FRECUENCIA DE FRECUENCIA DE MICOSIS EN ADULTOS MICOSIS EN ADULTOS

MAYORES MAYORES PORTADORES DE PORTADORES DE

PRÓTESIS ACRILICASPRÓTESIS ACRILICAS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Medios utilizados para el cultivoMedios utilizados para el cultivo

Se utilizó dos medios:Se utilizó dos medios: Agar sabouraud glucosado para Agar sabouraud glucosado para

todas las especies bacterianas todas las especies bacterianas Agar sabouraud glucosado más Agar sabouraud glucosado más

antibióticos como gentamicina 5ug- antibióticos como gentamicina 5ug- ml y cloranfenicol 16ug- ml para ml y cloranfenicol 16ug- ml para aislar a los especimenes micóticos aislar a los especimenes micóticos encontrados. encontrados.

Recolección y transporte muestrasRecolección y transporte muestras

Selección de pacientesSelección de pacientes Examen de la cavidad bucal Examen de la cavidad bucal Toma de la primera muestra de la parte Toma de la primera muestra de la parte

interna de la prótesisinterna de la prótesis Toma de la segunda muestra de la Toma de la segunda muestra de la

superficie de la mucosa palatina que esta superficie de la mucosa palatina que esta en contacto con la prótesisen contacto con la prótesis

Las muestras serán puestas en tubos de Las muestras serán puestas en tubos de ensayo que contiene suero fisiológico ensayo que contiene suero fisiológico estéril. estéril.

Zigmograma Zigmograma

Se basa en la Se basa en la fermentación de fermentación de los siguientes los siguientes azúcares: azúcares:

GalactosaGalactosa ManosaManosa LactosaLactosa Glucosa Glucosa SacarosaSacarosa

Prueba del tubo germinalPrueba del tubo germinal

Es una extensión filamentosa de una Es una extensión filamentosa de una célula de levadura que mide alrededor de célula de levadura que mide alrededor de

la mitad de ancho y 3 a 4 veces el largo de la mitad de ancho y 3 a 4 veces el largo de la célulala célula

Suspender una pequeña cantidad de Suspender una pequeña cantidad de colonias en estudio en un tubo con 0.5 de colonias en estudio en un tubo con 0.5 de suero humano por 2 horas a 37 grados y suero humano por 2 horas a 37 grados y observar al microscopio si la prueba da observar al microscopio si la prueba da positiva se trata de cándida albicans. positiva se trata de cándida albicans.

GENERALIDADES DE HONGOSGENERALIDADES DE HONGOS

ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA

Micología mykes =hongoMicología mykes =hongo

logos =tratadologos =tratado

Pertenece al tercer reino de la naturaleza Pertenece al tercer reino de la naturaleza

FUNGI FUNGI

CarateristicasCarateristicas

Son organismos eucariotos, con núcleo, Son organismos eucariotos, con núcleo, membrana nuclear y diversos cromosomas membrana nuclear y diversos cromosomas

Son heterótrofos Son heterótrofos Son dimórficos Son dimórficos Su nutrición es por absorciónSu nutrición es por absorción Pueden resistir temperaturas extremas Pueden resistir temperaturas extremas Pueden ser aérobios, anaérobios Pueden ser aérobios, anaérobios Pueden degradar gran variedad de Pueden degradar gran variedad de

sustratos sustratos

Importancia Importancia

Degradadores primarios del ecosistema Degradadores primarios del ecosistema terrestre.terrestre.

Intervienen en la simbiosis de las plantasIntervienen en la simbiosis de las plantas Constituye la mayoría de organismos Constituye la mayoría de organismos

fitopatógenos fitopatógenos Importantes en la industria.Importantes en la industria. Intervienen en el control biológico de Intervienen en el control biológico de

plagasplagas

Factores de virulencia Factores de virulencia

Entre los factores de virulencia Entre los factores de virulencia tenemos:tenemos:

Enzimas: Atacan un sustrato Enzimas: Atacan un sustrato especifico.especifico.

Pared celular del hongo: le sirve de Pared celular del hongo: le sirve de protección frente a los mecanismos protección frente a los mecanismos de defensa del huésped. de defensa del huésped.

Diformismo: Facilidad de Diformismo: Facilidad de transformarse en formas mas transformarse en formas mas sencillas de fácil multiplicaciónsencillas de fácil multiplicación

Factores de adherencia : Factores de adherencia : Característica especifica de los Característica especifica de los hongos para adherirse al huésped .hongos para adherirse al huésped .

MICOSIS MICOSIS

Las enfermedades producidas por Las enfermedades producidas por hongos se llama: hongos se llama:

” ”Micosis”Micosis”

Clasificación clínicaClasificación clínica

Micosis sistémica o profundas :Micosis sistémica o profundas :

Pueden invadir las viseras, Pueden invadir las viseras, pulmones, bazo y cerebro. pulmones, bazo y cerebro.

Micosis subcutánea: Micosis subcutánea:

Invade por cualquier herida, Invade por cualquier herida, excoriación o traumatismo. excoriación o traumatismo.

Micosis superficiales:Micosis superficiales:

Son las que afecta la epidermis, Son las que afecta la epidermis, mucosas y piel.mucosas y piel.

Micosis oportunistas: Micosis oportunistas:

Puede tener varias localizaciones y Puede tener varias localizaciones y conforman un gran grupo de micosis.conforman un gran grupo de micosis.

Mecanismos de infección Mecanismos de infección

Dentro de los mecanismos de infección Dentro de los mecanismos de infección tenemos:tenemos:

Contacto directoContacto directo Penetración a través de heridas de la Penetración a través de heridas de la

piel.piel. Inhalación Inhalación DegluciónDeglución Saprofitos se conviertan en Saprofitos se conviertan en

patógenos patógenos

Mecanismos patógenosMecanismos patógenos

ExoenzimasExoenzimas

Diversos metabolitos producidos por los Diversos metabolitos producidos por los

hogoshogos

Hipersensibilidad en personas suceptibles Hipersensibilidad en personas suceptibles

Mecanismos de defensa del Mecanismos de defensa del huésped huésped

Dentro de los mecanismos de defensa Dentro de los mecanismos de defensa tenemos:tenemos:

Defensa especificaDefensa especifica

1.1. Barreras anatómicasBarreras anatómicas

2.2. Defensas humoralesDefensas humorales

3.3. Defensas celulares (linfocitos T)Defensas celulares (linfocitos T)

4.4. Mediadores solubles ( citotoxinas Mediadores solubles ( citotoxinas derivadas de los linfocitos) derivadas de los linfocitos)

Defensas inespecíficas: Defensas inespecíficas:

1.1. Barreras anatómicas mecánicas y Barreras anatómicas mecánicas y químicas.químicas.

2.2. Defensas humorales (PCR)Defensas humorales (PCR)

3.3. Células fagocíticas.Células fagocíticas.

CANDIDIASISCANDIDIASIS

La infección ocasionada por las La infección ocasionada por las diferentes especies de hongos diferentes especies de hongos

oportunistas de Cándida se llama oportunistas de Cándida se llama “CANDIDIASIS”“CANDIDIASIS”

El 90% de las infecciones micóticas El 90% de las infecciones micóticas son causadas por la cándida son causadas por la cándida albicans.albicans.

El 10% por otras especies micóticas.El 10% por otras especies micóticas. La afección puede localizarse en La afección puede localizarse en

zonas especificas o volverse zonas especificas o volverse generalizada y ocasionar septicemia, generalizada y ocasionar septicemia, endocarditis o meningitis. endocarditis o meningitis.

Mecanismos de infecciónMecanismos de infección

Juventud extremaJuventud extrema Cambios fisiológicosCambios fisiológicos Administración prologada de Administración prologada de

antibióticosantibióticos Debilidad generalDebilidad general Se pierde la continuidad de la piel o Se pierde la continuidad de la piel o

mucosas “Candidiasis Iatrogénica”mucosas “Candidiasis Iatrogénica” Debido a una disbacteriosisDebido a una disbacteriosis

Afecciones provocadas por cándidaAfecciones provocadas por cándida

AFECCIONES MUCOCUTÁNEASAFECCIONES MUCOCUTÁNEAS

1.1. Bucal: Muguet, glositis, estomatitis, Bucal: Muguet, glositis, estomatitis, queilitis angular.queilitis angular.

2.2. Vagina y balinitisVagina y balinitis

3.3. Bronquial y pulmonarBronquial y pulmonar

4.4. Alimenticias: esofagitis, gastritis, Alimenticias: esofagitis, gastritis, peritonitis, perianal peritonitis, perianal

Afección cutánea Afección cutánea

Candidiasis interdigitosa y Candidiasis interdigitosa y generalizada.generalizada.

OnicomicosisOnicomicosis

Eritema del pañalEritema del pañal

Granuloma por cándidaGranuloma por cándida

Afección generalizadaAfección generalizada

Vías urinariasVías urinarias EndocarditisEndocarditis MeningitisMeningitis SepticemiaSepticemia Cándidemia IatrogénicaCándidemia Iatrogénica

Candidiasis bucal Candidiasis bucal

““MUGUET”MUGUET” Cándida albicansCándida albicans

Membranas blanco Membranas blanco cremosocremoso

Cubre la mucosa Cubre la mucosa paladar, lengua, paladar, lengua, mucosas bucalesmucosas bucales

Aspecto de leche Aspecto de leche cuajada que al ser cuajada que al ser

retirado dejan una base retirado dejan una base rojaroja

TratamientoTratamiento

Se recomienda la administración oral Se recomienda la administración oral de antimicóticos de amplio espectro de antimicóticos de amplio espectro MICONASOLMICONASOL

Dosis: Dosis:

50mg a 100mg una vez al día por 7 a 50mg a 100mg una vez al día por 7 a 14 días14 días

Glositis romboidal mediaGlositis romboidal media

Afección de origen embrionario por falta Afección de origen embrionario por falta de desarrollo del tubérculo impar de la de desarrollo del tubérculo impar de la lengua.lengua.

Forma: rombo irregular u ovoideForma: rombo irregular u ovoide

Carece de papilas filiformes Carece de papilas filiformes

Color: rosa pálido a rojo Color: rosa pálido a rojo

TratamientoTratamiento

Para el tratamiento se puede utilizar Para el tratamiento se puede utilizar antimicóticos orales de amplio antimicóticos orales de amplio espectro .espectro .

En caso de hiperplasia muy En caso de hiperplasia muy exagerada se recomienda la cirugía exagerada se recomienda la cirugía del tejido alterado.del tejido alterado.

Estomatitis subprotésica (E.S.P)Estomatitis subprotésica (E.S.P)

Es un enfermedad frecuente Es un enfermedad frecuente presente en un 25% de las personas presente en un 25% de las personas jóvenes que usan prótesis y 70% en jóvenes que usan prótesis y 70% en

adultos mayores portadores de adultos mayores portadores de prótesisprótesis

Es una inflamación de la mucosa de Es una inflamación de la mucosa de soporte que esta en contacto con la soporte que esta en contacto con la superficie interna de la prótesis superficie interna de la prótesis

Cuadro clínicoCuadro clínico

EritematosaEritematosa Brillante Brillante Hemorrágica ( en Hemorrágica ( en

casos agudos)casos agudos) La mucosa La mucosa

inflamada esta inflamada esta muchas veces muchas veces limitada a los limitada a los tejidos en tejidos en contacto con la contacto con la prótesis.prótesis.

EtiologíaEtiología

Traumatismos ocasionado por las Traumatismos ocasionado por las prótesis mal ajustadas.prótesis mal ajustadas.

Trastornos de hipersensibilidad al Trastornos de hipersensibilidad al monómero monómero

Enfermedades sistémicas Enfermedades sistémicas HábitosHábitos Mala higieneMala higiene Desequilibrios hormonales Desequilibrios hormonales

Clasificación Clasificación

Tipo l: inflamación simple localizadaTipo l: inflamación simple localizada

Presencia de petequias Presencia de petequias

Características:Características:

Inflamación de pequeñas áreas bien Inflamación de pequeñas áreas bien delimitadas.delimitadas.

Tipo ll: inflamación Tipo ll: inflamación simple simple

generalizada generalizada

Características:Características:

Edema, eritema, y Edema, eritema, y puede presentar puede presentar

sangrado.sangrado.

Bordes de la prótesis Bordes de la prótesis bien marcadosbien marcados

Tipo lll: inflamación granular o Tipo lll: inflamación granular o papilar hiperplasicapapilar hiperplasica

Características:Características:

Mucosa palatina presenta un aspecto Mucosa palatina presenta un aspecto granular granular

Tratamiento Tratamiento

Se recomienda el uso de geles orales Se recomienda el uso de geles orales a base de MICONASOL.a base de MICONASOL.

El gel oral es el único producto que El gel oral es el único producto que se adhiere a la mucosa afectada por se adhiere a la mucosa afectada por un mayor tiempo de contacto, hasta un mayor tiempo de contacto, hasta seis horas.seis horas.

Hiperplasia papilar inflamatoriaHiperplasia papilar inflamatoria Se observa como una Se observa como una

formación de burbujas formación de burbujas en el tejido óseo del en el tejido óseo del paladar duro.paladar duro.

Los tejidos están Los tejidos están enrojecidos con enrojecidos con edema y presencia de edema y presencia de tejido conjuntivo tejido conjuntivo fibroso.fibroso.

Se puede observar Se puede observar una hiperqueratosis una hiperqueratosis de la capa córnea.de la capa córnea.

TratamientoTratamiento

Se usará geles tópicos en la Se usará geles tópicos en la superficie afectada.superficie afectada.

Cuando la lesión es fibrosa, se Cuando la lesión es fibrosa, se recomienda la cirugía.recomienda la cirugía.

Queilitis angularQueilitis angular

Afecta piel y mucosas contigua a la Afecta piel y mucosas contigua a la comisura de la boca.comisura de la boca.

De coloración variable y suele ir De coloración variable y suele ir acompañada de ardor, dolor y acompañada de ardor, dolor y sensibilidad. sensibilidad.

EtiolologíaEtiolología

Pérdida de la dimensión vertical.Pérdida de la dimensión vertical. Ausencia parcial de piezas Ausencia parcial de piezas

dentarias.dentarias. Prótesis inadecuadas.Prótesis inadecuadas. Dieta inadecuada.Dieta inadecuada. Presencia de cándida albicans.Presencia de cándida albicans.

TratamientoTratamiento

Se recomienda el uso de crema a Se recomienda el uso de crema a base de ketoconasol al 2%, es un base de ketoconasol al 2%, es un potente antimicótico sintético potente antimicótico sintético derivado del imidazolane, con amplia derivado del imidazolane, con amplia actividad sobre hongos patógenos y actividad sobre hongos patógenos y dermatófitos.dermatófitos.

Cándida albicansCándida albicans

Cándida albicans Cándida albicans

Cándida tropicalisCándida tropicalis

Cándida guillermendiCándida guillermendi

Cándida stellatoideaCándida stellatoidea

Cándida albicansCándida albicans

Es una célula Es una célula ovaladaovalada

Constituida por una Constituida por una pared delgadapared delgada

Mide de 2 a 4 um Mide de 2 a 4 um de diámetrode diámetro

Posee hifas Posee hifas

Adhesión de la cándidaAdhesión de la cándida

SalivaSaliva El pHEl pH Adherencia propia de las células Adherencia propia de las células

cándidacándida Hidrofobicidad Hidrofobicidad Bacterias de la cavidad bucalBacterias de la cavidad bucal Hifas Hifas Enzimas Enzimas

RESULTADOSRESULTADOS

Distribución de pacientes según la Distribución de pacientes según la edadedad

EDAD HOMBRES MUJERES FRECUENCIA PORCENTAJE

60 A 70 años 3 22 25 25%

71 A 80 años 5 29 34 34%

81 A 90 años 6 30 36 36%

Más de 90 años 0 5 5 5%

TOTAL 14 86 100 100%

Distribución de los pacientes por Distribución de los pacientes por sexosexo

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

Hombres 14 14%

Mujeres 86 86%

TOTAL 100 100%

SEXO DE LOS ANCIANOS INTERNADOS

MASCULINO15%

FEMENINO85%

MASCULINO

FEMENINO

Pacientes que ingieren Pacientes que ingieren medicamentosmedicamentos

INTERNOS QUE

TOMAN MEDICAMENTO

S

HOMBRES

MUJERES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

SI 11 67 78 78%

NO 3 19 22 22%

TOTAL 14 86 100 100%

TOMA MEDICACIÓN

78%

22%

si

no

Distribución de fármacos ingeridosDistribución de fármacos ingeridos

GRUPO HOMBRES

MUJERES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Antibioticos 2 20 22 22%

Antiinflamatorios 1 5 6 6%

Antihipertensivos

5 27 32 32%

Diuréticos 2 6 8 8%

Otros 1 9 10 10%

No toman medicació

n

3 19 22 22%

TOTAL 14 86 100 100%

14.28%

7.14%

35.71%

14.28%

7.14%

23.25%

5.86%

31.39%

6.98%10.46%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

hombres mujeres

antibioticos

antiinflamatorios

antihipertensivos

diureticos

otros

Tiempo de uso de la prótesisTiempo de uso de la prótesisTIEMPO DE USO HOMBRES MUJERES FRECUENCIA PORCENTAJE

5 a 10 años 1 10 11 11%

11 a 15 años 2 4 6 6%

16 a 20 años 3 11 14 14%

21 a 25 años 3 17 20 20%

De 26 años en adelante 5 44 49 49%

TOTAL 14 86 100 100%

7.14%

14.28%

21.42%21.42%

35.71%

11.62%

4.65%

12.78%

19.76%

51.16%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

hombres mujeres

5 a10 años

11 a 15 años

16 a 20 años

21 a 26 años

más de 26 años

Tiempo de uso de la prótesisTiempo de uso de la prótesisTIEMPO

DE USO

HOMBRES

MUJERES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

5 a 10 año

s

1 10 11 11%

11 a 15 año

s

2 4 6 6%

16 a 20 año

s

3 11 14 14%

21 a 25 año

s

3 17 20 20%

De 26 años en adelante

5 44 49 49%

TOTAL 14 86 100 100%

7.14%

14.28%

21.42%21.42%

35.71%

11.62%

4.65%

12.78%

19.76%

51.16%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

hombres mujeres

5 a10 años

11 a 15 años

16 a 20 años

21 a 26 años

más de 26 años

Higiene bucalHigiene bucalCALID

ADHOMBR

ESMUJER

ESFRECUEN

CIAPORCENT

AJE

Bueno 0 0 0 0%

Regular 8 20 28 28%

Malo 6 66 72 72%

TOTAL 14 86 100% 100%

57.14%

42.85%

23.25%

76.74%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

hombres mujeres

regular

mala

Estado de la prótesisEstado de la prótesisESTADO

DE PRÓTESIS

HOMBRES

MUJERES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Bueno 0 0 0 0%

Regular 6 8 10 10%

Malo 8 78 90 90%

TOTAL 14 82 100 100%

42.85%

57.14%

9.33%

90.69%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

hombres mujeres

regular

malo

Patologías bucales encontradas Patologías bucales encontradas asociadas a la presencia de asociadas a la presencia de

hongos hongos

PATOLOGIA HOMBRES MUJERES FRECUENCIA PORCENTAJE

Muguet 5 9 14 14%

estomatitis subprotesica 0 46 46% 46%

hiperplasia subprotesica 1 17 18 18%

queilitis angular 1 5 6 6%

Glositis romboidal media 0 0 0 0%

no se encuentra patología 7 9 16 16%

TOTAL 14 86 100 100%

35.71%

7.14%7.14%

50%

10.46%

53.48%

19.76%

5.81%10.46%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

hombre mujer

muguet

estomatitis

hiperplasia

queilitis angular

no se encuentra

Total de muestras tomadasTotal de muestras tomadasTOMA DE MUESTRAS

HOMBRES MUJERES FRECUENCIA PORCENTAJE

Si 14 86 100 100%

No 0 0 0 0%

TOTAL 14 86 100 100%

Total de muestras sembradas en Total de muestras sembradas en medio no selectivomedio no selectivo

MEDIO NO SELECTIV

O

HOMBRES MUJERES FRECUENCIA PORCENTAJE

Paladar 14 86 100 100%

Prótesis 14 86 100 100%

TOTAL 28 172 200 100%

Crecimiento de levaduras en medio Crecimiento de levaduras en medio no selectivono selectivo

CRECIMIENTO

SEXO PALADAR

PRÓTESIS

FRECUENCIA

PORCENTAJ

E

Si Hombres

4 5 9 4.5%

Mujeres

47 57 104 52%

No Hombres

10 9 19 9.5%

Mujeres

39 29 68 34%

TOTAL 100 100 200 100%

55%

45%

86.50%

13.50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

hombres mujeres

si

no

Siembra de levaduras en medio Siembra de levaduras en medio selectivoselectivo

CRECIMIENTO

HOMBRES

MUJER

ES

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Si 9 104 113 56.5%

No 19 68 87 43.5%

TOTAL 28 172 200 100%

34.49%

65.51%60.50%

39.50%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

hombres mujeres

si

no

Crecimiento de levaduras en medio Crecimiento de levaduras en medio selectivoselectivo

CRECIMIENTO HOMBRES MUJERES FRECUENCIA PORCENTAJE

Si 5 90 95 84.07%

No 4 14 18 15.92%

TOTAL 9 104 113 100%

55.00%

45.00%

86.50%

13.50%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

hombres mujeres

si

no

Prueba del tubo germinalPrueba del tubo germinal

TUBO GERMINAL HOMBRES MUJERES FRECUENCIA PORCENTAJE

Positivo 3 73 76 80%

Negativo 5 14 19 20%

TOTAL 8 87 95 100%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

hombres mujeres

si

no

Otras especies encontradasOtras especies encontradasESPECIE SI NO FRECUENCIA PORCENTAJE

Stellatoidea 0 0 0 0

Parapsilosis 5 0 5 33.33%

Pseudotropicalis 0 0 0 0

Krusei 0 0 0 0

Guillermondi 4 0 4 20.01%

Tropicalis 7 0 7 46.66%

TOTAL 15 0 15 100%

Conclusiones Conclusiones

El promedio de vida es de 84.5El promedio de vida es de 84.5 Existe mayor número de mujeres Existe mayor número de mujeres

asiladasasiladas Alta frecuencia de edentulismo Alta frecuencia de edentulismo Salud general de los internos es Salud general de los internos es

deficiente deficiente Cerca de la mitad de la población es Cerca de la mitad de la población es

portadora de prótesis por más de 25 portadora de prótesis por más de 25 años.años.

Conclusiones Conclusiones

La mala higiene bucal es mayor en La mala higiene bucal es mayor en mujeres que hombre.mujeres que hombre.

Un 90% de la población encuestada es Un 90% de la población encuestada es portadora de prótesis no adecuadas para portadora de prótesis no adecuadas para el usoel uso

La enfermedad bucal más frecuente es la La enfermedad bucal más frecuente es la estomatitis subprótesica estomatitis subprótesica

Se comprobó que el agente micótico Se comprobó que el agente micótico causante de enfermedad es la cándida causante de enfermedad es la cándida albicans.albicans.

Recomendaciones Recomendaciones

Al Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Al Ministerio de Salud Pública del Ecuador, para que dote a los centros geriátricos de para que dote a los centros geriátricos de personal y material adecuado.personal y material adecuado.

A los centros geriátricos para que mejores A los centros geriátricos para que mejores la calidad de vida de los asilados.la calidad de vida de los asilados.

A los odontólogos que ejercen su función A los odontólogos que ejercen su función en los cetros geriátricos para que en los cetros geriátricos para que rehabiliten a los internos con prótesis rehabiliten a los internos con prótesis adecuadas. adecuadas.

FINFIN