FRACTURAS EXPUESTAS

Fracturas expuestasDefinición

• Fracturas en las que se produce una solución de continuidad de partes blandas que determinan que el foco fracturario y su hematoma se encuentren en relación con el exterior.

Lesiones

• Hechos anatómicosy fisiopatológicos

Lesión de partes blandas

Desvascularización

Riesgo de necrosis

Contaminación ---- Riesgo de infeccion

Mecanismo de fractura

INDIRECTO: en que la punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una

• herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor gravedad.

• Ej: torsión de la pierna por caída de esquí

• DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión

• apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados,

• sucios con cuerpos extraños (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infección.

• Ej: Herida de arma de fuego, accidente automovilístico

CLASIFICACION DE GUSTILO ANDERSON

Gustilo I

• Herida cutánea limpia• < 1 cm• De adentro hacia fuera• Mínima contusión muscular• Fx espiroideas u oblicuas cortas

Gustilo II

• Herida >1 cm y <10cm.• Leve lesión de partes blandas• Fx transversas simples u oblicuas cortas• Mínima contusión

Gustilo III

• Amplia lesión de partes blandas, incluídos músculos, piel y estructuras neurovasculares

• Alta energía con gran componente de astricción

III A

• Amplia lesión de partes blandas

• Cobertura ósea adecuada

• Fx segmentarias

• Lesiones por armas de fuego

• Poca desperiostización

III B

• Amplia lesión de partes blandas

• Desperiostización

• No se logra cobertura del foco oseo

• Gran contaminación

III C

• Lesión vasculo – nerviosa asociada que requiere reparación

Objetivos del tratamiento

• Prevenir infección• Alinear segmento• Inmovilizar fractura• Cubrir el hueso con tejidos blandos• Lograr consolidación ósea• Suturar piel solo en condiciones óptimas y

sin tensión

Tratamiento

• Prehospitalario• CBA Compromiso vascular prevenir shock compresión de heridas inmovilizar• Dolor

Tratamiento

• Internacion• Interconsultas: cg vascular – cg plastica -

anestesiologia

Toilette (desbridamiento) mecanico quirúrgica

ATB

Toilette

• Tiempo sucio• Campos quirurgicos esteriles

Lavado y cepillado de todo el miembro cubriendo la herida

Lavado y cepillado de herida

Nunca reducir antes del tiempo sucio

Desbridamiento y reseccion

• Objetivos:

Preservación de la vida y la extremidad

Valoración definitiva de la lesión

Desbridamiento sistematizado de la herida

Estabilización de la fractura

Debridamiento y reseción

• Escisión de tejido desvitalizado o necrosado• Resecar bordes contusos y desvitalizados• Por planos superficial---profundo• Ampliar herida (distal y proximal)• fasciotomia• Realizar irrigación pulsátil• Buscar y extraer cuerpos extraños (proyectiles,

contaminantes)

• Prevención de la infección

• Curación de los tejidos blandos y consolidación ósea

• Restauración de la anatomía

• Recuperación funcional

Criterios de Scully (Reseccion)

• Consistencia (friabilidad)

• Contractilidad (estimulo lectrico)

• Color (tcs-amarillo, musculo-rojo)

• Sangrado (tejido desvitalizado no sangra)

Estabilización

• Yeso

• Tracción

• Fijación externa

• Enclavado endomedular

ATB terapia

• Gustilo I y II: cefalosporina de 1 generación

• Gustilo III: añadir aminoglucósido

• Anaerobios: metronidazol o penicilina (pozo septico, zanjas, rios contaminados)

ATB terapia

• Al ingreso:

cefalotina o cefazolina 2 gr.

gentamicina 1.5 mg/kg (GIII)

Posterior:

cefalotina o cefazolina 1 gr. / 6 hs.

gentamicina 3 mg/kg/día (GIII)

Objetivos

• Ampliar herida e identificar lesión

• Extracción de cuerpos extraños

• Extracción de tejidos no viables

• Reducción de contaminación

Piel y TCS

• Ampliación de herida• Exponer: músculo, fascia, estructuras

neurovasculares y extremos óseos• Extensión: exponer foco de fractura y

debridar hasta tejido sano• Resección de bordes contaminados hasta 2

mm

Músculo

• Tejido necrótico principal reservorio para desarrollo bacteriano

• Hasta 10% de masa se conserva gran parte de la función

• Criterios de Scully

Tendones

• Deben conservarse

• No implican reservorio de infección

• Bien vascularizados

Hueso

• Resección de fragmentos libres• Mal vascularizado• Sin periostio rápida necrosis• Segmentos desvascularizados deben

resecarse• Superficies articulares mal vascularizadas

deben conservarse.

¿Cuándo amputar?

• Indicaciones absolutas

Fx IIIC o avulsión irreparable de extremidad

Isquemia por aplastamiento > a 6 hs.

Tibia: IIIC + lesión vascular + sección completa del N. tibial post.

Estabilización ósea

• Objetivos:• Restaurar longitud y alinear• Restaurar superficie articular• Permitir acceso a herida traumática• Facilitar futuras reconstrucciones• Movilización temprana• Facilitar consolidación y función

Tipos

• Yeso

Tracción esquelética

Fijación externa

• Ventajas

Aplicación rápida

Alta estabilidad

Rápida movilización

Poco traumatismo de partes blandas

Posibilidad de reorientar en posteriores

debridamientos

Indicaciones

Fijación interna

•Periarticular

Tibia distal / proximal

Fémur distal / proximal

Humero distal / proximal placa + tornillo

Cubito y radio proximal

Acetábulo / pelvis

•Diafisarias

Fémur, tibia, humero, cubito y radio EIM

Tratamiento de la herida

• Cierre primario

Herida en entornos poco contaminados

Sin restos necróticos ni cuerpos extraños

Buen relleno capilar

Buen estado general del paciente

Cierre primario diferido

• Cierre primario diferido

Antes de los primeros 5 días (tiempo que

dura el proceso de cicatrización)

Reduce probabilidad de infección por

anaerobios

Mediante vacío

Cobertura mediante colgajo

•Tipos:Fasciocutaneos localesMusculares locales pediculadosMusculares a distancia pediculadosMusculares microvascularizados libres

•No suelen realizarse en el momento del lavado

•Tibia colgajos musculares locales de gemelos, soleo, tibial anterior, flexor común de los dedos y propios del hallux

Fin