Data Entrega: Selo Entidade:

CONCELLO DE SADA CLUB N. RECREATIVO DE SADA

“ENGLISH SAILING” (20 e 21 de febreiro das 11:00 ás 14:00h)

DATOS PARTICIPANTE

Nome e Apelidos: ____________________________________________________D.N.I.____________________________

Data de Nacemento: ________________________ Empadroado: Si □ Non□ Enderezo: _______________________________________________________________________________________________ Concello: ____________________ C.P.: ________________ E-Mail______________________________________________ Teléfono/s: _____________________________________________________________________________________________

DATOS MÉDICOS

¿Segue algún tratamento médico? � Si � Non Motivo____________________________________________

Alerxias: _______________________________________________________________Sabe nadar ? : � Si � Non Outras observacións :__________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN

Eu D/Dña__________________________________________________________con DNI nº ________________ e como � pai � nai �

titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia ás actividades “English Sailing” organizada polo Concello de

Sada e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación da mesma no

teléfono _______________________________________

Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos.

Sada, _________ de ______________________ de 2012

Asdo.:

O PAGO REALIZARASE UNHA VEZ QUE LLE CONFIRMEMOS A PRAZA

O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo organismo público

CONCELLO DE SADA e a súa publicación na páxina web www.concellodesada.com.

En caso de negarse marque o seguinte recadro � Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, accedo que os datos

personais proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e responsabilidade do Concello de

Sada, autorizando expresando a utilización dos mesmos para a realización de comunicación periódicas relativas ao Concello

de Sada, incluíndo as que se realicen vía correo electrónico. � Acepto � Non acepto

Ingreso en conta: 0031.0004.68.1011002831 (Banco Etcheverría) Beneficiario: Club N. Recreativo de Sada Concepto: Nome do participante + “English Sailing” Prezo: 20 € (20% descuento para 2º irmán/á : 16€)