Post on 19-Mar-2016
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Fisiología Cardiovascular Neonatal
Diana Carolina Plata RResidente Anestesiología y Medicina
PerioperatoriaUnisanitas - Hospital la misericordia
Objetivos• Entender los cambios de embriología
cardiaca• Establecer las diferencias entre la
circulación fetal y la transicional • Definir los principios básicos de la función
cardiaca fetal y neonatal (precarga, postcarga, contractibilidad, FC)
• Definir los aspectos del desarrollo de la función miocárdica
• Determinar cuales son los efectos de la anestesia en el sistema cardiovascular
Contenido
• Embriología cardiaca• Circulación fetal y transicional • Principios básicos de la circulación fetal
y neonatal (precarga, postcarga, contractibilidad, FC)
• Función miocardica fetal y neonatal• Efectos de la anestesia generalidades
Embriología
Anesthesia congenital heart disease
Embriología Cardiaca
• Sistema Vascular Primitivo
• Islas sanguíneas: Agrupaciones de células mesenquimales asociadas con el saco vitelino, corion endotelio
• Periferica: Angioblástos células endoteliales
• central hemoblastos sangre primitiva
Embriología Cardiaca
Embriología Cardiaca• Inicia entre la 3ra y 6ta semana.
• Pre-área cardiogénica (día 7)
Epiblasto ambos lados de la línea primitiva
• Migración cefálica hacia la línea media ventral (día 15)
Placa cardiogénica
• Procesos de tubulación y plegamiento
Primordios cardiacos (PC) derecho e izquierdoCavidad pericárdica primitivaAorta dorsalmente
Embriología Cardiaca
Embriología Cardiaca• se forma el tubo cardiaco
primitivo o tubo cardiaco recto, que contiene todas las cavidades que darán origen al corazón
• Región trabeculada es un primordio independiente para c/ventrículo
• Se diferencian 3 porciones
Cefálica o Bulbar, Ventricular o media
y Atrial o caudal
plegamiento normal d looping.
Embriología Cardiaca• Sinus venosus (1)
• Primitive atria (2)
1 & 2 contribute to SVC, IVC, CS, RA & LA
• Atrioventricular canal (3)
large area of connection between primitive atria & ventricleendocardial cushion will form here MV and TV
• Primitive ventricle (4) - forms into LV
• Bulbus cordis: 3 parts
• Primitive RV (5)
• Conus cordis (6) - will form the ventricular outflow tracts (crista supraventricularis)
• Truncus arteriosus (7) - will form the aorta & pulmonary artery trunk
Embriología Cardiaca
approx. 3wks approx. 4 wks approx. 7 wk
Embriologia cardiaca
anesthesia congenital heart disease
Embriología Cardiaca• Corazón Incipiente tiene 2 capas
Endocardio (interna)
Miocardio (externa)
• El Epicardio migración de células extracardiacas del órgano proepicárdico y forma vasos coronarios
• dia 25 se contrae el corazón junto con las venas umbilicovitelinas y Aorta dorsal en desarrollo
Embriología Cardiaca
Embriología Cardiaca
anesthesia congenital heart disease
Embriología Cardiaca• las válvulas AV (mitral y
tricúspide) se forman de la pared interna del miocardio
• las raíces aórticas y pulmonares se forman de la separación que ocurre en el tronco arterioso
• las válvulas semilunares se forman de pequeños tubérculos en el tronco.
Embriología Cardiaca
• se forman 6 pares de arcos en la semana 4
• serán el sistema adulto arterial:
• 1 y 2 desaparecen A. Maxilar, A. Hioides, A. Estapedial
• 3 arteria carótida común y interna bilaterales
• 4 arco izquierda aórtico, derecha troncobraquiocefálico
• 6 arteria pulmonar izquierda y derecha y el ducto arterioso
Embriología Cardiaca
Embriología Cardiaca
Circulación fetal
color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003
Circulación fetal
• en el feto los gracias a que existen los shunts los órganos reciben sangre mezclada de los ventrículos por eso se llama circulación en paralelo a diferencia del adulto que es en serie
• la vena cava y el flujo venoso hepático llega al VD pero por la alta resistencia de la arteria pulmonar y la baja de la sistemica gracias a la vasculatura placentaria el flujo sanguíneo del VD se expulsa fuera de los pulmones por el foramen oval y la aorta descendente.
• solo el 5-10% del flujo va a los pulmones
Circulación fetal
anestesia pediatrica de Smith
Circulación de transicion
anestesia pediatrica de Smith
Circulación neonatal
anestesia pediatrica de Smith
Circulación transicional
anestesia pediatrica de Smith
Circulación transicional
color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003
Circulación transicional• clampeo cordon de la placenta
disminuye resistencia pulmonar aumenta la sistemica
• hay remodelacion de la vasculatura pulmonar en la primera semana de vida
• aumenta la P de la AI y se cierra el foramen ovale pero se puede abrir bajo condiciones fisiológicas.
Circulación transicional• el ductus arterioso se cierra al retirar la
placenta y por la de PG´s y el de la tensión de O2.
• estados clinicos críticos como la acidosis, sepsis, hipoxemia pueden volver a abrirlo
• pacientes con problemas pulmonares como hernia diafragmatica o hipoplasia pulmonar con < vasos y músculos que no las dilatan
Circulación transicional
anestesia pediatrica de Smith
Circulación transcicional
• El niño pasa de la circulación fetal a la neonatal, y su desarrollo miocárdico sufre cambios estructurales y funcionales: la suma de estos factores incidirán también en la diferencia del rendimiento cardíaco (gasto cardíaco, GC).
Entrega de O2 en el feto y en el neonato
Curva de disociación de O2
• la sangre venosa umbilical tiene una tensión de O2 de 35 mm hg
• el feto tiene concentraciones de HbF de aprox 80% que se une al O2 más
• los niveles de 2-3 DPG son <
Hemoglobina
Principios básicos de la función cardiaca
Determinantes de la función cardiaca
Manual CTO de medicina y cirugía 7ma edición.
Adaptabilidad Cardiaca
Manual CTO de medicina y cirugía 7ma edición.
Principios básicos de la función cardiaca
• el corazón se contrae y se dilata contra una carga de un sistema venoso de baja P a un sistema arterial de alta P
Principios básicos de la función cardiaca
• PRECARGA
• La T de la fibra varia según el nivel de estrechamiento que se aplique a la fibra antes del estimulo, el estrechamiento inicial es la precarga.
anestesia pediatrica de Smith
Principios básicos de la función cardiaca
anestesia pediatrica de Smithanesthesia congenital heart disease
Principios básicos de la función cardiaca
• la precarga es el estrés diastólico de la pared que resulta de la entrada de cierto volumen de sangre al distender el ventrículo
• es la carga presente antes de que una contracción empieze o al final de la diástole es el reflejo de la P de llenado de la AI o el AD
anestesia pediatrica de Smith
Principios básicos de la función cardiaca
anestesia pediatrica de Smith
Principios básicos de la función cardiaca funci
• El neonato tiene un aumento súbito de la precarga por la sangre que retorna de los pulmones y por la falta de la placenta, hay > consumo de O2 en el neonato con > Q
• Aún así el miocardio del neonato desarrolla < T en rta a una precarga en aumento (long del sarcomero) y el Q se eleva menos al mismo grado de carga de volumen, aún así la T de reposo es > en el RN que en el corazón maduro (max de curva de frank starling < reserva al de pre y postcarga
• tiene habilidad limitada de aumentar el estado inotropico como respuesta a las catecolaminas
Principios básicos de la función cardiaca
• POSTCARGA: carga a la cual el músculo en contracción se debe oponer para acortarse
• estrés de la pared ventricular durante la eyección ventricular
• PA, resistencia o impedancia medidas de la poscarga
• end-systolic wall stress (ESWS) VI
Principios básicos de la función cardiaca
anestesia pediatrica de Smith
Principios básicos de la función cardiaca
anestesia pediatrica de Smith
PVR <2 w children > neonatosSVR 10-15 w y 20 infancia
Principios básicos de la función cardiaca
CONTRACTIBILIDAD
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60 a 80%
rapidez acortamientodism > post > inot 28-44%
Principios básicos de la función cardiaca
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Principios básicos de la función cardiaca
• si la precarga se el volumen de eyección si la contractibilidad y postcarga se mantienen Kte
• si la postcarga se el volumen de eyección si la contractibilidad y postcarga se mantienen Kte
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Principios básicos de la función cardiaca
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Principios básicos de la función cardiaca
• La pendiente del volumen de fin de sistole medida de la contractibilidad cardiaca
• con VFD >y < contractibilidad se SV por eso se debe postcarga
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Principios básicos de la función cardiaca
anestesia pediatrica de Smith
Principios básicos de la función cardiaca
• FRECUENCIA CARDIACA• Afecta precarga t de llenado• afecta percusión subendocardica
perfusión del miocardio en diástole
• critica en ejercicio por demanda met
Ciclo Cardiaco
color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003
Función miocardica fetal
Función miocardica fetal• Inmadurez• Feto 30% de la masa muscular esta
constituido de elementos contráctiles Adulto 60%
• Inervación simpática disminuida > efecto parasimpático
• No toleran bradicardias dependen el gasto exclusivamente de FC y volumen
Función miocardica fetal• poca reserva para aumentar el GC no
cambia con aumento de postcarga y se afecta con hipoxia o acidosis
• la replicación celular de los miocardiocitos es diferente a los adultos porque tienen la capacidad de hiperplasia a diferencia de hipertrofia
• remoción rápida del calcio de la troponina C por de función del retículo sarcoplasmico por lo que depende más de la bomba Na/Ca para remover el Ca del citosol
Función miocardica fetal• La fuente de energía
miocardica del feto es el lactato a diferencia del adulto que son los ácidos grasos, por deficiencia de la enzima carnitina palmitoil transferasa-1 que transporta AGL a la mitocondria
Función miocardica fetal• SV en RN aumenta porque se
disminuye la compresión de los tejidos circundantes por perfusión y salida de liquido de los pulmones.
• se aumenta la contractibilidad miocardica
• aumento estimulo β y hormonas tiroides
Función miocardica fetal
• el corazón fetal tiene una habilidad limitada para aumentar el SV lo que resulta en grandes cambios en el Q con la FC
• FC 160-240 Q 10- 15%• FC <120 Q 20-15%
Función miocardica fetal
función miocardica
anesthesia congenital heart disease
Función miocardica fetal
• al nacer y a las siguientes semanas aumenta la reserva por el Q del VI por retorno venoso, FC, estímulo inotrópico mejoría de la interrelación ventricular
Función miocardica fetal
• Los potenciales de reposo de la membrana son > que el adulto
• la permeabilidad al potasio por eso la duración del potencial de acción es > y la conducción atrioventricular es > rápida
Función miocardica fetal
• los reflejos barorreceptores y quimiorreceptores están presentes y después de nacer el tono simpático basal por eso la PA
• la FC a los 2 meses primeros de vida por < neurotransmisores
Función miocardica fetal
• feto FC y PA mientras que neonato la FC la PA
• las diferencias en FC a los 6 meses desaparecen en pretérminos y a término y no hay tanta variabilidad
Función miocardica fetal
• Gasto metabólico mayor • en adultos 70 ml/kg/min y recién
nacido 200 ml/kg/min• La PAM no debe bajar mas de 50
mm hg para infantes y 30 mm hg para RN
Valores según la edad
Valores según la edad
Efectos de la anestesia
Efectos de la anestesia
• Al usar midazolam para premedicar se puede disminuir el Q hasta en un 24% y también del contenido de O2 venoso mixto > estabilidad en infusión continua que en bolos
Efectos de la anestesia• > bradicardia, hipotensión y paro con el
uso de sevofluorano que en adultos • el isofluorane acorta el tiempo de
contracción isovolumetrica y el tiempo de sístole
• la edad disminuye y el MAC > del sevo 3.3%; en infantes (6m) , 3.2%(6 -12 m) y niños (1 to a 12 años) 2.5 %.
• < incremento de FC con sevo que con isofluorane
Efectos de la anestesia• MAC de sevo en neonatos se relaciona con la disminución de
la FC 35% a 1.5 MAC halotano, 19% a 1.5 MAC isoflurano, y 31% a 1.5 MAC sevoflurane.
• PAM disminuye 46% a 1.5 MAC de halotane, 43% a 1.5 MAC isoflurano, y 36% a 1.5 MAC sevoflurano.
• MAC del desfluorano depende de la edad < que con otros inhalados, la FC es < 16% antes de la incisión en infantes de 6 a 12 m y de 1 a 3 años sin cambios significativos con los otros grupos de edad
Efectos de la anestesia• El fentanyl a dosis de 25 mcg/kg
disminuye los efectos sobre la P pulmonar y resistencia periférica
• el protector de FC y RVS por efecto de los barorreceptores se más con propofol que con tiopental
Efectos de la anestesia
• El metabolismo de anestésicos tipo éster esta por niveles bajos de pseudocolinesterasa
• > toxicidad en shunts de derecha a izquierda por AL
Efectos de la anestesia
• Evitar vasoconstricción excesiva• Mantenimiento de la frecuencia
cardiaca• Evitar administración rápida y excesiva
de líquidos
Gracias