Post on 13-May-2019
Formulario para la Historia de SaludEmail: Fecha cie hoy:
ADA American Dental AssociationAmerica's leading advocate for oral health
Corno lo rcquiere la ley, nuestra oficina se adhioro = : LJ },a\\i\^y u los procedimientos escritos para proteger la privacidad de la inforrnacion que creamos, que recibimos o quemantenemossobre usted. Sus respuestas son pan nutttRM ic. jfctTOSSOl m.^itey se mantendran en forma confidencial deacuerdo a las leyes vigentes. Por favor, advi^rta quese ie haran algunas preguntas sobrcsus respi:c:.i .:.,. V_LU- u. i;, iii-i.u y IJL_- pueden hacerle preguntas adicionales respecto a su salud. Esta inforrnacion es vital y nos permitiraentrcgarle una atencion apropiada. Esta oficin;: hu sii.ua _--U>., d;,n!5 j.^:a hi;,xjr discriminaciones.
Teleforio dtTCasaf Ihciuya c&iigo del c.7ca""~fe]efQnQ de Oficlna/CeTuIaf: indJyacodigi
Peso:
Su f.'cfTitre Parcntcsco
Tiene alguna de estas enfermedades o problemas: (Marque NS si usted No Sabe la respuesto o esta pregunta) Si No NS
Tuberculosis activa G I 1 G
Tos persistente de mas de 3 semanas de duracion D ID D
• Tbs que produce sangre G Q G
Ha estado en contacto con alguien que tiene tuberculosis D D D
Si" su respuesta es Si a cualquiera de estos 4 problem-is, ;;or fdvor dettngase y devuelva este formulario a la recepcionista.
Inforrnacion Dental En /os prcnunti-'s siguunUs hago el favor di? marcar su respuesta con una (X) donde corresponda.
Si No NS ST No NS
Le sangran las encfas cuandose cepilla ocuando usa seda dental? D Fl [~l • Sufre de dolor de ofdos o del cuello? D ['_] H
Le duelen los dientes con el frto, calor, con los dulces o si prcsionar? D D D i Tiene algun ruido, salto o molestia en la mandibula? D ID III
Le quedan alimentos o seda dental atrapados entre los dientes? D H D ! Tiene bruxisrno o hace rechinar los dientes? LI U LJ
Sufre de boca scca? D D D , Tiene lesiones o ulceras en su boca? D U Li
Ha tenido algun tratarniento periodontal (de la encia)? O D D | Usa dentaduras (placas) completas o parciales? D D fl
Ha tenido tratamientos de ortodoncia (con aparatos)? D LI U : participa en actividades energicas de recreacion? D L~] D
Ha tenido algun probierna asociado con un tratarniento dental anterior? D LJ U
Esta fluorada el agua que llega a su casa? D D. G
Bebe usted agua embotellada o fiftrada? G D DSi es asi, con que frecuencia? Marque su respuesta con un ctrculo:ADIARIO / SEMANALMENTE / OCASIONALMENTE
Tiene dolor o molestias dentales en este mornento? D LI D
Informacion MedicaI Haga cl favor dc marcar su respuesta con uno (X) pom indicar si ticnc o ha tenido atguna dc los siguientes enfermedades o prablemas.
SI No NS Si No NSSeencuentra ahora bajo el cuidado do un medico? O G G - ; Ha tenido alguna enfermodad grave, operacion o ha sidoMedico: Telefono: i^yacodtco del urea t'ospitalizado/a en los ultimos 5 anos? G G G
., 7,,,,, f \i es a si, cual fue la enfermad o el problems?
Direccion/Ciudsd/Estado/Codigo:
Esta tomando o ha tornado recienternente algun medicamentorecetado o sin receta? G G G
Se encuentra usted sano/a? Q G G Si es asT, por favor indique cuales son, incluyendo vitaminas, preparados. . . , - , - i i i i , -i,.- - T n i-, 1-1 ! naturales oa base de hierbas y/o suplernentos dieteticos:Ha habido algun cambioen su salud general durante el ultimo ano? Q G G 7/ M
Si es asi, que condicion leestan tratando? . __. ...
O 2012 ,V:;::;:-;i Dcr.tj!F-'crrn S501
Informacion Medica Hags el favor de marcar su respuestu con una
(Marque NS si usted No Sabe la respuesta a esta pregunta) Si No NS
Usa lentes de contacto? Q G D
Articulaciones Artificiales. Ha tenido algun reernplazo ortopedico totalde una artieulacion (cadera, rodilla, codo, dedo)? G Q O
Fecha: Si es asi, ha tenido atguna cornplicacion? _
Esta tomando o tione que empezar a tomar un agente antirresortivo(como Fosamax*, Actonel®, Atelvia, Boniva®, Reclast, Prolia) debidoa osteoporosis o a enfermedad de Paget? D El D
Desde el afio 2001, ha sido iratado/a o esta actualmente en lista para comenzartratamiento con un agente antirresortivo (como Aredia®, Zorneta®, XGEVA)para dolor oseo, hipercalcemia o complicaciones esqueleticas derivadas de laenfermedad de Paget, mielorna multiple o cancer metastasico? D D D
Fecha del comienzo de! Tratamiento: ^___
Alergias. Es usted alergico - o ha tenido alguna reaccion - a:En todas las respuestas afirmativas, especifique el tipo de reaccion.
Anestesicos locales ^____
Aspirina ___
Penicilina u otros antibioticos
Barbiturates, sedativos o pastillas para dorrnir
Sulfas
CodeTna u otros narcuticos
Si No NS
.D a a
. a n a^a a n_ a D a. a n aa a a
(X) para indicar $i tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.
Si No NS
Usa sustancias reguladas (drogas)? G G Fl
Usa tabaco (fumado, aspirado/rape, rnasticado, en bidis)? O D DSi es asT, le interesaria dejar de hacerlo?
- Morquc con un circulo: MUCHO / ALGO / NO ME INTERESA
Bebe bebidas alcoholicas? n D G
Si es asT, cuanto alcohol bebio en las ultimas 24 horas?
Si es asT, cuanto bebe por lo general en una semana?
SOLO MUJERES Esta usted:
Embarazada? D D DNumero de semanas:Tomando pildoras anticonceptivas o de sustitucion hormonal? D D DAmarnantando? D D D
ST No NSMetales . D D D
Latex (goma) D D n
Yodo D D D
a a n^a D aa n an a a
Polen (fiebre del heno)/estacional_
Animales
Alimentos
Otros
Si No NS
Valvula cardfaca artificial (protests) D G D
Por favor marque con una (X) su respuesta para indicar si usted ha tenido onoha tenido algunas de estas enfermedades o problemas.Si No NS
a G GPrevia endocarditis infecciosa G D O
Valvulas dafiadas en corazon transplantado G F1 El
Enfermedad cardfaca congenita (ECC)
ECC cianotica, sin reparar G Fl D
Reparada en los ultirnos 6 rneses (completarnente) G Fl D
ECC reparadacon defectos residuales Q G G
Enfermedad autoinmune..
Artritis reumatoidea G Q
Lupus eriternatososistemico Q FJ
Aparte de las condiciancs en la tista dc orriba, ya no se recomicnda realizar una profilaxisantibiottca para ninguna otra forma dc ECC.
Si No NS
Enfermedad cardiovascular G G G
Angina G G G
Arterioesclerosis G O G
Insuficiencia cardfacacongestiva O G Q
Dafio en las valvulas cardiacas... G G G
Infarto del miocardio Q Q G
Soplo en el corazon : FJ II 171
Presion arterial baja F! G F3
Presion arterial alta F! G G
Otros defectos congenitosdel corazon
Si NoNS
Prolapse de la valvula mitral G Q FJ
Marcapasos Q G G
Fiebre reumatica Q Q G
Enfermedad cardiacareumatica Q Fl Q
Sangramientoanorrnal G Fl G
Anemia Q Fl D
Transfusion sanguTnea D Cl QSi es asi, fecha:
Hemofilia D G G
SIDAoinfeccionporVIH G G D
Artritis G LI G
aa n a
Bronquitis G G G
Enfisema G G G
Sinusitis n G G
Tuberculosis G D D
Cancer/Quimoterapia/Radioterapia G Q G
Dolores de pechoporesfuerzo Q G G
Dolor cronico G G G
Diabetes Tipo I oi l G G D
Trastornos de alimentacion G G Q
Malnutricion G G F!
Enfermedad gastrointestinal G G G
Reflujo G.E. /ardor persistente ..LI D Q
Ulceras G G G
Altoraciones de la tiroides Q Q Q
Derrame cerebral G D D
Hepatitis, ictericiao
Epilepsia
Desmayos o ataques epilepticos
Alteraciones neurologicasSi es asT. especifique:
Especifique:
Tipo de infeccion:
Inflamacion persistente de los
Perdida de peso severa o rapida..
Orina en forma excesiva
Si
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Le ha recomendado algun medico o su dentista anterior que tome antibioticos antes de su tratamiento dental? .
Nombre del medico o del dentista que so lo recomendo:
O D D
Telefono: Induya atdtgo del area
Tiene alguna enfermedad, condicion o problerna que no figure rnas arriba y que cree que yo deberia saber?.Explique por favor:
NOTA:!Certifico que he !eTdo y comprendido lo que aparece rnas arriba y que la inforrnacion entregada en este formulario es exacta. Cornprendo la importancia de que la historia de saludsea fidedigna y de que mi dentista y su personal puedan confiar en ella para realizar mi tratamiento- Reconozco que todas mis dudas sobre las preguntas de este formulario nan sidorespondidas satisfactoriamente. Yo no responsabilizare a mi dentista ni a ningun miernbro de su personal por las acciones que puedan tomar debido a los errores o a las omisiones queyo haya podido corneter al completar este formulario.
Firma del Paciente/Apoderado: Fecha:
Firma del proveedor.:
Comentarios:
Fecha:
A SER COMPLETADO POR EL QDQNTGLOGQ/A