Post on 16-Apr-2017
Fractura Epicóndilo Medial
Camila Azócar SanhuezaTraumatología Infantil
Junio 2014
Generalidades
• Lesión frecuente en pediatría– 11 – 20% de las fracturas del codo– 60% de los casos asociados a luxación
• Epidemiología– Más frecuente en hombres 75%– Edad Adolescentes• 9 – 14 años peak: 11 – 12 años
Anatomía
• Núcleos de osificación
Anatomía
• Ligamento colateral ulnar
Mecanismo de Lesión
• Tres mecanismos:– Indirecto Avulsión por musculatura
flexopronadora• Caída con en extensión de muñeca, codo extendido
asociado a valgo– Trauma directo– Mecanismo combinado asociado a luxación• Más frecuentemente posterolateral• Fragmento intraarticular 15 – 35%
Clasificación
• Desplazamiento significativo: >5mm
Clínica
• Aumento de volumen• Dolor a la palpación• Crépito• Dolor a la movilización• Bloqueo articular– Extensión Fragmento
intraarticular• Luxación de codo
Clínica
• Estabilidad medial!!– Valgo forzado– Test valgo por gravedad
• Examen neurovascular– Déficit N. Ulnar 10 – 15%1
• Piel Exposición
Imágenes• Rx AP – L – Oblucuas• Como medir el
desplazamiento? Controversial– Baja concordancia
interobservador (Pappas et al.)• Discrepancia >2mm 54% AP, 87%
L, 64% O.– Mayor en Rx AP– Edmonds en al. Hasta 1cm de
discrepancia entre Rx AP y CT• CT no de rutina
Tratamiento
Controversial
Tratamiento
• Manejo ortopedico– Yeso braquiopalmar– 4 semanas– Codo en 90º de flexión
Tratamiento
• Manejo quirúrgico• Movilización precoz• Técnicas– Agujas de Kirschner– Tornillo canulado• Epifisiodesis en >12 años
– Escisión del epicóndilo + sutura de partes blandas al periostio
Técnica quirúrgica
• Apordaje posteromedial• Recomendaciones para la
reducción– Flexión muñeca– Supinación– Flexión codo– Vendaje
• Liberación del ulnar: no de rutina
• Movilizacón a las 2 semanas
Cuando realizar un manejo
quirúrgico??
Tratamiento
• Indicación quirúrgica absoluta
– Fracturas expuestas– Fragmento intraarticular– Imposibilidad de reducción
Tratamiento
• Indicación quirúrgica relativa– Alteración neurologica N. Ulnar– Inestablidad en valgo– Alta demanda física Deportistas alto
rendimiento– Desplazamiento??• 2mm 15mm
Evidencia
• Anatomía
• Resultados a corto plazo
• Resultados a largo plazo
Anatomía
• Ligamento colateral ulnar
• 90 niños con RM – Promedio edad 12,8 años
Anatomía
• Inserción en el epicóndilo medial– Medial a la físis (B) promedio
3 mm– Sin diferencia estadística
según edad ni según sexo
Anatomía
• Ligamento colateral ulnar
• 44 RM niños asintomáticos– Promedio 12,5 años, 65% hombres
Anatomía
• 3,1mm medial a la físis en el epicóndilo medial– Sin diferencia
estadística según edad ni según sexo
– Tendencia a mayor distancia en hombres
Anatomía
• Ligamento colateral ulnar (porción anterior) – Estabilizador primario frente al valgo– Unido al fragmento fracturado
Restauración de la anatomía
Tratamiento
• JAAOS 2012
• Fracturas expuestas• Luxación de codo irreductible• Fragmento intraarticular• Desplazamiento >5mm• Actividad en valgo
Tratamiento
Tratamiento ortopédico
Unión fibrosa
Tratamiento Quirúrgico
Consolidación ósea
• Indicación quirúrgica– Fx expuesta– Inestabilidad en valgo– Fragmento intraarticular– Sintomatología N. Ulnar
• Técnica– Niños AK– Adolescentes Tornillo
• Outcomes a largo plazo entre manejo ortopédico versus quirúrgico?
• Diferencias en la tasa de consolidación ósea? Si es asi, importa?
• Importa el desplazamiento y la inestabilidad en valgo en la toma de decisión?
• 14 estudios 498 fracturas• Hombres > Mujeres• Promedio 11.9 años• Seguimiento 6 – 216 meses
p<0,001 p = 0,140OR 9,33
p = 0,412
• Seguimiento adultos• Criterios de exclusión– Desplazamiento <5mm– Fragmento intraarticular– Luxación– Lesión N. Ulnar
Resultados
• 42 pacientes: 27 hombres – 15 mujeres• Edad promedio fractura 12 años (8 – 15) • Grupos– I Manejo Ortopédico
• Desplazamiento 5 – 15mm (promedio 10mm)– II Reducción abierta + OTS (AK – Tornillo) + transposición
N. Ulnar• Desplazamiento de 5 – 14mm (promedio 10mm)
– III Resección fragmento de fractura + reinserción flexores y lig. colateral medial al periostio• Desplazamiento de 8 – 14mm (promedio 12mm)
Resultados
Bueno
• Asintomático• Déficit flexoextensión
<10º• Maniobra de stress en
valgo negativo• Atrofia <1cm del
antebrazo• Fuerza de puño igual o
superior a contralateral o menor en caso de ser mano no dominante hasta 3% menos
• Rx sin artrosis
Regular
• Dolor o parestesia ocasional
• Limitación funcional 11º – 30º
• Test en valgo +• Atrofia del antebrazo
1 – 2cm• Fuerza de puño menor
a 10% en mano dominante y menor a 20% en mano no dominante
• Artrosis leve en la Rx
Malos
• Dolor o parestesia intermitente o contínuo
• Limitación funcional >30º
• Test en valgo +++• Atrofia del antebrazo
>2cm• Fuerza de puño menor
al 10% y 20% según dominancia
• Rx con artrosis severa
Resultados
• Edad promedio 45 años (30 – 61 años)Grupo I (N=19)
• 16 buenos – 3 regular
• Todos:• Test en valgo
negativo• Fuerza de puño
normal• No union 17• 1 deformidad en
valgo 32º
Grupo II (N=17)
• 15 bueno – 2 regular
• Todos:• Test en valgo
negativo• Sin atrofia• Fuerza de puño
normal• Consolidación
ósea• Sin artrosis
Grupo III (N=6)
• 2 regular – 4 malo
• Dolor constante, sensación inestabilidad
• Test en valgo + y +++
Deportistas?
• 20 pacientes deportistas de alto nivel– Todos volvieron a su
actividad
Conclusión
• Patología no infrecuente• Dg con Rx– Desplazamiento baja concordancia
interobservador y con CT• Manejo controversial– Indicaciones quirúrgicas• Independiente de desplazamiento
– Buenos resultados con ambas técnicas
Indicaciones QuirúrgicasFractura expuesta
Luxación irreductibleFragmento intraarticular
Lesión nervio ulnarInestabilidad en valgo
Fractura Epicóndilo Medial
Camila Azócar SanhuezaTraumatología Infantil
Junio 2014
Resultados
• Outcomes funcionales– 8 estudios
• Buenos y excelentes: – Desviación axial <9º - 6º– Déficit flexoextension < 19º - 15º - 10º– Mínima perdida de fuerza o función– Sin dolor, osteoartritis– Sin inestabilidad en valgo– Sin sintomatología ulnar
• Elbow Assessment Score of the Japanese Orthopedic Association (0 – 100)
• Mayo Clinic Score