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7/28/2019 Fractura de Platillos Tibiales
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Seminario:Fractura Meseta Tibial
Fractura TobilloCarolina Mickman Letelier
Medicina
Universidad de Valparaso
Campus San Felipe
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Fractura de Platillos
Tibiales
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Introduccin Afectan la superficie articular proximal de la tibia
Pueden haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos
El mecanismo de produccin de estas fracturas es a travs de grandes
deformaciones en varo o valgo a las que se aade un componente de
carga axial
El traumatismo puede ser directo o indirecto, determinando la magnitud
de la fuerza ejercida, el grado de desplazamiento, la magnitud de la
fractura, as como la afectacin de partes blandas.
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Introduccin
En el paciente joven debido a la fortaleza de su estructura sea, sonfrecuentes las fracturas por desplazamiento asociadas a alto ndice de
lesin de las partes blandas, especialmente los ligamentos.
En el paciente anciano debido a la disminucin de la resistencia de
hueso subcondral a las cargas axiales, son ms frecuentes las
fracturas con depresin de la superficie articular.
Como en cualquier fractura intraarticular un tratamiento errneo puede
dar lugar a inestabilidad, deformidad y limitacin de la movilidad con
los consiguientes cambios artrsicos derivados de la incongruencia
articular, que limitan la actividad fsica de estos pacientes
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Epidemiologa 1% de todas la fracturas en el paciente joven
8% de todas las fracturas en el anciano
Distribucin entre hombre y mujer de dos es a uno
Ms frecuente entre los treinta y cincuenta aos de edad
Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo (55-70%)
Continan en frecuencia las del platillo medial (10-23%)
La afeccin de los dos platillos va de un 10-30%
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Etiopatogenia Mecanismos combinados de compresin axial y valgo o varo
Como consecuencia de cadas de altura, accidentes de trnsito,y actividades relacionadas con la prctica de deporte.
Como se menciona anteriormente la fractura de platillo tibial
externo es la ms frecuente, esto se debe a : La articulacin de la rodilla fisiolgicamente est en valgo
El cndilo femoral lateral tiene forma rectangular
El trabeculado seo del platillo tibial lateral es ms dbil
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Clasificacin La clasificacin ms utilizada es la de Schatzker(1979),
que divide las fracturas en dos grandes grupos:
Causadas por Traumas de Baja Energa:
Afectan generalmente al platillo lateral
Causadas por Traumas de Alta Energa
Afectan al platillo tibial medial, las bicondilares y con disociacin metafisodiafisiaria
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Clasificacin: Fracturas de Baja
Energa: Schatzker I Fractura de la meseta lateral
En pacientes jvenes
No hay hundimiento de la superficie articular
Cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado
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Clasificacin: Fracturas de Baja
Energa: Schatzker II Disrupcin de la cortical lateral y la depresin de la plataforma de la meseta
lateral El segmento deprimido siempre es del lado medial de la fractura
El mecanismo de la lesin es un esfuerzo valgo que impacta el cndilo
femoral lateral en contra de la cavidad glenodea, fracturando la porcin
lateral de la meseta tibial proximal. Al continuar impactando el cndilo
femoral, la porcin restante de la meseta lateral impulsa un segmento de
superficie articular al interior de la metfisis.
Tipo ms comn de fractura de la meseta tibial Pacientes sobre los 40 aos
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Clasificacin: Fracturas de Baja
Energa :Schatzker III Depresin pura de la meseta lateral
Resultado de trauma de baja energa en pacientes ancianos con presenciade osteoporosis, la incidencia de la lesin ligamentosa es muy baja
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Clasificacin: Fracturas de Alta
Energa: Schatzker IV Fracturas del Cndilo Medial
Mecanismo de varo forzado y compresin axial
Alta incidencia de dao ligamentoso (cruzado anterior y laterales)
Distensin del nervio, dao de la arteria popltea y del menisco interno
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Clasificacin: Fracturas de Alta
Energa: Schatzker V Fracturas Bicondilares
Resultado de un trauma complejo de alta energa Son comunes las lesiones neurovasculares y ligamentosas y el sndrome
de compartimiento
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Clasificacin: Fracturas de Alta
Energa: Schatzker VI Fracturas bicondlea con disociacin metafiso diafisiaria
Alta incidencia de Sd Compartimental y dao neurovascular
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Clasificacin AO B1: Fractura de meseta tibial sin desplazamiento
B2: Fractura con depresin de la superficie articular sin lesin de la cortical B3: Fractura combinada con disrupcin de la cortical lateral y depresin de la
superficie articular
C1: Fractura articular simple con trazo metafisiario simple en Y invertida, con
desplazamiento de la meseta tibial medial
C2: Fractura articular simple con multifragmentacin de la metfisis
C3: Fractura multifragmentada en la superficie articular
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Lesiones Relacionadas Rotura de los ligamentos colaterales
Lesin de la arteria popltea Sd de Compartimento
Lesin del nervio tibial posterior o peroneo comn
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Clnica Historia de una lesin
Dolor en la rodilla y frente a la presin del platillo tibial fracturado
Incapacidad para apoyar el pie
Aumento de volumen por hemartrosis
Deformacin en varo o en valgo
Pseudo bostezo contralateral
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Estudio Radiografa:
AP Lat
A veces proyeccin oblcua para definir adecuadamente el hundimiento y losrasgos de fractura
TAC axial con reconstruccin tridimensional: Prueba ms adecuada para reconocer la afectacin multofragmentaria de la
meseta, el tamao de los fragmentos y el grado de hundimiento
Se recomienda en aquellos pacientes con fractura de mesestas tibiales conmultofragmentacion y grandes desplazamientos de los fragmentos
RNM: Puede ser til para detectar lesiones ligamentosas o meniscales asociadas.
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EstudioArteriografa:
Indicada cuando hay alteracin en los pulsos distales o ante la sospecha deuna lesin arterial, sobre todo en lesiones de alta energa de la meseta interna
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Opciones teraputicas
Tratamiento inicial: Enferulado de pierna con la rodilla en flexin de 20 grados
Hielo local
Analgesia
En caso de hemartrosis, evaluar necesidad de artrocentesis
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Opciones teraputicas
Objetivos del tratamiento definitivo:
Obtencin de congruencia articular Consolidacin sea
Conseguir una articulacin estable, alineada, mvil e indolora
Reducir al mnimo el riesgo de artrosis postraumtica
Opciones de tratamiento definitivo: Conservador
Quirrgico
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Opciones teraputicas Indicaciones tratamiento conservador:
Fracturas no desplazadas y con hundimientos menores a 3 mm
Fracturas estables poco desplazadas del platillo externo
Fracturas inestables de platillo externo en pacientes de edad avanzada con
baja demanda funcional
Osteoporosis importante
Fracturas infectadas
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Opciones teraputicas Tratamiento conservador:
Se recomienda elegir tratamiento conservador en aquellas fracturas de mesetatibial estables y que conserven la congruencia articular
La presencia de menos de 10 grados de inestabilidad valgo es un hallazgo
clnico que indica un buen potencial de tratamiento no operatorio.
4-8 semanas de inmovilizacin en un enyesado largo de pierna (debajo del
pliegue inguinal hasta el pie, con flexin de 20 grados de la rodilla, y tobillo a
90 grados de flexin)
Seguido de 4-8 semanas de no cargar pesos y movilizacin protegida de unartesis
El tratamiento conservador cuando est indicado proporciona resultados
favorables en el 90% de las fracturas de meseta tibial
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Opciones teraputicas Desventajas del tratamiento conservador:
Repercusin funcional del movimiento articular
Riesgo de desplazamiento de la fractura
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Opciones teraputicas Indicaciones tratamiento quirrgico:
Fracturas con hundimiento de los platillos tibiales (mayor a 3 mm)
Inestabilidad de la rodilla
Separacin de fragmentos
Tratamiento Quirrgico:
Objetivos:
Alineacin anatmica de la superficie articular y la estabilizacin adecuada
para permitir la movilizacin temprana
La exposicin quirrgica y el tipo de estabilizacin se basan en el tipo de
fractura
Mtodo:
Los fragmentos separados son reducidos y fijados mediante tornillos oplacas. Si el grado de fragmentacin o de lesin de tejidos blandos
contraindica el uso de placas, el fijador externo tipo hbrido tambin es una
opcin a tener en cuenta.
Movilizacin precoz de la rodilla (mejora nutricin, lubricacin cartilagenosa,
y disminuye la fibrosis periarticular)
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Opciones teraputicas Tratamiento segn clasificacin de Schatzker:
Tipo I (Desplazadas del Platillo Tibial Lateral)
Se asocian a alta incidencia de lesin del menisco del mismo lado
Si el menisco est intacto: Reduccin Cerrada mediante fijacin percutnea
con tornillos canulados o no canulados
Se mantiene sin cargar peso por seis a ocho semanas
Tipo II y III
Se levanta el hundimiento realizando una ventana sea en metfisis tibial y
elevando desde ella el fragmento lateral. Se coloca en el defecto resultante
un injerto seo que se fija con tornillos canulados o bien con una placa de
sostn si el fragmento externo es conminuto o el hueso presenta
disminucin de la densidad sea
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Opciones teraputicas Tipo IV:
Se suele necesitar una placa de sostn medial
Tipo V y VI Se reducen los fragmentos, se usa injerto de hueso para llenar defectos y se
aplican placas medial y lateral.
Tipo VI
Se atiende primero la fractura intraarticular y luego la fractura
metafisiaria.
La reduccin articular de ordinario de fija internamente con tornillos
canulados. La reduccin y fijacin metafisiaria se realiza con una placa
o ms comnmente con fijacin externa hbrida
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Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas
Artrosis Infeccin
Falta de unin
Rigidez articular
Persistencia tarda de una meseta reducida
Desviaciones residuales en varo o en valgo
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Fractura de Tobillo
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Introduccin La articulacin del tobillo est formada por la parte distal de la
tibia y del peron y por el astrgalo (que conforman la mortajatibio peroneo astragalina), junto con las estructuras capsularesy ligamentosas que los unen.
El complejo ligamentoso medial se llama ligamento deltoideo yest formado por un fascculo superficial, que une el malolomedial con el astrgalo, calcneo y escafoides, y un fascculoprofundo que conecta la porcin ms profunda del malolo
interno con el astragalo. El complejo ligamentoso lateral constadel ligamento peroneoastragalino anterior (LAPA), del posteriory del peroneocalcneo (LPC).
La tibia y el peron se conectan adems entre si con lamembrana intersea y los ligamentos tibioperoneos anterior yposterior
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Introduccin La sindesmosis est formada por el ligamento tibio peroneo
anterior, postereior, transverso y el ligamento interseo Fracturas de tobillo es un trmino utilizado para describir la
prdida de continuidad sea de la tibia distal y /o del peron
distal, con o sin lesin articular ligamentaria.
Las fracturas de tobillo se suelen producir por un mecanismo
indirecto de torsin que puede lesionar la tibia, el peron oambos huesos, en funcin de cmo este colocado el pie en
el momento de actuar las fuerzas.
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Introduccin Constituyen una de las lesiones ms frecuentes de la vida
civil, laboral, deportiva, etc. La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no
siempre est en relacin directa con la gravedad de los
daos sufridos en la articulacin del tobillo
En toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca, el estudio
radiogrfico completo es imperativo
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Epidemiologa Las fracturas de tobillo son las ms comunes en la sala de urgencia
122 fracturas por 100000 habitantes
Mayor incidencia en genero masculino
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Clasificacin Las fracturas de tobillo han sido clasificadas a lo largo de la
historia de mltiples formas Clasificaciones existentes:
Pott
Ashburst y Bromer (1922)
Lauge Hansen (1950)
Weber 1965
AO (1987)
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Clasificacin de Lauge Hansen Asocia patrones especficos de la fractura al mecanismo de lesin
Mecanismos lesionales se dividen en 4 categoras principales:
Supinacin aduccin
Se produce la fractura de la porcin distal del peron o la
rotura de su ligamento externo, acompaado o no de lafractura vertical u oblicua del maleolo tibial
La membrana intersea se encuentra conservada en toda su
extensin
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Clasificacin de Lauge Hansen Supinacin- eversin
Este mecanismo predispone a la fractura espiral u oblicua del
maleolo peroneo con arrancamiento del ligamento tibio peroneo
anterior, fractura del maleolo tibial o del ligamento lateral,
fractura marginal posterior de la tibia y ruptura del ligamento
tibio peroneo posterior
Las estructuras que se daan son en orden:
Lig Tibio Peroneo Ant (estado 1)
Maleolo Lat (estado 2)
Maleolo Post (estado 3)
Maleolo int o Lig Deltoideo (estado 4)
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Clasificacin de Lauge Hansen Pronacin- rotacin externa
Se inicia en la cara interna del tobillo con una lesin del ligamento deltoideo o
del malolo interno (estado 1). Despus progresa alrededor del tobillo hasta
los ligamentos anterolaterales (estado 2), ,luego malolo ext o la parteproximal del peron (estado 3) y finalmente los ligamentos posterolaterales o
malolo posterior (estado 4)
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Clasificacin de Lauge Hansen Pronacin abduccin
Por este mecanismo se produce la fractura diafisiaria de peron, del malolo
interno o de su equivalente, ligamento lateral interno, como tambin la rotura
del ligamento tibio peroneo anterior.Puede presentar lesin de la membrana
intersea.
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Clasificacin de Lauge Hansen
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Clasificacin de Weber
Es la ms simple
Se basa en las caractersticas de la fractura del malolo peroneo:
nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la
fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin
articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la
articulacin tibioperonea inferior
Tres tipos:
Tipo A (Infrasindesmales)
Tipo B (Transindesmales)
Tipo C (Suprasindesmales)
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Clasificacin de Weber: A La fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de
la sindesmosis, puede ir acompaada de fractura delmalolo interno
No hay lesin ligamentosa importante
Hay indemnidad de los ligamentos tibio peroneo inferiores y
de la membrana intersea, as como del ligamento deltoideo.
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Clasificacin de Weber: B Fractura espiroidea del peron, a nivel de la sindemosis,
puede ir acompaada de fractura por arrancamiento delmaleolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe
considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo
inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e
inestabilidad de la articulacin.
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Clasificacin de Weber:C Fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura
puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de ladifisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de
Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre
todo cuando se acompaa de fractura del malolo interno; el
estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la
pierna.
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Clasificacin de Weber
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Clasificacin AO: A Tipo A: El mecanismo de lesin es por inversin forzada del tobillo, lo que condiciona una fractura
transversal del peron por avulsin localizada a nivel de la articulacin del tobillo o por debajo de
ella o ruptura del complejo ligamentoso lateral.
Se clasifican en tres grupos:
a.1 Lesin infrasindesmal aislada
a.2 Lesin Infrasindesmal con fractura del malolo tibial
a.3 Lesin infrasindesmal con fractura posteromedial
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Clasificacin AO: B
El mecanismo de la lesin es por rotacin externa y
eversin
Se clasifican en tres tipos:
B.1 Fractura Transindesmal del Peron Anterior
b.1.1 Simple
b.1.2 Simple con ruptura de la sindesmosis
anterior
b.1.3 Multifragmentada
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Clasificacin AO: B
b.2 Fractura Transindesmal del peron con lesin medial
b.2.1 Simple, con ruptura del ligamento colateral
medial (deltoideo) y de la sindesmosis anterior
b.2.2 Simple con fractura del malolo medial y de la
sindesmosis anterior
b.2.3Multifragmentada
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Clasificacin AO: B
b.3 Fractur Transindesmal del peron, con lesin medialy fractura de Volkmann (fractura del reborde
posterolateral)
b.3.1 Simple del peron con ruptura del ligamento colateral y
medial
b.3.2 Simple del peron con fractura del malolo medial b.3.3 Multifragmentada del peron con fractura del malolo
medial
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Clasificacin AO: C
Fractura diafisiaria de peron entre la sindesmosis y la cabeza delmismo
Se clasifican en tres tipos:
c.1 Lesin Suprasindesmal con fractura simple de la difisis del
peron
c.2 Lesin suprasindesmal, con fractura multiframentada de ladifisis del peron
Cada una dividida en:1 Con ruptura del ligamento colateral medial, confractura del maleolo medial, con fractura del maleolo medial y lesin de
Volkmann
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Clasificacin AO: C c.3 Lesin Suprasindesmal, lesin proximal del peron
c.3.1 Sin acortamiento, sin lesin de Volkmannc.3.2 Con acortamiento, sin lesin de Volkmann
c.3.3 Con lesiones mediales y de Volkmann
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Cuadro Clnico Dolor:
Espontneo
Intenso
Se exacerba con los movimientos
Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin
Aumento de volumen:
Rpido en aparecer y progresivo
Equmosis :
Tardas Submaleolares
A veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie.
Impotencia funcional
Crepitacin sea
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Estudio Siempre realizar estudio radiogrfico completo
Rx en por lo menos tres planos: AP
Lat
Oblcua ( en esta incidencia el plano de la sindesmosis queda orientada en el
mismo sentido que el haz de rayos)
Valoraremos el espacio claro tibioperoneo, que debe ser inferior a 5
mm, la superposicin tibioperonea debe ser mayor a 10 mm y el
espacio claro medial entre el maleolo tibial y el astragalo, que debe ser
similar a la distancia entre el pilon tibial y la superficie superior del
astrgalo
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Opciones Teraputicas 2 momentos distintos:
Tratamiento de Urgencia Tratamiento Definitivo
Tratamiento de Urgencia: Enfermo acostado
Analgesia inyectable si es posible
Inmovilizacin por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria,
abierta.
Pierna elevada y traslado
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Opciones Teraputicas Objetivos:
Reducir los fragmentos seos desplazados a su sitio normal
Reducir la subluxacin si persiste
Conseguir la reduccin de la mortaja tibio peronea, de modo que el
astrgalo recupere su encaje perfecto
Los objetivos no siempre se pueden alcanzar con procedimientos
ortopdicos, por lo que tenemos 2 opciones: Tratamiento Ortopdico o
Tratamiento Quirrgico
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Opciones Teraputicas
Tratamiento Ortopdico: Indicaciones:
Fractura uni o bimaleolar sin desplazamiento de fragmentos
Fracturas uni o bimaleolares que fueron reducidas ortopdicamente
Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta
Reduccin, posteriormente instalacin de yeso y control radiogrfico
Continuacin del tratamiento ortopdico
1. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de
reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y
nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin.
2. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha
progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe
disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, quedebe ser obligatorio durante el descanso nocturno.
3. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de
rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua caliente durante 20
minutos, 2 a 3 veces al da.
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Opciones Teraputicas
Tratamiento Quirrgico: Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.
Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3
de la superficie articular, desplazado e irreductible.
Luxofracturas expuestas.
La reduccin interna y fijacin interna puede realizarse con:
Tornillos
Placas Tutores Externos
Clavos centromedulares
Bandas de tensin
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Complicaciones Pseudoartrosis malolo tibial
Consodilacin Viciosa Artrosis Tibio Astragalina
Rigidez Tobillo, dolor edema
Inestabilidad Tobillo, esguinces a repeticin