Post on 02-Jun-2015
Dr. Humberto Maldonado R. ortopedia y Traumatología
FRACTURAS EXPUESTAS
Fracturas expuestas
Es la comunicación de los fragmentos óseos de un fractura o de su hematoma con el medio externo, con la existencia de lesiones variables de tejidos blandos
Hipócrates puso en duda la idea de que la enfermedad era un castigo enviado por Dios y descubrió la relación entre la enfermedad y las condiciones precarias del medio.
Principio básico de Hipócrates, se centra en el poder de cicatrización de la naturaleza,
en las fracturas abiertas utilizó cinco medidas de tratamiento:
En el Renacimiento se lograron pocos progresos en cirugía.
Galeno afirmo que la cocción o supuración era fundamental para la cicatrización de la herida.
Teodorico de Salerno ( 1205-1295) se opuso a las doctrinas de galeno y destaco en su época el método seco simple para el cuidado de las heridas
Ambrosio Paré…
Hizo ligaduras de grandes vasos en las amputaciones .
Propuso el lavado de heridas, que difiere del método clásico. ``Uno de los principales medios para curar heridas es conservarlas bien limpias´´Fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación.
En el siglo XV Leonardo da Vinci proporciono un empuje al desarrollo de las habilidades quirúrgicas.
En el siglo XVIII Joseph de Sault fue el primero en definir el desbridamiento como una incisión profunda dentro de la herida realizada para su exploración y proporcionar drenaje.
Joseph Lister(1867), publico 11 casos de fracturas abiertas tratadas con compresas con ácido frénico.
El tratamiento incluía:
Desbridamiento.Uso de soluciones antisépticas.
Durante la primera guerra mundial Winnette Orr, tuvo que tratar las fracturas abiertas y luego transportarlos a USA por lo que utilizo un vendaje de yeso en la extremidad, directamente sobre la herida.
Desbridamiento primario completo.
Reducción primaria.
Inmovilización completa.
Colocación de un drenaje por debajo del vendaje de yeso.
Curación.
Dr. Hampton …Durante la segunda guerra mundial utilizo el
método de fijación interna diferida. Esquematizó la ventajas y desventajas de la
fijación interna:Ventajas Desventajas
Proporciona alineación anatómica
Aumenta el traumatismo dentro de la herida durante la cirugía
Evita manipulaciones repetidas
Desgarro vascular de la cortical del hueso
Facilita cuidados posteriores
Facilita movilización articular precoz
Gustilo y Anderson…En 1976 establecieron una guía para el
tratamiento de las fracturas abiertas:Todas la fracturas abiertas deben tratarse como urgencia
Se insiste en el desbridamiento completo e irrigación copiosa
Se administra antibióticos por vía parenteral antes, durante y después de la cirugía
Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el cierre diferido en los de tipo III
Fijación interna primaria y reparación vascular
Fijación externa esquelética e inmovilización
RASGOS ESENCIALES
1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados
2.- Existe daño variable a tejidos blandos y compromiso óseo.
3.- Las Fracturas expuestas son heridas contaminadas con crecimiento bacteriano en 60 -70%.
4.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia quirúrgica.
Debido a la contaminación por:• Gérmenes de la piel• Gérmenes del medio ambiente
• Factores a considerar en el riesgo de infección:
• Tiempo (8 horas)• Extensión y compromiso
• Sitio más común es la pierna (90%)• Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)
MECANISMOS
DIRECTOSobre un miembro
fijo contra un plano detenido o en movimiento
(contusión apoyada)
INDIRECTO
Cuando el hueso se
desplaza y rompe piel
ClasificaciónPermite comparar los resultados en
publicaciones científicas.
Sirve de guía para el pronostico de la lesión.
Establece métodos de tratamiento.
Es objetiva, fácilmente comprensible y permite comparaciones.
La más utilizada es la de Gustilo-Anderson.
clasificaciónclasificaciónFactores Criticos:
Grado de lesión de tejidos blandos.
Mecanismo de lesión, incluyendo el nivel de energía.
Grado de contaminación bacteriana.
Grado de compromiso óseo.
Según el tiempo transcurrido se clasifican
CLASIFICACION DE MESS
Mangled Extremity Severity Score (MESS) :1990
Se diseño para predecir la probabilidad de amputación en función de cuatro criterios:
A- Lesión ósea y de partes blandas.
B- Isquemia
C- Estado hemodinámico
D- Edad
Una puntación >7 predijo con precisión la amputación en el 100% de los miembros
Categoria a evaluar Situacion Puntaje asignado
ENERGIA IMPLICADA EN LESION DE PARTES ESQUELETICAS O BLANDAS
Baja energiaModerada energiaAlta energiaMuy alta energia
1234
ISQUEMIA Pulso débiles o ausentes,perfusion normalSin pulso,parestesias, disminución del llendao capilarFrialdad,paralisis, insensibilidad
1*
2*
3*
SHOCK Presion sistolica siempre > a 90 mmHg.Hipotension transitoria.Hipotension persistente.
0
12
EDAD <30 años30-50 años>50 años
012
Clasificación de Gustilo-Anderson
Clasificación De Fracturas Expuestas Gustilo–Anderson
GRADO ITrauma de baja energía.
Herida ≤ de 1 cm puntiforme.
Herida causada desde adentro hacia afuera
Nivel de contaminación bacteriana mínimo.
Escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
.
Grado I
GRADOGRADO IiIiTraumatismo de mediana energía
Herida cutánea 1-5 cm
Producida de fuera hacia dentro
Con contusión de partes blandas
Sin perdida de musculo ni hueso
Fractura conminuta moderada
Grado II
Grado IIITraumatismo de alta energía
Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesión muscular, vascular y nerviosa.
Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas.
III A :III A : Hueso fracturado concobertura adecuada departes blandas “Cobertura de hueso con
periostio”.
Incluye fracturas segmentarias o con conminucion severa.
III B:III B: Lesión extensa de partes blandas con “Perdida del periostio” y gran exposición ósea, se asocia a contaminación masiva.
Caudle y Stern : Grado III B
III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.
III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.
III C:III C: Fractura expuesta asociadacon lesión arterial querequiere reparación o amputación.
Frecuencia de amputaciones IIIc 25 – 90% .
D: amputación traumática
Fracturas ExpuestasTipo Mecanismo Herida Compromiso de
partes blandasFractura Nivel de
contaminación
I Baja energía ≤ 1 cm, Producida por espícula ósea (desde dentro hacia fuera)
Escaso Rasgo simple, mínima conminación
Bajo
II Moderada energía
≥ 1cm producida de fuera a dentro
Moderado, daño muscular que requiere desbridamiento mínimo a moderado.
Moderada conminación
Moderado
III Alta energía ≥ 5 cm producida de fuera a dentro
Severo, extenso daño muscular
Gran conminación
Alto
FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE CONSIDERAN Grado III
Fx. Segmentaria
Lesiones por accidentes agrícolas
Fx. Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos contaminados
Lesiones por arma de fuego
Fx. con lesión Neurovascular
Amputaciones traumáticas
F.E. con más de 8 horas de evolución
F.E. por lesiones en catástrofes naturales o heridas de guerra.
DIAGNOSTICO
PARA QUE SEA COMPLETO:Anamnesis.
Cuando?Donde?Como?
Examen físico
Signos vitales,Segmentario Localizado en el segmento fracturado
Evaluación vascularExamen Radiológico Otros Exámenes.
EVALUACION VASCULAREn ingles las 5 P:painPallorPulselessnessParesthesiaparalysis
““PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTEPRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE””
PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A REALIZAR
dos vías endovenosas.
Radiografía de tórax y aparato locomotor.
Análisis de sangre y orina completos.
Tipo sanguíneos.
gases en sangre y creatinina serica.
Tiempo de protombina y tromboplastina.
Electrolitos sericos.
Tratamiento
“Urgencia no derivable”
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Prevenir la Infección.(mas importante)
Consolidación de la fractura.
Restaurar la función de la extremidad.
TRATAMIENTO
Tratar toda fractura expuesta como una urgencia quirúrgica.
Completa evaluación inicialAntibioticoterapia. Desbridamiento.Estabilización de la FracturaCierre apropiado de la heridaInjerto precoz con hueso esponjosoRehabilitación de la extremidadRehabilitación psicológica del paciente
Principios del tratamiento de fracturas expuestas
Terapia Antibiotica
Los principales patógenos son:Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella.
(59%)Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).
El microorganismo varía con la gravedad de la fractura: Grado I, II, IIIa 43% S. aureus y 14% Gram
negativos Grado IIIb/c 7% S.aureus y 67% Gram negativos
Terapia antibióticaA mayor virulencia mayor riesgo de
infección.El riesgo de infección depende de la
gravedad de la lesión de las partes blandas:I 0 – 2%II 2 – 7%III 10 – 25%.
IIIa 10 – 50%IIIb 25 – 50%IIIc Mayor o igual al 50%.
Tratamiento AntibióticoCefalosporinas
En heridas contaminadas de tierra por posible contaminación con Clostridium Tetani : Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas
No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se infecte.
Reiniciar tratamiento antibiótico en:
Cierre primario o secundario de la herida.
Practica de reducción abierta y fijación interna.
En caso de cambio de la fijación interna o externa.
• Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.
• Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar refuerzo con Toxoide.
• Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina.
Profilaxis antitetánica
Desbridamiento
Es la eliminación de los tejidos no viables o desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel)
OBJETIVOS :Remoción de material extrañoRemoción de tejido no viable ( Quitar medio de cultivo al germen)
En Quirófano:En Quirófano: Retirar Apósitos, Toma de cultivo, Rasurado de piel, Irrigación con suero
fisiológico:Tipo I con 2 litros,Tipo II y III con 5 – 10 litros.
Fase Aséptica: Fase Aséptica: (Desbridamiento).
Intervención quirúrgica
1. PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la piel no viable y macerada
2. Fascia y tendón: debe escindirse completamente toda la fascia contaminada y desvitalizada.
3. Músculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad muscular ( Scully):
Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrar Color
4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser eliminados y los grandes aunque estén desvitalizados deben conservarse si proporcionan estabilidad.
Lavado a chorro: Tipo I: 1,000 – 2,000 ml. Tipo II: 5,000 ml. Tipo III: 10,000 ml.
El desbridamiento y la irrigación debe repetirse bajo anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48 horas
“ El germen no es nada. Lo importante es el terreno o medio ambiente en el que este crece.
Luis Pasteur
En lesiones complejas de las extremidades la amputación debe ser tenida en cuenta como una opcion:
Lesión vascular severa.
Lesión neurológica severa.
Gangrena Gaseosa.
Amputacion:
•
ABSOLUTOSABSOLUTOS
Tipo IIIC con pérdida total neurologica
• Tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran conminución ósea segmentaria
Gangrena Gaseosa
RELATIVOSRELATIVOS
Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución
Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado
Severo aplastamiento
CRITERIOS DE AMPUTACION DE GUSTILLO- LANGE
Preservar la integridad de los tejidos blandos, músculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables.
Facilitar el cuidado de la herida Proporcionar al paciente comodidad
durante su movilización
Permitir movilización precoz de la articulación.
Mantener el alineamiento de la fractura durante las manipulaciones de la extremidad afectada.
Estabilización de la fractura
Considerar:Considerar:
Magnitud de la herida
Perdida de la piel
Riesgo de infección
Lesiones asociadas
Perdida ósea
Falta de consolidación de una fractura infectada
“ El hecho es que la infección no es causa de falta de consolidación. Si se produce falta de consolidación, esta no es debida a la infección, sino a la inmovilización inadecuada, que es causada por la infección. “
Sir Reginald Watson Jones
ESTABILIZACION RIGIDA
1. Promueve unión ósea de la fractura.
2. Facilita el manejo de los tejidos blandos.
3. Efecto profiláctico sobre la infección.
Traumatismos múltiples
Extremidad flotante.
Lesión arterial.
Fracturas intraarticulares.
Osteosintesis
Osteosintesis
Se usan en fracturas expuestas con pérdida de masa ósea o infección
Politraumatizados con compromiso de conciencia
Evita el trauma quirúrgico, preservando el flujo vascular
Fijación Externa
Fijación ExternaFijación Externa
VentajasDesventajasIndicaciones
•Colocación lejos del sitio de la lesión de tej. Blandos.•Estabilización rígida de la fractura.•Permite movilización articular.•Permite realizar procedimientos posteriores
Se utiliza cuando no hay otro medio de estabilización
Tracción Esquelética
Cobertura de la HeridaTIPOS:1. Cierre primario en las fracturas abiertas:
INDICACIONES Fracturas de tipo I. Cierre de la herida sin tensión. No existen evidencias de contaminación. Ausencia de tejido necrotico. Herida no ha permanecido abierta mas de 8
horas.
INDICACIONESINDICACIONES
Cierre de una fractura abierta entre los tres y los diez días siguientes, aparezca o no tejido de granulación.
Primero debe establecerse desde el punto de vista clínico que no existe infección.
LESION GRADO II
HERIDA PARA UN CIERRE PRIMARIO
DIFERIDO
El cierre secundario se puede realizar mediante:
Injerto de pielCicatrización por segunda intenciónMétodo de colgajo o transferencia libre
compuesta.
Injerto óseo en la fractura expuestaInjerto óseo en la fractura expuesta
En el momento del cierre primario diferido (3-10 días).
Entre los 6-12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente.
Cuando en una fractura abierta tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3 semanas.
Injerto precoz de hueso esponjoso
Injerto precoz de hueso esponjoso
Siempre y cuando no exista infección.
Buen tejido de granulación presente.
Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad de la fractura.
Las fracturas expuestas grado III no se injertan STAT por la posibilidad de infección.
REHABILITACION PSICOLOGICA DEL PACIENTE.
ComplicacionesLesión VascularLesión neurológicaGangrena GaseosaInfección Partes BlandasOsteomielitis PseudoartrosisRetardo de consolidaciónConsolidación ViciosaAtrofia MuscularRigidez Articular
Frecuencia Infeccción
Grado I : 1%.Grado II : 9%.Grado III : 24%.
El grado III :Grado IIIa : 4%.Grado IIIb : 52%.Grado IIIb : 42%.
PseudoartrosisPseudoartrosis
Pronóstico de fracturas expuestasPronóstico de fracturas expuestas
Depende de:Depende de:
Cantidad de tejidos blandos desvitalizados.
Tipo de contaminación bacteriana.
Caso Clínico
Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra en pierna izquierda.
Lesión 10X5 cm., en región medial de pierna, con hueso fracciones de hueso visible. LESION GRADO II
Cierre parcial de herida con malla protectora.
Movimiento completo y consolidación de fractura
Memphis belle (B-17)1943
Pensar es el trabajo más difícil que existe. Quizá esa sea la razón por la que haya tan pocas personas que lo practiquen. Henry Ford (1863-1947) Industrial estadounidense .