Post on 31-Jan-2020
(lista de medicamentos cubiertos)
FormularioComprensivo
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POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLANID del formulario, 00020089, Versión 10
Este formulario se actualizó 01/01/2020. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros de Leon Medical Centers Health Plans al 305.559.5366 o gratuitamente al 1.866.393.5366, o para los usarios de TTY 711, estamos aquí de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de lasemana del 1 de octubre al 31 de marzo y de lunes a viernes el resto del año, o visite LMChealthplans.com.
1ero de enero - 31 de diciembre
LEON CARES
MEDICARE2020
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Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía se incluyen los medicamentos que usted toma.
Cuando esta lista de medicamentos (formulario) indica “nosotros” “nos” o “nuestro”, se está haciendo referencia a Leon Medical Centers Health Plans. Cuando indica “plan” o “nuestro plan”, se está haciendo referencia a Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO).
Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que esta vigente a partir del 1 de febrero del 2020. Comuníquese con nosotros para obtener un formulario actualizado. Nuestra información decontacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparecen en la portada y en la contraportada.
Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red para recibir su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos /coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero del 2021 y en ocasiones durante el año.
¿Qué es el formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)?
Un formulario es una lista de medicamentos con cobertura seleccionados por Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica el cual representa lostratamientos de medicamentos recetados considerados como una parte necesaria de un programa que ofrecetratamiento de calidad. En general, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) cubre losmedicamentos que aparecen en el formulario, siempre y cuando sean médicamente necesarios, las recetas seansurtidas en una farmacia de la red de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) y se sigan otrasreglas del plan. Si desea obtener más información sobre cómo adquirir medicamentos recetados, consulte laEvidencia de Cobertura.
¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre el 1ro de enero, aunque podríamos agregar medicamentos a la Lista de Medicamentos o quitarlos de la misma durante el año, al igual que pasarlos a un nivel distinto de costo compartido o añadir restricciones nuevas.
Los cambios que lo afectan este año: En los casos señalados a continuación, los cambios de cobertura lo afectarán a usted durante el año:
Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca denuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá enel mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismasrestricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo medicamento genérico, podemos decidirmantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero inmediatamente moverlo a unnivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando esemedicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, peromás adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado.
o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamosuna excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que leproporcionaremos también incluirá información sobre los pasos que puede tomar para solicitar unaexcepción, y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómosolicito una excepción al formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)?”.
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Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que unmedicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado,eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembrosque toman el medicamento en cuestión.
Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman unmedicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercadopara reemplazar un medicamento de marca que actualmente se encuentre en el Formulario o agregarnuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien,podemos hacer cambios en función de las nuevas pautas clínicas. Si retiramos medicamentos de nuestroFormulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamientoescalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido,debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 30 días antes de que entre envigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual elmiembro recibirá un suministro del medicamento para 30 días.
o Si hacemos estos otros cambios, usted o quien le recetó el medicamento nos podría solicitar quehagamos una excepción, y continuaríamos cubriéndole a usted el medicamento de marca. En el avisoque le damos también se incluirá información sobre cómo solicitar la excepción, y también se puedeencontrar información en la sección que aparece más abajo denominada “¿Cómo solicito la excepcióndel Formulario de Leon Medical Centers Health Plans?”
Cambios que no lo afectarán si consume el medicamento en estos momentos. Generalmente, si consume un medicamento de nuestro formulario para el 2019 que estaba cubierto a principios de año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, a excepción de lo descrito anteriormente, lo significa que estos medicamentos seguirán disponibles con el mismo costo compartido y sin restricciones para aquellos miembros que los consumirán durante la parte restante del año de cobertura.
El formulario adjunto está al día a partir del 1 de febrero del 2020. Favor de comunicarse con nosotros para conseguir información actualizada sobre los medicamentos que cubre Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO). Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Los formularios que están en nuestro sitio de internet se revisan y se ponen al día todos los meses. Si se le hacen cambios significativos al formulario impreso dentro del año de cobertura, se le podría avisar a usted por correo señalándole los cambios.
¿Cómo uso el formulario?
Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario:
Condición médica
El formulario comienza en la página 9. Los medicamentos de este formulario se agrupan en categorías, según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar afecciones del corazón se enumeran en la categoría, CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION / LIPIDS. Si sabe que afección trata el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza el pagina 9. Luego, busque el medicamento en esa categoría.
Listado alfabético
Si no está seguro en qué categoría se encuentra el medicamento, debe buscarlo en el índice que comienza en la pagina 110. En el índice encontrará una lista ordenada alfabéticamente de todos los medicamentos que figuran en este documento. Se incluyen los medicamentos de marca y los genéricos. Consulte el índice para encontrar el
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medicamento que desea. Junto al nombre del medicamento, verá el número de la página donde se encuentra la información sobre la cobertura del mismo. Diríjase a la página que aparece en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico tiene la aprobación de la FDA la cual se certifica que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos que los medicamentos de marca.
¿Existen restricciones en la cobertura?
Existen algunos requisitos o límites adicionales para algunos medicamentos cubiertos. Por ejemplo:
Autorización previa: Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) exige que usted o su médicosolicite una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá queobtener nuestra aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que nocubramos el medicamento.
Límites de cantidad: En el caso de determinados medicamentos, Leon Medical Centers Health Plans - LeonCares (HMO) limita la cantidad que tendrá cobertura. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 unidades deEDARBI por receta. Esto podría ser adicional al suministro estándar de un mes o de tres meses.
Terapia escalonada: En algunos casos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO) exige queusted primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otromedicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B se usan para tratarsu afección, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que pruebe antes el medicamento A.Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B.
En el formulario comenzando en la página 9, puede saber si el medicamento que necesita está sujeto a requisitos o límites adicionales. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican amedicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en Internet los documentos queexplican los detalles de nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Usted también puedesolicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la queactualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada.
Puede solicitarle a Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) que haga una excepción respecto a estas restricciones o límites, o pedir una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)?” en la pagina 4, para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué son los medicamentos de venta libre (Over-the counter, OTC)?
Los OTC son medicamentos no recetados que normalmente no cubre un plan de medicamentos recetados de Medicare. Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) paga algunos medicamentos OTC. Le proporcionaremos estos medicamentos OTC sin costo alguno. El costo de estos medicamentos OTC en nuestro plan no cuenta para los costos totales de los medicamentos de la Parte D (es decir, el costo de los medicamentos de venta libre no cuenta para el período sin cobertura).
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Medicaments de venta libre cubiertos
3 DAY VAGINL CRE 2% GUAIFENESIN SOL DAC
ALAWAY DRO 0.025%OP HYDROCORT CRE 0.5%
ALLERGY RELF TAB LORATADINE TAB
AMMONIUM LAC CRE 12% MECLIZINE TAB
AMMONIUM LAC LOT 12% MI-ACID SUS
ANTIFUNGAL CRE 2% MICONAZOLE CRE 2%
ATHLETES FOOT SPRAY REMEDY POW ANTIFUNG
CETIRIZINE TAB SLO-NIACIN TAB CR
CHERATUSSIN SOL DAC SOD CHLORIDE OIN 5% OP
CLOTRIMAZOLE CRE 1% SOD CHLORIDE SOL 5% OP
CLOTRIMAZOLE CRE 1% VAG TRAVEL SICK CHW
CLOTRIMAZOLE SOL 1% VINATE CARE CHW 40-1MG
DIPHENHIST LIQ 12.5/5ML VIRTUSSIN AC SOL 100-10/5
¿Qué sucede si el medicamento que necesito no está incluido en el formulario?
Si su medicamento no está en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con el Departamento de Servicios a los Miembros y pregunte si su medicamento está cubierto.
Si le informan que Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) no cubre el medicamento, tiene dos opciones:
Puede pedir a Servicios a los Miembros que le proporcione una lista de medicamentos similares que estáncubiertos por Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO). Cuando reciba la lista, muéstresela asu médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubra Leon Medical Centers Health Plans –Leon Cares (HMO).
Puede solicitar a Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) que hagamos una excepción ycubramos su medicamento. Consulte la información que se brinda a continuación sobre cómo solicitar unaexcepción.
¿Cómo solicito una excepción al formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)?
Puede solicitarle a Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.
Puede pedirnos que cubramos el medicamento, incluso si no está incluido en nuestro formulario. Si seaprueba, este medicamento será cubierto en un nivel predeterminado del costo compartido, de esta forma,usted no podrá solicitar el medicamento a un nivel más bajo del costo compartido.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido sieste medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debepagar usted por su medicamento.
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Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o límites de la cobertura a su medicamento. Porejemplo, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) cubre una cantidad limitada dedeterminados medicamentos. Si existe un límite de cantidad para el medicamento, puede pedirnos que noapliquemos el límite y que cubramos una mayor cantidad.
Por lo general, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) solamente aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones adicionales de utilización no fuesen tan eficaces para tratar su afección y/o le provocasen efectos secundarios.
Si desea solicitar una excepción al formulario, al nivel o a las restricciones de utilización, debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión de cobertura inicial. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión antes de transcurridas las 72 horas de haber recibido la declaración de la persona que emitió la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas para que tomemos una decisión. Si se acepta su solicitud acelerada, debemos informarle la decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir la
declaración de su médico u otra persona que emita la receta.
¿Qué debo hacer antes de consultar con mi médico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de que solicite una excepción?
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O quizá tome un medicamento que está en el formulario, pero existen limitaciones para conseguirlo. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización previa para poder adquirir su medicamento recetado.
Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o si debe solicitar una excepción al formulario, de modo que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras decide junto a su médico lo más conveniente para usted, podemos cubrir el medicamento en algunos casos durante los primeros 90 días de membrecía en nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que realice resurtidos por un máximo de hasta 30 días del medicamento. Después de su primer suministro para 30 días, no continuaremos pagando esos medicamentos, aun cuando haya sido miembro del plan durante menos de 90 días.
Si reside en un centro de atención a largo plazo, y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada y ya han pasado 90 días desde que se hizo miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento mientras solicita una excepción al formulario.
Si el plan recibe un cambio en el nivel de atención según la definición de Medicare, se permitirá una anulación. El plan identificará a los miembros afectados para asegurar la continuidad de la atención y los guiará en la dirección correcta.
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Información adicional
Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de los medicamentos recetados de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO), consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene preguntas acerca de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la contraportada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite el sitio web http://www.medicare.gov.
Formulario de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)
El formulario a continuación proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos que están cubiertos por Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO). Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, debe buscarlo en el Índice que comienza en la pagina 110.
En la primera columna de la tabla se encuentra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (p. ej., EDARBI) y los genéricos, en cursiva minúscula (p. ej., atenolol).
La información que figura en la columna Requisitos/Límites le indica si Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO) tiene requisitos especiales para la cobertura de su medicamento.
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Lista de abreviaturas
#: Este medicamento recetado no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando abastece una receta de este medicamento no cuenta para sus costos totals de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, no obtendrá ningún tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento.
B/D PA: Este medicamento recetado tiene un requisito de autorización administrativa previa de la Parte B frente a la Parte D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Quizás sea necesario proporcionar información que describa el uso y el contexto del medicamento para tomar la determinación.
GC: Período sin cobertura (Gap Coverage). Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura.
HI: Infusión casera (Home Infusion). Este medicamento recetado puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios a los Miembros al 1-866-393-5366. El horario es 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo y lunes a viernes el resto del año. Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711.
NDS: Medicamento sin suministro extendido (Non-Extended Day Supply). Este medicamento no esta disponible para un suministro extendido.
PA: Autorización previa (Prior Authorization). Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted o su médico solicite una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares no cubra el medicamento.
QL: Límite de cantidad (Quantity Limit). En el caso de determinados medicamentos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares limita la cantidad que tendrá cobertura del plan. Por ejemplo, Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares proporciona 30 unidades de EDARBI por receta. Es posible que esto se sume al suministro estándar para un mes o para tres meses.
ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares exige que usted primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B se usan para tratar su afección, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B.
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Tabla de nivel de medicamentos y costos compartidos
Costo compartido en una farmacia minorista preferida (dentro de la red)
(hasta un suministro para 30 días)
Costo compartido en una farmacia minorista estándar (dentro de la red)
(hasta un suministro para 30 días)
Costo compartido en una farmacia minorista preferida (dentro de la red) (hasta un suministro para 90 días)
Costo compartido en una farmacia minorista estándar (dentro de la red)
(hasta un suministro para 90 días)
Costo Compartido
Nivel 1
(medicamentos
genéricos y algunos de
marca)
Copago de $0 Copago de $5 Copago de $0 Copago de $15
Costo Compartido
Nivel 2
(medicamentos de
marca preferidos)
Copago de $0 Copago de $10 Copago de $0 Copago de $30
Costo Compartido
Nivel 3
(medicamentos no
preferidos)
Copago de $40 Copago de $50 Copago de $80 Copago de $150
Costo Compartido
Nivel 4
(medicamentos especiales)
Coseguro del 33 % Coseguro del 33 %
Un suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos en el nivel 4
Un suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos en el nivel 4
La red de farmacias de Leon Medical Centers Health Plans incluye farmacias preferidas con costos reducidos limitados en las zonas urbanas y suburbanas del Condado Miami-Dade, FL. Los costos reducidos anunciados en nuestros materiales del plan para estas farmacias podrían no estar disponibles en la farmacia que usted utiliza. Para información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluyendo si hay farmacias preferidas con costos reducidos en su área, por favor llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 305-559-5366 o al 1-866-393-5366. (Usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana,del 1 de octubre al 31 de marzo y lunes a viernes el resto del año. También puede consultar el directorio defarmacias en nuestro sitio web www.LMChealthplans.com.
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla pasando a
página 7.
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Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ANTIINFECCIOSOS
AGENTES ANTIMICÓTICOS
ABELCET 2 HI
AMBISOME 2 HI
amphotericin b 1 GC; HI
caspofungin 4 HI; NDS
clotrimazole mucous membrane 1 GC
CRESEMBA 4 NDS
ERAXIS(WATER DILUENT) 2 HI
fluconazole 1 GC
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous
piggyback 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml
1 GC; HI
flucytosine 4 NDS
griseofulvin microsize 1 GC
griseofulvin ultramicrosize 1 GC
itraconazole oral capsule 1 GC
itraconazole oral solution 4 NDS
ketoconazole oral 1 GC
MYCAMINE 2 HI
NOXAFIL ORAL 4 NDS
nystatin oral suspension 1 GC
nystatin oral tablet 1 GC
ORAVIG 2
posaconazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 NDS
terbinafine hcl oral 1 GC
voriconazole intravenous 4 PA; NDS
voriconazole oral suspension for reconstitution 4 PA; NDS
voriconazole oral tablet 1 PA; GC
AGENTES DE LAS VÍAS URINARIAS
methenamine hippurate 1 GC
MONUROL 2
nitrofurantoin 1 GC
nitrofurantoin macrocrystal 1 GC
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla pasando a
página 7.
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Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
nitrofurantoin monohyd/m-cryst 1 GC
trimethoprim 1 GC
ANTIINFECCIOSOS VARIOS
albendazole 4 NDS
ALINIA 4 NDS
amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500
mg/2 ml
1 GC; HI
ARIKAYCE 4 PA; NDS
ATOVAQUONE 2
atovaquone-proguanil 1 GC
aztreonam 1 GC; HI
bacitracin intramuscular 1 GC
BETHKIS 2 B/D PA; QL (280 ML por 28 días)
CAPASTAT 2 B/D PA
CAYSTON 4 NDS
chloramphenicol sod succinate 1 GC; HI
chloroquine phosphate 1 GC
clindamycin hcl 1 GC
CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR
INTRAVENOUS PIGGYBACK 300 MG/50 ML,
900 MG/50 ML
1 GC; HI
CLINDAMYCIN IN 0.9 % SOD CHLOR
INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG/50 ML
1 GC
clindamycin in 5 % dextrose 1 GC
clindamycin palmitate hcl 1 GC
clindamycin pediatric 1 GC
clindamycin phosphate injection 1 GC; HI
clindamycin phosphate intravenous solution 600
mg/4 ml
1 GC; HI
COARTEM 2
colistin (colistimethate na) 4 HI; NDS
CYCLOSERINE 1 GC
DALVANCE 4 HI; NDS
dapsone oral 1 GC
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla pasando a
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Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON
SOLN 350 MG
4 HI; NDS
daptomycin intravenous recon soln 500 mg 4 HI; NDS
DARAPRIM 2
EMVERM 4 NDS
ertapenem 1 GC; HI
ethambutol 1 GC
FIRVANQ 2
gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous
piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80
mg/100 ml, 80 mg/50 ml
1 GC; HI
GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM)
INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML
1 GC; HI
GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM)
INTRAVENOUS PIGGYBACK 120 MG/100 ML
1 GC
gentamicin injection solution 40 mg/ml 1 GC; HI
gentamicin sulfate (ped) (pf) 1 GC; HI
hydroxychloroquine 1 GC
imipenem-cilastatin 1 GC; HI
isoniazid oral 1 GC
ivermectin oral 1 GC
lincomycin 1 GC; HI
linezolid in dextrose 5% 1 GC; HI
linezolid oral suspension for reconstitution 4 NDS
linezolid oral tablet 1 GC
linezolid-0.9% sodium chloride 1 GC; HI
mefloquine 1 GC
meropenem 1 GC; HI
MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE 1 GC; HI
metro i.v. 1 GC; HI
metronidazole in nacl (iso-os) 1 GC; HI
metronidazole oral 1 GC
NEBUPENT 2 B/D PA
neomycin 1 GC
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Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ORBACTIV 4 B/D PA; NDS
paromomycin 1 GC
PASER 2
PENTAM 2 B/D PA
pentamidine 1 B/D PA; GC
polymyxin b sulfate 1 GC; HI
praziquantel 1 GC
PRIFTIN 2
primaquine 1 GC
pyrazinamide 1 GC
quinine sulfate 1 GC
rifabutin 1 GC
rifampin intravenous 1 B/D PA; GC
rifampin oral 1 GC
RIFATER 2
SIRTURO 4 NDS
SIVEXTRO INTRAVENOUS 4 HI; NDS
SIVEXTRO ORAL 4 PA; NDS
streptomycin 1 GC
SYNERCID 2 HI
TIGECYCLINE 4 HI; NDS
tinidazole 1 GC
TOBI PODHALER 4 NDS
tobramycin in 0.225 % nacl 4 B/D PA; QL (280 ML por 28 días);
NDS
tobramycin sulfate 1 GC; HI
TRECATOR 2
VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL
INTRAVENOUS PIGGYBACK
2 HI
VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 %
INTRAVENOUS PIGGYBACK
2 HI
VANCOMYCIN INJECTION 1 GC; HI
vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10
gram, 5 gram, 500 mg, 750 mg
1 GC; HI
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla pasando a
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Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON
SOLN 1.25 GRAM, 250 MG
2 HI
VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON
SOLN 1.5 GRAM
2
vancomycin oral capsule 1 GC
vancomycin oral recon soln 1 GC
VANCOMYCIN-WATER INJECT (PEG)
INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200
ML, 1.5 GRAM/300 ML
2 HI
VANCOMYCIN-WATER INJECT (PEG)
INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/400
ML, 500 MG/100 ML
2
XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 2
XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 4 NDS
ANTIVÍRICOS
abacavir 1 GC
abacavir-lamivudine 1 GC
abacavir-lamivudine-zidovudine 4 NDS
acyclovir oral capsule 1 GC
acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 1 GC
acyclovir oral tablet 1 GC
acyclovir sodium intravenous solution 1 B/D PA; GC
adefovir 1 PA; GC
amantadine hcl 1 GC
APTIVUS 4 NDS
APTIVUS (WITH VITAMIN E) 2
atazanavir 1 GC
ATRIPLA 4 NDS
BARACLUDE ORAL SOLUTION 2
BIKTARVY 4 NDS
cidofovir 1 B/D PA; GC
CIMDUO 4 NDS
COMPLERA 4 NDS
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG 2
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla pasando a
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Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
DELSTRIGO 4 NDS
DESCOVY 4 QL (30 EA por 30 días); NDS
didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec)
200 mg, 250 mg, 400 mg
1 GC
DOVATO 4 QL (30 EA por 30 días); NDS
EDURANT 4 NDS
efavirenz oral capsule 1 GC
EFAVIRENZ ORAL TABLET 4 NDS
EMTRIVA 2
entecavir 1 GC
EPCLUSA 4 PA; QL (28 EA por 28 días); NDS
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 2
EVOTAZ 4 NDS
famciclovir 1 GC
fosamprenavir 4 NDS
FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 4 QL (60 EA por 30 días); NDS
ganciclovir sodium 1 B/D PA; GC
GENVOYA 4 NDS
HARVONI 4 PA; QL (28 EA por 28 días); NDS
INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG 4 NDS
INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2
INVIRASE ORAL TABLET 4 NDS
ISENTRESS HD 4 NDS
ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 2
ISENTRESS ORAL TABLET 4 NDS
ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 2
JULUCA 4 NDS
KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 2
KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 4 NDS
lamivudine oral solution 1 GC
lamivudine oral tablet 100 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg 1 GC
lamivudine-zidovudine 1 GC
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15
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
LEXIVA ORAL SUSPENSION 2
lopinavir-ritonavir 1 GC
MAVYRET 4 PA; QL (84 EA por 28 días); NDS
nevirapine 1 GC
NORVIR ORAL POWDER IN PACKET 2
NORVIR ORAL SOLUTION 2
NORVIR ORAL TABLET 2
ODEFSEY 4 QL (30 EA por 30 días); NDS
oseltamivir 1 GC
PIFELTRO 4 NDS
PREZCOBIX 4 NDS
PREZISTA ORAL SUSPENSION 4 NDS
PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG 2
PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 4 NDS
RELENZA DISKHALER 2
RESCRIPTOR ORAL TABLET 2
RETROVIR INTRAVENOUS 2
REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 4 NDS
ribavirin oral capsule 1 GC
ribavirin oral tablet 200 mg 1 GC
rimantadine 1 GC
ritonavir 1 GC
SELZENTRY ORAL SOLUTION 4 NDS
SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG,
75 MG
4 NDS
SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 2
stavudine oral capsule 1 GC
STRIBILD 4 NDS
SYMFI 4 NDS
SYMFI LO 4 NDS
SYMTUZA 4 QL (30 EA por 30 días); NDS
SYNAGIS 4 B/D PA; NDS
tenofovir disoproxil fumarate 1 GC
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16
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 2
TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 4 NDS
TRIUMEQ 4 QL (30 EA por 30 días); NDS
TROGARZO 4 NDS
TRUVADA 4 NDS
TYBOST 2
valacyclovir 1 GC
valganciclovir 4 NDS
VEMLIDY 4 NDS
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC 2
VIDEX EC ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 125 MG
2
VIRACEPT ORAL TABLET 4 NDS
VIREAD ORAL POWDER 4 NDS
VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250
MG
4 NDS
VOSEVI 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
XOFLUZA 2
zidovudine 1 GC
CEFALOSPORINAS
cefaclor oral capsule 1 GC
cefaclor oral suspension for reconstitution 125
mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml
1 GC
cefaclor oral tablet extended release 12 hr 1 GC
cefadroxil oral capsule 1 GC
cefadroxil oral suspension for reconstitution 250
mg/5 ml, 500 mg/5 ml
1 GC
cefadroxil oral tablet 1 GC
cefazolin 1 GC; HI
cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous
piggyback 1 gram/50 ml
1 GC; HI
CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OS)
INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/100
ML
2 HI
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17
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous
piggyback 2 gram/50 ml
2 HI
cefdinir 1 GC
CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 1 GC; HI
cefepime in dextrose,iso-osm 1 GC; HI
cefepime injection 1 GC; HI
cefixime 1 GC
cefotaxime injection recon soln 1 gram 1 GC; HI
cefotetan 1 GC; HI
CEFOTETAN IN DEXTROSE, ISO-OSM 1 GC; HI
cefoxitin 1 GC; HI
cefoxitin in dextrose, iso-osm 1 GC; HI
cefpodoxime 1 GC
cefprozil 1 GC
ceftazidime 1 GC; HI
CEFTAZIDIME IN D5W 1 GC; HI
ceftriaxone in dextrose,iso-os 1 GC; HI
ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 10 gram,
2 gram, 250 mg, 500 mg
1 GC; HI
CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN
100 GRAM
1 GC; HI
ceftriaxone intravenous 1 GC; HI
cefuroxime axetil oral tablet 1 GC
cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg 1 GC; HI
cefuroxime sodium intravenous 1 GC; HI
cephalexin 1 GC
SUPRAX ORAL CAPSULE 2
SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 500 MG/5 ML
2
SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 2
tazicef 1 GC; HI
TEFLARO 2 HI
ZERBAXA 2 HI
ERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOS
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18
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
azithromycin intravenous 1 GC; HI
azithromycin oral 1 GC
clarithromycin 1 GC
DIFICID 4 NDS
e.e.s. 400 oral tablet 1 GC
ERYPED 400 4 NDS
ERY-TAB 2
erythromycin ethylsuccinate oral suspension for
reconstitution 200 mg/5 ml
1 GC
erythromycin ethylsuccinate oral suspension for
reconstitution 400 mg/5 ml
4 NDS
erythromycin ethylsuccinate oral tablet 1 GC
erythromycin oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 GC
PENICILINAS
amoxicillin oral capsule 1 GC
amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 GC
amoxicillin oral tablet 1 GC
amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 1 GC
amoxicillin-pot clavulanate 1 GC
ampicillin oral capsule 500 mg 1 GC
ampicillin sodium 1 GC; HI
ampicillin-sulbactam 1 GC; HI
AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 125-31.25 MG/5 ML, 250-
62.5 MG/5 ML
2
BICILLIN C-R 2
BICILLIN L-A 2
dicloxacillin 1 GC
nafcillin 1 GC; HI
nafcillin in dextrose iso-osm 1 GC; HI
OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) 2 HI
oxacillin injection 1 GC; HI
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 HI
penicillin g potassium 1 GC; HI
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19
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
penicillin g procaine 1 GC
penicillin g sodium 1 GC; HI
penicillin v potassium 1 GC
PIPERACILLIN-TAZOBACTAM
INTRAVENOUS RECON SOLN 13.5 GRAM
1 GC; HI
piperacillin-tazobactam intravenous recon soln
2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram
1 GC; HI
ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 2 HI
ZOSYN INTRAVENOUS RECON SOLN 2.25
GRAM, 3.375 GRAM, 4.5 GRAM
2 HI
QUINOLONAS
ciprofloxacin 1 GC
ciprofloxacin hcl oral 1 GC
ciprofloxacin in 5 % dextrose 1 GC; HI
levofloxacin in d5w 1 GC; HI
levofloxacin intravenous 1 GC
levofloxacin oral 1 GC
moxifloxacin oral 1 GC
MOXIFLOXACIN-SOD.ACE,SUL-WATER 1 GC; HI
moxifloxacin-sod.chloride(iso) 1 GC; HI
ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg 1 GC
SULFAMIDAS/AGENTES RELACIONADOS
sulfadiazine 1 GC
sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous 1 GC; HI
sulfamethoxazole-trimethoprim oral 1 GC
sulfatrim 1 GC
TETRACICLINAS
demeclocycline 1 GC
doxy-100 1 GC; HI
doxycycline hyclate intravenous 1 GC; HI
doxycycline hyclate oral capsule 1 GC
doxycycline hyclate oral tablet 1 GC
doxycycline hyclate oral tablet,delayed release
(dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg
1 GC
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20
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
doxycycline monohydrate oral capsule 1 GC
DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ORAL
CAPSULE,IR - DELAY REL,BIPHASE
1 GC
doxycycline monohydrate oral suspension for
reconstitution
1 GC
doxycycline monohydrate oral tablet 1 GC
minocycline oral capsule 1 GC
minocycline oral tablet 1 GC
minocycline oral tablet extended release 24 hr 105
mg, 115 mg, 135 mg, 45 mg, 65 mg, 80 mg, 90 mg
1 GC
minocycline oral tablet extended release 24 hr 55
mg
4 NDS
mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg 1 GC
morgidox 1 GC
NUZYRA (7 DAY WITH LOAD DOSE) 4 QL (30 EA por 14 días); NDS
NUZYRA (7 DAY) 4 QL (30 EA por 14 días); NDS
NUZYRA INTRAVENOUS 4 QL (15 EA por 14 días); NDS
NUZYRA ORAL 4 QL (30 EA por 14 días); NDS
ORACEA 2
SOLODYN ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 105 MG, 55 MG, 80 MG
4 NDS
tetracycline 1 GC
VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 2
CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS
AGENTES ANTIARRÍTMICOS
amiodarone intravenous solution 1 B/D PA; GC
amiodarone oral 1 GC
dofetilide 1 GC
flecainide 1 GC
lidocaine (pf) intravenous syringe 100 mg/5 ml (2
%)
1 GC
lidocaine (pf) intravenous syringe 50 mg/5 ml (1
%)
1 B/D PA; GC
mexiletine 1 GC
MULTAQ 2
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21
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
NEXTERONE 2 B/D PA
NORPACE CR 2
pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg 1 GC
procainamide injection 1 B/D PA; GC
propafenone 1 GC
quinidine gluconate oral 1 GC
quinidine sulfate oral tablet 1 GC
sorine 1 GC
sotalol af 1 GC
sotalol oral 1 GC
SOTYLIZE 2
AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS
CORLANOR ORAL TABLET 2
digitek 1 GC
digox 1 GC
digoxin oral solution 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) 1 GC
digoxin oral tablet 1 GC
ENTRESTO 2
lanoxin oral tablet 62.5 mcg (0.0625 mg) 1 GC
ranolazine 1 GC
VECAMYL 4 NDS
AGENTES PARA REDUCIR LOS LÍPIDOS/EL COLESTEROL
ALTOPREV ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 20 MG, 40 MG
3 QL (30 EA por 30 días)
amlodipine-atorvastatin 1 GC
atorvastatin 1 GC
cholestyramine (with sugar) 1 GC
cholestyramine light 1 GC
colesevelam oral powder in packet 1 GC
colestipol 1 GC
endur-acin 1 GC; #
ezetimibe 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
ezetimibe-simvastatin 1 GC
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22
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
fenofibrate micronized 1 GC
fenofibrate nanocrystallized oral tablet 145 mg, 48
mg
1 GC
fenofibrate oral capsule 1 GC
fenofibrate oral tablet 120 mg, 40 mg 1 ST; GC
fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg 1 GC
fenofibric acid 1 GC
fenofibric acid (choline) 1 GC
fluvastatin 1 GC
gemfibrozil 1 GC
LIVALO 2
lovastatin 1 GC
niacin oral tablet 500 mg 1 GC
niacin oral tablet extended release 24 hr 1 GC
niacin oral tablet extended release 250 mg, 500
mg, 750 mg
1 GC; #
niacor 1 GC
omega-3 acid ethyl esters 1 GC; QL (120 EA por 30 días)
pravastatin 1 GC
prevalite 1 GC
REPATHA 2 PA; QL (3 ML por 28 días)
REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; QL (3.5 ML por 28 días)
REPATHA SURECLICK 2 PA; QL (3 ML por 28 días)
rosuvastatin 1 GC
simvastatin oral tablet 1 GC
SLO-NIACIN ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 250 MG, 750 MG
1 GC; #
slo-niacin oral tablet extended release 500 mg 1 GC; #
VASCEPA 2
NITRATOS
ISORDIL 2
isosorbide dinitrate oral 1 GC
isosorbide mononitrate 1 GC
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23
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
minitran 1 GC
NITRO-BID 2
NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 24
HOUR 0.3 MG/HR, 0.8 MG/HR
2
nitroglycerin intravenous 1 B/D PA; GC
nitroglycerin oral capsule, extended release 2.5
mg, 6.5 mg
1 GC; #
nitroglycerin sublingual 1 GC
nitroglycerin transdermal patch 24 hour 1 GC
nitroglycerin translingual spray,non-aerosol 1 GC
nitro-time oral capsule, extended release 2.5 mg,
6.5 mg
1 GC; #
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
acebutolol 1 GC
ALDACTAZIDE ORAL TABLET 50-50 MG 2
aliskiren 1 GC
amiloride 1 GC
amiloride-hydrochlorothiazide 1 GC
amlodipine 1 GC
amlodipine-benazepril 1 GC
amlodipine-olmesartan 1 GC
amlodipine-valsartan 1 GC
amlodipine-valsartan-hcthiazid 1 GC
atenolol 1 GC
atenolol-chlorthalidone 1 GC
benazepril 1 GC
benazepril-hydrochlorothiazide 1 GC
betaxolol oral 1 GC
BIDIL 2
bisoprolol fumarate 1 GC
bisoprolol-hydrochlorothiazide 1 GC
bumetanide injection 1 GC; HI
bumetanide oral 1 GC
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24
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
BYSTOLIC 2
candesartan oral tablet 16 mg, 4 mg, 8 mg 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
candesartan oral tablet 32 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
candesartan-hydrochlorothiazid 1 GC
captopril 3
captopril-hydrochlorothiazide 3
CARDENE IV IN SODIUM CHLORIDE 2
CARDIZEM LA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 120 MG
2
CARDURA XL 2
cartia xt 1 GC
carvedilol 1 GC
carvedilol phosphate 1 ST; GC
chlorothiazide 1 GC
chlorothiazide sodium 1 GC; HI
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg 1 GC
clonidine 1 GC
clonidine hcl oral tablet 1 GC
DEMSER 2
diltiazem hcl intravenous 1 B/D PA; GC
diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr 1 GC
diltiazem hcl oral capsule,extended release 24 hr 1 GC
diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 1 GC
diltiazem hcl oral tablet 1 GC
diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 1 GC
dilt-xr 1 GC
DIURIL 2
doxazosin 1 GC
DUTOPROL 2
DYRENIUM 2
EDARBI 2 QL (30 EA por 30 días)
EDARBYCLOR 2
enalapril maleate 1 GC
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25
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
enalapril-hydrochlorothiazide 1 GC
EPANED ORAL SOLUTION 2
eplerenone 1 GC
eprosartan 1 GC
ethacrynate sodium 4 B/D PA; NDS
ethacrynic acid 1 GC
felodipine 1 GC
fosinopril 1 GC
fosinopril-hydrochlorothiazide 1 GC
furosemide injection 1 GC; HI
furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8
mg/ml)
1 GC
furosemide oral tablet 1 GC
guanfacine oral tablet 1 GC
hydralazine injection 1 B/D PA; GC
hydralazine oral 1 GC
hydrochlorothiazide 1 GC
indapamide 1 GC
irbesartan 1 GC
irbesartan-hydrochlorothiazide 1 GC
isradipine 1 GC
labetalol intravenous solution 1 B/D PA; GC
labetalol oral 1 GC
lisinopril 1 GC
lisinopril-hydrochlorothiazide 1 GC
losartan 1 GC
losartan-hydrochlorothiazide 1 GC
mannitol 20 % 3
mannitol 25 % intravenous solution 3
matzim la 1 GC
methyldopa 1 GC
methyldopa-hydrochlorothiazide 1 GC
metolazone 1 GC
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26
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
metoprolol succinate 1 GC
metoprolol ta-hydrochlorothiaz 1 GC
metoprolol tartrate intravenous 1 B/D PA; GC
metoprolol tartrate oral 1 GC
minoxidil oral 1 GC
moexipril 1 GC
nadolol 1 GC
nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 80-5 mg 1 GC
nicardipine intravenous solution 1 GC
nicardipine oral 1 GC
nifedipine 1 GC
nimodipine 1 GC
nisoldipine 1 GC
olmesartan 1 GC
olmesartan-amlodipin-hcthiazid 1 GC
olmesartan-hydrochlorothiazide 1 GC
ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 0.125 MG, 0.25 MG
2 PA
ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 1 MG, 2.5 MG, 5 MG
4 PA; NDS
OSMITROL 10 % 3
osmitrol 15 % 3
osmitrol 20 % 3
OSMITROL 5 % 3
perindopril erbumine 1 GC
phenoxybenzamine 4 NDS
pindolol 1 GC
prazosin 1 GC
propranolol intravenous 1 B/D PA; GC
propranolol oral 1 GC
propranolol-hydrochlorothiazid 1 GC
quinapril 1 GC
quinapril-hydrochlorothiazide 1 GC
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27
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ramipril 1 GC
REMODULIN 4 B/D PA; NDS
spironolactone 1 GC
spironolacton-hydrochlorothiaz 1 GC
taztia xt 1 GC
TEKTURNA HCT 2
telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
telmisartan oral tablet 80 mg 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
telmisartan-amlodipine 1 GC
telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet 40-12.5
mg, 80-25 mg
1 GC; QL (30 EA por 30 días)
telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet 80-12.5
mg
1 GC; QL (60 EA por 30 días)
terazosin 1 GC
timolol maleate oral 1 GC
torsemide oral 1 GC
trandolapril 1 GC
trandolapril-verapamil 1 GC
triamterene 1 GC
triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule 37.5-
25 mg
1 GC
triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet 1 GC
UPTRAVI 4 PA; NDS
valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
valsartan oral tablet 320 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
valsartan-hydrochlorothiazide 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
verapamil intravenous solution 1 B/D PA; GC
verapamil oral 1 GC
TRATAMIENTO DE COAGULACIÓN
aminocaproic acid oral 3
ARGATROBAN 4 B/D PA; NDS
ARGATROBAN IN 0.9 % SOD CHLOR
INTRAVENOUS SOLUTION
4 B/D PA; NDS
aspirin-dipyridamole 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
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28
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
BRILINTA 2
cilostazol 1 GC
clopidogrel 1 GC
dipyridamole oral 1 GC
EDEX INTRACAVERNOSAL KIT 10 MCG 1 GC; QL (6 EA por 30 días)
ELIQUIS 2
ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START 2
enoxaparin 1 GC
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg/0.8 ml,
5 mg/0.4 ml
4 NDS
fondaparinux subcutaneous syringe 2.5 mg/0.5 ml,
7.5 mg/0.6 ml
1 GC
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 2
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 2
heparin (porcine) in 5 % dex intravenous
parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40
unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000
unit/500 ml (50 unit/ml)
2 HI
heparin (porcine) in nacl (pf) 2 HI
heparin (porcine) injection cartridge 3
heparin (porcine) injection solution 1 GC; HI
heparin (porcine) injection syringe 5,000 unit/ml 3
heparin(porcine) in 0.45% nacl intravenous
parenteral solution 25,000 unit/250 ml, 25,000
unit/500 ml
2 HI
heparin, porcine (pf) injection solution 3
heparin, porcine (pf) injection syringe 5,000
unit/0.5 ml
1 GC; HI
HEPARIN, PORCINE (PF) INJECTION
SYRINGE 5,000 UNIT/ML
1 GC
HEPARIN, PORCINE (PF) SUBCUTANEOUS 3
jantoven 1 GC
NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 250
MCG, 500 MCG
4 NDS
pentoxifylline 1 GC
phytonadione (vitamin k1) oral tablet 5 mg 1 GC
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29
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
phytonadione (vitamin k1) oral tablet 5 mg 1 GC; #
PRADAXA 2 QL (60 EA por 30 días)
prasugrel 1 GC
PROMACTA 4 PA; NDS
warfarin 1 GC
XARELTO 2
ZONTIVITY 2
GASTROENTEROLOGÍA
AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS
advanced antacid-antigas oral suspension 200-
200-20 mg/5 ml
1 GC; #
ALMACONE ORAL SUSPENSION 1 GC; #
alosetron 1 GC
ALOXI 3 HI
AMITIZA 2 QL (60 EA por 30 días)
antacid 1 GC; #
antacid anti-gas oral suspension 200-200-20 mg/5
ml
1 GC; #
antacid extra-strength oral suspension 200-200-20
mg/5 ml
1 GC; #
antacid liquid 1 GC; #
antacid m 1 GC; #
antacid plus anti-gas oral suspension 200-200-20
mg/5 ml
1 GC; #
antacid regular strength 1 GC; #
antacid-antigas oral suspension 200-200-20 mg/5
ml
1 GC; #
anucort-hc 1 GC; #
aprepitant 1 B/D PA; GC
APRISO 2
ASACOL HD 2
balsalazide 1 GC
budesonide oral capsule,delayed,extend.release 1 GC
budesonide oral tablet,delayed and ext.release 4 NDS
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30
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
CESAMET 2 PA
CHENODAL 4 NDS
CIMZIA 4 PA; NDS
CIMZIA POWDER FOR RECONST 4 PA; NDS
CIMZIA STARTER KIT 4 PA; NDS
colocort 1 GC
comfort gel 1 GC; #
compro 1 GC
constulose 1 GC
CORTIFOAM 2
CREON 2
cromolyn oral 1 GC
CYSTADANE 4 NDS
DIPENTUM 2
dronabinol 1 B/D PA; GC
EMEND ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION
2 B/D PA
enulose 1 GC
GATTEX 30-VIAL 4 NDS
GATTEX ONE-VIAL 4 NDS
gavilyte-c 1 GC
gavilyte-g 1 GC
gavilyte-n 1 GC
generlac 1 GC
geri-lanta oral suspension 200-200-20 mg/5 ml 1 GC; #
geri-mox antacid-antigas 1 GC; #
GOLYTELY ORAL RECON SOLN 2
granisetron (pf) intravenous solution 1 mg/ml (1
ml)
1 GC; HI
granisetron hcl intravenous 1 GC; HI
granisetron hcl oral 1 PA; GC
hemmorex-hc rectal suppository 25 mg 1 GC; #
hydrocortisone acetate rectal 1 GC; #
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31
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
hydrocortisone rectal 1 GC
hydrocortisone topical cream with perineal
applicator
1 GC
hydrocortisone-pramoxine rectal cream 1-1 % 1 GC
hydrocortisone-pramoxine rectal cream 2.5-1 %,
2.5-1 % (4g)
1 GC; #
KRISTALOSE 2
lactulose 1 GC
LINZESS 2
liquid antacid oral suspension 200-200-20 mg/5
ml
1 GC; #
mag-al plus 1 GC; #
meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg 1 GC
meclizine oral tablet,chewable 1 GC; #
mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 1 GC
mesalamine oral capsule,extended release 24hr 1 GC
mesalamine oral tablet,delayed release (dr/ec) 800
mg
1 GC
mesalamine rectal 1 GC
mesalamine with cleansing wipe 1 GC
metoclopramide hcl injection solution 1 GC
metoclopramide hcl oral 1 GC
mi-acid oral suspension 200-200-20 mg/5 ml 1 GC; #
mintox 1 GC; #
motion sickness relief(mecliz) oral tablet,chewable 1 GC; #
motion-time 1 GC; #
OCALIVA 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
ondansetron 1 B/D PA; GC
ondansetron hcl 1 B/D PA; GC
ondansetron hcl (pf) 1 B/D PA; GC
OSMOPREP 3
palonosetron intravenous solution 0.25 mg/5 ml 1 GC; HI
peg 3350-electrolytes 1 GC
peg-electrolyte 1 GC
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32
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
PENTASA 2
PLENVU 2
prochlorperazine 1 GC
prochlorperazine edisylate 1 GC
prochlorperazine maleate oral 1 GC
PROCTOFOAM HC 1 GC
procto-med hc 1 GC
procto-pak 1 GC
proctosol hc topical 1 GC
proctozone-hc 1 GC
RECTIV 2
RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 4 NDS
RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 NDS
RENFLEXIS 4 PA; NDS
ri-gel 1 GC; #
ri-mox 1 GC; #
SANCUSO 2
scopolamine base 1 GC
SUCRAID 4 NDS
sulfasalazine 1 GC
SUPREP BOWEL PREP KIT 2
travel sickness (meclizine) 1 GC; #
trilyte with flavor packets 1 GC
trimethobenzamide oral 1 PA; GC
TRULANCE 2
UCERIS RECTAL 2
ursodiol 1 GC
VIBERZI 3 PA; QL (60 EA por 30 días)
VIOKACE ORAL TABLET 10,440-39,150-
39,150 UNIT
3
VIOKACE ORAL TABLET 20,880-78,300-
78,300 UNIT
4 NDS
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33
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 10,000-32,000 -42,000 UNIT,
15,000-47,000 -63,000 UNIT, 20,000-63,000-
84,000 UNIT, 25,000-79,000- 105,000 UNIT,
3,000-10,000 -14,000-UNIT, 40,000-126,000-
168,000 UNIT, 5,000-17,000- 24,000 UNIT
2
ZUPLENZ 2 B/D PA
ANTIDIARREICOS/ANTIESPASMÓDICOS
anaspaz 1 GC; #
atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml 1 GC
chlordiazepoxide-clidinium 1 GC; #
CUVPOSA 2
dicyclomine intramuscular 1 GC
dicyclomine oral capsule 1 GC
dicyclomine oral solution 1 GC
dicyclomine oral tablet 1 GC
diphenoxylate-atropine 1 GC
ed-spaz 1 GC; #
GLYCOPYRROLATE (PF) IN WATER
INJECTION
1 GC
glycopyrrolate (pf) in water intravenous syringe
0.4 mg/2 ml (0.2 mg/ml)
1 GC
glycopyrrolate injection 1 GC
glycopyrrolate oral 1 GC
hyoscyamine sulfate oral elixir 1 GC; #
hyoscyamine sulfate oral tablet 1 GC; #
hyoscyamine sulfate oral tablet,disintegrating 1 GC; #
hyoscyamine sulfate sublingual 1 GC; #
hyosyne oral elixir 1 GC; #
loperamide oral capsule 1 GC
MOTOFEN 2
MYTESI 2
NULEV 1 GC; #
oscimin 1 GC; #
oscimin sl 1 GC; #
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34
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
paregoric 2
propantheline 1 GC
symax fastabs 1 GC; #
symax-sl 1 GC; #
TRATAMIENTO DE ÚLCERAS
amoxicil-clarithromy-lansopraz 1 GC
CARAFATE ORAL SUSPENSION 2
cimetidine 1 GC
cimetidine hcl oral 1 GC
DEXILANT 2 ST
esomeprazole magnesium 1 GC
esomeprazole sodium 1 B/D PA; GC
famotidine (pf) 1 GC
famotidine (pf)-nacl (iso-os) 1 GC
famotidine intravenous solution 1 GC
famotidine oral suspension 1 GC
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg 1 GC
lansoprazole 1 GC
misoprostol 1 GC
nizatidine 1 GC
OMECLAMOX-PAK 2
omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 GC
pantoprazole intravenous 1 B/D PA; GC
pantoprazole oral 1 GC
PROTONIX ORAL GRANULES DR FOR SUSP
IN PACKET
2 ST; QL (30 EA por 30 días)
PYLERA 2
rabeprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 GC
ranitidine hcl injection 1 GC
ranitidine hcl oral capsule 1 GC
ranitidine hcl oral syrup 1 GC
ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg 1 GC
sucralfate 1 GC
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35
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ZANTAC INJECTION SOLUTION 25 MG/ML 3
IMMUNOLOGÍA, VACUNAS/BIOTECNOLOGÍA
MEDICAMENTOS BIOTECNOLÓGICOS
ACTIMMUNE 4 PA; NDS
ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION
SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25
MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60
MCG/ML
2 PA
ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION
SYRINGE
2 PA
ARCALYST 4 PA; NDS
AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR
KIT
4 PA; QL (1 EA por 28 días); NDS
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 4 PA; QL (1 EA por 28 días); NDS
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 4 PA; QL (14 EA por 28 días); NDS
FULPHILA 3
GENOTROPIN 4 PA; NDS
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS
SYRINGE 0.2 MG/0.25 ML
2 PA
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS
SYRINGE 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML,
0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25
ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8
MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML
4 PA; NDS
GRANIX 4 PA; NDS
INTRON A INJECTION RECON SOLN 4 PA; NDS
INTRON A INJECTION SOLUTION 10
MILLION UNIT/ML
4 PA; NDS
INTRON A INJECTION SOLUTION 6
MILLION UNIT/ML
2 PA
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 4 PA; NDS
MOZOBIL 4 B/D PA; NDS
NIVESTYM 4 PA; NDS
PEGASYS 4 PA; QL (4 ML por 28 días); NDS
PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 180 MCG/0.5 ML
4 PA; QL (4 ML por 28 días); NDS
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36
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000
UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML,
3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
3 PA
PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000
UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML
4 PA; NDS
PROLEUKIN 4 B/D PA; NDS
RETACRIT 2 PA
SYLATRON 4 PA; NDS
UDENYCA 3
ZIEXTENZO 4 PA; NDS
VACUNAS/AGENTES INMUNOLÓGICOS VARIOS
ACTHIB (PF) 2
ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 2
ATGAM 2 B/D PA
BCG VACCINE, LIVE (PF) 2 B/D PA
BEXSERO 2
BIVIGAM 4 B/D PA; NDS
BOOSTRIX TDAP 2
BOTOX 2 PA
CUVITRU 4 B/D PA; NDS
DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) 2
DYSPORT 2 PA
ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE
2 B/D PA
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
2 B/D PA
FLEBOGAMMA DIF 4 B/D PA; NDS
fomepizole 1 B/D PA; GC
GAMASTAN 2 B/D PA
GAMASTAN S/D 2 B/D PA
GAMMAGARD LIQUID 4 B/D PA; NDS
GAMMAKED INJECTION SOLUTION 1
GRAM/10 ML (10 %), 10 GRAM/100 ML (10
%), 20 GRAM/200 ML (10 %), 5 GRAM/50 ML
(10 %)
4 B/D PA; NDS
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37
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
GAMMAPLEX 4 B/D PA; NDS
GAMMAPLEX (WITH SORBITOL) 4 B/D PA; NDS
GAMUNEX-C 4 B/D PA; NDS
GARDASIL 9 (PF) 2
HAVRIX (PF) 2
HIBERIX (PF) 2
HIZENTRA 4 B/D PA; NDS
IMOVAX RABIES VACCINE (PF) 2 B/D PA
INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION
2
IPOL 2
IXIARO (PF) 2
KINRIX (PF) 2
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR
SOLUTION
2
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) 2
M-M-R II (PF) 2
OCTAGAM 4 B/D PA; NDS
PEDIARIX (PF) 2
PEDVAX HIB (PF) 2
PRIVIGEN 4 B/D PA; NDS
PROQUAD (PF) 2
QUADRACEL (PF) 2
RABAVERT (PF) 2 B/D PA
RECOMBIVAX HB (PF) 2 B/D PA
ROTARIX 2
ROTATEQ VACCINE 2
SHINGRIX (PF) 2 QL (2 EA por 999 días)
STAMARIL (PF) 2 QL (1 EA por 999 días)
TDVAX 2
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2
TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) 2
THYMOGLOBULIN 2 B/D PA
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38
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
TICE BCG 3
TRUMENBA 2
TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2
TYPHIM VI 2
VAQTA (PF) 2
VARIVAX (PF) 2
VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION 2
XEOMIN 2 PA
YF-VAX (PF) 2
ZOSTAVAX (PF) 2 QL (1 EA por 999 días)
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNODEPRESORES
AGENTES COADYUVANTES
dexrazoxane hcl 1 GC; HI
ELITEK 4 B/D PA; NDS
ETHYOL 2 HI
FUSILEV 4 B/D PA; NDS
KEPIVANCE 4 B/D PA; NDS
leucovorin calcium injection recon soln 100 mg,
350 mg, 50 mg, 500 mg
1 GC; HI
leucovorin calcium injection recon soln 200 mg 1 GC
leucovorin calcium injection solution 10 mg/ml 1 GC; HI
leucovorin calcium oral 1 GC
levoleucovorin calcium intravenous recon soln 50
mg
4 B/D PA; NDS
levoleucovorin calcium intravenous solution 4 B/D PA; NDS
mesna 1 GC; HI
MESNEX ORAL 2
TOTECT INTRAVENOUS RECON SOLN 500
MG
3 HI
XGEVA 4 B/D PA; NDS
ZINECARD (AS HCL) 3 HI
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/ INMUNODEPRESORES
abiraterone 4 PA; NDS
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39
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ABRAXANE 4 B/D PA; NDS
adriamycin intravenous recon soln 10 mg 3
ADRIAMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN
50 MG
3
adriamycin intravenous solution 10 mg/5 ml, 2
mg/ml, 20 mg/10 ml
3
adriamycin intravenous solution 50 mg/25 ml 1 GC; HI
adrucil 1 B/D PA; GC; HI
AFINITOR DISPERZ 4 PA; NDS
AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5
MG
4 PA; NDS
afinitor oral tablet 7.5 mg 4 PA; NDS
ALECENSA 4 PA; QL (240 EA por 30 días); NDS
ALIMTA 4 B/D PA; NDS
ALIQOPA 4 B/D PA; NDS
ALKERAN (AS HCL) 3 HI
ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS
ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 4 PA; QL (60 EA por 365 días); NDS
anastrozole 1 GC
ARRANON 2 HI
ARSENIC TRIOXIDE INTRAVENOUS
SOLUTION 1 MG/ML
1 B/D PA; GC
arsenic trioxide intravenous solution 2 mg/ml 1 B/D PA; GC
ARZERRA 4 B/D PA; NDS
ASTAGRAF XL 2 PA
AVASTIN 4 B/D PA; NDS
azacitidine 1 GC; HI
AZASAN 2 PA
azathioprine 1 PA; GC
azathioprine sodium 1 PA; GC
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
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40
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
BAVENCIO 4 B/D PA; NDS
BELEODAQ 4 B/D PA; NDS
BENDEKA 4 B/D PA; NDS
BESPONSA 4 B/D PA; NDS
bexarotene 4 PA; NDS
bicalutamide 1 GC
BICNU 2 HI
bleomycin 1 B/D PA; GC; HI
BORTEZOMIB 4 B/D PA; NDS
BOSULIF 4 PA; NDS
BRAFTOVI 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS
busulfan 1 GC; HI
BUSULFEX 2 HI
CABOMETYX 4 PA; NDS
CALQUENCE 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
CAMPTOSAR INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG/5 ML, 40 MG/2 ML
3 HI
CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
carboplatin intravenous solution 1 GC; HI
carmustine 1 GC; HI
cisplatin intravenous solution 1 GC; HI
cladribine 1 B/D PA; GC; HI
clofarabine 1 GC; HI
COMETRIQ 4 PA; NDS
COPIKTRA 4 PA; NDS
COSMEGEN 4 B/D PA; NDS
COTELLIC 4 PA; QL (63 EA por 28 días); NDS
cyclophosphamide intravenous 4 B/D PA; NDS
cyclophosphamide oral capsule 1 B/D PA; GC
cyclosporine intravenous 1 PA; GC
cyclosporine modified 1 PA; GC
cyclosporine oral capsule 1 PA; GC
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41
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
CYRAMZA 4 B/D PA; NDS
cytarabine 1 B/D PA; GC; HI
cytarabine (pf) injection solution 1 B/D PA; GC; HI
dacarbazine 1 GC; HI
dactinomycin 4 B/D PA; NDS
DARZALEX 4 B/D PA; NDS
daunorubicin intravenous solution 1 GC; HI
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
decitabine 4 B/D PA; NDS
docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10
mg/ml), 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/ml (1 ml),
80 mg/4 ml (20 mg/ml)
4 B/D PA; NDS
docetaxel intravenous solution 20 mg/2 ml (10
mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml)
1 B/D PA; GC
DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20
MG/ML
4 B/D PA; NDS
doxorubicin intravenous recon soln 50 mg 3
doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 2
mg/ml, 20 mg/10 ml
1 GC
doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 1 GC; HI
doxorubicin, peg-liposomal 4 B/D PA; NDS
DROXIA 2
ELIGARD 2 B/D PA
ELIGARD (3 MONTH) 2 B/D PA
ELIGARD (4 MONTH) 2 B/D PA
ELIGARD (6 MONTH) 2 B/D PA
ELLENCE 3 HI
ELZONRIS 4 B/D PA; NDS
EMCYT 2
EMPLICITI 4 PA; NDS
ENVARSUS XR 2 PA
epirubicin intravenous solution 1 GC; HI
ERBITUX 4 B/D PA; NDS
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42
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ERIVEDGE 4 PA; QL (28 EA por 28 días); NDS
ERLEADA 4 PA; NDS
erlotinib 4 PA; NDS
ERWINAZE 4 B/D PA; NDS
ETOPOPHOS 2 HI
etoposide intravenous 1 GC; HI
everolimus (antineoplastic) 4 PA; NDS
EVOMELA 4 B/D PA; NDS
exemestane 1 GC
FARYDAK 4 PA; NDS
FASLODEX 4 B/D PA; NDS
FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE
SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG
4 B/D PA; NDS
FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE
SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG
2 B/D PA
fludarabine 1 GC; HI
fluorouracil intravenous 1 B/D PA; GC; HI
flutamide 1 GC
FOLOTYN 4 B/D PA; NDS
fulvestrant 4 B/D PA; NDS
GAZYVA 4 B/D PA; NDS
gemcitabine intravenous recon soln 1 GC; HI
gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml
(38 mg/ml), 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml), 200
mg/5.26 ml (38 mg/ml)
2 HI
GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION
100 MG/ML
4 B/D PA; HI; NDS
gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg 1 PA; GC
gengraf oral solution 1 PA; GC
GILOTRIF 4 PA; NDS
GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG,
40 MG
2
HALAVEN 4 B/D PA; NDS
HERCEPTIN HYLECTA 4 B/D PA; NDS
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43
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN
150 MG
4 B/D PA; NDS
hydroxyurea 1 GC
IBRANCE 4 PA; QL (21 EA por 28 días); NDS
ICLUSIG 4 PA; NDS
idarubicin 1 GC; HI
IDHIFA 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
ifosfamide 1 GC; HI
imatinib 1 PA; GC
IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
IMBRUVICA ORAL TABLET 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
IMFINZI 4 B/D PA; NDS
INFUGEM 4 B/D PA; NDS
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
INREBIC 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
IRESSA 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
irinotecan 1 GC; HI
ISTODAX 4 B/D PA; NDS
IXEMPRA 4 B/D PA; NDS
JAKAFI 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
JEVTANA 4 B/D PA; NDS
KADCYLA 4 B/D PA; NDS
KANJINTI 4 B/D PA; NDS
KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 4 B/D PA; NDS
KISQALI 4 PA; QL (63 EA por 28 días); NDS
KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET
200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG
4 PA; QL (49 EA por 28 días); NDS
KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET
400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG
4 PA; QL (70 EA por 28 días); NDS
KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET
600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG
4 PA; QL (91 EA por 28 días); NDS
KYPROLIS 4 B/D PA; NDS
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44
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
LENVIMA 4 PA; NDS
letrozole 1 GC
LEUKERAN 2
leuprolide subcutaneous kit 1 B/D PA; GC
LIBTAYO 4 B/D PA; QL (7 ML por 21 días); NDS
LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG 4 PA; QL (100 EA por 28 días); NDS
LONSURF ORAL TABLET 20-8.19 MG 4 PA; QL (80 EA por 28 días); NDS
LORBRENA ORAL TABLET 100 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
LORBRENA ORAL TABLET 25 MG 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
LUMOXITI 4 B/D PA; NDS
LUPRON DEPOT (3 MONTH) 4 B/D PA; NDS
LUPRON DEPOT (4 MONTH) 4 B/D PA; NDS
LUPRON DEPOT (6 MONTH) 4 B/D PA; NDS
LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 3.75 MG
4 B/D PA; NDS
LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 7.5 MG
2 B/D PA
LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) 4 B/D PA; NDS
LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT
11.25 MG, 15 MG
4 B/D PA; NDS
LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT
7.5 MG (PED)
2 B/D PA
LYNPARZA ORAL TABLET 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
LYSODREN 2
MATULANE 4 NDS
megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml),
400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml
1 GC
megestrol oral tablet 1 GC
MEKINIST 4 PA; NDS
MEKTOVI 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS
melphalan 3
melphalan hcl 1 GC; HI
mercaptopurine 1 GC
methotrexate sodium 1 GC
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45
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
methotrexate sodium (pf) 1 GC
mitomycin intravenous 1 GC; HI
mitoxantrone 1 GC; HI
MUTAMYCIN 3 HI
MVASI 4 B/D PA; NDS
mycophenolate mofetil 1 PA; GC
mycophenolate mofetil (hcl) 1 PA; GC
mycophenolate sodium 1 PA; GC
MYLOTARG 4 B/D PA; NDS
NAVELBINE 3 HI
NERLYNX 4 PA; NDS
NEXAVAR 4 PA; NDS
nilutamide 4 NDS
NINLARO 4 PA; QL (3 EA por 28 días); NDS
NIPENT 4 B/D PA; NDS
NUBEQA 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
NULOJIX 4 PA; NDS
octreotide acetate injection solution 1 PA; GC
ODOMZO 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
ONCASPAR 4 B/D PA; NDS
ONIVYDE 4 PA; NDS
OPDIVO 4 B/D PA; NDS
oxaliplatin 1 GC; HI
paclitaxel 1 GC; HI
PERJETA 4 B/D PA; NDS
PIQRAY 4 PA; NDS
POMALYST 4 PA; QL (21 EA por 28 días); NDS
PORTRAZZA 4 B/D PA; NDS
POTELIGEO 4 B/D PA; NDS
PROGRAF INTRAVENOUS 2 PA
PROGRAF ORAL GRANULES IN PACKET 2 PA
PURIXAN 2
RAPAMUNE ORAL SOLUTION 2 PA
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46
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
REVLIMID 4 PA; NDS
RITUXAN 4 B/D PA; NDS
RITUXAN HYCELA 4 B/D PA; NDS
ROMIDEPSIN 4 B/D PA; NDS
ROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA; QL (150 EA por 30 días); NDS
ROZLYTREK ORAL CAPSULE 200 MG 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
RUBRACA 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
RYDAPT 4 PA; NDS
SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 2 PA
SANDOSTATIN LAR DEPOT
INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED
REL RECON
4 PA; NDS
SIGNIFOR 4 NDS
SIGNIFOR LAR 2 PA
SIMULECT 4 B/D PA; NDS
sirolimus 1 PA; GC
SOLTAMOX 2
SOMATULINE DEPOT 4 PA; NDS
SPRYCEL 4 PA; NDS
STIVARGA 4 PA; QL (120 EA por 28 días); NDS
SUTENT 4 PA; NDS
SYNRIBO 4 PA; NDS
TABLOID 2
tacrolimus oral 1 PA; GC
TAFINLAR 4 PA; NDS
TAGRISSO 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
TALZENNA 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
tamoxifen 1 GC
TARGRETIN TOPICAL 4 QL (60 GM por 30 días); NDS
TASIGNA 4 PA; NDS
TECENTRIQ 4 B/D PA; NDS
TEMODAR INTRAVENOUS 4 B/D PA; NDS
temsirolimus 4 B/D PA; NDS
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47
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
THALOMID 4 PA; NDS
thiotepa 1 GC
TIBSOVO 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
toposar 1 GC; HI
topotecan intravenous recon soln 4 B/D PA; NDS
topotecan intravenous solution 1 B/D PA; GC
toremifene 4 QL (30 EA por 30 días); NDS
TORISEL 4 B/D PA; NDS
TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; NDS
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION
4 B/D PA; NDS
tretinoin (chemotherapy) 4 NDS
TREXALL 2 B/D PA
TRIPTODUR 4 B/D PA; QL (1 EA por 168 días);
NDS
TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2
MG/ML
2 B/D PA
TYKERB 4 PA; NDS
UNITUXIN 4 B/D PA; NDS
VECTIBIX 2 B/D PA; HI
VELCADE 4 B/D PA; NDS
VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 2 PA; QL (60 EA por 30 días)
VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG 2 PA; QL (30 EA por 30 días)
VENCLEXTA STARTING PACK 4 PA; QL (84 EA por 365 días); NDS
VERZENIO 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
VIDAZA 3 HI
vinblastine intravenous solution 1 B/D PA; GC; HI
vincristine intravenous solution 1 mg/ml 1 B/D PA; GC; HI
vincristine intravenous solution 2 mg/2 ml 1 B/D PA; GC
vinorelbine 1 GC; HI
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG 4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS
VITRAKVI ORAL SOLUTION 4 PA; QL (300 ML por 30 días); NDS
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48
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
VIZIMPRO 4 PA; NDS
VOTRIENT 4 PA; NDS
VYXEOS 4 B/D PA; NDS
XALKORI 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
XATMEP 2 PA
XOSPATA 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
XPOVIO ORAL TABLET 100 MG/WEEK (20
MG X 5)
4 PA; QL (20 EA por 28 días); NDS
XPOVIO ORAL TABLET 160 MG/WEEK (20
MG X 8)
4 PA; QL (32 EA por 28 días); NDS
XPOVIO ORAL TABLET 60 MG/WEEK (20
MG X 3)
4 PA; QL (12 EA por 28 días); NDS
XPOVIO ORAL TABLET 80 MG/WEEK (20
MG X 4)
4 PA; QL (16 EA por 28 días); NDS
XTANDI 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
YERVOY 4 B/D PA; NDS
YONDELIS 4 B/D PA; NDS
YONSA 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
ZALTRAP 4 B/D PA; NDS
ZANOSAR 2 B/D PA
ZEJULA 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
ZELBORAF 4 PA; QL (240 EA por 30 días); NDS
ZOLINZA 4 NDS
ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG 2 PA
ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG,
1 MG
4 PA; NDS
ZYDELIG 4 PA; NDS
ZYKADIA ORAL TABLET 4 PA; NDS
ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 4 PA; NDS
MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO/CENTRAL,
NEUROLOGÍA/PSIC.
AGENTES ANTIPARKINSONIANOS
APOKYN 4 B/D PA; NDS
benztropine 1 GC
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49
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
bromocriptine 1 GC
carbidopa 1 GC
carbidopa-levodopa 1 GC
carbidopa-levodopa-entacapone 1 GC
DUOPA 2
entacapone 1 GC
NEUPRO 2
pramipexole 1 GC
rasagiline 1 GC
ropinirole 1 GC
RYTARY 2
selegiline hcl 1 GC
tolcapone 4 NDS
trihexyphenidyl 1 GC
ZELAPAR 2
ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
ABSTRAL 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
acetaminophen-caff-dihydrocod oral capsule 1 GC; QL (300 EA por 30 días); NDS
acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12
mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml
1 GC; QL (2700 ML por 30 días); NDS
acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5
ml
1 GC; QL (2700 ML por 30 días)
acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg,
300-30 mg
1 GC; QL (360 EA por 30 días)
acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
ascomp with codeine 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
bupap oral tablet 50-300 mg 1 GC
buprenorphine 1 GC; QL (4 EA por 28 días)
buprenorphine hcl injection solution 1 B/D PA; GC; QL (150 ML por 30
días)
buprenorphine hcl injection syringe 1 B/D PA; GC; QL (150 ML por 30
días); NDS
buprenorphine hcl sublingual 1 GC
butalbital compound w/codeine 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
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50
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
butalbital-acetaminop-caf-cod 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
butalbital-acetaminophen oral tablet 1 GC
butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 1 GC
butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-
40 mg
1 GC
butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 1 GC
codeine sulfate oral tablet 30 mg 1 GC; QL (360 EA por 30 días)
codeine sulfate oral tablet 60 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
DURAMORPH (PF) 3 HI
endocet oral tablet 10-325 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
endocet oral tablet 2.5-325 mg 1 GC; QL (360 EA por 30 días); NDS
endocet oral tablet 5-325 mg 1 GC; QL (360 EA por 30 días)
endocet oral tablet 7.5-325 mg 1 GC; QL (240 EA por 30 días)
fentanyl citrate (pf) injection solution 1 B/D PA; GC; NDS
fentanyl citrate (pf) intravenous syringe 100 mcg/2
ml (50 mcg/ml)
1 B/D PA; GC; NDS
fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200
mcg, 1,600 mcg, 800 mcg
4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200
mcg, 400 mcg, 600 mcg
1 PA; GC; QL (120 EA por 30 días)
fentanyl citrate buccal tablet, effervescent 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr,
12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr,
75 mcg/hr
1 GC; QL (10 EA por 30 días)
fentanyl transdermal patch 72 hour 62.5
mcg/hour, 87.5 mcg/hour
4 QL (10 EA por 30 días); NDS
hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-325
mg/15 ml(15 ml)
1 GC; QL (2700 ML por 30 días); NDS
hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325
mg/15 ml
1 GC; QL (2700 ML por 30 días)
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300
mg, 10-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg
1 GC; QL (180 EA por 30 días)
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-300 mg,
5-325 mg
1 GC; QL (360 EA por 30 días)
hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-
200 mg, 7.5-200 mg
1 GC; QL (150 EA por 30 días)
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51
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml)
(5 ml), 10 mg/ml
1 B/D PA; GC; QL (120 ML por 30
días)
hydromorphone (pf) injection solution 2 mg/ml 1 B/D PA; GC; NDS
hydromorphone injection solution 2 mg/ml 1 GC; NDS
hydromorphone injection syringe 1 mg/ml, 4
mg/ml
1 B/D PA; GC; QL (360 ML por 30
días); NDS
hydromorphone injection syringe 2 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (360 ML por 30
días)
hydromorphone oral liquid 1 GC; QL (1200 ML por 30 días)
hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
hydromorphone oral tablet 8 mg 1 GC; QL (120 EA por 30 días)
hydromorphone oral tablet extended release 24 hr
12 mg
1 GC; QL (60 EA por 30 días)
hydromorphone oral tablet extended release 24 hr
16 mg, 32 mg, 8 mg
1 GC; QL (30 EA por 30 días)
ibuprofen-oxycodone 1 GC; QL (28 EA por 30 días)
INFUMORPH P/F 2 B/D PA; QL (200 ML por 30 días);
NDS
KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE
PELLETS 200 MG
3 QL (90 EA por 30 días)
KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE
PELLETS 40 MG
2 QL (30 EA por 30 días)
LAZANDA 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
lorcet (hydrocodone) 1 GC; QL (360 EA por 30 días)
lorcet hd 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
meperidine (pf) injection solution 100 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (360 ML por 30
días)
meperidine (pf) injection solution 25 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (1440 ML por 30
días)
meperidine (pf) injection solution 50 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (720 ML por 30
días)
meperidine oral solution 1 GC; QL (900 ML por 30 días)
meperidine oral tablet 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
methadone injection solution 1 B/D PA; GC; QL (150 ML por 30
días); NDS
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52
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
methadone intensol 1 GC; QL (500 ML por 30 días); NDS
methadone oral concentrate 1 GC; QL (500 ML por 30 días); NDS
methadone oral solution 10 mg/5 ml 1 GC; QL (450 ML por 30 días)
methadone oral solution 5 mg/5 ml 1 GC; QL (600 ML por 30 días)
methadone oral tablet 10 mg 1 GC; QL (120 EA por 30 días)
methadone oral tablet 5 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
MITIGO (PF) 1 B/D PA; GC; QL (200 ML por 30
días); NDS
morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml, 1
mg/ml
1 GC; HI; NDS
morphine (pf) intravenous patient
control.analgesia soln 150 mg/30 ml
2 B/D PA; HI; NDS
morphine (pf) intravenous patient
control.analgesia soln 30 mg/30 ml
2 B/D PA; NDS
morphine concentrate oral solution 1 GC; QL (240 ML por 30 días)
MORPHINE INJECTION SOLUTION 10
MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 5 MG/ML
2 NDS
morphine injection solution 8 mg/ml 2 NDS
morphine injection syringe 10 mg/ml, 4 mg/ml, 8
mg/ml
1 GC; HI; NDS
morphine injection syringe 2 mg/ml, 5 mg/ml 2 HI; NDS
morphine intravenous solution 10 mg/ml 2 NDS
MORPHINE INTRAVENOUS SOLUTION 4
MG/ML, 8 MG/ML
2 NDS
MORPHINE INTRAVENOUS SYRINGE 10
MG/ML
1 GC; HI; NDS
morphine intravenous syringe 2 mg/ml 2 HI; NDS
morphine intravenous syringe 4 mg/ml 1 GC; HI; NDS
morphine intravenous syringe 8 mg/ml 1 GC; HI
morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
morphine oral capsule,extend.release pellets 10
mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg
1 GC; QL (60 EA por 30 días)
morphine oral capsule,extend.release pellets 40
mg
1 GC; QL (30 EA por 30 días)
morphine oral solution 10 mg/5 ml 1 GC; QL (700 ML por 30 días)
morphine oral solution 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 1 GC; QL (900 ML por 30 días)
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53
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
morphine oral tablet 1 GC; QL (120 EA por 30 días)
morphine oral tablet extended release 1 GC; QL (90 EA por 30 días)
oxycodone oral capsule 1 GC; QL (120 EA por 30 días)
oxycodone oral concentrate 1 GC; QL (120 ML por 30 días)
oxycodone oral solution 1 GC; QL (1200 ML por 30 días)
oxycodone oral tablet 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg,
5-325 mg
1 GC; QL (360 EA por 30 días)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-325 mg 1 GC; QL (240 EA por 30 días)
oxycodone-aspirin 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
oxymorphone oral tablet 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10
mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg
1 GC; QL (60 EA por 30 días)
oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 40
mg
1 GC; QL (120 EA por 30 días)
pentazocine-naloxone 1 GC; QL (360 EA por 30 días)
PRIMLEV 3 QL (360 EA por 30 días)
SUBSYS 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
tencon oral tablet 50-325 mg 1 GC
VANATOL LQ 2
vicodin hp 1 GC; QL (180 EA por 30 días)
XTAMPZA ER 2 QL (60 EA por 30 días)
zebutal oral capsule 50-325-40 mg 1 GC
ZOHYDRO ER CAPSULE, ORAL ONLY, ER
12HR
3 PA; QL (60 EA por 30 días)
ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS
buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
buprenorphine-naloxone sublingual film 2-0.5 mg,
4-1 mg, 8-2 mg
1 GC; QL (90 EA por 30 días)
buprenorphine-naloxone sublingual tablet 1 GC; QL (90 EA por 30 días)
butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml 1 GC; QL (480 ML por 30 días); NDS
butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml 1 GC; QL (240 ML por 30 días); NDS
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54
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
butorphanol tartrate nasal 1 GC; QL (5 ML por 30 días)
CAMBIA 3
celecoxib 1 GC
diclofenac epolamine 1 PA; GC
diclofenac potassium 1 GC
diclofenac sodium oral 1 GC
diclofenac sodium topical drops 1 GC
diclofenac sodium topical gel 1 % 1 GC; QL (1000 GM por 30 días)
diclofenac-misoprostol 1 GC
diflunisal 1 GC
ec-naproxen 1 GC
etodolac 1 GC
fenoprofen oral capsule 400 mg 1 GC
fenoprofen oral tablet 1 GC
FLECTOR 3 PA
flurbiprofen 1 GC
ibu 1 GC
ibuprofen oral suspension 1 GC
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC
INDOCIN ORAL 3
indomethacin oral 1 GC
ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200
mg
1 GC
ketorolac oral 1 GC
meclofenamate 1 GC
mefenamic acid 1 GC
meloxicam oral tablet 1 GC
nabumetone 1 GC
nalbuphine injection solution 10 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (180 ML por 30
días); NDS
nalbuphine injection solution 20 mg/ml 1 B/D PA; GC; QL (90 ML por 30
días); NDS
naloxone injection solution 1 GC
naloxone injection syringe 1 mg/ml 1 GC
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55
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
naltrexone 1 GC
NAPRELAN CR ORAL TABLET, ER
MULTIPHASE 24 HR 750 MG
3
naproxen 1 GC
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg 1 GC
naproxen sodium oral tablet, er multiphase 24 hr 1 GC
NARCAN NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 4
MG/ACTUATION
2 QL (4 EA por 30 días)
NUCYNTA 2 QL (180 EA por 30 días)
NUCYNTA ER 2 QL (60 EA por 30 días)
oxaprozin 1 GC
piroxicam 1 GC
salsalate 1 GC
SPRIX 2
sulindac 1 GC
TIVORBEX 3
tolmetin 1 GC
tramadol oral capsule,er biphase 24 hr 17-83 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
tramadol oral capsule,er biphase 24 hr 25-75 100
mg, 200 mg
1 GC; QL (30 EA por 30 días)
tramadol oral tablet 1 GC; QL (240 EA por 30 días)
tramadol oral tablet extended release 24 hr 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr 100 mg,
200 mg
1 GC; QL (30 EA por 30 días)
tramadol-acetaminophen 1 GC; QL (240 EA por 30 días)
VIVITROL 4 B/D PA; NDS
ZIPSOR 3
ZORVOLEX 3
ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7-0.18
MG, 11.4-2.9 MG
2 QL (30 EA por 30 días)
ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 1.4-0.36
MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG
2 QL (90 EA por 30 días)
ANTICONVULSIVANTES
APTIOM ORAL TABLET 200 MG 4 QL (180 EA por 30 días); NDS
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56
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
APTIOM ORAL TABLET 400 MG 2 QL (90 EA por 30 días)
APTIOM ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 2 QL (60 EA por 30 días)
BANZEL ORAL SUSPENSION 4 NDS
BANZEL ORAL TABLET 200 MG 2
BANZEL ORAL TABLET 400 MG 4 NDS
BRIVIACT INTRAVENOUS 4 QL (600 ML por 30 días); NDS
BRIVIACT ORAL SOLUTION 4 QL (600 ML por 30 días); NDS
BRIVIACT ORAL TABLET 4 QL (60 EA por 30 días); NDS
carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 1 GC
carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 1 GC
carbamazepine oral tablet 1 GC
carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 1 GC
carbamazepine oral tablet,chewable 1 GC
CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 2
clobazam oral suspension 4 NDS
clobazam oral tablet 1 GC
clonazepam 1 GC
DIASTAT 2
DIASTAT ACUDIAL 2
diazepam rectal 1 GC
DILANTIN 30 MG 2
divalproex 1 GC
EPIDIOLEX 4 PA; NDS
epitol 1 GC
EQUETRO 3
ethosuximide 1 GC
felbamate oral suspension 4 NDS
felbamate oral tablet 1 GC
FYCOMPA ORAL SUSPENSION 2
FYCOMPA ORAL TABLET 2
gabapentin oral capsule 1 GC
gabapentin oral solution 1 GC
gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 1 GC
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57
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
LAMICTAL XR STARTER (BLUE) 3
LAMICTAL XR STARTER (GREEN) 3
LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) 3
lamotrigine oral tablet 1 GC
lamotrigine oral tablet extended release 24hr 1 GC
lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 1 GC
lamotrigine oral tablet,disintegrating 1 GC
lamotrigine oral tablets,dose pack 1 GC
levetiracetam in nacl (iso-os) 1 GC
levetiracetam intravenous 1 B/D PA; GC
levetiracetam oral 1 GC
LYRICA 3
LYRICA CR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 165 MG, 82.5 MG
2 QL (90 EA por 30 días)
LYRICA CR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 330 MG
2 QL (60 EA por 30 días)
NAYZILAM 4 PA; QL (10 EA por 30 días); NDS
oxcarbazepine 1 GC
OXTELLAR XR 3
PEGANONE 2
phenobarbital 1 GC
phenytoin oral suspension 1 GC
phenytoin oral tablet,chewable 1 GC
phenytoin sodium extended 1 GC
pregabalin 1 GC
primidone 1 GC
QUDEXY XR 3
roweepra 1 GC
roweepra xr 1 GC
SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION
1,000 MG, 250 MG, 500 MG
2 QL (60 EA por 30 días)
SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION
750 MG
2 QL (120 EA por 30 días)
SYMPAZAN 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
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58
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
tiagabine 1 GC
topiramate 1 GC
TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24HR 100 MG, 25 MG, 50 MG
2 QL (30 EA por 30 días)
TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24HR 200 MG
2 QL (60 EA por 30 días)
valproic acid 1 GC
valproic acid (as sodium salt) oral solution 1 GC
vigabatrin 4 NDS
vigadrone 4 NDS
VIMPAT INTRAVENOUS 2
VIMPAT ORAL SOLUTION 2
VIMPAT ORAL TABLET 2
zonisamide 1 GC
MEDICAMENTOS PSICOTERAPÉUTICOS
ABILIFY MAINTENA 4 QL (1 EA por 28 días); NDS
ADZENYS XR-ODT 3
alprazolam 1 GC
ALPRAZOLAM INTENSOL 2
amitriptyline 1 GC
amitriptyline-chlordiazepoxide 1 GC
amoxapine 1 GC
amphetamine sulfate 1 GC
APLENZIN 4 NDS
APTENSIO XR 3
aripiprazole 1 GC
ARISTADA INITIO 4 QL (4.8 ML por 365 días); NDS
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 1,064
MG/3.9 ML
4 QL (3.9 ML por 56 días); NDS
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 441
MG/1.6 ML
4 QL (1.6 ML por 28 días); NDS
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59
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 662
MG/2.4 ML
4 QL (2.4 ML por 28 días); NDS
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 882
MG/3.2 ML
4 QL (3.2 ML por 28 días); NDS
armodafinil 1 PA; GC
atomoxetine 1 GC
BELSOMRA 2
BRISDELLE 2 QL (30 EA por 30 días)
bupropion hcl 1 GC
buspirone 1 GC
chlordiazepoxide hcl 1 GC
chlorpromazine 1 GC
citalopram 1 GC
clomipramine 1 GC
clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr 1 GC
clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75
mg
1 GC; QL (180 EA por 30 días)
clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 mg 1 GC; QL (360 EA por 30 días)
clozapine 1 GC
DAYTRANA 2
desipramine 1 GC
desvenlafaxine oral tablet extended release 24 hr 1 ST; GC
DESVENLAFAXINE ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24HR
1 ST; GC
desvenlafaxine succinate 1 ST; GC
dexmethylphenidate 1 GC
dextroamphetamine 1 GC
dextroamphetamine-amphetamine 1 GC
diazepam injection syringe 1 GC
diazepam intensol 1 GC
diazepam oral concentrate 1 GC
DIAZEPAM ORAL SOLUTION 5 MG/5 ML (1
MG/ML)
2
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60
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
diazepam oral tablet 1 GC
doxepin oral capsule 1 GC
doxepin oral concentrate 1 GC
DRIZALMA SPRINKLE ORAL CAPSULE,
DELAYED REL SPRINKLE 20 MG
3 QL (180 EA por 30 días)
DRIZALMA SPRINKLE ORAL CAPSULE,
DELAYED REL SPRINKLE 30 MG, 40 MG
3 QL (90 EA por 30 días)
DRIZALMA SPRINKLE ORAL CAPSULE,
DELAYED REL SPRINKLE 60 MG
3 QL (60 EA por 30 días)
duloxetine 1 GC
EDLUAR 2
EMSAM 4 NDS
ergoloid 1 GC
escitalopram oxalate 1 GC
estazolam 1 GC
eszopiclone 1 GC
EVEKEO 2
FANAPT ORAL TABLET 4 NDS
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK 3
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR
DOSE PACK
2 ST; QL (56 EA por 365 días)
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24 HR
2 ST; QL (30 EA por 30 días)
fluoxetine oral capsule 1 GC
fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 1 GC
fluoxetine oral solution 1 GC
fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg 1 GC
fluphenazine decanoate 1 GC
fluphenazine hcl 1 GC
flurazepam 1 GC
fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
fluvoxamine oral tablet 1 GC
FORFIVO XL 2
GEODON INTRAMUSCULAR 2
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61
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
guanfacine oral tablet extended release 24 hr 1 GC
guanidine 1 GC
HALDOL DECANOATE 3
haloperidol 1 GC
haloperidol decanoate 1 GC
haloperidol lactate injection 1 GC
haloperidol lactate oral 1 GC
HETLIOZ 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
imipramine hcl 1 GC
imipramine pamoate 1 GC
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 117 MG/0.75 ML
4 QL (0.75 ML por 28 días); NDS
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 156 MG/ML
4 QL (1 ML por 28 días); NDS
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 234 MG/1.5 ML
4 QL (1.5 ML por 28 días); NDS
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 39 MG/0.25 ML
2 QL (0.25 ML por 28 días)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 78 MG/0.5 ML
2 QL (0.5 ML por 28 días)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 273 MG/0.875 ML
4 QL (0.88 ML por 90 días); NDS
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 410 MG/1.315 ML
4 QL (1.32 ML por 90 días); NDS
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 546 MG/1.75 ML
4 QL (1.75 ML por 90 días); NDS
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 819 MG/2.625 ML
4 QL (2.63 ML por 90 días); NDS
LATUDA 4 NDS
lithium carbonate 1 GC
lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml 1 GC
lorazepam injection syringe 1 GC
lorazepam intensol 1 GC
lorazepam oral 1 GC
loxapine succinate 1 GC
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62
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
maprotiline 1 GC
MARPLAN 2
metadate er 1 GC
methamphetamine 3 PA
methylphenidate hcl oral capsule, er biphasic 30-
70
1 GC
methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-
50 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg
1 GC
methylphenidate hcl oral solution 1 GC
methylphenidate hcl oral tablet 1 GC
methylphenidate hcl oral tablet extended release 1 GC
methylphenidate hcl oral tablet extended release
24hr 18 mg, 18 mg (bx rating), 27 mg, 27 mg (bx
rating), 36 mg, 36 mg (bx rating), 54 mg, 54 mg
(bx rating)
1 GC
methylphenidate hcl oral tablet,chewable 1 GC
mirtazapine 1 GC
modafinil 1 PA; GC
molindone 1 GC
nefazodone 1 GC
nortriptyline 1 GC
NUPLAZID ORAL CAPSULE 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
NUPLAZID ORAL TABLET 10 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
olanzapine 1 GC
olanzapine-fluoxetine 3
oxazepam 1 GC
paliperidone 1 GC
paroxetine hcl oral tablet 1 GC
paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 1 GC
paroxetine mesylate(menop.sym) 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
PAXIL ORAL SUSPENSION 2 ST
perphenazine 1 GC
perphenazine-amitriptyline 1 GC
PERSERIS 4 NDS
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63
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
phenelzine 1 GC
pimozide 1 GC
protriptyline 1 GC
quetiapine 1 GC
QUILLIVANT XR 2
ramelteon 1 GC
REXULTI 4 NDS
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5
MG/2 ML
2 QL (2 EA por 28 días)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 50 MG/2 ML
4 QL (2 EA por 28 días); NDS
risperidone oral solution 1 GC
risperidone oral tablet 1 GC
risperidone oral tablet,disintegrating 1 GC
RITALIN LA ORAL CAPSULE,ER BIPHASIC
50-50 10 MG
2
SAPHRIS 2 QL (60 EA por 30 días)
sertraline 1 GC
SILENOR 2
temazepam 1 GC
thioridazine 1 GC
thiothixene 1 GC
tranylcypromine 1 GC
trazodone 1 GC
triazolam 1 GC
trifluoperazine 1 GC
trimipramine 1 GC
TRINTELLIX 2 ST; QL (30 EA por 30 días)
venlafaxine 1 GC
VERSACLOZ 2
VIIBRYD ORAL TABLET 2 ST; QL (30 EA por 30 días)
VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10
MG (7)- 20 MG (23)
2 ST; QL (60 EA por 365 días)
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64
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
VRAYLAR ORAL CAPSULE 4 NDS
VRAYLAR ORAL CAPSULE,DOSE PACK 2
VYVANSE 2
XYREM 4 NDS
zaleplon 1 GC
zenzedi oral tablet 10 mg, 5 mg 3
ZENZEDI ORAL TABLET 15 MG, 2.5 MG, 20
MG, 30 MG, 7.5 MG
3
ziprasidone hcl 1 GC
zolpidem 1 GC
ZOLPIMIST 2
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210
MG
2 QL (2 EA por 28 días)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300
MG
4 QL (2 EA por 28 días); NDS
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405
MG
4 QL (1 EA por 28 días); NDS
RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIESPASMÓDICA
baclofen intrathecal 1 B/D PA; GC
baclofen oral 1 GC
carisoprodol 1 PA; GC
carisoprodol-aspirin 1 PA; GC
carisoprodol-aspirin-codeine 1 PA; GC
chlorzoxazone oral tablet 375 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC
cyclobenzaprine oral tablet 1 PA; GC
dantrolene oral 1 GC
GABLOFEN INTRATHECAL SOLUTION 2 B/D PA
LIORESAL 2 B/D PA
LORZONE 2
meprobamate 1 GC
MESTINON ORAL SYRUP 4 NDS
metaxalone 1 GC
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65
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
methocarbamol oral 1 GC
orphenadrine citrate oral 1 GC
pyridostigmine bromide oral syrup 4 NDS
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 1 GC
pyridostigmine bromide oral tablet extended
release
1 GC
regonol 2 B/D PA
tizanidine 1 GC
TRATAMIENTO DE LA MIGRAA/CEFALEA EN RACIMOS
almotriptan malate 1 GC; QL (8 EA por 28 días)
dihydroergotamine 4 NDS
eletriptan 1 GC; QL (12 EA por 28 días)
ERGOMAR 2
ergotamine-caffeine 1 GC
frovatriptan 1 GC; QL (12 EA por 28 días)
migergot 4 NDS
naratriptan 1 GC; QL (18 EA por 28 días)
RELPAX 2 QL (12 EA por 28 días)
rizatriptan 1 GC; QL (36 EA por 28 días)
sumatriptan 3 QL (18 EA por 28 días)
sumatriptan succinate oral 1 GC; QL (18 EA por 28 días)
sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 1 GC; QL (8 ML por 28 días)
sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 1 GC; QL (8 ML por 28 días)
sumatriptan succinate subcutaneous solution 1 GC; QL (9 ML por 28 días)
sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6
mg/0.5 ml
1 GC; QL (8 ML por 28 días)
zolmitriptan 1 GC; QL (8 EA por 28 días)
ZOMIG NASAL 2 QL (12 EA por 28 días)
TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOS
AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG, 9 MG 4 PA; QL (120 EA por 30 días); NDS
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
dalfampridine 1 PA; GC; QL (60 EA por 30 días)
donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC
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66
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
donepezil oral tablet 23 mg 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
donepezil oral tablet,disintegrating 1 GC
FIRDAPSE 4 PA; NDS
galantamine 1 GC
GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
glatiramer subcutaneous syringe 20 mg/ml 4 PA; QL (30 ML por 30 días); NDS
GLATIRAMER SUBCUTANEOUS SYRINGE
40 MG/ML
4 PA; QL (12 ML por 28 días); NDS
glatopa subcutaneous syringe 20 mg/ml 4 PA; QL (30 ML por 30 días); NDS
GLATOPA SUBCUTANEOUS SYRINGE 40
MG/ML
4 PA; QL (12 ML por 28 días); NDS
HORIZANT 2
memantine oral capsule,sprinkle,er 24hr 1 PA; GC; QL (30 EA por 30 días)
memantine oral solution 1 PA; GC; QL (300 ML por 30 días)
memantine oral tablet 10 mg 1 PA; GC; QL (60 EA por 30 días)
memantine oral tablet 5 mg 1 PA; GC; QL (90 EA por 30 días)
memantine oral tablets,dose pack 1 PA; GC; QL (98 EA por 365 días)
NAMZARIC ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR
DOSE PACK
3 PA; QL (56 EA por 365 días)
NAMZARIC ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER
24HR
3 PA; QL (30 EA por 30 días)
NUEDEXTA 2 PA
OCREVUS 4 PA; NDS
rivastigmine 1 GC
rivastigmine tartrate 1 GC
TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG
4 PA; QL (14 EA por 30 días); NDS
TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG (14)- 240 MG (46)
4 PA; QL (120 EA por 365 días); NDS
TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 240 MG
4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
tetrabenazine 4 PA; NDS
TYSABRI 4 B/D PA; NDS
MEDICAMENTOS PARA NARIZ, GARGANTA Y OÍDO
AGENTES VARIOS
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67
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
azelastine nasal 1 GC
chlorhexidine gluconate mucous membrane 1 GC
ipratropium bromide nasal 1 GC
olopatadine nasal 1 GC
oralone 1 GC
paroex oral rinse 1 GC
periogard 1 GC
triamcinolone acetonide dental 1 GC
ESTEROIDES/ANTIBIÓTICOS ÓTICOS
CIPRO HC 2
CIPRODEX 2
CORTISPORIN-TC 2
neomycin-polymyxin-hc otic (ear) 1 GC
PREPARACIONES ÓTICAS VARIAS
acetic acid otic (ear) 1 GC
flac otic oil 1 GC
fluocinolone acetonide oil 1 GC
hydrocortisone-acetic acid 1 GC
OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA
ANTICONCEPTIVOS ORALES/AGENTES RELACIONADOS
afirmelle 1 GC
altavera (28) 1 GC
alyacen 1/35 (28) 1 GC
alyacen 7/7/7 (28) 1 GC
amethia 1 GC
amethia lo 1 GC
amethyst (28) 1 GC
apri 1 GC
aranelle (28) 1 GC
ashlyna 1 GC
aubra 1 GC
aubra eq 1 GC
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68
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
aurovela 1.5/30 (21) 1 GC
aurovela 1/20 (21) 1 GC
aurovela 24 fe 1 GC
aurovela fe 1.5/30 (28) 1 GC
aurovela fe 1-20 (28) 1 GC
aviane 1 GC
ayuna 1 GC
azurette (28) 1 GC
balziva (28) 1 GC
bekyree (28) 1 GC
BEYAZ 2
blisovi 24 fe 1 GC
blisovi fe 1.5/30 (28) 1 GC
blisovi fe 1/20 (28) 1 GC
briellyn 1 GC
camrese 1 GC
camrese lo 1 GC
caziant (28) 1 GC
chateal (28) 1 GC
chateal eq (28) 1 GC
cryselle (28) 1 GC
cyclafem 1/35 (28) 1 GC
cyclafem 7/7/7 (28) 1 GC
cyred 1 GC
cyred eq 1 GC
dasetta 1/35 (28) 1 GC
dasetta 7/7/7 (28) 1 GC
daysee 1 GC
desog-e.estradiol/e.estradiol 1 GC
desogestrel-ethinyl estradiol 1 GC
drospirenone-e.estradiol-lm.fa 1 GC
drospirenone-ethinyl estradiol 1 GC
elinest 1 GC
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69
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
emoquette 1 GC
enpresse 1 GC
enskyce 1 GC
estarylla 1 GC
ethynodiol diac-eth estradiol 1 GC
falmina (28) 1 GC
fayosim 1 GC
femynor 1 GC
GENERESS FE 2
gianvi (28) 1 GC
hailey 1 GC
hailey 24 fe 1 GC
introvale 1 GC
isibloom 1 GC
jasmiel (28) 1 GC
jolessa 1 GC
juleber 1 GC
junel 1.5/30 (21) 1 GC
junel 1/20 (21) 1 GC
junel fe 1.5/30 (28) 1 GC
junel fe 1/20 (28) 1 GC
junel fe 24 1 GC
kaitlib fe 1 GC
kalliga 1 GC
kariva (28) 1 GC
kelnor 1/35 (28) 1 GC
kelnor 1-50 1 GC
kurvelo (28) 1 GC
l norgest/e.estradiol-e.estrad 1 GC
larin 1.5/30 (21) 1 GC
larin 1/20 (21) 1 GC
larin 24 fe 1 GC
larin fe 1.5/30 (28) 1 GC
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70
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
larin fe 1/20 (28) 1 GC
larissia 1 GC
layolis fe 1 GC
leena 28 1 GC
lessina 1 GC
levonest (28) 1 GC
levonorgestrel-ethinyl estrad 1 GC
levonorg-eth estrad triphasic 1 GC
levora-28 1 GC
lillow (28) 1 GC
LO LOESTRIN FE 2
lopreeza oral tablet 1-0.5 mg 1 GC
loryna (28) 1 GC
low-ogestrel (28) 1 GC
lo-zumandimine (28) 1 GC
lutera (28) 1 GC
marlissa (28) 1 GC
melodetta 24 fe 1 GC
mibelas 24 fe 1 GC
microgestin 1.5/30 (21) 1 GC
microgestin 1/20 (21) 1 GC
microgestin fe 1.5/30 (28) 1 GC
microgestin fe 1/20 (28) 1 GC
mili 1 GC
MINASTRIN 24 FE 2
mono-linyah 1 GC
NATAZIA 2
necon 0.5/35 (28) 1 GC
nikki (28) 1 GC
noreth-ethinyl estradiol-iron 1 GC
norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1-20
mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg
1 GC
norethindrone-e.estradiol-iron 1 GC
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71
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
norgestimate-ethinyl estradiol 1 GC
nortrel 0.5/35 (28) 1 GC
nortrel 1/35 (21) 1 GC
nortrel 1/35 (28) 1 GC
nortrel 7/7/7 (28) 1 GC
ocella 1 GC
ogestrel (28) 1 GC
orsythia 1 GC
philith 1 GC
pimtrea (28) 1 GC
pirmella 1 GC
portia 28 1 GC
previfem 1 GC
QUARTETTE 2
reclipsen (28) 1 GC
rivelsa 1 GC
SAFYRAL 2
setlakin 1 GC
simliya (28) 1 GC
simpesse 1 GC
sprintec (28) 1 GC
sronyx 1 GC
syeda 1 GC
tarina 24 fe 1 GC
tarina fe 1/20 (28) 1 GC
tarina fe 1-20 eq (28) 1 GC
tilia fe 1 GC
tri femynor 1 GC
tri-estarylla 1 GC
tri-legest fe 1 GC
tri-linyah 1 GC
tri-lo-estarylla 1 GC
tri-lo-marzia 1 GC
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72
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
tri-lo-mili 1 GC
tri-lo-sprintec 1 GC
tri-mili 1 GC
tri-previfem (28) 1 GC
tri-sprintec (28) 1 GC
trivora (28) 1 GC
tri-vylibra 1 GC
tri-vylibra lo 1 GC
tydemy 1 GC
velivet triphasic regimen (28) 1 GC
vienva 1 GC
viorele (28) 1 GC
vyfemla (28) 1 GC
vylibra 1 GC
wera (28) 1 GC
wymzya fe 1 GC
zarah 1 GC
zovia 1/35e (28) 1 GC
zumandimine (28) 1 GC
ESTRÓGENOS/PROGESTINAS
ALORA 2
amabelz 1 GC
ANGELIQ 2
camila 1 GC
CLIMARA PRO 2
COMBIPATCH 2
CRINONE 2 PA
deblitane 1 GC
DELESTROGEN INTRAMUSCULAR OIL 10
MG/ML
3
DEPO-ESTRADIOL 2
DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 150 MG/ML
3
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73
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 400 MG/ML
2 B/D PA
DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR
SYRINGE
3
DEPO-SUBQ PROVERA 104 2
DIVIGEL TRANSDERMAL GEL IN PACKET
0.25 MG/0.25 GRAM (0.1 %), 0.5 MG/0.5
GRAM (0.1 %), 0.75 MG/0.75 GRAM (0.1%), 1
MG/GRAM (0.1 %)
2
dotti 1 GC
DUAVEE 2
ELESTRIN 2
errin 1 GC
estradiol 1 GC
estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40
mg/ml
1 GC
estradiol-norethindrone acet 1 GC
ESTRING 3
ESTROGEL 1 GC; #
EVAMIST 2
fyavolv 1 GC
heather 1 GC
hydroxyprogesterone caproate 4 NDS
incassia 1 GC
jencycla 1 GC
jinteli 1 GC
lyza 1 GC
medroxyprogesterone 1 GC
MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG,
1.25 MG
2
MENOSTAR 2
mimvey 1 GC
MINIVELLE 2
nora-be 1 GC
norethindrone (contraceptive) 1 GC
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74
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
norethindrone acetate 1 GC
norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 0.5-2.5
mg-mcg, 1-5 mg-mcg
1 GC
norlyda 1 GC
PREFEST 2
PREMARIN 2
PREMPHASE 2
PREMPRO 2
progesterone micronized 1 GC
sharobel 1 GC
yuvafem 1 GC
OXITÓCICOS
methylergonovine oral 1 GC
PRODUCTOS OBSTÉTRICOS/GINECOLÓGICOS VARIOS
3-day vaginal 1 GC; #
CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY 2
clindamycin phosphate vaginal 1 GC
CLINDESSE 2
clotrimazole 3 day 1 GC; #
clotrimazole vaginal cream 1 GC; #
clotrimazole-3 1 GC; #
clotrimazole-7 1 GC; #
etonogestrel-ethinyl estradiol 1 GC
GYNAZOLE-1 2
LUPANETA PACK (1 MONTH) 2 B/D PA
LUPANETA PACK (3 MONTH) 2 B/D PA
metronidazole vaginal 1 GC
miconazole 7 vaginal cream 1 GC; #
miconazole nitrate vaginal cream 1 GC; #
miconazole-3 vaginal suppository 1 GC
MONISTAT 7 VAGINAL CREAM 1 GC; #
NUVARING 3
NUVESSA 2
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75
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
terconazole 1 GC
tranexamic acid oral 1 GC
vandazole 1 GC
xulane 1 GC
OFTALMOLOGÍA
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
bromfenac 1 GC
diclofenac sodium ophthalmic (eye) 1 GC
flurbiprofen sodium 1 GC
ILEVRO 2
ketorolac ophthalmic (eye) 1 GC
PROLENSA 2
AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOS
ALPHAGAN P OPHTHALMIC (EYE) DROPS
0.1 %
2
apraclonidine 1 GC
brimonidine 1 GC
IOPIDINE OPHTHALMIC (EYE)
DROPPERETTE
2
ANTIBIÓTICOS
ak-poly-bac 1 GC
AZASITE 2
bacitracin ophthalmic (eye) 1 GC
bacitracin-polymyxin b ophthalmic (eye) 1 GC
BESIVANCE 2
CILOXAN OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 2
ciprofloxacin hcl ophthalmic (eye) 1 GC
erythromycin ophthalmic (eye) 1 GC
gatifloxacin 1 GC
gentak ophthalmic (eye) ointment 1 GC
gentamicin ophthalmic (eye) drops 1 GC
levofloxacin ophthalmic (eye) 1 GC
MOXEZA 2
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76
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
moxifloxacin ophthalmic (eye) 1 GC
NATACYN 2
neomycin-bacitracin-polymyxin 1 GC
neomycin-polymyxin-gramicidin 1 GC
neo-polycin 1 GC
ofloxacin ophthalmic (eye) 1 GC
ofloxacin otic (ear) 1 GC
polycin 1 GC
polymyxin b sulf-trimethoprim 1 GC
tobramycin 1 GC
TOBREX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 2
ANTIVÍRICOS
trifluridine 1 GC
ZIRGAN 2
BETABLOQUEANTES
betaxolol ophthalmic (eye) 1 GC
BETIMOL 2
BETOPTIC S 2
carteolol 1 GC
levobunolol ophthalmic (eye) drops 0.5 % 1 GC
timolol maleate ophthalmic (eye) drops 1 GC
timolol maleate ophthalmic (eye) gel forming
solution
1 GC
TIMOPTIC OCUDOSE (PF) OPHTHALMIC
(EYE) DROPPERETTE 0.5 %
2
COMBINACIONES DE ESTEROIDES-ANTIBIÓTICOS
neomycin-bacitracin-poly-hc 1 GC
neomycin-polymyxin b-dexameth 1 GC
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic (eye) 1 GC
neo-polycin hc 1 GC
PRED-G 3
PRED-G S.O.P. 3
TOBRADEX 2
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77
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
TOBRADEX ST 2
tobramycin-dexamethasone 1 GC
ZYLET 2
ESTEROIDES
ALREX 2
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic
(eye)
1 GC
fluorometholone 1 GC
FML FORTE 2
FML S.O.P. 2
LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) DROPS,GEL 2
LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 2
LOTEMAX SM 2
loteprednol etabonate 1 GC
OZURDEX 3
PRED MILD 2
prednisolone acetate 1 GC
prednisolone sodium phosphate ophthalmic (eye) 1 GC
MEDICAMENTOS ORALES PARA EL GLAUCOMA
acetazolamide 1 GC
acetazolamide sodium 1 GC; HI
methazolamide 1 GC
OTROS MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMA
AZOPT 2 ST
bimatoprost ophthalmic (eye) 1 GC
COMBIGAN 2
COSOPT (PF) 3
dorzolamide 1 GC
dorzolamide-timolol 1 GC
dorzolamide-timolol (pf) ophthalmic (eye)
dropperette
1 GC
latanoprost 1 GC
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78
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
LUMIGAN OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.01
%
2
RHOPRESSA 3 ST
ROCKLATAN 3 ST
SIMBRINZA 2
TRAVATAN Z 2
travoprost 1 GC
ZIOPTAN (PF) 3 QL (30 EA por 30 días)
PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS VARIOS
alaway 1 GC; #
allergy eye (ketotifen) 1 GC; #
ALOMIDE 2
altachlore 1 GC; #
atropine ophthalmic (eye) drops 1 GC
azelastine ophthalmic (eye) 1 ST; GC
BLEPHAMIDE 2
BLEPHAMIDE S.O.P. 2
children's alaway 1 GC; #
cromolyn ophthalmic (eye) 1 GC
cyclopentolate 1 GC; #
CYSTARAN 4 PA; QL (60 ML por 28 días); NDS
epinastine 1 ST; GC
eye itch relief 1 GC; #
EYLEA 3
ISOPTO ATROPINE 3
itchy eye drops 1 GC; #
ketotifen fumarate 1 GC; #
LACRISERT 2
LUCENTIS 3
MURO 128 OPHTHALMIC (EYE) DROPS 5 % 1 GC; #
MURO 128 OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 1 GC; #
olopatadine ophthalmic (eye) 1 GC
PAZEO 2 ST
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79
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
PHOSPHOLINE IODIDE 2
pilocarpine hcl ophthalmic (eye) drops 1 %, 2 %,
4 %
1 GC
RESTASIS 2 QL (60 EA por 30 días)
RESTASIS MULTIDOSE 2 QL (11 ML por 30 días)
sochlor 1 GC; #
sodium chloride ophthalmic (eye) 1 GC; #
sulfacetamide sodium ophthalmic (eye) 1 GC
sulfacetamide-prednisolone 1 GC
tropicamide 1 GC; #
wal-zyr (ketotifen) 1 GC; #
XIIDRA 2
ZADITOR 1 GC; #
PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO/AGENTES VARIOS
AGENTES PARA DEJAR DE FUMAR
bupropion hcl (smoking deter) 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
CHANTIX 2
CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 2
CHANTIX STARTING MONTH BOX 2
NICOTROL 2
NICOTROL NS 2
AGENTES VARIOS
acamprosate 1 GC
alendronate oral tablet 40 mg 1 GC
anagrelide 1 GC
ARALAST NP 4 B/D PA; NDS
AURYXIA 2 PA
CARBAGLU 4 PA; NDS
CARNITOR INTRAVENOUS 2 HI
cevimeline 1 GC
CHEMET 2
CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE 2 HI
CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE 2 HI
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80
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
D10 %-0.45 % SODIUM CHLORIDE 2 HI
D2.5 %-0.45 % SODIUM CHLORIDE 2 HI
D5 % AND 0.9 % SODIUM CHLORIDE 2 HI
D5 %-0.45 % SODIUM CHLORIDE 2 HI
deferoxamine 3
DESFERAL INJECTION RECON SOLN 500
MG
3
DEXTROSE 10 % AND 0.2 % NACL 2 HI
DEXTROSE 10 % IN WATER (D10W) 2 HI
dextrose 20 % in water (d20w) 2 HI
dextrose 25 % in water (d25w) 2 HI
dextrose 30 % in water (d30w) 2 HI
dextrose 40 % in water (d40w) 2 HI
DEXTROSE 5 % IN WATER (D5W)
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
2 HI
dextrose 5 % in water (d5w) intravenous
piggyback
2 HI
dextrose 5 %-lactated ringers 2 HI
DEXTROSE 5%-0.2 % SOD CHLORIDE 2 HI
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride 2 HI
dextrose 50 % in water (d50w) intravenous
parenteral solution
2 HI
dextrose 70 % in water (d70w) 2 HI
DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE 2 HI
disulfiram 1 GC
FERRIPROX ORAL SOLUTION 4 NDS
FERRIPROX ORAL TABLET 1,000 MG 4 NDS
FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG 2
FOSRENOL ORAL POWDER IN PACKET 4 NDS
GLASSIA 4 B/D PA; NDS
INCRELEX 4 NDS
JADENU 4 NDS
JADENU SPRINKLE 4 NDS
kionex (with sorbitol) 1 GC
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81
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
lanthanum 1 GC
levocarnitine (with sugar) 1 GC
levocarnitine oral solution 100 mg/ml 1 GC
levocarnitine oral tablet 1 GC
LITHOSTAT 2
midodrine 1 GC
nitisinone 4 NDS
NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
NORTHERA ORAL CAPSULE 200 MG, 300
MG
4 PA; QL (180 EA por 30 días); NDS
ORFADIN 4 NDS
pilocarpine hcl oral 1 GC
PROLASTIN-C 4 B/D PA; NDS
RAVICTI 2 PA
RENAGEL ORAL TABLET 800 MG 3
riluzole 1 GC
sevelamer carbonate 1 GC
sevelamer hcl 1 GC
SODIUM CHLORIDE 0.9 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
2 HI
sodium chloride 0.9 % intravenous piggyback 2 HI
sodium chloride irrigation 1 GC
sodium phenylbutyrate 4 PA; NDS
sodium polystyrene sulfonate oral 1 GC
sps (with sorbitol) 1 GC
trientine 4 QL (240 EA por 30 días); NDS
VELPHORO 2
VELTASSA 2
water for irrigation, sterile 1 GC
XIAFLEX 4 PA; NDS
zoledronic acid-mannitol-water intravenous
piggyback 5 mg/100 ml
1 B/D PA; GC
ANOREXICOS
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82
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
XENICAL 2 PA
SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN
lactated ringers irrigation 1 GC
neomycin-polymyxin b gu 1 GC
PHYSIOLYTE 2
PHYSIOSOL IRRIGATION 2
ringer's irrigation 2
tis-u-sol pentalyte 2
PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS/TRATAMIENTO TÓPICO
ANTIBACTERIANOS TÓPICOS
CORTISPORIN TOPICAL CREAM 2
gentamicin topical 1 GC
mafenide acetate 1 GC
mupirocin 1 GC
mupirocin calcium 1 GC
neo-synalar 1 GC
sulfacetamide sodium (acne) 1 GC
SULFAMYLON TOPICAL CREAM 2
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
ANTIFUNGAL 1 GC; #
antifungal (clotrimazole) 1 GC; #
anti-fungal topical powder 1 GC; #
athlete's foot 1 GC; #
athlete's foot (clotrimazole) 1 GC; #
athletic foot cream 1 GC; #
baza antifungal 1 GC; #
ciclodan topical solution 1 GC
ciclopirox topical cream 1 GC
ciclopirox topical gel 1 ST; GC
ciclopirox topical shampoo 1 ST; GC; QL (120 ML por 28 días)
ciclopirox topical solution 1 GC
ciclopirox topical suspension 1 GC
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83
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
clotrimazole af 1 GC; #
clotrimazole topical 1 GC
clotrimazole-betamethasone 1 GC
desenex topical powder 1 GC; #
econazole 1 GC; QL (85 GM por 28 días)
ERTACZO 2 ST
EXELDERM 2
inzo antifungal 1 GC; #
itch relief (clotrimazole) 1 GC; #
jock itch (clotrimazole) 1 GC; #
KERYDIN 2
ketoconazole topical 1 GC
LOTRIMIN AF (CLOTRIMAZOLE) TOPICAL
CREAM
1 GC; #
lotrimin af powder 1 GC; #
LOTRIMIN AF TOPICAL POWDER 1 GC; #
LULICONAZOLE 2 ST
LUZU 2 ST
MENTAX 2
micatin 1 GC; #
miconazole nitrate topical 1 GC; #
miconazorb af 1 GC; #
micro-guard 1 GC; #
naftifine topical cream 1 ST; GC; QL (60 GM por 28 días)
NAFTIN TOPICAL GEL 3
nyamyc 1 GC
nystatin topical 1 GC
nystatin-triamcinolone 1 GC
nystop 1 GC
oxiconazole 1 ST; GC
OXISTAT TOPICAL LOTION 2 ST
remedy phytoplex antifungal topical powder 1 GC; #
ringworm 1 GC; #
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84
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
secura antifungal 1 GC; #
zeasorb af 1 GC; #
ANTIPSORIÁSICOS/ANTISEBORREICOS
acitretin 1 GC
calcipotriene scalp 1 GC; QL (60 ML por 30 días)
calcipotriene topical 1 GC; QL (120 GM por 30 días)
calcipotriene-betamethasone 1 GC
calcitriol topical 1 GC
COSENTYX 4 PA; NDS
COSENTYX (2 SYRINGES) 4 PA; NDS
COSENTYX PEN 4 PA; NDS
COSENTYX PEN (2 PENS) 4 PA; NDS
drithocreme hp 1 GC; #
hydrocortisone-pramoxine topical 1 GC; #
PRAMOSONE TOPICAL LOTION 1 GC
selenium sulfide topical lotion 1 GC
SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 4 PA; QL (2 EA por 28 días); NDS
SORILUX 2
STELARA INTRAVENOUS 4 B/D PA; NDS
STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 4 NDS
sulfacetamide sodium topical cleanser 1 GC; #
TACLONEX TOPICAL SUSPENSION 2
VECTICAL 2
CORTICOESTEROIDES TÓPICOS
ala-cort topical cream 1 % 1 GC
alclometasone 1 GC
amcinonide 1 GC
APEXICON E 2
betamethasone dipropionate 1 GC
betamethasone valerate topical cream 1 GC
betamethasone valerate topical foam 3
betamethasone valerate topical lotion 1 GC
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85
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
betamethasone valerate topical ointment 1 GC
betamethasone, augmented 1 GC
CAPEX 2
clobetasol scalp 1 GC
clobetasol topical cream 1 GC
clobetasol topical foam 3 QL (100 GM por 28 días)
clobetasol topical gel 1 GC
clobetasol topical lotion 1 GC
clobetasol topical ointment 1 GC
clobetasol topical shampoo 3 QL (236 ML por 28 días)
clobetasol topical spray,non-aerosol 3 QL (125 ML por 28 días)
clobetasol-emollient 1 GC
CLOCORTOLONE PIVALATE 1 GC
clodan 3 QL (236 ML por 28 días)
CORDRAN TAPE LARGE ROLL 2
DESONATE 2
desonide 1 GC
desoximetasone topical cream 3 ST
desoximetasone topical gel 3 ST
desoximetasone topical ointment 1 ST; GC
desoximetasone topical spray,non-aerosol 1 GC
diflorasone 1 GC
fluocinolone 1 GC
fluocinolone and shower cap 1 GC
fluocinonide 1 GC
fluocinonide-e 1 GC
fluocinonide-emollient 1 GC
flurandrenolide topical cream 1 GC
flurandrenolide topical lotion 3
fluticasone propionate topical 1 GC
halcinonide 1 GC
halobetasol propionate topical cream 1 GC
halobetasol propionate topical ointment 1 GC
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86
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
HALOG 2
hydrocortisone butyrate 1 GC
hydrocortisone butyr-emollient 1 GC
hydrocortisone topical cream 0.5 % 1 GC; #
hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 % 1 GC
hydrocortisone topical lotion 2.5 % 1 GC
hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 % 1 GC
hydrocortisone valerate 1 GC
hydrocortisone-min oil-wht pet 1 GC
LOCOID TOPICAL LOTION 2
mometasone topical 1 GC
nolix topical lotion 3
prednicarbate 3
SYNALAR TOPICAL CREAM 2
texacort 1 GC
TOPICORT TOPICAL SPRAY,NON-AEROSOL 2
triamcinolone acetonide topical aerosol 1 GC
triamcinolone acetonide topical cream 1 GC
triamcinolone acetonide topical lotion 1 GC
triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %,
0.1 %, 0.5 %
1 GC
trianex 4 NDS
triderm topical cream 0.1 % 1 GC
ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS TÓPICOS
crotan 1 GC
EURAX 2
lindane topical shampoo 1 GC
malathion 1 GC
permethrin topical cream 1 GC
SKLICE 2
PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS VARIOS
acyclovir topical cream 1 GC; QL (5 GM por 30 días)
acyclovir topical ointment 1 GC
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87
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
amlactin topical lotion 1 GC; #
ammonium lactate 1 GC
CONDYLOX TOPICAL GEL 2
DENAVIR 2
diclofenac sodium topical gel 3 % 1 PA; GC
DRYSOL 1 GC; #
DRYSOL DAB-O-MATIC 1 GC; #
DUPIXENT 4 PA; NDS
fluorouracil topical cream 0.5 % 4 NDS
fluorouracil topical cream 5 % 1 GC
fluorouracil topical solution 1 GC
geri-hydrolac topical cream 1 GC; #
glydo 1 GC; QL (60 ML por 30 días)
imiquimod topical cream in metered-dose pump 1 PA; GC
imiquimod topical cream in packet 1 GC
lidocaine (pf) injection solution 1 B/D PA; GC
lidocaine hcl injection solution 1 B/D PA; GC
lidocaine hcl laryngotracheal 1 GC
lidocaine hcl mucous membrane jelly 1 GC; QL (60 ML por 30 días)
lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator 1 GC; QL (60 ML por 30 días)
lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40
mg/ml)
1 GC
lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % 1 PA; GC
lidocaine topical ointment 1 GC; QL (50 GM por 30 días)
lidocaine viscous 1 GC
lidocaine-prilocaine topical cream 1 GC; QL (30 GM por 30 días)
methoxsalen 1 GC
PANRETIN 4 NDS
PICATO 2
pimecrolimus 1 PA; GC; QL (100 GM por 90 días)
podofilox 1 GC
REGRANEX 4 PA; NDS
SANTYL 2
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88
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
silver sulfadiazine 1 GC
skin treatment 1 GC; #
ssd 1 GC
SYNERA 2
tacrolimus topical 1 PA; GC; QL (100 GM por 90 días)
TOLAK 2
UVADEX 2 B/D PA
VALCHLOR 4 PA; NDS
VEREGEN 2
XERESE 2
ZTLIDO 3 PA; QL (90 EA por 30 días)
ZYCLARA 2 PA
QUERATOLÍTICOS
KERALYT RX 1 GC; #
salicylic acid er-ceramides topical kit,cleanser and
cream er
1 GC; #
salicylic acid topical cream 1 GC; #
salicylic acid topical cream,extended release 1 GC; #
salicylic acid topical foam 1 GC; #
salicylic acid topical gel 1 GC; #
salicylic acid topical lotion 1 GC; #
salicylic acid topical lotion,extended release 1 GC; #
salicylic acid topical shampoo 1 GC; #
salimez 1 GC; #
salvax 1 GC; #
SALVAX DUO PLUS 1 GC; #
TRATAMIENTO DEL ACNÉ
ABSORICA 4 PA; NDS
ACANYA TOPICAL GEL WITH PUMP 2
ACZONE TOPICAL GEL WITH PUMP 2
adapalene topical cream 1 PA; GC
adapalene topical gel 1 PA; GC
adapalene topical gel with pump 1 PA; GC
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89
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
adapalene-benzoyl peroxide 1 GC
amnesteem 1 PA; GC
avar topical cleanser 1 GC; #
avita 1 PA; GC
azelaic acid 1 GC
AZELEX 2
bp 10-1 1 GC; #
claravis 1 PA; GC
cleansing wash topical cleanser 1 GC; #
clindacin etz topical swab 1 GC
clindacin p 1 GC
clindamycin phosphate topical foam 1 GC
clindamycin phosphate topical gel 1 GC
CLINDAMYCIN PHOSPHATE TOPICAL GEL,
ONCE DAILY
1 GC
clindamycin phosphate topical lotion 1 GC
clindamycin phosphate topical solution 1 GC
clindamycin phosphate topical swab 1 GC
clindamycin-benzoyl peroxide 1 GC
clindamycin-tretinoin 1 PA; GC
dapsone topical gel 3
DIFFERIN TOPICAL LOTION 2 PA
EPIDUO FORTE 2
ery pads 1 GC
erythromycin with ethanol topical gel 1 GC
erythromycin with ethanol topical solution 1 GC
erythromycin-benzoyl peroxide 1 GC
FABIOR 2
FINACEA TOPICAL FOAM 2
isotretinoin 1 PA; GC
metronidazole topical 1 GC
MIRVASO 2
myorisan 1 PA; GC
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90
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
neuac 1 GC
NORITATE 2
RETIN-A MICRO TOPICAL GEL WITH PUMP
0.06 %, 0.08 %
2 PA
rosadan topical cream 1 GC
rosadan topical gel 1 GC
sulfacetamide sodium-sulfur topical cleanser 10-5
% (w/w)
1 GC; #
sulfacetamide sodium-sulfur topical suspension 8-
4 %
1 GC; #
sulfacleanse 8-4 1 GC; #
tazarotene 1 GC
TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 % 2
TAZORAC TOPICAL GEL 2 QL (100 GM por 30 días)
tretinoin microspheres 1 PA; GC
tretinoin topical 1 PA; GC
zenatane 1 PA; GC
SISTEMA ENDOCRINO/DIABETES
AGENTES ANTITIROIDEOS
methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC
propylthiouracil 1 GC
HORMONAS SUPRARRENALES
ACTHAR 4 B/D PA; QL (5 ML por 5 días); NDS
cortisone 1 GC
DEPO-MEDROL 2
dexamethasone intensol 1 GC
dexamethasone oral elixir 1 GC
dexamethasone oral solution 1 GC
dexamethasone oral tablet 1 GC
dexamethasone sodium phos (pf) injection solution 1 GC
dexamethasone sodium phosphate injection
solution
1 GC
dexamethasone sodium phosphate injection
syringe
3
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91
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
fludrocortisone 1 GC
hydrocortisone oral 1 GC
KENALOG INJECTION 3
MEDROL ORAL TABLET 2 MG 2
methylprednisolone 1 GC
methylprednisolone acetate 1 GC
methylprednisolone sodium succ injection recon
soln 125 mg, 40 mg
1 GC; HI
methylprednisolone sodium succ intravenous 1 GC; HI
MILLIPRED ORAL TABLET 2
prednisolone oral solution 15 mg/5 ml 1 GC
prednisolone sodium phosphate oral solution 10
mg/5 ml, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 20 mg/5 ml (4
mg/ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7
mg/5 ml)
1 GC
prednisolone sodium phosphate oral
tablet,disintegrating
1 GC
prednisone 1 GC
prednisone intensol 1 GC
RAYOS 2
SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL (PF) 2 HI
SOLU-MEDROL INTRAVENOUS RECON
SOLN 1,000 MG, 2 GRAM
2 HI
SOLU-MEDROL INTRAVENOUS RECON
SOLN 500 MG
2
triamcinolone acetonide injection 1 GC
TRIESENCE (PF) 3
HORMONAS TIROIDEAS
levothyroxine intravenous recon soln 100 mcg 1 GC
levothyroxine intravenous recon soln 200 mcg,
500 mcg
4 B/D PA; NDS
LEVOTHYROXINE INTRAVENOUS
SOLUTION
1 GC
levothyroxine oral 1 GC
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92
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,
137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50
mcg, 75 mcg, 88 mcg
1 GC
liothyronine oral 1 GC
SYNTHROID 2
THYROLAR-1 2
THYROLAR-1/2 2
THYROLAR-1/4 2
THYROLAR-2 2
THYROLAR-3 2
TIROSINT 2
TIROSINT-SOL 2
unithroid 1 GC
HORMONAS VARIAS
ALDURAZYME 4 B/D PA; NDS
ANADROL-50 2
ANDRODERM 2
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
METERED-DOSE PUMP 20.25 MG/1.25 GRAM
(1.62 %)
2
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
PACKET 1.62 % (20.25 MG/1.25 GRAM), 1.62
% (40.5 MG/2.5 GRAM)
2
AVEED 2
cabergoline 1 GC
calcitonin (salmon) 1 GC
calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml 1 GC
calcitriol oral 1 GC
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN
400 UNIT
4 B/D PA; NDS
CHORIONIC GONADOTROPIN, HUMAN
INTRAMUSCULAR
1 PA; GC
cinacalcet oral tablet 30 mg, 60 mg 4 QL (60 EA por 30 días); NDS
cinacalcet oral tablet 90 mg 4 QL (120 EA por 30 días); NDS
danazol 1 GC
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93
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
DEPO-TESTOSTERONE 2
desmopressin injection 1 GC
desmopressin nasal spray with pump 1 GC
desmopressin nasal spray,non-aerosol 1 GC
desmopressin oral 1 GC
doxercalciferol intravenous 1 B/D PA; GC
doxercalciferol oral 1 GC
ELAPRASE 4 B/D PA; NDS
ELELYSO 4 B/D PA; NDS
FABRAZYME 4 B/D PA; NDS
KORLYM 4 PA; NDS
KUVAN 4 NDS
LUMIZYME 4 B/D PA; NDS
METHITEST 2
methyltestosterone oral capsule 4 NDS
MIACALCIN INJECTION 2
miglustat 4 NDS
MYALEPT 4 PA; NDS
NAGLAZYME 4 B/D PA; NDS
NATESTO 2
NATPARA 4 PA; NDS
oxandrolone 1 GC
pamidronate 1 B/D PA; GC
PARICALCITOL HEMODIALYSIS PORT
INJECTION
3 B/D PA
paricalcitol intravenous 1 B/D PA; GC
paricalcitol oral 1 GC
SAMSCA 4 NDS
SOMAVERT 4 B/D PA; NDS
STIMATE 4 NDS
STRIANT 2
SYNAREL 2
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94
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
testosterone cypionate intramuscular oil 100
mg/ml, 200 mg/ml, 200 mg/ml (1 ml)
1 GC
testosterone enanthate 1 GC
testosterone transdermal 1 GC
zoledronic acid intravenous solution 1 B/D PA; GC
zoledronic acid-mannitol-water intravenous
piggyback 4 mg/100 ml
3
ZOLEDRONIC AC-MANNITOL-0.9NACL 1 B/D PA; GC
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
acarbose 1 GC
AFREZZA INHALATION CARTRIDGE WITH
INHALER 12 UNIT, 4 UNIT, 4 UNIT (90)/ 8
UNIT (90), 4 UNIT/8 UNIT/ 12 UNIT (60), 8
UNIT, 8 UNIT (90)/ 12 UNIT (90)
2
alcohol pads 1 GC
alogliptin 1 GC
alogliptin-metformin 1 GC
alogliptin-pioglitazone 1 GC
AVANDIA ORAL TABLET 2 MG, 4 MG 3 QL (60 EA por 30 días)
BAQSIMI 2
BYDUREON BCISE 3 QL (4 ML por 28 días)
BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR
3 QL (4 EA por 28 días)
CYCLOSET 2
FARXIGA ORAL TABLET 10 MG 3 QL (30 EA por 30 días)
FARXIGA ORAL TABLET 5 MG 3 QL (60 EA por 30 días)
gauze pads 2 x 2 1 GC
glimepiride 1 GC
glipizide 1 GC
glipizide-metformin 1 GC
GLUCAGEN HYPOKIT 2
GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) 2
glyburide 1 GC
glyburide micronized 1 GC
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95
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
glyburide-metformin 1 GC
GLYXAMBI 2
GVOKE SYRINGE 3
HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 2
HUMALOG KWIKPEN INSULIN 2
HUMALOG MIX 50-50 INSULN U-100 2
HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 2
HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN 2
HUMALOG MIX 75-25(U-100)INSULN 2
HUMALOG U-100 INSULIN 2
HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN 2
HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN 2
HUMULIN N NPH INSULIN KWIKPEN 2
HUMULIN N NPH U-100 INSULIN 2
HUMULIN R REGULAR U-100 INSULN 2
HUMULIN R U-500 (CONC) INSULIN 2 B/D PA
HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN 2
INSULIN LISPRO 2
insulin pen needle 1 GC
insulin syringe (disp) u-100 0.3 ml, 1 ml, 1/2 ml 1 GC
INVOKAMET 3 QL (60 EA por 30 días)
INVOKAMET XR 3 QL (60 EA por 30 días)
INVOKANA 3 QL (30 EA por 30 días)
JANUMET 2
JANUMET XR 2
JANUVIA 2
JARDIANCE 2
JENTADUETO 2
JENTADUETO XR 2
LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN 2
LANTUS U-100 INSULIN 2
LEVEMIR FLEXTOUCH U-100 INSULN 2
LEVEMIR U-100 INSULIN 2
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96
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
metformin oral tablet 1 GC
metformin oral tablet extended release 24 hr 1 GC
miglitol 1 GC
nateglinide 1 GC
needles, insulin disp.,safety 1 GC
NOVOLIN 70/30 U-100 INSULIN 2
NOVOLIN 70-30 FLEXPEN U-100 2
NOVOLIN N NPH U-100 INSULIN 2
NOVOLIN R REGULAR U-100 INSULN 2
OZEMPIC 2 QL (3 ML por 28 días)
pioglitazone 1 GC
pioglitazone-glimepiride 1 GC
pioglitazone-metformin 1 GC
PROGLYCEM 2
repaglinide 1 GC
repaglinide-metformin 1 GC
SOLIQUA 100/33 2 ST; QL (18 ML por 30 días)
SYMLINPEN 120 4 NDS
SYMLINPEN 60 4 NDS
SYNJARDY 2
SYNJARDY XR 2
tolbutamide 1 GC
TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR 2
TOUJEO SOLOSTAR U-300 INSULIN 2
TRADJENTA 2
TRESIBA FLEXTOUCH U-100 2
TRESIBA FLEXTOUCH U-200 2
TRESIBA U-100 INSULIN 2
TRULICITY 2
VICTOZA 2-PAK 2
VICTOZA 3-PAK 2
XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER,
BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 10-500 MG
3 QL (30 EA por 30 días)
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97
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER,
BIPHASIC 24HR 2.5-1,000 MG, 5-1,000 MG, 5-
500 MG
3 QL (60 EA por 30 días)
XULTOPHY 100/3.6 2 ST; QL (15 ML por 30 días)
SISTEMA LOCOMOTOR/REUMATOLOGÍA
OTROS AGENTES REUMATOLÓGICOS
ACTEMRA ACTPEN 4 PA; NDS
ACTEMRA INTRAVENOUS 4 B/D PA; NDS
ACTEMRA SUBCUTANEOUS 4 PA; NDS
BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN
120 MG
4 PA; NDS
BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN
400 MG
4 PA; QL (9 EA por 28 días); NDS
BENLYSTA SUBCUTANEOUS 4 PA; NDS
DEPEN TITRATABS 2
ENBREL 4 PA; NDS
ENBREL MINI 4 PA; NDS
ENBREL SURECLICK 4 PA; NDS
HUMIRA 4 PA; NDS
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START 4 PA; NDS
HUMIRA PEN 4 PA; NDS
HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START 4 PA; NDS
HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS 4 PA; NDS
HUMIRA(CF) 4 PA; NDS
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER 4 PA; NDS
HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS 4 PA; NDS
HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS 4 PA; NDS
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS
INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML
4 PA; NDS
leflunomide 1 GC
ORENCIA 4 PA; NDS
ORENCIA (WITH MALTOSE) 4 PA; NDS
ORENCIA CLICKJECT 4 PA; NDS
OTEZLA 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
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98
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
OTEZLA STARTER ORAL TABLETS,DOSE
PACK 10 MG (4)-20 MG (4)-30 MG (47)
4 PA; QL (55 EA por 28 días); NDS
OTREXUP (PF) SUBCUTANEOUS AUTO-
INJECTOR 10 MG/0.4 ML, 12.5 MG/0.4 ML, 15
MG/0.4 ML, 17.5 MG/0.4 ML, 20 MG/0.4 ML,
22.5 MG/0.4 ML, 25 MG/0.4 ML
2 PA
penicillamine oral capsule 4 NDS
RASUVO (PF) SUBCUTANEOUS AUTO-
INJECTOR 10 MG/0.2 ML, 12.5 MG/0.25 ML, 15
MG/0.3 ML, 17.5 MG/0.35 ML, 20 MG/0.4 ML,
22.5 MG/0.45 ML, 25 MG/0.5 ML, 30 MG/0.6
ML, 7.5 MG/0.15 ML
2 PA
RIDAURA 2
RINVOQ 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
SAVELLA 2
SIMPONI 4 PA; NDS
SIMPONI ARIA 4 B/D PA; NDS
XELJANZ 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
XELJANZ XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 11 MG
4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
TRATAMIENTO DE LA GOTA
allopurinol 1 GC
allopurinol sodium 1 GC
colchicine 1 GC
febuxostat 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
MITIGARE 2
probenecid 1 GC
probenecid-colchicine 1 GC
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
alendronate oral solution 1 GC
alendronate oral tablet 10 mg, 35 mg, 5 mg, 70 mg 1 GC
BINOSTO 2 ST
FORTEO 4 PA; NDS
FOSAMAX PLUS D 2 ST
ibandronate intravenous solution 1 PA; GC
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99
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ibandronate oral 1 GC
PROLIA 2 B/D PA
raloxifene 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
risedronate oral tablet 150 mg 1 ST; GC; QL (1 EA por 30 días)
risedronate oral tablet 30 mg, 5 mg 1 ST; GC; QL (30 EA por 30 días)
risedronate oral tablet 35 mg, 35 mg (12 pack), 35
mg (4 pack)
1 ST; GC; QL (4 EA por 28 días)
risedronate oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 ST; GC; QL (4 EA por 28 días)
TYMLOS 4 PA; QL (1.56 ML por 30 días); NDS
SISTEMA RESPIRATORIO Y ALERGIA
AGENTES ANTIHISTAMÍNICOS/ANTIALÉRGICOS
24hour allergy 1 GC; #
all day allergy (cetirizine) oral tablet 1 GC; #
allerclear 1 GC; #
allergy (diphenhydramine) oral liquid 1 GC; #
allergy relief (cetirizine) oral tablet 1 GC; #
allergy relief (loratadine) oral tablet 1 GC; #
allergy relief(diphenhydramin) oral liquid 1 GC; #
aller-tec 1 GC; #
BENADRYL ALLERGY ORAL LIQUID 1 GC; #
benzonatate oral capsule 100 mg 1 GC
benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg 1 GC; #
carbinoxamine maleate oral liquid 1 GC
carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg 1 GC
cetirizine oral solution 1 mg/ml 1 GC
cetirizine oral tablet 10 mg 1 GC; #
CETIRIZINE ORAL TABLET 5 MG 1 GC; #
children's allergy (diphenhyd) oral liquid 1 GC; #
children's aurodryl allergy 1 GC; #
children's diphenhydramine 1 GC; #
children's wal-dryl allergy oral liquid 1 GC; #
CLARINEX-D 12 HOUR 2 QL (60 EA por 30 días)
CLARITIN ORAL TABLET 1 GC; #
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100
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
clemastine oral tablet 2.68 mg 1 GC
CODEINE-GUAIFENESIN 1 GC; #
cyproheptadine 1 GC
desloratadine oral tablet 1 GC
dexchlorpheniramine maleate oral solution 1 GC
diphedryl allergy 1 GC; #
diphedryl oral liquid 1 GC; #
diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml 1 GC
diphenhydramine hcl injection syringe 3
diphenhydramine hcl oral elixir 1 GC; #
diphenhydramine hcl oral liquid 1 GC; #
EDEX INTRACAVERNOSAL KIT 20 MCG 1 GC; QL (6 EA por 30 días)
epinephrine injection auto-injector 1 GC; QL (2 EA por 30 días)
EPIPEN 2 QL (2 EA por 30 días)
EPIPEN 2-PAK 2 QL (2 EA por 30 días)
EPIPEN JR 2 QL (2 EA por 30 días)
EPIPEN JR 2-PAK 2 QL (2 EA por 30 días)
g tussin ac 1 GC; #
geri-dryl oral liquid 1 GC; #
guaiatussin ac 1 GC; #
guaifenesin ac 1 GC; #
guaifenesin dac 1 GC; #
hydrocodone-chlorpheniramine oral
suspension,extended rel 12 hr 10-8 mg/5 ml
1 GC
hydrocodone-chlorpheniramine oral
suspension,extended rel 12 hr 10-8 mg/5 ml
1 GC; #
hydrocodone-homatropine oral syrup 5-1.5 mg/5
ml
1 GC
hydrocodone-homatropine oral syrup 5-1.5 mg/5
ml
1 GC; #
hydromet 1 GC
hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml 1 GC
hydroxyzine hcl oral tablet 1 GC
hydroxyzine pamoate 1 GC
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101
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
levocetirizine 1 GC
loradamed 1 GC; #
loratadine oral tablet 1 GC; #
lortuss ex oral syrup 1 GC; #
m-dryl 1 GC; #
phenadoz rectal suppository 12.5 mg 1 GC
promethazine injection solution 1 GC
promethazine oral 1 GC
promethazine rectal suppository 12.5 mg, 25 mg 1 GC
promethazine-codeine oral syrup 6.25-10 mg/5 ml 1 GC
promethazine-codeine oral syrup 6.25-10 mg/5 ml 1 GC; #
promethazine-dm oral syrup 6.25-15 mg/5 ml 1 GC
promethazine-dm oral syrup 6.25-15 mg/5 ml 1 GC; #
promethazine-phenyleph-codeine oral syrup 6.25-
5-10 mg/5 ml
1 GC
promethazine-phenyleph-codeine oral syrup 6.25-
5-10 mg/5 ml
1 GC; #
promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg 1 GC
SEMPREX-D 2
siladryl sa 1 GC; #
virtussin ac 1 GC; #
virtussin dac 1 GC; #
wal-dryl allergy oral liquid 1 GC; #
wal-itin oral tablet 1 GC; #
wal-zyr (cetirizine) oral tablet 1 GC; #
ZYRTEC ORAL TABLET 1 GC; #
AGENTES PULMONARES
acetylcysteine 1 B/D PA; GC
ADEMPAS 4 PA; QL (90 EA por 30 días); NDS
albuterol sulfate inhalation hfa aerosol inhaler 1 GC
albuterol sulfate inhalation solution for
nebulization
1 B/D PA; GC
albuterol sulfate oral 1 GC
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102
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
alyq 4 PA; NDS
ambrisentan 4 PA; NDS
aminophylline intravenous 1 GC
ANORO ELLIPTA 2
ARCAPTA NEOHALER 2
ARNUITY ELLIPTA 2
ATROVENT HFA 2
BECONASE AQ 2 QL (50 GM por 30 días)
BERINERT INTRAVENOUS KIT 4 B/D PA; NDS
bosentan 4 PA; QL (60 EA por 30 días); NDS
BREO ELLIPTA 2
BROVANA 2 B/D PA
budesonide inhalation 1 B/D PA; GC
CINRYZE 4 B/D PA; QL (20 EA por 30 días);
NDS
COMBIVENT RESPIMAT 2
cromolyn inhalation 1 B/D PA; GC
DALIRESP 3
DULERA 2
DYMISTA 2
ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/15 ML 2
ESBRIET 4 PA; NDS
flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025
%)
1 GC
fluticasone propionate nasal 1 GC
fluticasone propion-salmeterol inhalation aerosol
powdr breath activated
1 GC
fluticasone propion-salmeterol inhalation blister
with device
1 GC; QL (60 EA por 30 días)
icatibant 4 PA; NDS
INCRUSE ELLIPTA 2
ipratropium bromide inhalation 1 B/D PA; GC
ipratropium-albuterol 1 B/D PA; GC
KALYDECO 4 PA; NDS
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103
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
LETAIRIS 4 PA; NDS
levalbuterol hcl 1 B/D PA; GC
levalbuterol tartrate 1 GC
metaproterenol oral syrup 1 GC
mometasone nasal 1 GC
montelukast 1 GC
OFEV 4 PA; NDS
OPSUMIT 4 PA; QL (30 EA por 30 días); NDS
ORKAMBI 4 PA; NDS
PERFOROMIST 2 B/D PA; QL (120 ML por 30 días)
PROAIR HFA 2
PROAIR RESPICLICK 2
PULMOZYME 4 PA; QL (150 ML por 30 días); NDS
QNASL 2
QVAR REDIHALER 2
RUCONEST 4 PA; NDS
sildenafil (pulmonary arterial hypertension)
intravenous solution 10 mg/12.5 ml
1 PA; GC
sildenafil (pulmonary arterial hypertension) oral
tablet 20 mg
1 PA; GC; QL (90 EA por 30 días)
SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 GM por 30 días)
SPIRIVA WITH HANDIHALER 2 QL (30 EA por 30 días)
STIOLTO RESPIMAT 2
STRIVERDI RESPIMAT 2
SYMBICORT 2
tadalafil (pulmonary arterial hypertension) oral
tablet 20 mg
4 PA; NDS
terbutaline 1 GC
THEO-24 2
theophylline oral elixir 1 GC
theophylline oral solution 1 GC
theophylline oral tablet extended release 12 hr 1 GC
theophylline oral tablet extended release 24 hr 1 GC
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104
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
TRACLEER ORAL TABLET FOR
SUSPENSION
4 PA; NDS
TRELEGY ELLIPTA 2 QL (60 EA por 30 días)
TUDORZA PRESSAIR 2
TYVASO 4 B/D PA; NDS
TYVASO INSTITUTIONAL START KIT 4 B/D PA; NDS
TYVASO REFILL KIT 4 B/D PA; NDS
TYVASO STARTER KIT 4 B/D PA; NDS
VENTAVIS 4 B/D PA; NDS
wixela inhub 1 GC; QL (60 EA por 30 días)
XHANCE 2 ST; QL (16 ML por 30 días)
XOLAIR 4 PA; NDS
zafirlukast 1 GC
zileuton 1 GC
ZYFLO 2
UROLÓGICOS
AGENTES UROLÓGICOS VARIOS
bethanechol chloride 1 GC
CYSTAGON 2
cytra-2 1 GC; #
EDEX 1 GC; #; QL (6 EA por 30 días)
ELMIRON 2
hyophen 1 GC; #
K-PHOS ORIGINAL 1 GC
ORACIT 1 GC; #
phosphasal 1 GC; #
potassium citrate 1 GC
PROCYSBI 4 PA; NDS
RENACIDIN IRRIGATION SOLUTION 1980.6
MG-59.4 MG-980.4MG/30ML
3
SHOHL'S MODIFIED 1 GC; #
sildenafil oral tablet 100 mg, 25 mg 1 GC; #; QL (8 EA por 30 días)
sildenafil oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC; #; QL (8 EA por 30 días)
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105
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
sodium citrate-citric acid 1 GC; #
uretron d-s oral tablet 81.6-10.8-40.8 mg 1 GC; #
urin ds 1 GC; #
utira-c 1 GC; #
virtrate-2 1 GC; #
ANESTÉSCIOS URINARIOS
phenazopyridine oral tablet 100 mg, 200 mg 1 GC; #
ANTICOLINÉRGICOS/ANTIESPASMÓDICOS
darifenacin 1 GC
flavoxate 1 GC
GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN
METERED-DOSE PUMP 100 MG/GRAM (10
%)
2
GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN PACKET 2
MYRBETRIQ 2
oxybutynin chloride 1 GC
OXYTROL 2
solifenacin 1 GC; QL (30 EA por 30 días)
tolterodine 1 GC
TOVIAZ 2
trospium 1 GC
TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (BPH)
alfuzosin 1 GC
dutasteride 1 GC
dutasteride-tamsulosin 1 GC
finasteride oral tablet 5 mg 1 GC
tamsulosin 1 GC
VITAMINAS, HEMATÍNICOS/ELECTROLITOS
ELECTROLITOS
calcium acetate(phosphat bind) 1 GC
calcium gluconate intravenous 3
klor-con 1 GC
KLOR-CON 10 2
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106
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
klor-con 8 1 GC
klor-con m10 1 GC
KLOR-CON M15 2
klor-con m20 1 GC
klor-con sprinkle oral capsule, extended release 8
meq
1 GC
K-TAB ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
20 MEQ
2
lactated ringers intravenous 2 HI
MAGNESIUM SULFATE IN D5W
INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/100
ML
1 GC; HI
magnesium sulfate in water 1 B/D PA; GC
magnesium sulfate injection 1 B/D PA; GC
NORMOSOL-R 2 HI
NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE 2 HI
PHOSLYRA 2
POTASSIUM CHLORID-D5-0.45%NACL 2 HI
POTASSIUM CHLORIDE IN 0.9%NACL
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 20
MEQ/L, 40 MEQ/L
2 HI
POTASSIUM CHLORIDE IN 5 % DEX
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 20
MEQ/L, 40 MEQ/L
2 HI
potassium chloride in 5 % dex intravenous
parenteral solution 30 meq/l
2
POTASSIUM CHLORIDE IN LR-D5
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 20
MEQ/L
2 HI
potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral
solution 40 meq/l
2 HI
POTASSIUM CHLORIDE IN WATER
INTRAVENOUS PIGGYBACK 10 MEQ/100
ML, 20 MEQ/100 ML, 40 MEQ/100 ML
2 HI
potassium chloride in water intravenous
piggyback 10 meq/50 ml, 20 meq/50 ml
2 HI
potassium chloride in water intravenous
piggyback 30 meq/100 ml
2
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107
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
potassium chloride intravenous 1 GC; HI
potassium chloride oral 1 GC
potassium chloride-0.45 % nacl 1 GC; HI
POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.2%NACL
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 20
MEQ/L
2 HI
potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous
parenteral solution 30 meq/l, 40 meq/l
2
potassium chloride-d5-0.3%nacl intravenous
parenteral solution 20 meq/l
2 HI
POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.9%NACL 2 HI
ringer's intravenous 2 HI
sodium bicarbonate intravenous syringe 10
meq/10 ml (8.4 %), 7.5 % (0.9 meq/ml)
1 B/D PA; GC
sodium bicarbonate intravenous syringe 8.4 % (1
meq/ml)
1 GC
SODIUM CHLORIDE 0.45 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
2 HI
sodium chloride 0.45 % intravenous piggyback 3
SODIUM CHLORIDE 3 % 2 HI
SODIUM CHLORIDE 5 % 2 HI
sodium chloride intravenous 2 HI
SODIUM LACTATE INTRAVENOUS 2 HI
TPN ELECTROLYTES 2 HI
PRODUCTOS NUTRICIONALES VARIOS
AMINOSYN II 10 % 2 HI
AMINOSYN II 15 % 2 HI
AMINOSYN-PF 10 % 2 HI
AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) 2 HI
CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE 2 HI
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE 2 HI
CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE) 2 HI
CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL FREE 2 HI
CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE 2 HI
CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE 2 HI
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108
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE 2 HI
CLINISOL SF 15 % 2 HI
electrolyte-48 in d5w 2 HI
FREAMINE HBC 6.9 % 2 HI
freamine iii 10 % 2 HI
HEPATAMINE 8% 2 HI
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20
%, 30 %
2 HI
IONOSOL-MB IN D5W 2 HI
ISOLYTE S PH 7.4 2 HI
ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE 2 HI
ISOLYTE-S 2 HI
KABIVEN 2 B/D PA
NEPHRAMINE 5.4 % 2 HI
NORMOSOL-M IN 5 % DEXTROSE 2 HI
NORMOSOL-R PH 7.4 2 HI
NUTRILIPID 2 HI
PERIKABIVEN 2 B/D PA
PLASMA-LYTE 148 2 HI
PLASMA-LYTE A 2 HI
PLENAMINE 2 HI
PREMASOL 10 % 2 HI
PREMASOL 6 % 2 HI
PROCALAMINE 3% 2 HI
PROSOL 20 % 2 HI
TRAVASOL 10 % 2 HI
TROPHAMINE 10 % 2 HI
VITAMINAS/HEMATÍNICOS
cyanocobalamin (vitamin b-12) injection solution
1,000 mcg/ml
1 GC
cyanocobalamin (vitamin b-12) injection solution
1,000 mcg/ml
1 GC; #
EDEX INTRACAVERNOSAL KIT 40 MCG 1 GC; QL (6 EA por 30 días)
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109
Nombre Del Medicamento Nivel De
Medicamento
Requisitos/Límites
ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 1,250 mcg
(50,000 unit)
1 GC
ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 1,250 mcg
(50,000 unit)
1 GC; #
fluoride (sodium) oral tablet 1 GC
fluoride (sodium) oral tablet,chewable 1 mg (2.2
mg sod. fluoride)
1 GC
folic acid oral tablet 1 mg 1 GC
folic acid oral tablet 1 mg 1 GC; #
mynephrocaps 1 GC; #
mynephron 1 GC; #
prenatal vitamin oral tablet 1 GC
renal caps 1 GC; #
reno caps 1 GC; #
triphrocaps 1 GC; #
VIRT-CAPS 1 GC; #
VITAL-D RX 1 GC; #
110
Index
2 24hour allergy ...................... 99
3 3-day vaginal ........................ 74
A abacavir ................................ 13
abacavir-lamivudine ............. 13
abacavir-lamivudine-
zidovudine ........................ 13
ABELCET .............................. 9
ABILIFY MAINTENA ........ 58
abiraterone ............................ 38
ABRAXANE ........................ 39
ABSORICA .......................... 88
ABSTRAL ............................ 49
acamprosate .......................... 79
ACANYA ............................. 88
acarbose ................................ 94
acebutolol ............................. 23
acetaminophen-caff-
dihydrocod ........................ 49
acetaminophen-codeine ........ 49
acetazolamide ....................... 77
acetazolamide sodium .......... 77
acetic acid ............................. 67
acetylcysteine ..................... 101
acitretin ................................. 84
ACTEMRA .......................... 97
ACTEMRA ACTPEN .......... 97
ACTHAR ............................. 90
ACTHIB (PF) ....................... 36
ACTIMMUNE ..................... 35
acyclovir ......................... 13, 86
acyclovir sodium .................. 13
ACZONE .............................. 88
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF) 36
adapalene .............................. 88
adapalene-benzoyl peroxide . 89
adefovir................................. 13
ADEMPAS ......................... 101
adriamycin ............................ 39
ADRIAMYCIN .................... 39
adrucil ................................... 39
advanced antacid-antigas...... 29
ADZENYS XR-ODT ........... 58
afinitor .................................. 39
AFINITOR ........................... 39
AFINITOR DISPERZ .......... 39
afirmelle................................ 67
AFREZZA ............................ 94
ak-poly-bac ........................... 75
ala-cort .................................. 84
alaway ................................... 78
albendazole ........................... 10
albuterol sulfate .................. 101
alclometasone ....................... 84
alcohol pads .......................... 94
ALDACTAZIDE .................. 23
ALDURAZYME .................. 92
ALECENSA ......................... 39
alendronate ..................... 79, 98
alfuzosin ............................. 105
ALIMTA .............................. 39
ALINIA ................................ 10
ALIQOPA ............................ 39
aliskiren ................................ 23
ALKERAN (AS HCL) ......... 39
all day allergy (cetirizine) ..... 99
allerclear ............................... 99
allergy (diphenhydramine) ... 99
allergy eye (ketotifen) .......... 78
allergy relief (cetirizine) ....... 99
allergy relief (loratadine) ...... 99
allergy relief(diphenhydramin)
.......................................... 99
aller-tec ................................. 99
allopurinol ............................ 98
allopurinol sodium ................ 98
ALMACONE ....................... 29
almotriptan malate ................ 65
alogliptin ............................... 94
alogliptin-metformin ............ 94
alogliptin-pioglitazone.......... 94
ALOMIDE............................ 78
ALORA ................................ 72
alosetron ............................... 29
ALOXI.................................. 29
ALPHAGAN P ..................... 75
alprazolam ............................ 58
ALPRAZOLAM INTENSOL
.......................................... 58
ALREX ................................. 77
altachlore .............................. 78
altavera (28) .......................... 67
ALTOPREV ......................... 21
ALUNBRIG ......................... 39
alyacen 1/35 (28) .................. 67
alyacen 7/7/7 (28) ................. 67
alyq ..................................... 102
amabelz ................................. 72
amantadine hcl ...................... 13
AMBISOME ........................... 9
ambrisentan ......................... 102
amcinonide ........................... 84
amethia ................................. 67
amethia lo ............................. 67
amethyst (28) ........................ 67
amikacin ............................... 10
amiloride ............................... 23
amiloride-hydrochlorothiazide
.......................................... 23
aminocaproic acid ................. 27
aminophylline ..................... 102
AMINOSYN II 10 % .......... 107
AMINOSYN II 15 % .......... 107
AMINOSYN-PF 10 % ....... 107
AMINOSYN-PF 7 %
(SULFITE-FREE) .......... 107
amiodarone ........................... 20
AMITIZA ............................. 29
amitriptyline ......................... 58
amitriptyline-chlordiazepoxide
.......................................... 58
amlactin ................................ 87
amlodipine ............................ 23
amlodipine-atorvastatin ........ 21
amlodipine-benazepril .......... 23
amlodipine-olmesartan ......... 23
amlodipine-valsartan ............ 23
amlodipine-valsartan-hcthiazid
.......................................... 23
ammonium lactate ................ 87
amnesteem ............................ 89
amoxapine ............................. 58
amoxicil-clarithromy-lansopraz
.......................................... 34
amoxicillin ............................ 18
amoxicillin-pot clavulanate .. 18
amphetamine sulfate ............. 58
amphotericin b ........................ 9
ampicillin .............................. 18
ampicillin sodium ................. 18
ampicillin-sulbactam ............ 18
ANADROL-50 ..................... 92
anagrelide ............................. 79
anaspaz ................................. 33
111
anastrozole ............................ 39
ANDRODERM .................... 92
ANDROGEL ........................ 92
ANGELIQ ............................ 72
ANORO ELLIPTA ............ 102
antacid .................................. 29
antacid anti-gas ..................... 29
antacid extra-strength ........... 29
antacid liquid ........................ 29
antacid m .............................. 29
antacid plus anti-gas ............. 29
antacid regular strength ........ 29
antacid-antigas ...................... 29
anti-fungal ............................ 82
ANTIFUNGAL .................... 82
antifungal (clotrimazole) ...... 82
anucort-hc ............................. 29
APEXICON E ...................... 84
APLENZIN .......................... 58
APOKYN ............................. 48
apraclonidine ........................ 75
aprepitant .............................. 29
apri ........................................ 67
APRISO ................................ 29
APTENSIO XR .................... 58
APTIOM......................... 55, 56
APTIVUS ............................. 13
APTIVUS (WITH VITAMIN
E) ...................................... 13
ARALAST NP ..................... 79
aranelle (28).......................... 67
ARANESP (IN
POLYSORBATE) ............ 35
ARCALYST ......................... 35
ARCAPTA NEOHALER ... 102
ARGATROBAN .................. 27
ARGATROBAN IN 0.9 %
SOD CHLOR ................... 27
ARIKAYCE ......................... 10
aripiprazole ........................... 58
ARISTADA .................... 58, 59
ARISTADA INITIO ............ 58
armodafinil ........................... 59
ARNUITY ELLIPTA ......... 102
ARRANON .......................... 39
arsenic trioxide ..................... 39
ARSENIC TRIOXIDE ......... 39
ARZERRA ........................... 39
ASACOL HD ....................... 29
ascomp with codeine ............ 49
ashlyna .................................. 67
aspirin-dipyridamole ............ 27
ASTAGRAF XL................... 39
atazanavir.............................. 13
atenolol ................................. 23
atenolol-chlorthalidone ......... 23
ATGAM ............................... 36
athlete's foot .......................... 82
athlete's foot (clotrimazole) .. 82
athletic foot cream ................ 82
atomoxetine .......................... 59
atorvastatin ........................... 21
ATOVAQUONE .................. 10
atovaquone-proguanil ........... 10
ATRIPLA ............................. 13
atropine ........................... 33, 78
ATROVENT HFA ............. 102
aubra ..................................... 67
aubra eq ................................ 67
AUGMENTIN ...................... 18
aurovela 1.5/30 (21) ............. 68
aurovela 1/20 (21) ................ 68
aurovela 24 fe ....................... 68
aurovela fe 1.5/30 (28) ......... 68
aurovela fe 1-20 (28) ............ 68
AURYXIA............................ 79
AUSTEDO ........................... 65
AVANDIA ........................... 94
avar ....................................... 89
AVASTIN ............................ 39
AVEED ................................ 92
aviane.................................... 68
avita ...................................... 89
AVONEX ............................. 35
ayuna .................................... 68
azacitidine ............................. 39
AZASAN .............................. 39
AZASITE ............................. 75
azathioprine .......................... 39
azathioprine sodium ............. 39
azelaic acid ........................... 89
azelastine ........................ 67, 78
AZELEX .............................. 89
azithromycin ......................... 18
AZOPT ................................. 77
aztreonam ............................. 10
azurette (28) .......................... 68
B bacitracin ........................ 10, 75
bacitracin-polymyxin b......... 75
baclofen ................................ 64
balsalazide ............................ 29
BALVERSA ......................... 39
balziva (28) ........................... 68
BANZEL .............................. 56
BAQSIMI ............................. 94
BARACLUDE ...................... 13
BAVENCIO ......................... 40
baza antifungal ...................... 82
BCG VACCINE, LIVE (PF) 36
BECONASE AQ ................ 102
bekyree (28) .......................... 68
BELEODAQ ......................... 40
BELSOMRA ........................ 59
BENADRYL ALLERGY ..... 99
benazepril ............................. 23
benazepril-hydrochlorothiazide
.......................................... 23
BENDEKA ........................... 40
BENLYSTA ......................... 97
benzonatate ........................... 99
benztropine ........................... 48
BERINERT ......................... 102
BESIVANCE ........................ 75
BESPONSA .......................... 40
betamethasone dipropionate . 84
betamethasone valerate ... 84, 85
betamethasone, augmented ... 85
BETASERON ....................... 35
betaxolol ......................... 23, 76
bethanechol chloride ........... 104
BETHKIS ............................. 10
BETIMOL ............................ 76
BETOPTIC S ........................ 76
bexarotene ............................. 40
BEXSERO ............................ 36
BEYAZ ................................. 68
bicalutamide ......................... 40
BICILLIN C-R ..................... 18
BICILLIN L-A ..................... 18
BICNU .................................. 40
BIDIL ................................... 23
BIKTARVY ......................... 13
bimatoprost ........................... 77
BINOSTO ............................. 98
bisoprolol fumarate ............... 23
bisoprolol-hydrochlorothiazide
.......................................... 23
BIVIGAM ............................. 36
bleomycin ............................. 40
BLEPHAMIDE .................... 78
BLEPHAMIDE S.O.P. ......... 78
blisovi 24 fe .......................... 68
blisovi fe 1.5/30 (28) ............ 68
blisovi fe 1/20 (28) ............... 68
BOOSTRIX TDAP ............... 36
112
BORTEZOMIB .................... 40
bosentan .............................. 102
BOSULIF ............................. 40
BOTOX ................................ 36
bp 10-1.................................. 89
BRAFTOVI .......................... 40
BREO ELLIPTA ................ 102
briellyn ................................. 68
BRILINTA ........................... 28
brimonidine .......................... 75
BRISDELLE ........................ 59
BRIVIACT ........................... 56
bromfenac ............................. 75
bromocriptine ....................... 49
BROVANA ........................ 102
budesonide .................... 29, 102
bumetanide ........................... 23
bupap .................................... 49
buprenorphine....................... 49
buprenorphine hcl ................. 49
buprenorphine-naloxone....... 53
bupropion hcl........................ 59
bupropion hcl (smoking deter)
.......................................... 79
buspirone .............................. 59
busulfan ................................ 40
BUSULFEX ......................... 40
butalbital compound w/codeine
.......................................... 49
butalbital-acetaminop-caf-cod
.......................................... 50
butalbital-acetaminophen ..... 50
butalbital-acetaminophen-caff
.......................................... 50
butalbital-aspirin-caffeine .... 50
butorphanol tartrate ........ 53, 54
BYDUREON ........................ 94
BYDUREON BCISE ........... 94
BYSTOLIC .......................... 24
C cabergoline ........................... 92
CABOMETYX..................... 40
calcipotriene ......................... 84
calcipotriene-betamethasone 84
calcitonin (salmon) ............... 92
calcitriol .......................... 84, 92
calcium acetate(phosphat bind)
........................................ 105
calcium gluconate ............... 105
CALQUENCE ...................... 40
CAMBIA .............................. 54
camila ................................... 72
CAMPTOSAR...................... 40
camrese ................................. 68
camrese lo ............................. 68
candesartan ........................... 24
candesartan-hydrochlorothiazid
.......................................... 24
CAPASTAT ......................... 10
CAPEX ................................. 85
CAPRELSA.......................... 40
captopril ................................ 24
captopril-hydrochlorothiazide
.......................................... 24
CARAFATE ......................... 34
CARBAGLU ........................ 79
carbamazepine ...................... 56
carbidopa .............................. 49
carbidopa-levodopa .............. 49
carbidopa-levodopa-
entacapone ........................ 49
carbinoxamine maleate ......... 99
carboplatin ............................ 40
CARDENE IV IN SODIUM
CHLORIDE ...................... 24
CARDIZEM LA ................... 24
CARDURA XL .................... 24
carisoprodol .......................... 64
carisoprodol-aspirin .............. 64
carisoprodol-aspirin-codeine 64
carmustine ............................ 40
CARNITOR.......................... 79
carteolol ................................ 76
cartia xt ................................. 24
carvedilol .............................. 24
carvedilol phosphate ............. 24
caspofungin ............................ 9
CAYSTON ........................... 10
caziant (28) ........................... 68
cefaclor ................................. 16
cefadroxil .............................. 16
cefazolin ............................... 16
cefazolin in dextrose (iso-os)
.................................... 16, 17
CEFAZOLIN IN DEXTROSE
(ISO-OS) .......................... 16
cefdinir.................................. 17
cefepime ............................... 17
CEFEPIME IN DEXTROSE 5
% ....................................... 17
cefepime in dextrose,iso-osm
.......................................... 17
cefixime ................................ 17
cefotaxime ............................ 17
cefotetan ............................... 17
CEFOTETAN IN
DEXTROSE, ISO-OSM ... 17
cefoxitin ................................ 17
cefoxitin in dextrose, iso-osm
.......................................... 17
cefpodoxime ......................... 17
cefprozil ................................ 17
ceftazidime ........................... 17
CEFTAZIDIME IN D5W ..... 17
ceftriaxone ............................ 17
CEFTRIAXONE .................. 17
ceftriaxone in dextrose,iso-os
.......................................... 17
cefuroxime axetil .................. 17
cefuroxime sodium ............... 17
celecoxib ............................... 54
CELONTIN .......................... 56
cephalexin ............................. 17
CEREZYME ......................... 92
CESAMET ........................... 30
cetirizine ............................... 99
CETIRIZINE ........................ 99
cevimeline ............................. 79
CHANTIX ............................ 79
CHANTIX CONTINUING
MONTH BOX .................. 79
CHANTIX STARTING
MONTH BOX .................. 79
chateal (28) ........................... 68
chateal eq (28) ...................... 68
CHEMET .............................. 79
CHENODAL ........................ 30
children's alaway .................. 78
children's allergy (diphenhyd)
.......................................... 99
children's aurodryl allergy .... 99
children's diphenhydramine .. 99
children's wal-dryl allergy .... 99
chloramphenicol sod succinate
.......................................... 10
chlordiazepoxide hcl ............. 59
chlordiazepoxide-clidinium .. 33
chlorhexidine gluconate ........ 67
chloroquine phosphate .......... 10
chlorothiazide ....................... 24
chlorothiazide sodium .......... 24
chlorpromazine ..................... 59
chlorthalidone ....................... 24
chlorzoxazone ....................... 64
cholestyramine (with sugar) . 21
cholestyramine light ............. 21
113
CHORIONIC
GONADOTROPIN,
HUMAN ........................... 92
ciclodan ................................ 82
ciclopirox .............................. 82
cidofovir ............................... 13
cilostazol............................... 28
CILOXAN ............................ 75
CIMDUO .............................. 13
cimetidine ............................. 34
cimetidine hcl ....................... 34
CIMZIA ................................ 30
CIMZIA POWDER FOR
RECONST ........................ 30
CIMZIA STARTER KIT ..... 30
cinacalcet .............................. 92
CINRYZE........................... 102
CIPRO HC............................ 67
CIPRODEX .......................... 67
ciprofloxacin......................... 19
ciprofloxacin hcl ............. 19, 75
ciprofloxacin in 5 % dextrose
.......................................... 19
cisplatin ................................ 40
citalopram ............................. 59
cladribine .............................. 40
claravis ................................. 89
CLARINEX-D 12 HOUR .... 99
clarithromycin ...................... 18
CLARITIN ........................... 99
cleansing wash...................... 89
clemastine ........................... 100
CLEOCIN............................. 74
CLIMARA PRO ................... 72
clindacin etz.......................... 89
clindacin p ............................ 89
clindamycin hcl .................... 10
CLINDAMYCIN IN 0.9 %
SOD CHLOR ................... 10
clindamycin in 5 % dextrose 10
clindamycin palmitate hcl .... 10
clindamycin pediatric ........... 10
clindamycin phosphate .. 10, 74,
89
CLINDAMYCIN
PHOSPHATE ................... 89
clindamycin-benzoyl peroxide
.......................................... 89
clindamycin-tretinoin ........... 89
CLINDESSE ........................ 74
CLINIMIX 5%/D15W
SULFITE FREE ............. 107
CLINIMIX 4.25%/D10W
SULF FREE ................... 107
CLINIMIX 4.25%/D5W
SULFIT FREE .................. 79
CLINIMIX 5%-
D20W(SULFITE-FREE) 107
CLINIMIX E 2.75%/D5W
SULF FREE ..................... 79
CLINIMIX E 4.25%/D10W
SUL FREE ...................... 107
CLINIMIX E 4.25%/D5W
SULF FREE ................... 107
CLINIMIX E 5%/D15W
SULFIT FREE ................ 107
CLINIMIX E 5%/D20W
SULFIT FREE ................ 108
CLINISOL SF 15 % ........... 108
clobazam ............................... 56
clobetasol .............................. 85
clobetasol-emollient ............. 85
CLOCORTOLONE
PIVALATE ...................... 85
clodan ................................... 85
clofarabine ............................ 40
clomipramine ........................ 59
clonazepam ........................... 56
clonidine ............................... 24
clonidine hcl ................... 24, 59
clopidogrel ............................ 28
clorazepate dipotassium ....... 59
clotrimazole ................ 9, 74, 83
clotrimazole 3 day ................ 74
clotrimazole af ...................... 83
clotrimazole-3 ....................... 74
clotrimazole-7 ....................... 74
clotrimazole-betamethasone . 83
clozapine ............................... 59
COARTEM .......................... 10
codeine sulfate ...................... 50
CODEINE-GUAIFENESIN
........................................ 100
colchicine.............................. 98
colesevelam .......................... 21
colestipol .............................. 21
colistin (colistimethate na) ... 10
colocort ................................. 30
COMBIGAN ........................ 77
COMBIPATCH .................... 72
COMBIVENT RESPIMAT 102
COMETRIQ ......................... 40
comfort gel ........................... 30
COMPLERA ........................ 13
compro .................................. 30
CONDYLOX ........................ 87
constulose ............................. 30
COPIKTRA .......................... 40
CORDRAN TAPE LARGE
ROLL ................................ 85
CORLANOR ........................ 21
CORTIFOAM ....................... 30
cortisone ............................... 90
CORTISPORIN .................... 82
CORTISPORIN-TC ............. 67
COSENTYX ......................... 84
COSENTYX (2 SYRINGES)
.......................................... 84
COSENTYX PEN ................ 84
COSENTYX PEN (2 PENS) 84
COSMEGEN ........................ 40
COSOPT (PF) ....................... 77
COTELLIC ........................... 40
CREON ................................. 30
CRESEMBA ........................... 9
CRINONE ............................ 72
CRIXIVAN ........................... 13
cromolyn ................. 30, 78, 102
crotan .................................... 86
cryselle (28) .......................... 68
CUVITRU ............................ 36
CUVPOSA ........................... 33
cyanocobalamin (vitamin b-12)
........................................ 108
cyclafem 1/35 (28) ................ 68
cyclafem 7/7/7 (28) ............... 68
cyclobenzaprine .................... 64
cyclopentolate ....................... 78
cyclophosphamide ................ 40
CYCLOSERINE ................... 10
CYCLOSET ......................... 94
cyclosporine .......................... 40
cyclosporine modified .......... 40
cyproheptadine ................... 100
CYRAMZA .......................... 41
cyred ..................................... 68
cyred eq ................................ 68
CYSTADANE ...................... 30
CYSTAGON ...................... 104
CYSTARAN ......................... 78
cytarabine ............................. 41
cytarabine (pf) ...................... 41
cytra-2 ................................. 104
D D10 %-0.45 % SODIUM
CHLORIDE ...................... 80
114
D2.5 %-0.45 % SODIUM
CHLORIDE ...................... 80
D5 % AND 0.9 % SODIUM
CHLORIDE ...................... 80
D5 %-0.45 % SODIUM
CHLORIDE ...................... 80
dacarbazine ........................... 41
dactinomycin ........................ 41
dalfampridine ....................... 65
DALIRESP ......................... 102
DALVANCE ........................ 10
danazol ................................. 92
dantrolene ............................. 64
dapsone ........................... 10, 89
DAPTACEL (DTAP
PEDIATRIC) (PF)............ 36
daptomycin ........................... 11
DAPTOMYCIN ................... 11
DARAPRIM ......................... 11
darifenacin .......................... 105
DARZALEX ........................ 41
dasetta 1/35 (28) ................... 68
dasetta 7/7/7 (28) .................. 68
daunorubicin ......................... 41
DAURISMO......................... 41
daysee ................................... 68
DAYTRANA ....................... 59
deblitane ............................... 72
decitabine ............................. 41
deferoxamine ........................ 80
DELESTROGEN ................. 72
DELSTRIGO ........................ 14
demeclocycline ..................... 19
DEMSER .............................. 24
DENAVIR ............................ 87
DEPEN TITRATABS .......... 97
DEPO-ESTRADIOL ............ 72
DEPO-MEDROL ................. 90
DEPO-PROVERA ......... 72, 73
DEPO-SUBQ PROVERA 104
.......................................... 73
DEPO-TESTOSTERONE .... 93
DESCOVY ........................... 14
desenex ................................. 83
DESFERAL .......................... 80
desipramine .......................... 59
desloratadine....................... 100
desmopressin ........................ 93
desog-e.estradiol/e.estradiol . 68
desogestrel-ethinyl estradiol . 68
DESONATE ......................... 85
desonide ................................ 85
desoximetasone .................... 85
desvenlafaxine ...................... 59
DESVENLAFAXINE .......... 59
desvenlafaxine succinate ...... 59
dexamethasone ..................... 90
dexamethasone intensol ........ 90
dexamethasone sodium phos
(pf) .................................... 90
dexamethasone sodium
phosphate .................... 77, 90
dexchlorpheniramine maleate
........................................ 100
DEXILANT .......................... 34
dexmethylphenidate.............. 59
dexrazoxane hcl .................... 38
dextroamphetamine .............. 59
dextroamphetamine-
amphetamine .................... 59
DEXTROSE 10 % AND 0.2 %
NACL ............................... 80
DEXTROSE 10 % IN WATER
(D10W) ............................. 80
dextrose 20 % in water (d20w)
.......................................... 80
dextrose 25 % in water (d25w)
.......................................... 80
dextrose 30 % in water (d30w)
.......................................... 80
dextrose 40 % in water (d40w)
.......................................... 80
dextrose 5 % in water (d5w). 80
DEXTROSE 5 % IN WATER
(D5W) ............................... 80
dextrose 5 %-lactated ringers80
DEXTROSE 5%-0.2 % SOD
CHLORIDE ...................... 80
dextrose 5%-0.3 %
sod.chloride ...................... 80
dextrose 50 % in water (d50w)
.......................................... 80
dextrose 70 % in water (d70w)
.......................................... 80
DEXTROSE WITH SODIUM
CHLORIDE ...................... 80
DIASTAT ............................. 56
DIASTAT ACUDIAL .......... 56
diazepam ................... 56, 59, 60
DIAZEPAM ......................... 59
diazepam intensol ................. 59
diclofenac epolamine ............ 54
diclofenac potassium ............ 54
diclofenac sodium..... 54, 75, 87
diclofenac-misoprostol ......... 54
dicloxacillin .......................... 18
dicyclomine .......................... 33
didanosine ............................. 14
DIFFERIN ............................ 89
DIFICID ............................... 18
diflorasone ............................ 85
diflunisal ............................... 54
digitek ................................... 21
digox ..................................... 21
digoxin .................................. 21
dihydroergotamine ................ 65
DILANTIN 30 MG ............... 56
diltiazem hcl ......................... 24
dilt-xr .................................... 24
DIPENTUM ......................... 30
diphedryl ............................. 100
diphedryl allergy ................. 100
diphenhydramine hcl .......... 100
diphenoxylate-atropine ......... 33
dipyridamole ......................... 28
disulfiram .............................. 80
DIURIL ................................. 24
divalproex ............................. 56
DIVIGEL .............................. 73
docetaxel ............................... 41
DOCETAXEL ...................... 41
dofetilide ............................... 20
donepezil ......................... 65, 66
dorzolamide .......................... 77
dorzolamide-timolol ............. 77
dorzolamide-timolol (pf) ...... 77
dotti ....................................... 73
DOVATO ............................. 14
doxazosin .............................. 24
doxepin ................................. 60
doxercalciferol ...................... 93
doxorubicin ........................... 41
doxorubicin, peg-liposomal .. 41
doxy-100 ............................... 19
doxycycline hyclate .............. 19
doxycycline monohydrate .... 20
DOXYCYCLINE
MONOHYDRATE ........... 20
drithocreme hp ...................... 84
DRIZALMA SPRINKLE ..... 60
dronabinol ............................. 30
drospirenone-e.estradiol-lm.fa
.......................................... 68
drospirenone-ethinyl estradiol
.......................................... 68
DROXIA ............................... 41
115
DRYSOL .............................. 87
DRYSOL DAB-O-MATIC .. 87
DUAVEE ............................. 73
DULERA ............................ 102
duloxetine ............................. 60
DUOPA ................................ 49
DUPIXENT .......................... 87
DURAMORPH (PF) ............ 50
dutasteride .......................... 105
dutasteride-tamsulosin ........ 105
DUTOPROL......................... 24
DYMISTA .......................... 102
DYRENIUM ........................ 24
DYSPORT ............................ 36
E e.e.s. 400 ............................... 18
ec-naproxen .......................... 54
econazole .............................. 83
EDARBI ............................... 24
EDARBYCLOR ................... 24
EDEX ........... 28, 100, 104, 108
EDLUAR .............................. 60
ed-spaz .................................. 33
EDURANT ........................... 14
efavirenz ............................... 14
EFAVIRENZ ........................ 14
ELAPRASE .......................... 93
electrolyte-48 in d5w .......... 108
ELELYSO ............................ 93
ELESTRIN ........................... 73
eletriptan ............................... 65
ELIGARD ............................ 41
ELIGARD (3 MONTH) ....... 41
ELIGARD (4 MONTH) ....... 41
ELIGARD (6 MONTH) ....... 41
elinest ................................... 68
ELIQUIS .............................. 28
ELIQUIS DVT-PE TREAT
30D START ..................... 28
ELITEK ................................ 38
ELIXOPHYLLIN ............... 102
ELLENCE ............................ 41
ELMIRON .......................... 104
ELZONRIS........................... 41
EMCYT ................................ 41
EMEND ................................ 30
emoquette ............................. 69
EMPLICITI .......................... 41
EMSAM ............................... 60
EMTRIVA ............................ 14
EMVERM ............................ 11
enalapril maleate .................. 24
enalapril-hydrochlorothiazide
.......................................... 25
ENBREL .............................. 97
ENBREL MINI .................... 97
ENBREL SURECLICK ....... 97
endocet.................................. 50
endur-acin ............................. 21
ENGERIX-B (PF) ................ 36
ENGERIX-B PEDIATRIC
(PF) ................................... 36
enoxaparin ............................ 28
enpresse ................................ 69
enskyce ................................. 69
entacapone ............................ 49
entecavir ............................... 14
ENTRESTO.......................... 21
enulose .................................. 30
ENVARSUS XR .................. 41
EPANED .............................. 25
EPCLUSA ............................ 14
EPIDIOLEX ......................... 56
EPIDUO FORTE .................. 89
epinastine .............................. 78
epinephrine ......................... 100
EPIPEN .............................. 100
EPIPEN 2-PAK .................. 100
EPIPEN JR ......................... 100
EPIPEN JR 2-PAK ............. 100
epirubicin .............................. 41
epitol ..................................... 56
EPIVIR HBV ........................ 14
eplerenone ............................ 25
eprosartan ............................. 25
EQUETRO ........................... 56
ERAXIS(WATER DILUENT)
............................................ 9
ERBITUX ............................. 41
ergocalciferol (vitamin d2) . 109
ergoloid ................................. 60
ERGOMAR .......................... 65
ergotamine-caffeine .............. 65
ERIVEDGE .......................... 42
ERLEADA ........................... 42
erlotinib ................................ 42
errin ...................................... 73
ERTACZO............................ 83
ertapenem ............................. 11
ERWINAZE ......................... 42
ery pads................................. 89
ERYPED 400 ....................... 18
ERY-TAB ............................. 18
erythromycin .................. 18, 75
erythromycin ethylsuccinate . 18
erythromycin with ethanol .... 89
erythromycin-benzoyl peroxide
.......................................... 89
ESBRIET ............................ 102
escitalopram oxalate ............. 60
esomeprazole magnesium ..... 34
esomeprazole sodium ........... 34
estarylla ................................. 69
estazolam .............................. 60
estradiol ................................ 73
estradiol valerate ................... 73
estradiol-norethindrone acet . 73
ESTRING ............................. 73
ESTROGEL .......................... 73
eszopiclone ........................... 60
ethacrynate sodium ............... 25
ethacrynic acid ...................... 25
ethambutol ............................ 11
ethosuximide ......................... 56
ethynodiol diac-eth estradiol 69
ETHYOL .............................. 38
etodolac ................................. 54
etonogestrel-ethinyl estradiol74
ETOPOPHOS ....................... 42
etoposide ............................... 42
EURAX ................................ 86
EVAMIST ............................ 73
EVEKEO .............................. 60
everolimus (antineoplastic) .. 42
EVOMELA ........................... 42
EVOTAZ .............................. 14
EXELDERM ........................ 83
exemestane ........................... 42
eye itch relief ........................ 78
EYLEA ................................. 78
ezetimibe ............................... 21
ezetimibe-simvastatin ........... 21
F FABIOR ............................... 89
FABRAZYME ..................... 93
falmina (28) .......................... 69
famciclovir ............................ 14
famotidine ............................. 34
famotidine (pf) ...................... 34
famotidine (pf)-nacl (iso-os) 34
FANAPT ............................... 60
FARXIGA ............................ 94
FARYDAK ........................... 42
FASLODEX ......................... 42
fayosim ................................. 69
febuxostat ............................. 98
116
felbamate .............................. 56
felodipine .............................. 25
femynor ................................ 69
fenofibrate ............................ 22
fenofibrate micronized ......... 22
fenofibrate nanocrystallized . 22
fenofibric acid ...................... 22
fenofibric acid (choline) ....... 22
fenoprofen ............................ 54
fentanyl ................................. 50
fentanyl citrate ...................... 50
fentanyl citrate (pf) ............... 50
FERRIPROX ........................ 80
FETZIMA............................. 60
FINACEA............................. 89
finasteride ........................... 105
FIRDAPSE ........................... 66
FIRMAGON KIT W
DILUENT SYRINGE ...... 42
FIRVANQ ............................ 11
flac otic oil ............................ 67
flavoxate ............................. 105
FLEBOGAMMA DIF .......... 36
flecainide .............................. 20
FLECTOR ............................ 54
fluconazole ............................. 9
fluconazole in nacl (iso-osm) . 9
flucytosine .............................. 9
fludarabine ............................ 42
fludrocortisone ..................... 91
flunisolide ........................... 102
fluocinolone .......................... 85
fluocinolone acetonide oil .... 67
fluocinolone and shower cap 85
fluocinonide .......................... 85
fluocinonide-e....................... 85
fluocinonide-emollient ......... 85
fluoride (sodium) ................ 109
fluorometholone ................... 77
fluorouracil ..................... 42, 87
fluoxetine .............................. 60
fluphenazine decanoate ........ 60
fluphenazine hcl ................... 60
flurandrenolide ..................... 85
flurazepam ............................ 60
flurbiprofen........................... 54
flurbiprofen sodium .............. 75
flutamide............................... 42
fluticasone propionate .. 85, 102
fluticasone propion-salmeterol
........................................ 102
fluvastatin ............................. 22
fluvoxamine .......................... 60
FML FORTE ........................ 77
FML S.O.P. .......................... 77
folic acid ............................. 109
FOLOTYN ........................... 42
fomepizole ............................ 36
fondaparinux ......................... 28
FORFIVO XL....................... 60
FORTEO .............................. 98
FOSAMAX PLUS D ............ 98
fosamprenavir ....................... 14
fosinopril .............................. 25
fosinopril-hydrochlorothiazide
.......................................... 25
FOSRENOL ......................... 80
FRAGMIN............................ 28
FREAMINE HBC 6.9 % .... 108
freamine iii 10 % ................ 108
frovatriptan ........................... 65
FULPHILA ........................... 35
fulvestrant ............................. 42
furosemide ............................ 25
FUSILEV.............................. 38
FUZEON .............................. 14
fyavolv .................................. 73
FYCOMPA ........................... 56
G g tussin ac ........................... 100
gabapentin ............................ 56
GABLOFEN ......................... 64
galantamine .......................... 66
GAMASTAN ....................... 36
GAMASTAN S/D ................ 36
GAMMAGARD LIQUID .... 36
GAMMAKED ...................... 36
GAMMAPLEX .................... 37
GAMMAPLEX (WITH
SORBITOL) ..................... 37
GAMUNEX-C...................... 37
ganciclovir sodium ............... 14
GARDASIL 9 (PF) ............... 37
gatifloxacin ........................... 75
GATTEX 30-VIAL .............. 30
GATTEX ONE-VIAL .......... 30
gauze pad .............................. 94
gavilyte-c .............................. 30
gavilyte-g .............................. 30
gavilyte-n .............................. 30
GAZYVA ............................. 42
GELNIQUE ........................ 105
gemcitabine .......................... 42
GEMCITABINE .................. 42
gemfibrozil ........................... 22
GENERESS FE .................... 69
generlac ................................. 30
gengraf .................................. 42
GENOTROPIN ..................... 35
GENOTROPIN MINIQUICK
.......................................... 35
gentak ................................... 75
gentamicin ................ 11, 75, 82
gentamicin in nacl (iso-osm) 11
GENTAMICIN IN NACL
(ISO-OSM) ....................... 11
gentamicin sulfate (ped) (pf) 11
GENVOYA .......................... 14
GEODON ............................. 60
geri-dryl .............................. 100
geri-hydrolac ......................... 87
geri-lanta ............................... 30
geri-mox antacid-antigas ...... 30
gianvi (28) ............................ 69
GILENYA ............................ 66
GILOTRIF ............................ 42
GLASSIA ............................. 80
glatiramer .............................. 66
GLATIRAMER .................... 66
glatopa .................................. 66
GLATOPA ........................... 66
GLEOSTINE ........................ 42
glimepiride ............................ 94
glipizide ................................ 94
glipizide-metformin .............. 94
GLUCAGEN HYPOKIT ...... 94
GLUCAGON EMERGENCY
KIT (HUMAN) ................. 94
glyburide ............................... 94
glyburide micronized ............ 94
glyburide-metformin ............. 95
glycopyrrolate ....................... 33
glycopyrrolate (pf) in water .. 33
GLYCOPYRROLATE (PF) IN
WATER ............................ 33
glydo ..................................... 87
GLYXAMBI ......................... 95
GOLYTELY ......................... 30
granisetron (pf) ..................... 30
granisetron hcl ...................... 30
GRANIX ............................... 35
griseofulvin microsize ............ 9
griseofulvin ultramicrosize ..... 9
guaiatussin ac ...................... 100
guaifenesin ac ..................... 100
guaifenesin dac ................... 100
117
guanfacine ...................... 25, 61
guanidine .............................. 61
GVOKE SYRINGE.............. 95
GYNAZOLE-1 ..................... 74
H hailey .................................... 69
hailey 24 fe ........................... 69
HALAVEN........................... 42
halcinonide ........................... 85
HALDOL DECANOATE .... 61
halobetasol propionate.......... 85
HALOG ................................ 86
haloperidol ............................ 61
haloperidol decanoate ........... 61
haloperidol lactate ................ 61
HARVONI ........................... 14
HAVRIX (PF) ...................... 37
heather .................................. 73
hemmorex-hc ........................ 30
heparin (porcine) .................. 28
heparin (porcine) in 5 % dex 28
heparin (porcine) in nacl (pf) 28
heparin(porcine) in 0.45% nacl
.......................................... 28
heparin, porcine (pf) ............. 28
HEPARIN, PORCINE (PF) . 28
HEPATAMINE 8%............ 108
HERCEPTIN ........................ 43
HERCEPTIN HYLECTA .... 42
HETLIOZ ............................. 61
HIBERIX (PF)...................... 37
HIZENTRA .......................... 37
HORIZANT ......................... 66
HUMALOG JUNIOR
KWIKPEN U-100 ............ 95
HUMALOG KWIKPEN
INSULIN .......................... 95
HUMALOG MIX 50-50
INSULN U-100 ................ 95
HUMALOG MIX 50-50
KWIKPEN ....................... 95
HUMALOG MIX 75-25
KWIKPEN ....................... 95
HUMALOG MIX 75-25(U-
100)INSULN .................... 95
HUMALOG U-100 INSULIN
.......................................... 95
HUMIRA .............................. 97
HUMIRA PEDIATRIC
CROHNS START ............ 97
HUMIRA PEN ..................... 97
HUMIRA PEN CROHNS-UC-
HS START ....................... 97
HUMIRA PEN PSOR-
UVEITS-ADOL HS ......... 97
HUMIRA(CF) ...................... 97
HUMIRA(CF) PEDI
CROHNS STARTER ....... 97
HUMIRA(CF) PEN .............. 97
HUMIRA(CF) PEN
CROHNS-UC-HS ............ 97
HUMIRA(CF) PEN PSOR-
UV-ADOL HS .................. 97
HUMULIN 70/30 U-100
INSULIN .......................... 95
HUMULIN 70/30 U-100
KWIKPEN........................ 95
HUMULIN N NPH INSULIN
KWIKPEN........................ 95
HUMULIN N NPH U-100
INSULIN .......................... 95
HUMULIN R REGULAR U-
100 INSULN .................... 95
HUMULIN R U-500 (CONC)
INSULIN .......................... 95
HUMULIN R U-500 (CONC)
KWIKPEN........................ 95
hydralazine ........................... 25
hydrochlorothiazide .............. 25
hydrocodone-acetaminophen 50
hydrocodone-chlorpheniramine
........................................ 100
hydrocodone-homatropine .. 100
hydrocodone-ibuprofen ........ 50
hydrocortisone .......... 31, 86, 91
hydrocortisone acetate .......... 30
hydrocortisone butyrate ........ 86
hydrocortisone butyr-emollient
.......................................... 86
hydrocortisone valerate ........ 86
hydrocortisone-acetic acid .... 67
hydrocortisone-min oil-wht pet
.......................................... 86
hydrocortisone-pramoxine ... 31,
84
hydromet ............................. 100
hydromorphone .................... 51
hydromorphone (pf) ............. 51
hydroxychloroquine.............. 11
hydroxyprogesterone caproate
.......................................... 73
hydroxyurea .......................... 43
hydroxyzine hcl .................. 100
hydroxyzine pamoate .......... 100
hyophen .............................. 104
hyoscyamine sulfate ............. 33
hyosyne ................................. 33
I ibandronate ..................... 98, 99
IBRANCE ............................. 43
ibu ......................................... 54
ibuprofen ............................... 54
ibuprofen-oxycodone ............ 51
icatibant .............................. 102
ICLUSIG .............................. 43
idarubicin .............................. 43
IDHIFA ................................. 43
ifosfamide ............................. 43
ILEVRO ............................... 75
imatinib ................................. 43
IMBRUVICA ....................... 43
IMFINZI ............................... 43
imipenem-cilastatin .............. 11
imipramine hcl ...................... 61
imipramine pamoate ............. 61
imiquimod ............................. 87
IMOVAX RABIES VACCINE
(PF) ................................... 37
incassia ................................. 73
INCRELEX .......................... 80
INCRUSE ELLIPTA .......... 102
indapamide ........................... 25
INDOCIN ............................. 54
indomethacin ........................ 54
INFANRIX (DTAP) (PF) ..... 37
INFUGEM ............................ 43
INFUMORPH P/F ................ 51
INLYTA ............................... 43
INREBIC .............................. 43
INSULIN LISPRO ............... 95
insulin pen needle ................. 95
insulin syringe (disp) u-100 .. 95
INTELENCE ........................ 14
INTRALIPID ...................... 108
INTRON A ........................... 35
introvale ................................ 69
INVEGA SUSTENNA ......... 61
INVEGA TRINZA ............... 61
INVIRASE ........................... 14
INVOKAMET ...................... 95
INVOKAMET XR ............... 95
INVOKANA ......................... 95
inzo antifungal ...................... 83
IONOSOL-MB IN D5W .... 108
IOPIDINE ............................. 75
118
IPOL ..................................... 37
ipratropium bromide ..... 67, 102
ipratropium-albuterol ......... 102
irbesartan .............................. 25
irbesartan-hydrochlorothiazide
.......................................... 25
IRESSA ................................ 43
irinotecan .............................. 43
ISENTRESS ......................... 14
ISENTRESS HD .................. 14
isibloom ................................ 69
ISOLYTE S PH 7.4 ............ 108
ISOLYTE-P IN 5 %
DEXTROSE ................... 108
ISOLYTE-S ........................ 108
isoniazid ............................... 11
ISOPTO ATROPINE ........... 78
ISORDIL .............................. 22
isosorbide dinitrate ............... 22
isosorbide mononitrate ......... 22
isotretinoin ............................ 89
isradipine .............................. 25
ISTODAX ............................ 43
itch relief (clotrimazole) ....... 83
itchy eye drops ..................... 78
itraconazole ............................ 9
ivermectin ............................. 11
IXEMPRA ............................ 43
IXIARO (PF) ........................ 37
J JADENU .............................. 80
JADENU SPRINKLE .......... 80
JAKAFI ................................ 43
jantoven ................................ 28
JANUMET ........................... 95
JANUMET XR ..................... 95
JANUVIA............................. 95
JARDIANCE ........................ 95
jasmiel (28) ........................... 69
jencycla................................. 73
JENTADUETO .................... 95
JENTADUETO XR.............. 95
JEVTANA ............................ 43
jinteli..................................... 73
jock itch (clotrimazole) ........ 83
jolessa ................................... 69
juleber ................................... 69
JULUCA............................... 14
junel 1.5/30 (21) ................... 69
junel 1/20 (21) ...................... 69
junel fe 1.5/30 (28) ............... 69
junel fe 1/20 (28) .................. 69
junel fe 24 ............................. 69
K KABIVEN .......................... 108
KADCYLA .......................... 43
KADIAN .............................. 51
kaitlib fe ................................ 69
KALETRA ........................... 14
kalliga ................................... 69
KALYDECO ...................... 102
KANJINTI ............................ 43
kariva (28) ............................ 69
kelnor 1/35 (28) .................... 69
kelnor 1-50 ........................... 69
KENALOG ........................... 91
KEPIVANCE ....................... 38
KERALYT RX ..................... 88
KERYDIN ............................ 83
ketoconazole ..................... 9, 83
ketoprofen ............................. 54
ketorolac ......................... 54, 75
ketotifen fumarate................. 78
KEYTRUDA ........................ 43
KINRIX (PF) ........................ 37
kionex (with sorbitol) ........... 80
KISQALI .............................. 43
KISQALI FEMARA CO-
PACK ............................... 43
klor-con .............................. 105
KLOR-CON 10 .................. 105
klor-con 8 ........................... 106
klor-con m10 ...................... 106
KLOR-CON M15 ............... 106
klor-con m20 ...................... 106
klor-con sprinkle................. 106
KORLYM ............................. 93
K-PHOS ORIGINAL ......... 104
KRISTALOSE...................... 31
K-TAB ................................ 106
kurvelo (28) .......................... 69
KUVAN................................ 93
KYPROLIS .......................... 43
L l norgest/e.estradiol-e.estrad . 69
labetalol ................................ 25
LACRISERT ........................ 78
lactated ringers ............. 82, 106
lactulose ................................ 31
LAMICTAL XR STARTER
(BLUE) ............................. 57
LAMICTAL XR STARTER
(GREEN) .......................... 57
LAMICTAL XR STARTER
(ORANGE) ....................... 57
lamivudine ............................ 14
lamivudine-zidovudine ......... 14
lamotrigine ............................ 57
lanoxin .................................. 21
lansoprazole .......................... 34
lanthanum ............................. 81
LANTUS SOLOSTAR U-100
INSULIN .......................... 95
LANTUS U-100 INSULIN .. 95
larin 1.5/30 (21) .................... 69
larin 1/20 (21) ....................... 69
larin 24 fe .............................. 69
larin fe 1.5/30 (28) ................ 69
larin fe 1/20 (28) ................... 70
larissia ................................... 70
latanoprost ............................ 77
LATUDA .............................. 61
layolis fe ............................... 70
LAZANDA ........................... 51
leena 28 ................................. 70
leflunomide ........................... 97
LENVIMA ............................ 44
lessina ................................... 70
LETAIRIS .......................... 103
letrozole ................................ 44
leucovorin calcium ............... 38
LEUKERAN ......................... 44
LEUKINE ............................. 35
leuprolide .............................. 44
levalbuterol hcl ................... 103
levalbuterol tartrate ............. 103
LEVEMIR FLEXTOUCH U-
100 INSULN .................... 95
LEVEMIR U-100 INSULIN 95
levetiracetam ......................... 57
levetiracetam in nacl (iso-os) 57
levobunolol ........................... 76
levocarnitine ......................... 81
levocarnitine (with sugar) ..... 81
levocetirizine ...................... 101
levofloxacin .................... 19, 75
levofloxacin in d5w .............. 19
levoleucovorin calcium ........ 38
levonest (28) ......................... 70
levonorgestrel-ethinyl estrad 70
levonorg-eth estrad triphasic 70
levora-28 ............................... 70
levothyroxine ........................ 91
LEVOTHYROXINE ............ 91
levoxyl .................................. 92
119
LEXIVA ............................... 15
LIBTAYO ............................ 44
lidocaine ............................... 87
lidocaine (pf) .................. 20, 87
lidocaine hcl ......................... 87
lidocaine viscous .................. 87
lidocaine-prilocaine .............. 87
lillow (28) ............................. 70
lincomycin ............................ 11
lindane .................................. 86
linezolid ................................ 11
linezolid in dextrose 5% ....... 11
linezolid-0.9% sodium chloride
.......................................... 11
LINZESS .............................. 31
LIORESAL........................... 64
liothyronine .......................... 92
liquid antacid ........................ 31
lisinopril ............................... 25
lisinopril-hydrochlorothiazide
.......................................... 25
lithium carbonate .................. 61
lithium citrate ....................... 61
LITHOSTAT ........................ 81
LIVALO ............................... 22
LO LOESTRIN FE............... 70
LOCOID ............................... 86
LONSURF ............................ 44
loperamide ............................ 33
lopinavir-ritonavir ................ 15
lopreeza ................................ 70
loradamed ........................... 101
loratadine ............................ 101
lorazepam ............................. 61
lorazepam intensol................ 61
LORBRENA ........................ 44
lorcet (hydrocodone) ............ 51
lorcet hd ................................ 51
lorcet plus ............................. 51
lortuss ex ............................ 101
loryna (28) ............................ 70
LORZONE ........................... 64
losartan ................................. 25
losartan-hydrochlorothiazide 25
LOTEMAX .......................... 77
LOTEMAX SM.................... 77
loteprednol etabonate ........... 77
LOTRIMIN AF .................... 83
LOTRIMIN AF
(CLOTRIMAZOLE) ........ 83
lotrimin af powder ................ 83
lovastatin .............................. 22
low-ogestrel (28) .................. 70
loxapine succinate ................ 61
lo-zumandimine (28) ............ 70
LUCENTIS ........................... 78
LULICONAZOLE ............... 83
LUMIGAN ........................... 78
LUMIZYME ........................ 93
LUMOXITI .......................... 44
LUPANETA PACK (1
MONTH) .......................... 74
LUPANETA PACK (3
MONTH) .......................... 74
LUPRON DEPOT ................ 44
LUPRON DEPOT (3
MONTH) .......................... 44
LUPRON DEPOT (4
MONTH) .......................... 44
LUPRON DEPOT (6
MONTH) .......................... 44
LUPRON DEPOT-PED ....... 44
LUPRON DEPOT-PED (3
MONTH) .......................... 44
lutera (28) ............................. 70
LUZU ................................... 83
LYNPARZA ......................... 44
LYRICA ............................... 57
LYRICA CR ......................... 57
LYSODREN ......................... 44
lyza ....................................... 73
M mafenide acetate ................... 82
mag-al plus ........................... 31
magnesium sulfate .............. 106
MAGNESIUM SULFATE IN
D5W ............................... 106
magnesium sulfate in water 106
malathion .............................. 86
mannitol 20 % ...................... 25
mannitol 25 % ...................... 25
maprotiline............................ 62
marlissa (28) ......................... 70
MARPLAN .......................... 62
MATULANE........................ 44
matzim la .............................. 25
MAVYRET .......................... 15
m-dryl ................................. 101
meclizine .............................. 31
meclofenamate...................... 54
MEDROL ............................. 91
medroxyprogesterone ........... 73
mefenamic acid..................... 54
mefloquine ............................ 11
megestrol .............................. 44
MEKINIST ........................... 44
MEKTOVI ............................ 44
melodetta 24 fe ..................... 70
meloxicam ............................ 54
melphalan ............................. 44
melphalan hcl ........................ 44
memantine ............................ 66
MENACTRA (PF) ................ 37
MENEST .............................. 73
MENOSTAR ........................ 73
MENTAX ............................. 83
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP
(PF) ................................... 37
meperidine ............................ 51
meperidine (pf) ..................... 51
meprobamate ........................ 64
mercaptopurine ..................... 44
meropenem ........................... 11
MEROPENEM-0.9%
SODIUM CHLORIDE ..... 11
mesalamine ........................... 31
mesalamine with cleansing
wipe .................................. 31
mesna .................................... 38
MESNEX .............................. 38
MESTINON ......................... 64
metadate er ............................ 62
metaproterenol .................... 103
metaxalone ............................ 64
metformin ............................. 96
methadone ....................... 51, 52
methadone intensol ............... 52
methamphetamine ................. 62
methazolamide ...................... 77
methenamine hippurate .......... 9
methimazole ......................... 90
METHITEST ........................ 93
methocarbamol ..................... 65
methotrexate sodium ............ 44
methotrexate sodium (pf) ..... 45
methoxsalen .......................... 87
methyldopa ........................... 25
methyldopa-
hydrochlorothiazide .......... 25
methylergonovine ................. 74
methylphenidate hcl .............. 62
methylprednisolone .............. 91
methylprednisolone acetate .. 91
methylprednisolone sodium
succ ................................... 91
methyltestosterone ................ 93
120
metoclopramide hcl .............. 31
metolazone ........................... 25
metoprolol succinate ............ 26
metoprolol ta-hydrochlorothiaz
.......................................... 26
metoprolol tartrate ................ 26
metro i.v. .............................. 11
metronidazole ........... 11, 74, 89
metronidazole in nacl (iso-os)
.......................................... 11
mexiletine ............................. 20
MIACALCIN ....................... 93
mi-acid .................................. 31
mibelas 24 fe ........................ 70
micatin .................................. 83
miconazole 7 ........................ 74
miconazole nitrate .......... 74, 83
miconazole-3 ........................ 74
miconazorb af ....................... 83
microgestin 1.5/30 (21) ........ 70
microgestin 1/20 (21) ........... 70
microgestin fe 1.5/30 (28) .... 70
microgestin fe 1/20 (28) ....... 70
micro-guard .......................... 83
midodrine ............................. 81
migergot ............................... 65
miglitol ................................. 96
miglustat ............................... 93
mili ....................................... 70
MILLIPRED......................... 91
mimvey ................................. 73
MINASTRIN 24 FE ............. 70
minitran ................................ 23
MINIVELLE ........................ 73
minocycline .......................... 20
minoxidil .............................. 26
mintox................................... 31
mirtazapine ........................... 62
MIRVASO ........................... 89
misoprostol ........................... 34
MITIGARE .......................... 98
MITIGO (PF) ....................... 52
mitomycin............................. 45
mitoxantrone......................... 45
M-M-R II (PF) ...................... 37
modafinil .............................. 62
moexipril .............................. 26
molindone ............................. 62
mometasone .................. 86, 103
mondoxyne nl ....................... 20
MONISTAT 7 ...................... 74
mono-linyah ......................... 70
montelukast ........................ 103
MONUROL ............................ 9
morgidox .............................. 20
morphine ......................... 52, 53
MORPHINE ......................... 52
morphine (pf) ........................ 52
morphine concentrate ........... 52
motion sickness relief(mecliz)
.......................................... 31
motion-time .......................... 31
MOTOFEN ........................... 33
MOXEZA ............................. 75
moxifloxacin ................... 19, 76
MOXIFLOXACIN-
SOD.ACE,SUL-WATER . 19
moxifloxacin-sod.chloride(iso)
.......................................... 19
MOZOBIL ............................ 35
MULTAQ ............................. 20
mupirocin.............................. 82
mupirocin calcium ................ 82
MURO 128 ........................... 78
MUTAMYCIN ..................... 45
MVASI ................................. 45
MYALEPT ........................... 93
MYCAMINE .......................... 9
mycophenolate mofetil ......... 45
mycophenolate mofetil (hcl) 45
mycophenolate sodium ......... 45
MYLOTARG ....................... 45
mynephrocaps ..................... 109
mynephron .......................... 109
myorisan ............................... 89
MYRBETRIQ .................... 105
MYTESI ............................... 33
N nabumetone .......................... 54
nadolol .................................. 26
nadolol-bendroflumethiazide 26
nafcillin ................................. 18
nafcillin in dextrose iso-osm 18
naftifine ................................ 83
NAFTIN ............................... 83
NAGLAZYME ..................... 93
nalbuphine ............................ 54
naloxone ............................... 54
naltrexone ............................. 55
NAMZARIC ......................... 66
NAPRELAN CR .................. 55
naproxen ............................... 55
naproxen sodium .................. 55
naratriptan ............................. 65
NARCAN ............................. 55
NATACYN ........................... 76
NATAZIA ............................ 70
nateglinide ............................ 96
NATESTO ............................ 93
NATPARA ........................... 93
NAVELBINE ....................... 45
NAYZILAM ......................... 57
NEBUPENT ......................... 11
necon 0.5/35 (28) .................. 70
needles, insulin disp.,safety .. 96
nefazodone ............................ 62
neomycin .............................. 11
neomycin-bacitracin-poly-hc 76
neomycin-bacitracin-
polymyxin ......................... 76
neomycin-polymyxin b gu .... 82
neomycin-polymyxin b-
dexameth ........................... 76
neomycin-polymyxin-
gramicidin ......................... 76
neomycin-polymyxin-hc . 67, 76
neo-polycin ........................... 76
neo-polycin hc ...................... 76
neo-synalar ........................... 82
NEPHRAMINE 5.4 % ........ 108
NERLYNX ........................... 45
neuac ..................................... 90
NEUPRO .............................. 49
nevirapine ............................. 15
NEXAVAR ........................... 45
NEXTERONE ...................... 21
niacin .................................... 22
niacor .................................... 22
nicardipine ............................ 26
NICOTROL .......................... 79
NICOTROL NS .................... 79
nifedipine .............................. 26
nikki (28) .............................. 70
nilutamide ............................. 45
nimodipine ............................ 26
NINLARO ............................ 45
NIPENT ................................ 45
nisoldipine ............................ 26
nitisinone .............................. 81
NITRO-BID .......................... 23
NITRO-DUR ........................ 23
nitrofurantoin .......................... 9
nitrofurantoin macrocrystal .... 9
nitrofurantoin monohyd/m-
cryst .................................. 10
nitroglycerin ......................... 23
121
nitro-time .............................. 23
NIVESTYM ......................... 35
nizatidine .............................. 34
nolix ...................................... 86
nora-be .................................. 73
noreth-ethinyl estradiol-iron . 70
norethindrone (contraceptive)
.......................................... 73
norethindrone acetate ........... 74
norethindrone ac-eth estradiol
.................................... 70, 74
norethindrone-e.estradiol-iron
.......................................... 70
norgestimate-ethinyl estradiol
.......................................... 71
NORITATE .......................... 90
norlyda .................................. 74
NORMOSOL-M IN 5 %
DEXTROSE ................... 108
NORMOSOL-R ................. 106
NORMOSOL-R IN 5 %
DEXTROSE ................... 106
NORMOSOL-R PH 7.4 ..... 108
NORPACE CR ..................... 21
NORTHERA ........................ 81
nortrel 0.5/35 (28) ................ 71
nortrel 1/35 (21) ................... 71
nortrel 1/35 (28) ................... 71
nortrel 7/7/7 (28) .................. 71
nortriptyline .......................... 62
NORVIR............................... 15
NOVOLIN 70/30 U-100
INSULIN .......................... 96
NOVOLIN 70-30 FLEXPEN
U-100 ................................ 96
NOVOLIN N NPH U-100
INSULIN .......................... 96
NOVOLIN R REGULAR U-
100 INSULN .................... 96
NOXAFIL .............................. 9
NPLATE............................... 28
NUBEQA ............................. 45
NUCYNTA .......................... 55
NUCYNTA ER .................... 55
NUEDEXTA ........................ 66
NULEV ................................ 33
NULOJIX ............................. 45
NUPLAZID .......................... 62
NUTRILIPID ..................... 108
NUVARING......................... 74
NUVESSA ........................... 74
NUZYRA ............................. 20
NUZYRA (7 DAY WITH
LOAD DOSE) .................. 20
NUZYRA (7 DAY) .............. 20
nyamyc ................................. 83
nystatin ............................. 9, 83
nystatin-triamcinolone .......... 83
nystop ................................... 83
O OCALIVA ............................ 31
ocella .................................... 71
OCREVUS ........................... 66
OCTAGAM .......................... 37
octreotide acetate .................. 45
ODEFSEY ............................ 15
ODOMZO ............................ 45
OFEV.................................. 103
ofloxacin ......................... 19, 76
ogestrel (28) .......................... 71
olanzapine ............................. 62
olanzapine-fluoxetine ........... 62
olmesartan ............................ 26
olmesartan-amlodipin-
hcthiazid ........................... 26
olmesartan-
hydrochlorothiazide .......... 26
olopatadine ..................... 67, 78
OMECLAMOX-PAK .......... 34
omega-3 acid ethyl esters ..... 22
omeprazole ........................... 34
ONCASPAR ......................... 45
ondansetron .......................... 31
ondansetron hcl..................... 31
ondansetron hcl (pf).............. 31
ONIVYDE ............................ 45
OPDIVO ............................... 45
OPSUMIT .......................... 103
ORACEA.............................. 20
ORACIT ............................. 104
oralone .................................. 67
ORAVIG ................................ 9
ORBACTIV.......................... 12
ORENCIA ............................ 97
ORENCIA (WITH
MALTOSE) ...................... 97
ORENCIA CLICKJECT ...... 97
ORENITRAM ...................... 26
ORFADIN ............................ 81
ORKAMBI ......................... 103
orphenadrine citrate .............. 65
orsythia ................................. 71
oscimin ................................. 33
oscimin sl .............................. 33
oseltamivir ............................ 15
OSMITROL 10 % ................ 26
osmitrol 15 % ....................... 26
osmitrol 20 % ....................... 26
OSMITROL 5 % .................. 26
OSMOPREP ......................... 31
OTEZLA ............................... 97
OTEZLA STARTER ............ 98
OTREXUP (PF) .................... 98
oxacillin ................................ 18
OXACILLIN IN
DEXTROSE(ISO-OSM) .. 18
oxaliplatin ............................. 45
oxandrolone .......................... 93
oxaprozin .............................. 55
oxazepam .............................. 62
oxcarbazepine ....................... 57
oxiconazole ........................... 83
OXISTAT ............................. 83
OXTELLAR XR .................. 57
oxybutynin chloride ............ 105
oxycodone ............................. 53
oxycodone-acetaminophen ... 53
oxycodone-aspirin ................ 53
oxymorphone ........................ 53
OXYTROL ......................... 105
OZEMPIC ............................. 96
OZURDEX ........................... 77
P pacerone ................................ 21
paclitaxel ............................... 45
paliperidone .......................... 62
palonosetron ......................... 31
pamidronate .......................... 93
PANRETIN .......................... 87
pantoprazole ......................... 34
paregoric ............................... 34
paricalcitol ............................ 93
PARICALCITOL ................. 93
paroex oral rinse ................... 67
paromomycin ........................ 12
paroxetine hcl ....................... 62
paroxetine
mesylate(menop.sym) ....... 62
PASER .................................. 12
PAXIL .................................. 62
PAZEO ................................. 78
PEDIARIX (PF) ................... 37
PEDVAX HIB (PF) .............. 37
peg 3350-electrolytes ............ 31
PEGANONE ......................... 57
PEGASYS ............................ 35
122
PEGASYS PROCLICK ....... 35
peg-electrolyte ...................... 31
penicillamine ........................ 98
PENICILLIN G POT IN
DEXTROSE ..................... 18
penicillin g potassium........... 18
penicillin g procaine ............. 19
penicillin g sodium ............... 19
penicillin v potassium........... 19
PENTAM ............................. 12
pentamidine .......................... 12
PENTASA ............................ 32
pentazocine-naloxone ........... 53
pentoxifylline ....................... 28
PERFOROMIST ................ 103
PERIKABIVEN ................. 108
perindopril erbumine ............ 26
periogard............................... 67
PERJETA ............................. 45
permethrin ............................ 86
perphenazine......................... 62
perphenazine-amitriptyline... 62
PERSERIS ............................ 62
phenadoz............................. 101
phenazopyridine ................. 105
phenelzine............................. 63
phenobarbital ........................ 57
phenoxybenzamine ............... 26
phenytoin .............................. 57
phenytoin sodium extended .. 57
philith ................................... 71
PHOSLYRA ....................... 106
phosphasal .......................... 104
PHOSPHOLINE IODIDE .... 79
PHYSIOLYTE ..................... 82
PHYSIOSOL IRRIGATION 82
phytonadione (vitamin k1) .. 28,
29
PICATO ............................... 87
PIFELTRO ........................... 15
pilocarpine hcl ................ 79, 81
pimecrolimus ........................ 87
pimozide ............................... 63
pimtrea (28) .......................... 71
pindolol................................. 26
pioglitazone .......................... 96
pioglitazone-glimepiride ...... 96
pioglitazone-metformin ........ 96
piperacillin-tazobactam ........ 19
PIPERACILLIN-
TAZOBACTAM .............. 19
PIQRAY ............................... 45
pirmella ................................. 71
piroxicam .............................. 55
PLASMA-LYTE 148 ......... 108
PLASMA-LYTE A ............ 108
PLENAMINE ..................... 108
PLENVU .............................. 32
podofilox .............................. 87
polycin .................................. 76
polymyxin b sulfate .............. 12
polymyxin b sulf-trimethoprim
.......................................... 76
POMALYST ........................ 45
portia 28 ................................ 71
PORTRAZZA ...................... 45
posaconazole .......................... 9
POTASSIUM CHLORID-D5-
0.45%NACL ................... 106
potassium chloride .............. 107
POTASSIUM CHLORIDE IN
0.9%NACL ..................... 106
potassium chloride in 5 % dex
........................................ 106
POTASSIUM CHLORIDE IN
5 % DEX ........................ 106
potassium chloride in lr-d5 . 106
POTASSIUM CHLORIDE IN
LR-D5 ............................. 106
potassium chloride in water 106
POTASSIUM CHLORIDE IN
WATER .......................... 106
potassium chloride-0.45 % nacl
........................................ 107
potassium chloride-d5-
0.2%nacl ......................... 107
POTASSIUM CHLORIDE-
D5-0.2%NACL............... 107
potassium chloride-d5-
0.3%nacl ......................... 107
POTASSIUM CHLORIDE-
D5-0.9%NACL............... 107
potassium citrate ................. 104
POTELIGEO ........................ 45
PRADAXA ........................... 29
pramipexole .......................... 49
PRAMOSONE ..................... 84
prasugrel ............................... 29
pravastatin ............................ 22
praziquantel .......................... 12
prazosin ................................ 26
PRED MILD......................... 77
PRED-G................................ 76
PRED-G S.O.P. .................... 76
prednicarbate ........................ 86
prednisolone ......................... 91
prednisolone acetate ............. 77
prednisolone sodium phosphate
.................................... 77, 91
prednisone ............................. 91
prednisone intensol ............... 91
PREFEST ............................. 74
pregabalin ............................. 57
PREMARIN ......................... 74
PREMASOL 10 % ............. 108
PREMASOL 6 % ............... 108
PREMPHASE ....................... 74
PREMPRO ........................... 74
prenatal vitamin oral tablet . 109
prevalite ................................ 22
previfem ................................ 71
PREZCOBIX ........................ 15
PREZISTA ........................... 15
PRIFTIN ............................... 12
primaquine ............................ 12
primidone .............................. 57
PRIMLEV ............................. 53
PRIVIGEN ........................... 37
PROAIR HFA .................... 103
PROAIR RESPICLICK ...... 103
probenecid ............................ 98
probenecid-colchicine ........... 98
procainamide ........................ 21
PROCALAMINE 3% ......... 108
prochlorperazine ................... 32
prochlorperazine edisylate .... 32
prochlorperazine maleate oral
.......................................... 32
PROCRIT ............................. 36
PROCTOFOAM HC ............ 32
procto-med hc ....................... 32
procto-pak ............................. 32
proctosol hc .......................... 32
proctozone-hc ....................... 32
PROCYSBI ......................... 104
progesterone micronized ...... 74
PROGLYCEM ..................... 96
PROGRAF ............................ 45
PROLASTIN-C .................... 81
PROLENSA ......................... 75
PROLEUKIN ....................... 36
PROLIA ................................ 99
PROMACTA ........................ 29
promethazine ...................... 101
promethazine-codeine ......... 101
promethazine-dm ................ 101
123
promethazine-phenyleph-
codeine ........................... 101
promethegan ....................... 101
propafenone .......................... 21
propantheline ........................ 34
propranolol ........................... 26
propranolol-hydrochlorothiazid
.......................................... 26
propylthiouracil .................... 90
PROQUAD (PF) .................. 37
PROSOL 20 % ................... 108
PROTONIX .......................... 34
protriptyline .......................... 63
PULMOZYME................... 103
PURIXAN ............................ 45
PYLERA .............................. 34
pyrazinamide ........................ 12
pyridostigmine bromide ....... 65
Q QNASL............................... 103
QUADRACEL (PF) ............. 37
QUARTETTE ...................... 71
QUDEXY XR ...................... 57
quetiapine ............................. 63
QUILLIVANT XR ............... 63
quinapril ............................... 26
quinapril-hydrochlorothiazide
.......................................... 26
quinidine gluconate .............. 21
quinidine sulfate ................... 21
quinine sulfate ...................... 12
QVAR REDIHALER ......... 103
R RABAVERT (PF) ................ 37
rabeprazole ........................... 34
raloxifene .............................. 99
ramelteon .............................. 63
ramipril ................................. 27
ranitidine hcl ......................... 34
ranolazine ............................. 21
RAPAMUNE ....................... 45
rasagiline .............................. 49
RASUVO (PF) ..................... 98
RAVICTI .............................. 81
RAYOS ................................ 91
reclipsen (28) ........................ 71
RECOMBIVAX HB (PF) .... 37
RECTIV ............................... 32
regonol .................................. 65
REGRANEX ........................ 87
RELENZA DISKHALER .... 15
RELISTOR ........................... 32
RELPAX .............................. 65
remedy phytoplex antifungal 83
REMODULIN ...................... 27
RENACIDIN ...................... 104
RENAGEL ........................... 81
renal caps ............................ 109
RENFLEXIS ........................ 32
reno caps ............................. 109
repaglinide ............................ 96
repaglinide-metformin .......... 96
REPATHA............................ 22
REPATHA PUSHTRONEX 22
REPATHA SURECLICK .... 22
RESCRIPTOR ...................... 15
RESTASIS............................ 79
RESTASIS MULTIDOSE ... 79
RETACRIT .......................... 36
RETIN-A MICRO ................ 90
RETROVIR .......................... 15
REVLIMID .......................... 46
REXULTI ............................. 63
REYATAZ ........................... 15
RHOPRESSA ....................... 78
ribavirin ................................ 15
RIDAURA ............................ 98
rifabutin ................................ 12
rifampin ................................ 12
RIFATER ............................. 12
ri-gel ..................................... 32
riluzole .................................. 81
rimantadine ........................... 15
ri-mox ................................... 32
ringer's .......................... 82, 107
ringworm .............................. 83
RINVOQ .............................. 98
risedronate ............................ 99
RISPERDAL CONSTA ....... 63
risperidone ............................ 63
RITALIN LA ........................ 63
ritonavir ................................ 15
RITUXAN ............................ 46
RITUXAN HYCELA ........... 46
rivastigmine .......................... 66
rivastigmine tartrate .............. 66
rivelsa ................................... 71
rizatriptan.............................. 65
ROCKLATAN ..................... 78
ROMIDEPSIN...................... 46
ropinirole .............................. 49
rosadan.................................. 90
rosuvastatin ........................... 22
ROTARIX ............................ 37
ROTATEQ VACCINE ......... 37
roweepra ............................... 57
roweepra xr ........................... 57
ROZLYTREK ...................... 46
RUBRACA ........................... 46
RUCONEST ....................... 103
RYDAPT .............................. 46
RYTARY .............................. 49
S SAFYRAL ............................ 71
salicylic acid ......................... 88
salicylic acid er-ceramides ... 88
salimez .................................. 88
salsalate ................................. 55
salvax .................................... 88
SALVAX DUO PLUS ......... 88
SAMSCA .............................. 93
SANCUSO ........................... 32
SANDIMMUNE ................... 46
SANDOSTATIN LAR
DEPOT ............................. 46
SANTYL .............................. 87
SAPHRIS .............................. 63
SAVELLA ............................ 98
scopolamine base .................. 32
secura antifungal ................... 84
selegiline hcl ......................... 49
selenium sulfide .................... 84
SELZENTRY ....................... 15
SEMPREX-D ..................... 101
sertraline ............................... 63
setlakin .................................. 71
sevelamer carbonate ............. 81
sevelamer hcl ........................ 81
sharobel ................................. 74
SHINGRIX (PF) ................... 37
SHOHL'S MODIFIED ....... 104
SIGNIFOR ............................ 46
SIGNIFOR LAR ................... 46
siladryl sa ............................ 101
sildenafil ............................. 104
sildenafil (pulmonary arterial
hypertension) .................. 103
SILENOR ............................. 63
silver sulfadiazine ................. 88
SIMBRINZA ........................ 78
simliya (28) ........................... 71
simpesse ................................ 71
SIMPONI .............................. 98
SIMPONI ARIA ................... 98
SIMULECT .......................... 46
simvastatin ............................ 22
124
sirolimus ............................... 46
SIRTURO ............................. 12
SIVEXTRO .......................... 12
skin treatment ....................... 88
SKLICE ................................ 86
SKYRIZI .............................. 84
slo-niacin .............................. 22
SLO-NIACIN ....................... 22
sochlor .................................. 79
sodium bicarbonate ............ 107
sodium chloride ...... 79, 81, 107
sodium chloride 0.45 % ...... 107
SODIUM CHLORIDE 0.45 %
........................................ 107
sodium chloride 0.9 % .......... 81
SODIUM CHLORIDE 0.9 %
.......................................... 81
SODIUM CHLORIDE 3 % 107
SODIUM CHLORIDE 5 % 107
sodium citrate-citric acid .... 105
SODIUM LACTATE
INTRAVENOUS ........... 107
sodium phenylbutyrate ......... 81
sodium polystyrene sulfonate
.......................................... 81
solifenacin .......................... 105
SOLIQUA 100/33 ................ 96
SOLODYN ........................... 20
SOLTAMOX ........................ 46
SOLU-CORTEF ACT-O-
VIAL (PF) ........................ 91
SOLU-MEDROL ................. 91
SOMATULINE DEPOT ...... 46
SOMAVERT ........................ 93
SORILUX............................. 84
sorine .................................... 21
sotalol ................................... 21
sotalol af ............................... 21
SOTYLIZE ........................... 21
SPIRIVA RESPIMAT ....... 103
SPIRIVA WITH
HANDIHALER .............. 103
spironolactone ...................... 27
spironolacton-hydrochlorothiaz
.......................................... 27
sprintec (28).......................... 71
SPRITAM............................. 57
SPRIX................................... 55
SPRYCEL ............................ 46
sps (with sorbitol) ................. 81
sronyx ................................... 71
ssd ......................................... 88
STAMARIL (PF) ................. 37
stavudine ............................... 15
STELARA ............................ 84
STIMATE ............................. 93
STIOLTO RESPIMAT....... 103
STIVARGA .......................... 46
streptomycin ......................... 12
STRIANT ............................. 93
STRIBILD ............................ 15
STRIVERDI RESPIMAT .. 103
SUBSYS ............................... 53
SUCRAID ............................ 32
sucralfate .............................. 34
sulfacetamide sodium ..... 79, 84
sulfacetamide sodium (acne) 82
sulfacetamide sodium-sulfur 90
sulfacetamide-prednisolone .. 79
sulfacleanse 8-4 .................... 90
sulfadiazine ........................... 19
sulfamethoxazole-trimethoprim
.......................................... 19
SULFAMYLON ................... 82
sulfasalazine ......................... 32
sulfatrim................................ 19
sulindac ................................. 55
sumatriptan ........................... 65
sumatriptan succinate ........... 65
SUPRAX .............................. 17
SUPREP BOWEL PREP KIT
.......................................... 32
SUTENT ............................... 46
syeda ..................................... 71
SYLATRON ......................... 36
symax fastabs ....................... 34
symax-sl................................ 34
SYMBICORT ..................... 103
SYMFI .................................. 15
SYMFI LO ........................... 15
SYMLINPEN 120 ................ 96
SYMLINPEN 60 .................. 96
SYMPAZAN ........................ 57
SYMTUZA ........................... 15
SYNAGIS ............................. 15
SYNALAR ........................... 86
SYNAREL............................ 93
SYNERA .............................. 88
SYNERCID .......................... 12
SYNJARDY ......................... 96
SYNJARDY XR................... 96
SYNRIBO ............................ 46
SYNTHROID ....................... 92
T TABLOID ............................. 46
TACLONEX ......................... 84
tacrolimus ....................... 46, 88
tadalafil (pulmonary arterial
hypertension) oral tablet 20
mg ................................... 103
TAFINLAR .......................... 46
TAGRISSO ........................... 46
TALZENNA ......................... 46
tamoxifen .............................. 46
tamsulosin ........................... 105
TARGRETIN ....................... 46
tarina 24 fe ............................ 71
tarina fe 1/20 (28) ................. 71
tarina fe 1-20 eq (28) ............ 71
TASIGNA ............................. 46
tazarotene .............................. 90
tazicef ................................... 17
TAZORAC ........................... 90
taztia xt ................................. 27
TDVAX ................................ 37
TECENTRIQ ........................ 46
TECFIDERA ........................ 66
TEFLARO ............................ 17
TEKTURNA HCT ................ 27
telmisartan ............................ 27
telmisartan-amlodipine ......... 27
telmisartan-hydrochlorothiazid
.......................................... 27
temazepam ............................ 63
TEMODAR .......................... 46
temsirolimus ......................... 46
tencon ................................... 53
TENIVAC (PF) .................... 37
tenofovir disoproxil fumarate
.......................................... 15
terazosin ................................ 27
terbinafine hcl ......................... 9
terbutaline ........................... 103
terconazole ............................ 75
testosterone ........................... 94
testosterone cypionate .......... 94
testosterone enanthate ........... 94
TETANUS,DIPHTHERIA
TOX PED(PF) .................. 37
tetrabenazine ......................... 66
tetracycline ........................... 20
texacort ................................. 86
THALOMID ......................... 47
THEO-24 ............................ 103
theophylline ........................ 103
125
thioridazine ........................... 63
thiotepa ................................. 47
thiothixene ............................ 63
THYMOGLOBULIN ........... 37
THYROLAR-1 ..................... 92
THYROLAR-1/2 .................. 92
THYROLAR-1/4 .................. 92
THYROLAR-2 ..................... 92
THYROLAR-3 ..................... 92
tiagabine ............................... 58
TIBSOVO............................. 47
TICE BCG ............................ 38
TIGECYCLINE ................... 12
tilia fe.................................... 71
timolol maleate ............... 27, 76
TIMOPTIC OCUDOSE (PF)
.......................................... 76
tinidazole .............................. 12
TIROSINT ............................ 92
TIROSINT-SOL ................... 92
tis-u-sol pentalyte ................. 82
TIVICAY ............................. 16
TIVORBEX .......................... 55
tizanidine .............................. 65
TOBI PODHALER .............. 12
TOBRADEX ........................ 76
TOBRADEX ST .................. 77
tobramycin ............................ 76
tobramycin in 0.225 % nacl . 12
tobramycin sulfate ................ 12
tobramycin-dexamethasone .. 77
TOBREX .............................. 76
TOLAK ................................ 88
tolbutamide ........................... 96
tolcapone .............................. 49
tolmetin................................. 55
tolterodine........................... 105
TOPICORT .......................... 86
topiramate ............................. 58
toposar .................................. 47
topotecan .............................. 47
toremifene............................. 47
TORISEL ............................. 47
torsemide .............................. 27
TOTECT............................... 38
TOUJEO MAX U-300
SOLOSTAR ..................... 96
TOUJEO SOLOSTAR U-300
INSULIN .......................... 96
TOVIAZ ............................. 105
TPN ELECTROLYTES ..... 107
TRACLEER ....................... 104
TRADJENTA ....................... 96
tramadol ................................ 55
tramadol-acetaminophen ...... 55
trandolapril ........................... 27
trandolapril-verapamil .......... 27
tranexamic acid..................... 75
tranylcypromine.................... 63
TRAVASOL 10 % ............. 108
TRAVATAN Z..................... 78
travel sickness (meclizine) ... 32
travoprost .............................. 78
trazodone .............................. 63
TREANDA ........................... 47
TRECATOR ......................... 12
TRELEGY ELLIPTA......... 104
TRELSTAR .......................... 47
TRESIBA FLEXTOUCH U-
100 .................................... 96
TRESIBA FLEXTOUCH U-
200 .................................... 96
TRESIBA U-100 INSULIN . 96
tretinoin (chemotherapy) ...... 47
tretinoin microspheres .......... 90
tretinoin topical..................... 90
TREXALL ............................ 47
tri femynor ............................ 71
triamcinolone acetonide 67, 86,
91
triamterene ............................ 27
triamterene-hydrochlorothiazid
.......................................... 27
trianex ................................... 86
triazolam ............................... 63
triderm .................................. 86
trientine ................................. 81
TRIESENCE (PF) ................ 91
tri-estarylla............................ 71
trifluoperazine ...................... 63
trifluridine ............................. 76
trihexyphenidyl ..................... 49
tri-legest fe ............................ 71
tri-linyah ............................... 71
tri-lo-estarylla ....................... 71
tri-lo-marzia .......................... 71
tri-lo-mili .............................. 72
tri-lo-sprintec ........................ 72
trilyte with flavor packets ..... 32
trimethobenzamide ............... 32
trimethoprim ......................... 10
tri-mili ................................... 72
trimipramine ......................... 63
TRINTELLIX ....................... 63
triphrocaps .......................... 109
tri-previfem (28) ................... 72
TRIPTODUR ........................ 47
TRISENOX .......................... 47
tri-sprintec (28) ..................... 72
TRIUMEQ ............................ 16
trivora (28) ............................ 72
tri-vylibra .............................. 72
tri-vylibra lo .......................... 72
TROGARZO ........................ 16
TROKENDI XR ................... 58
TROPHAMINE 10 % ......... 108
tropicamide ........................... 79
trospium .............................. 105
TRULANCE ......................... 32
TRULICITY ......................... 96
TRUMENBA ........................ 38
TRUVADA ........................... 16
TUDORZA PRESSAIR ..... 104
TWINRIX (PF) ..................... 38
TYBOST ............................... 16
tydemy .................................. 72
TYKERB .............................. 47
TYMLOS .............................. 99
TYPHIM VI .......................... 38
TYSABRI ............................. 66
TYVASO ............................ 104
TYVASO INSTITUTIONAL
START KIT .................... 104
TYVASO REFILL KIT ...... 104
TYVASO STARTER KIT . 104
U UCERIS ................................ 32
UDENYCA ........................... 36
unithroid ............................... 92
UNITUXIN ........................... 47
UPTRAVI ............................. 27
uretron d-s ........................... 105
urin ds ................................. 105
ursodiol ................................. 32
utira-c .................................. 105
UVADEX ............................. 88
V valacyclovir .......................... 16
VALCHLOR ........................ 88
valganciclovir ....................... 16
valproic acid ......................... 58
valproic acid (as sodium salt)
.......................................... 58
valsartan ................................ 27
valsartan-hydrochlorothiazide
.......................................... 27
126
VANATOL LQ .................... 53
vancomycin .................... 12, 13
VANCOMYCIN ............ 12, 13
VANCOMYCIN IN 0.9 %
SODIUM CHL ................. 12
VANCOMYCIN IN
DEXTROSE 5 % .............. 12
VANCOMYCIN-WATER
INJECT (PEG) ................. 13
vandazole .............................. 75
VAQTA (PF) ........................ 38
VARIVAX (PF) ................... 38
VARIZIG ............................. 38
VASCEPA ............................ 22
VECAMYL .......................... 21
VECTIBIX ........................... 47
VECTICAL .......................... 84
VELCADE ........................... 47
velivet triphasic regimen (28)
.......................................... 72
VELPHORO......................... 81
VELTASSA ......................... 81
VEMLIDY ........................... 16
VENCLEXTA ...................... 47
VENCLEXTA STARTING
PACK ............................... 47
venlafaxine ........................... 63
VENTAVIS ........................ 104
verapamil .............................. 27
VEREGEN ........................... 88
VERSACLOZ ...................... 63
VERZENIO .......................... 47
VIBERZI .............................. 32
VIBRAMYCIN .................... 20
vicodin hp ............................. 53
VICTOZA 2-PAK ................ 96
VICTOZA 3-PAK ................ 96
VIDAZA............................... 47
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
.......................................... 16
VIDEX EC ........................... 16
vienva ................................... 72
vigabatrin .............................. 58
vigadrone .............................. 58
VIIBRYD ............................. 63
VIMPAT............................... 58
vinblastine ............................ 47
vincristine ............................. 47
vinorelbine ............................ 47
VIOKACE ............................ 32
viorele (28) ........................... 72
VIRACEPT .......................... 16
VIREAD ............................... 16
VIRT-CAPS ....................... 109
virtrate-2 ............................. 105
virtussin ac .......................... 101
virtussin dac ........................ 101
VITAL-D RX ..................... 109
VITRAKVI ........................... 47
VIVITROL ........................... 55
VIZIMPRO ........................... 48
voriconazole ........................... 9
VOSEVI ............................... 16
VOTRIENT .......................... 48
VRAYLAR ........................... 64
vyfemla (28) ......................... 72
vylibra ................................... 72
VYVANSE ........................... 64
VYXEOS .............................. 48
W wal-dryl allergy .................. 101
wal-itin................................ 101
wal-zyr (cetirizine) ............. 101
wal-zyr (ketotifen) ................ 79
warfarin ................................ 29
water for irrigation, sterile .... 81
wera (28)............................... 72
wixela inhub ....................... 104
wymzya fe ............................ 72
X XALKORI ............................ 48
XARELTO ........................... 29
XATMEP.............................. 48
XELJANZ ............................ 98
XELJANZ XR ...................... 98
XENICAL ............................ 82
XEOMIN .............................. 38
XERESE ............................... 88
XGEVA ................................ 38
XHANCE ........................... 104
XIAFLEX ............................. 81
XIFAXAN ............................ 13
XIGDUO XR .................. 96, 97
XIIDRA ................................ 79
XOFLUZA ........................... 16
XOLAIR ............................. 104
XOSPATA............................ 48
XPOVIO ............................... 48
XTAMPZA ER..................... 53
XTANDI ............................... 48
xulane ................................... 75
XULTOPHY 100/3.6 ........... 97
XYREM................................ 64
Y YERVOY ............................. 48
YF-VAX (PF) ....................... 38
YONDELIS .......................... 48
YONSA ................................ 48
yuvafem ................................ 74
Z ZADITOR ............................. 79
zafirlukast ........................... 104
zaleplon ................................. 64
ZALTRAP ............................ 48
ZANOSAR ........................... 48
ZANTAC .............................. 35
zarah ..................................... 72
zeasorb af .............................. 84
zebutal ................................... 53
ZEJULA ............................... 48
ZELAPAR ............................ 49
ZELBORAF ......................... 48
zenatane ................................ 90
ZENPEP ............................... 33
zenzedi .................................. 64
ZENZEDI ............................. 64
ZERBAXA ........................... 17
zidovudine ............................ 16
ZIEXTENZO ........................ 36
zileuton ............................... 104
ZINECARD (AS HCL) ........ 38
ZIOPTAN (PF) ..................... 78
ziprasidone hcl ...................... 64
ZIPSOR ................................ 55
ZIRGAN ............................... 76
ZOHYDRO ER .................... 53
zoledronic acid ...................... 94
zoledronic acid-mannitol-water
.................................... 81, 94
ZOLEDRONIC AC-
MANNITOL-0.9NACL .... 94
ZOLINZA ............................. 48
zolmitriptan ........................... 65
zolpidem ............................... 64
ZOLPIMIST ......................... 64
ZOMIG ................................. 65
zonisamide ............................ 58
ZONTIVITY ......................... 29
ZORTRESS .......................... 48
ZORVOLEX ......................... 55
ZOSTAVAX (PF) ................ 38
ZOSYN ................................. 19
ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-
OSM) ................................ 19
zovia 1/35e (28) .................... 72
127
ZTLIDO ............................... 88
ZUBSOLV ........................... 55
zumandimine (28) ................ 72
ZUPLENZ ............................ 33
ZYCLARA ........................... 88
ZYDELIG ............................. 48
ZYFLO ............................... 104
ZYKADIA ............................ 48
ZYLET ................................. 77
ZYPREXA RELPREVV ...... 64
ZYRTEC ............................. 101
ZYTIGA ............................... 48
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