Solicitud No.____________________

Traslado establecimiento □

Nombre o razón social

RNC/Cédula

Dirección

Teléfonos Fax

Nombre Apellidos

Cédula

Dirección

Teléfonos Fax

Profesión Fecha:_________

Tipo de Establecimiento Tipo de actividad

Nombre actual

Dirección No. ___________________ Teléfono:

Tipo de producto a:

Forma farmacéutica:

Formulario de Solicitud/Modificacion/Actualizacion de Registro Sanitario para Establecimientos Farmacéuticos

Solicitud cambio de Nombre □

Municipio: Provincia:

Solicitud apertura □ Solicitud medida de distancia □

1.- Datos del Propietario

Solicitud renovación registro □

Código: DGDF-RE-FO-002 Fecha Emisión: 20 Mayo 2010

Página 1 de 1 Versión 02Cambio propietario □

Correo electrónico

2.- Datos generales del Director Técnico( si aplica)

Correo electrónico

Exequátur No.

3.- Datos del Establecimiento (actual)

Sector: Ciudad:

Clasificación del Laboratorio:

Notas:____________________________________________________________________________________________________________________Nombre del Director Técnico: ________________________________

Los arriba firmantes declaramos que toda la información suministrada a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social a través de la Dirección General de Drogas y Farmacias es real y que la misma se corresponde con la documentación requerida para la obtención del Registro Sanitario en la

República Dominicana, según lo establece el Reglamento 246-06 sobre Medicamentos.

Nombre del Propietario o Representante:_________________________

Sello y firma del receptor

4.- Información para el Registro ( Laboratorios y/o Distribuidoras)

Solicitud nueva categoría □

Calle:

Especificar: _____________________

Nuevo nombre en caso de cambio

En caso de Renovación No. Registro Sanitario anterior:________________ Recibo No.:_____________________

Medicamentos Local HospitalariaImportadora Ambulatoria PúblicaCosméticos

Higiene Personal

Productos Higiene Personal Productos Higiene del Hogar Productos Cosméticos

Líquidos

Materia prima Productos Terminados Productos ControladosProductos Sanitarios

Dispositivos médicosNaturales

Laboratorio Empaque

Ambulatoria Privada

Farmacia DistribuidoraLaboratorio FarmoquímicoLaboratorio Fabricante

Higiene del Hogar

Otros

Fabricar Importar Distribuir

Productos Sanitarios

Sólidos Semi-Solidos Otros

Clase A Clase B Clase C Clase D Clase E Clase F