG
GA
CS2
-APC
-P4E
3.2-
REac
tgga
gtac
acaa
ggca
atgt
240
54
CS1
-APC
-P5E
4-FO
Gca
cttt
aggt
agag
aagt
ttgc
aC
S2-A
PC-P
5E4-
REag
tttc
aaat
aagt
tgta
ctgc
caag
t25
0
76
CS1
-APC
-P7E
6-FO
ccca
attt
gtta
ttaa
aggg
tga
CS2
-APC
-P7E
6-RE
ccac
aaac
aaga
aagg
caat
tt27
3
87
CS1
-APC
-P8E
7-FO
aagc
cttg
ggct
aaga
aagc
CS2
-APC
-P8E
7-RE
catt
ctta
gaac
catc
ttgc
ttca
247
98
CS1
-APC
-P9E
8-FO
ccat
tctg
cagt
ttaa
tgct
caC
S2-A
PC-P
9E8-
REga
ccag
ggtt
tgta
atct
tctg
tt36
0
109
CS1
-APC
-P10
E9.1
-FO
ttct
aaac
tcat
ttgg
ccca
cag
CS2
-APC
-P10
E9.1
-RE
GAT
TTC
ACG
CCTG
CCTC
TCT
302
119
CS1
-APC
-P11
E9.2
-FO
CCAT
GCG
AC
AG
TCTG
GAT
GT
CS2
-APC
-P11
E9.2
-RE
tgct
ttga
aaca
tgca
ctac
ga31
9
1210
CS1
-APC
-P12
E10-
FOTt
gctc
ttca
aata
acaa
agca
tta
CS2
-APC
-P12
E10-
REat
gctg
gaaa
ccag
ggta
ca32
8
Ane
xos
251#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
1311
CS1
-APC
-P13
E11-
FOA
attc
taaa
ggca
aatt
taaa
cca
CS2
-APC
-P13
E11-
REtg
aaag
taaa
ttaa
ctca
tacc
tgag
c33
3
1412
CS1
-APC
-P14
E12-
FOag
cttg
gctt
caag
ttgt
cttt
CS2
-APC
-P14
E12-
REag
aggc
tgaa
gtgg
gagg
at28
6
1513
CS1
-APC
-P15
E13-
FOtt
acag
gcgt
gagt
cacc
acC
S2-A
PC-P
15E1
3-RE
ggta
agaa
atta
ggaa
atct
catg
gct
347
1614
CS1
-APC
-P16
E14.
1-FO
aggg
acgg
gcaa
tagg
atag
CS2
-APC
-P16
E14.
1-RE
cCTG
TGG
TCC
TCAT
TTG
TAG
C33
3
1714
CS1
-APC
-P17
E14.
2-FO
TGTA
GAT
GG
TGC
AC
TTG
CAT
TC
S2-A
PC-P
17E1
4.2-
REgg
ctac
acct
ctca
acta
taat
ttgc
368
1815
CS1
-APC
-P18
E15.
1-FO
tgtt
actg
cata
caca
ttgt
gacc
CS2
-APC
-P18
E15.
1-RE
CA
AG
CTT
GA
GCC
AG
GA
GA
CA
344
1915
CS1
-APC
-P19
E15.
2-FO
AG
ACC
AG
GA
AG
CAT
TATG
GG
AC
CS2
-APC
-P19
E15.
2-RE
ACG
ATG
AG
ATG
CCTT
GG
GA
C28
0
2015
CS1
-APC
-P20
E15.
3-FO
TGTC
TCC
TGG
CTC
AA
GC
TTG
CS2
-APC
-P20
E15.
3-RE
CCG
CGTT
CTC
TCTC
CA
AA
CT
343
2115
CS1
-APC
-P21
E15.
4-FO
GTC
CCA
AG
GC
ATC
TCAT
CGT
CS2
-APC
-P21
E15.
4-RE
GG
AG
ATC
TGC
AA
ACC
TCG
CT
305
2215
CS1
-APC
-P22
E15.
5-FO
AC
AG
TGTT
ACC
CA
GC
TCC
TCC
S2-A
PC-P
22E1
5.5-
RETG
TATG
GG
CA
GC
AG
AG
CTT
C30
6
2315
CS1
-APC
-P23
E15.
6-FO
AG
CCC
AG
ATTG
CCA
AA
GTC
AC
S2-A
PC-P
23E1
5.6-
REG
GTC
GG
CTG
GG
TATT
GA
CC35
9
2415
CS1
-APC
-P24
E15.
7-FO
GA
AG
CTC
TGC
TGCC
CAT
AC
AC
S2-A
PC-P
24E1
5.7-
REG
CCTT
CCA
GA
GTT
CA
AC
TGC
351
2515
CS1
-APC
-P25
E15.
8-FO
ATG
GTC
AAT
ACC
CA
GCC
GA
CC
S2-A
PC-P
25E1
5.8-
REG
TTTC
TGA
ACC
ATTG
GC
TCCC
346
2615
CS1
-APC
-P26
E15.
9-FO
GC
AG
TTG
AA
CTC
TGG
AA
GG
CC
S2-A
PC-P
26E1
5.9-
RETC
TTC
TTG
AC
AC
AA
AG
AC
TGG
CT
297
2715
CS1
-APC
-P27
E15.
10-F
OA
CA
CCTC
AA
GTT
CCA
ACC
AC
AC
S2-A
PC-P
27E1
5.10
-RE
AG
GC
TGAT
CCA
CAT
GA
CGTT
274
2815
CS1
-APC
-P28
E15.
11-F
OG
GG
AG
CCA
ATG
GTT
CA
GA
AA
CC
S2-A
PC-P
28E1
5.11
-RE
TGTG
GA
CGTA
TTC
TCA
CTG
CT
346
2915
CS1
-APC
-P29
E15.
12-F
OA
GCC
AG
TCTT
TGTG
TCA
AG
AA
GA
CS2
-APC
-P29
E15.
12-R
ETG
GAT
GG
AG
CTG
ATTC
TGCC
324
252
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
3015
CS1
-APC
-P30
E15.
13-F
OTG
CCA
CA
GAT
ATTC
CTT
CAT
CA
CS2
-APC
-P30
E15.
13-R
ETC
TGC
TTCC
TGTG
TCG
TCTG
342
3115
CS1
-APC
-P31
E15.
14-F
OG
GC
AG
AAT
CA
GC
TCC
ATCC
AC
S2-A
PC-P
31E1
5.14
-RE
TGC
AG
TCTG
CTG
GAT
TTG
GT
334
3215
CS1
-APC
-P32
E15.
15-F
OC
AG
ACG
AC
AC
AG
GA
AG
CA
GA
CS2
-APC
-P32
E15.
15-R
ETC
TGA
ACG
GA
GC
TGG
CA
ATC
349
3315
CS1
-APC
-P33
E15.
16-F
OG
AAT
CA
GCC
AG
GC
AC
AA
AG
CC
S2-A
PC-P
33E1
5.16
-RE
TCTC
GC
TTG
GTT
TGA
GC
TGT
320
3415
CS1
-APC
-P34
E15.
17-F
OG
TGA
ACC
ATG
CA
GTG
GA
ATG
CS2
-APC
-P34
E15.
17-R
EC
AC
TCA
GG
CTG
GAT
GA
AC
AA
303
3515
CS1
-APC
-P35
E15.
18-F
OA
CA
GC
TCA
AA
CCA
AG
CGA
GA
CS2
-APC
-P35
E15.
18-R
EA
GG
CTG
CTC
TGAT
TCTG
TTTC
A29
4
3615
CS1
-APC
-P36
E15.
19-F
OTC
CA
GG
TTC
TTCC
AG
ATG
CT
CS2
-APC
-P36
E15.
19-R
ETG
TTG
GC
ATG
GC
AG
AA
ATA
A32
0
3715
CS1
-APC
-P37
E15.
20-F
OTG
AA
AC
AG
AAT
CA
GA
GC
AG
CCT
CS2
-APC
-P37
E15.
20-R
EA
CA
CA
ATA
CA
CCCG
TGG
CAT
327
4415
CS1
-APC
-P44
E15.
27-F
OTC
ACC
TCAT
CAT
TAC
ACG
CCT
CS2
-APC
-P44
E15.
27-R
ECC
CTC
TGTC
TGG
TATG
TCTT
TGG
309
4515
CS1
-APC
-P45
E15.
28-F
OA
CCTC
CA
ACC
AA
CA
ATC
AG
CC
S2-A
PC-P
45E1
5.28
-RE
TTC
TTG
GTC
AAT
GTC
AC
TGA
GA
G23
4
4615
CS1
-APC
-P46
E15.
29-F
OCC
CA
GTC
ATCC
AA
AG
AC
ATA
CCA
CS2
-APC
-P46
E15.
29-R
ECC
TGC
AA
CA
GG
TCAT
CTT
CA
GA
321
4715
CS1
-APC
-P47
E15.
30-F
OCC
TGA
CTC
AC
AG
GG
AG
AA
CCC
S2-A
PC-P
47E1
5.30
-RE
GG
AAT
TTG
CA
CCTT
CCTG
AAT
354
4815
CS1
-APC
-P48
E15.
31-F
OTG
TATA
AG
CTC
CGC
AAT
GCC
AC
S2-A
PC-P
48E1
5.31
-RE
TGG
TGAT
CCC
AG
AG
AG
ATTC
CT
318
5015
CS1
-APC
-P50
E15.
33-F
OC
AG
GA
ATC
TCTC
TGG
GAT
CA
CCC
S2-A
PC-P
50E1
5.33
-RE
GG
AG
GC
TGG
AG
TCTT
AA
GG
G35
6
5215
CS1
-APC
-P52
E15.
35-F
OTC
CTA
GA
GG
AG
CCA
AG
CCAT
CS2
-APC
-P52
E15.
35-R
ETG
GC
TCAT
CTG
TCTA
CCTG
GA
315
5415
CS1
-APC
-P54
E15.
37-F
OTG
CTT
CA
AC
TAA
GTC
CTC
AG
GT
CS2
-APC
-P54
E15.
37-R
ETG
GG
CTT
GG
AG
CTT
CTT
TGA
292
5515
CS1
-APC
-P55
E15.
38-F
OTC
CA
GG
TAG
AC
AG
ATG
AG
CCA
CS2
-APC
-P55
E15.
38-R
ECC
TGG
GA
CCTA
GTG
GG
AG
AA
332
Ane
xos
253#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
5715
CS1
-APC
-P57
E15.
40-F
OTT
CTC
CCA
CTA
GG
TCCC
AG
GC
S2-A
PC-P
57E1
5.40
-RE
AG
TGC
TTA
CTC
GA
GG
AA
GG
GA
274
5815
CS1
-APC
-P58
E15.
41-F
OG
CCAT
GAT
ATTG
CA
CGG
TCT
CS2
-APC
-P58
E15.
41-R
EG
CA
CCAT
TTG
TAG
CA
CCTG
A34
0
5915
CS1
-APC
-P59
E15.
42-F
OTC
TGC
TTC
ATC
AG
AAT
CCA
GTG
AC
S2-A
PC-P
59E1
5.42
-RE
CTG
AA
AC
AC
TGTC
AAT
CA
CCG
G34
0
6015
CS1
-APC
-P60
E15.
43-F
OG
TGA
GA
ATTG
AG
GA
CTG
TCCC
AC
S2-A
PC-P
60E1
5.43
-RE
AC
TGTG
TTTG
CTT
GA
GC
TGC
339
6115
CS1
-APC
-P61
E15.
44-F
OTC
TGG
AA
GAT
CTC
CCA
CA
GG
TC
S2-A
PC-P
61E1
5.44
-RE
AA
AG
GA
GTC
AC
TCTG
GC
AG
C34
1
6215
CS1
-APC
-P62
E15.
45-F
OCC
TGTC
CCTG
TATC
AG
AG
AC
TAAT
GC
S2-A
PC-P
62E1
5.45
-RE
TTTC
TTA
GTT
TCAT
TCTT
CCTC
TCTT
T32
6
PMS2
11
CS1
-PM
S2-P
1E1-
FOga
caga
gcca
atag
gcga
aaC
S2-P
MS2
-P1E
1-RE
gaga
tcgc
tgca
acac
tgag
353
22
CS1
-PM
S2-P
2E2-
FOTg
attt
gttt
cttg
taac
tgat
ttct
cC
S2-P
MS2
-P2E
2-RE
ggca
cacc
gtaa
gaac
acaa
376
33
CS1
-PM
S2-P
3E3-
FOG
ccag
aaag
gact
ttat
aaca
atga
CS2
-PM
S2-P
3E3-
REtt
gcat
ttcc
caag
acag
tg37
5
44
CS1
-PM
S2-P
4E4-
FOca
ctgt
cttg
ggaa
atgc
aaC
S2-P
MS2
-P4E
4-RE
taga
ttgg
cagc
gaga
caaa
339
55
CS1
-PM
S2-P
5E5-
FOcc
caac
atca
tggg
tctc
tcC
S2-P
MS2
-P5E
5-RE
tgct
catg
tgca
ttaa
ccaa
t28
9
66
CS1
-PM
S2-P
6E6-
FOtg
tgag
aacc
ttgc
gttg
gaC
S2-P
MS2
-P6E
6-RE
ggga
caat
ggaa
accc
gcta
329
77
CS1
-PM
S2-P
7E7-
FOtt
gaac
ccac
gagt
ttga
caC
S2-P
MS2
-P7E
7-RE
tgta
gttc
tctt
gcca
gcaa
tc34
9
88
CS1
-PM
S2-P
8E8-
FOcc
cgtg
aact
gcaa
tagt
gaC
S2-P
MS2
-P8E
8-RE
cgag
ctcc
acgt
aaac
tgc
334
99
CS1
-PM
S2-P
9E9-
FOac
aagg
cgag
acct
tgac
tcC
S2-P
MS2
-P9E
9-RE
ttgt
actg
aaat
gcca
atgg
a26
2
1010
CS1
-PM
S2-P
10E1
0-FO
agcc
tagg
cgac
agag
tgag
CS2
-PM
S2-P
10E1
0-RE
aagc
ttta
gaag
ctgt
ttgt
acac
tg29
4
254
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
1111
CS1
-PM
S2-P
11E1
1.1-
FOag
cacg
tcct
ctca
ccat
ttC
S2-P
MS2
-P11
E11.
1-RE
TTTG
TCA
GA
GAT
GG
CA
CCTG
313
1211
CS1
-PM
S2-P
12E1
1.2-
FOA
CA
GA
GA
AC
AA
GCC
TCA
CA
GC
CS2
-PM
S2-P
12E1
1.2-
RECG
TCA
GTT
TTA
GG
CGC
TTTC
343
1311
CS1
-PM
S2-P
13E1
1.3-
FOTT
CA
GG
TGCC
ATC
TCTG
AC
AC
S2-P
MS2
-P13
E11.
3-RE
GCG
AG
ATTA
GTT
GG
CTG
AG
G34
2
1411
CS1
-PM
S2-P
14E1
1.4-
FOC
TCTC
AG
GA
GA
AA
GCG
CCTA
CS2
-PM
S2-P
14E1
1.4-
RECC
CTT
CA
CTT
TGC
TGTG
CTT
322
1511
CS1
-PM
S2-P
15E1
1.5-
FOG
TCA
GCC
TCTC
AG
GTT
GAT
GT
CS2
-PM
S2-P
15E1
1.5-
REag
gtgg
aggc
tgca
gtga
346
1612
CS1
-PM
S2-P
16E1
2-FO
aaag
aaag
cggg
atgg
cta
CS2
-PM
S2-P
16E1
2-RE
tcct
gcct
tggc
ctct
atta
370
1713
CS1
-PM
S2-P
17E1
3-FO
Ttgt
gaca
ctta
gctg
agta
gtgt
tgC
S2-P
MS2
-P17
E13-
REtc
ctga
cctc
aggc
gatc
t35
0
1814
CS1
-PM
S2-P
18E1
4-FO
tccc
aaag
tgca
ggga
ttac
CS2
-PM
S2-P
18E1
4-RE
gcaa
gctt
gagc
agct
gag
339
1915
CS1
-PM
S2-P
19E1
5-FO
cgtt
gaac
catt
gtgt
ctca
cC
S2-P
MS2
-P19
E15-
REag
caat
gctc
caTC
TGG
TTT
343
MSH
2
5R1
4C
S1-M
SH2-
P5RE
4A-F
Ttga
aagc
ttta
tgtg
aacg
taat
ttC
S2-M
SH2-
P5RE
4A-R
CCAT
TTC
TGG
CA
ATA
CA
GC
A35
5
5R2
4C
S1-M
SH2-
P5RE
4B-F
AA
GA
CAT
TTAT
CA
GG
ACC
TCA
ACC
CS2
-MSH
2-P5
RE4B
-Rag
agga
tgtg
gtga
gcca
ag31
9
6R1
5C
S1-M
SH2-
P6RE
5A-F
tctt
ggtt
tgga
ttgg
gaag
CS2
-MSH
2-P6
RE5A
-RG
CTC
TGA
CTG
CTG
CA
ATAT
CC27
3
6R2
5C
S1-M
SH2-
P6RE
5B-F
TGC
AG
TTTC
ATC
AC
TGTC
TGC
CS2
-MSH
2-P6
RE5B
-Rgc
catt
taaa
gcta
gtta
tcta
atcc
a29
9
8R7
CS1
-MSH
2-P8
RE7A
-Fcc
ctac
ctca
ggtg
atct
gcC
S2-M
SH2-
P8RE
7A-R
CCC
TGAT
AG
AG
TCG
GTA
AC
AAT
C34
5
8R7
CS1
-MSH
2-P8
RE7B
-FA
AG
ATG
CA
GA
ATTG
AG
GC
AG
AC
S2-M
SH2-
P8RE
7B-R
caac
ggag
caag
actc
cttc
328
13R
12C
S1-M
SH2-
P13R
E12-
Fgg
gaaa
ggat
gtag
caac
aca
CS2
-MSH
2-P1
3RE1
2-R
TCTT
CCTT
GTC
CTT
TCTC
CA
AA
353
Ane
xos
255#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
MSH
6
1R1
CS1
-MSH
6-P1
RE1.
1-FO
TAG
GA
GC
TCCG
TCCG
AC
AC
S2-M
SH6-
P1RE
1.1-
RECC
CTC
CGTT
GA
GG
TTC
TTC
271
2R1
CS1
-MSH
6-P2
RE1.
2A-F
OCG
GTA
GAT
GCG
GTG
CTT
TC
S2-M
SH6-
P2RE
1.2A
-RE
AG
CA
GG
CGC
TACC
GAT
CT
313
2R1
CS1
-MSH
6-P2
RE1.
2B-F
OCC
TCG
GCC
AG
GG
CCTC
AC
CS2
-MSH
6-P2
RE1.
2B-R
Ect
gcac
tcat
tcaa
gcca
ac34
7
13R
4C
S1-M
SH6-
P13R
E4.9
-FO
AA
AG
CTA
AG
TGAT
GG
CAT
TGG
CS2
-MSH
6-P1
3RE4
.9-R
EA
GC
ACC
ATTC
GTT
GAT
AG
GC
270
APC
6R5
CS1
-APC
-P6R
E5a-
FOac
gtca
catc
aggg
atcc
agC
S2-A
PC-P
6RE5
a-RE
CCTG
GC
AG
GTA
CCTA
GTT
GTT
C29
5
6R5
CS1
-APC
-P6R
E5b-
FOAT
GA
CCA
GA
AG
GC
AAT
TGG
AC
S2-A
PC-P
6RE5
b-RE
gttg
ctca
gcag
ccat
gata
253
38R
15C
S1-A
PC-P
38RE
15.2
1-FO
CTG
TGG
CA
AG
GA
AA
CCA
AG
TC
S2-A
PC-P
38RE
15.2
1-RE
TCC
TCC
TTG
AG
CCTC
ATC
TG29
9
39R
15C
S1-A
PC-P
39RE
15.2
2-FO
TATG
CCA
CGG
GTG
TATT
GTG
CS2
-APC
-P39
RE15
.22-
REC
AG
ATG
CTT
GC
TGG
ACC
TG35
3
40R
15C
S1-A
PC-P
40RE
15.2
3-FO
GA
CA
ATA
AA
GC
AG
AG
GA
AG
GTG
AC
S2-A
PC-P
40RE
15.2
3-RE
TGTT
TCTT
TGA
ATC
TTTG
TTG
TCTG
299
41R
15C
S1-A
PC-P
41RE
15.2
4-FO
AG
TCA
CA
AG
CCTT
TCCG
TGT
CS2
-APC
-P41
RE15
.24-
REG
GCG
TGTA
ATG
ATG
AG
GTG
A33
5
42R
15C
S1-A
PC-P
42RE
15.2
5-FO
CA
GA
CA
AC
AA
AG
ATTC
AA
AG
AA
AC
AC
S2-A
PC-P
42RE
15.2
5-RE
GC
TGAT
TGTT
GG
TTG
GA
GG
T30
4
49R
15C
S1-A
PC-P
49RE
15.3
2-FO
CTG
CTG
CTG
CTG
CAT
GTT
CS2
-APC
-P49
RE15
.32-
RETT
GTC
CTG
CCTC
GA
GA
GAT
T33
6
51R
15C
S1-A
PC-P
51RE
15.3
4-FO
AAT
CTC
TCG
AG
GC
AG
GA
CA
AC
S2-A
PC-P
51RE
15.3
4-RE
GTT
TCG
GCC
AG
GA
GA
CTG
TA31
3
56R
15C
S1-A
PC-P
56RE
15.3
9-FO
ACG
CCA
GTC
AA
CTT
TCAT
CA
CS2
-APC
-P56
RE15
.39-
RETT
CA
GA
ATG
AG
ACC
GTG
CA
A28
9
POLD
1
256
Gen
étic
a de
l car
cino
ma
colo
rrec
tal c
on a
greg
ació
n fa
mili
ar
#Ex
ónN
onm
bre
Ceba
dor i
zqui
erdo
Nom
bre
Ceb
ador
der
echo
prod
ucto
21R
21C
S1-P
OLD
1-P2
1RE2
1-FO
ctgg
gccc
actt
ccta
cac
CS2
-PO
LD1-
P21R
E21-
REcc
catc
tcgg
aaag
caga
250
STK
11
4R3
CS1
-STK
11-P
4RE3
-FO
CTC
CA
GA
GCC
CCTT
TTC
TGC
S2-S
TK11
-P4R
E3-R
ETG
AAT
ATC
AG
GA
CA
AG
CA
GTG
TG
6R5
CS1
-STK
11-P
6RE5
-FO
AG
gtag
gcac
gtgc
tagg
gC
S2-S
TK11
-P6R
E5-R
Ect
gtgg
ccag
agag
ggtc
t
8R7
CS1
-STK
11-P
8RE7
-FO
CCA
GC
TGA
CA
GG
CTC
CTC
CS2
-STK
11-P
8RE7
-RE
AA
CA
GG
AC
AC
TGCC
CA
GA
GA
PTEN
1TC
CAT
CCTG
CA
GA
AG
AA
GCC
tccg
tcta
gcca
aaca
cacc
344
2ac
attg
acca
cctt
ttat
tact
cca
tctt
tttc
tgtg
gctt
agaa
atct
t31
3
3aa
atct
gtct
tttg
gttt
ttct
tga
aaat
gatc
taac
aatg
ctct
tgga
c30
9
4Tg
tgtc
acat
tata
aaga
ttca
ggca
ctca
ctcg
ataa
tctg
gatg
actc
a24
7
5TG
CA
AC
ATTT
CTA
AA
GTT
ACC
TAC
TTG
AA
GA
GG
AA
AG
GA
AA
AA
CAT
CA
AA
AA
357
6A
ccca
gtta
ccat
agca
attt
agtg
tggt
taag
aaaa
ctgt
tcca
atac
a28
0
7ga
cagt
taaa
ggca
tttc
ctgt
gatc
acca
atgc
caga
gtaa
gca
360
8atg
tcat
ttca
tttc
tttt
tctt
ttct
taa
aatt
tgga
gaaa
agta
tcgg
ttg
264
8bA
CCA
GG
ACC
AG
AG
GA
AA
CCT
ctgc
tacg
taaa
cact
gctt
cg32
9
8cTT
GC
AG
TATA
GA
GCG
TGC
AG
Atg
acgc
tgtg
taca
ttgg
gt30
4
9tt
gtgg
gttt
tcat
ttta
aatt
ttc
aact
ggta
atct
gaca
caat
gtcc
t32
9