Secretaría de EducaciónSubsecretaría de Educación Media Superior y Superior

( CBT…… )

(MUNICIPIO)

No. DATOS DE LA INSTITUCIÓN/PLANTEL

DATOS DE LOS PADRES O TUTORES DATOS DEL ALUMNOOBSERVACIONES

NOMBRE COMPLETOTELÉFONO

PARTICULAR Y CELULAR

NOMBRE DEL ALUMNO(ANTERIOR)

NOMBRE DEL ALUMNO(ACTUAL)

TELÉFONO PARTICULAR Y

CELULAR