TEMA19.ELPACIENTECONFIEBRE.PATOLOGÍAINFECCIOSAURGENTE

Dra.MiriamEstébanezMuñozEspecialistaenMedicinaInternaMédicoAdjuntodelServiciodeUrgenciasHospitalUniversitarioLaPaz.UAM.

ProfesorDrQuintanaFacultaddeMedicina

UAM

Definiciónyclasificacióndefiebre

•  Temperaturaaxilar>38ºC•  Ritmocircadiano(Fiebre≠Hipertermia)•  CausasdefiebreenUrgencias:–  Infección:causamásfrecuentedefiebre– Noinfecciosa:neoplasias,ETEV,hipertermia(golpede

calor,sd.Neurolép]comaligno,]rotoxicosis,…)

•  Clasificación:–  Fiebredecortaduración:<7días–  Fiebrededuraciónintermedia:1‐3semanas–  FOD:>3semanas(sindiagnós]co)

ValoracióndelafiebreenUrgencias

•  Anamnesis:– Tiempodeevolucióndelafiebre

– Viajes,animales,hospitalización,picaduras,fármacos

•  EFporaparatos:CONSTANTESVITALES(TA,FC,Tª,FR)

– Sistemá]cayorientadaasíntomaslocalizadores

Signosdealarma•  Inestabilidadhemodinámica•  Malaperfusiónperiférica,oliguria

•  SignosdeCID(petequias)•  Signosmeníngeos,obnubilación

•  Signosdeabdomenagudo,

•  Taquipnea•  Hiperpirexia(Tª>41,1ºC)

INGRESOENURGENCIAS

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

•  Nosonnecesariasenfiebrede<7díasenpacientejoven,sincomorbilidades,sinsíntomaslocalizadoresyenausenciadesignosdealarma

•  Restodecasos:–  Hemograma,bioquímica,urinoanálisis

–  Cul]vos(hemos,uros,copro)–  Rxtórax–  ValorarPLenfiebresinfocoysomnolencia/meningismo–  Otros:ECO/TCabdominal

CRITERIOSDIAGNÓSTICOSSEPSIS

•  1.Temperaturacorporalmayorde38°Cómenorde36°C.

•  2.Frecuenciacardíacamayorde90la]dosporminuto.

•  3.Frecuenciarespiratoriasuperiora20porminutoó

•  PaCO2menorde32mmHg.•  4.Recuentodeleucocitosmayorde12.000/µLómenora4.000/µLómasde10%deformasinmaduras.

Síndromederespuestainflamatoriasistémica(SRIS)

Presenciadedosomás:1.Temperatura>38,5°Co<35°C

2.Frecuenciacardiaca>90la]dosporminuto

3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones porminuto,PaCo2<32mmHg4.Leucocitos>12000/mm3o<4.000/mm3o

>10%deformasjóvenes

SepsisSepsisgraveShocksép]co

•  Sepsis:SRISsecundariaaunainfección•  Sepsisgrave:≥1signode

–  áreasdepielmoteada–  ]empoderellenocapilar≥3seg–  diuresis<0,5ml/kg/honecesidaddeterapiasus]tu]varenal–  lactato>2mmol/l–  alteraciónagudadelestadomentaloelectroencefalograma

anormal–  plaquetas<100.000/mloCID–  SDRA–  disfuncióncardiaca(ecocardiograma)

•  ShocksépKco:  Sepsisgravequeapesardeunadecuadoaportedefluidospersistelahipotensión(TAS<90mmHgounareducción>40mmHgconrespectoalabasal)ylossignosdehipoperfusiónperiféricarequiriendotratamientoconagentesinotrópicosovasopresores(dopaminaonoradrenalina)

SepsisSepsisgraveShocksép]co

CASOCLÍNICO1

•  MC:fiebre•  AP:Donantedesangre.Notratamiento

•  EA:Fiebrede6díasyartromialgias

•  EF:TA100/60,FC70,Tª37,5,FR18– Consciente,orientado,bienperfundido– Nosignospatológicos,nomeningismo

40años

Pruebascomplementarias

•  HMG:leucos2800/mm3(48%N,23%L),plaq106000/mm3

•  BQ:GPT134,GOT72,GGT417,PCR23•  Urinoanálisis:normal

•  Rxtórax:normal•  Hemocul]vos

Síndromefebrilconbicitopeniasinsignosdealarma

Diagnós]codiferencial

•  Infecciónvírica– VEB,CMV,VIH,parvovirusB19,VH6

•  Menosprobable:Otrasinfecciones:–  Ricketsia,brucella– Micoplasma,Clamidia–  Sífilis,leptospiraCausanoinfecciosa:S]ll,LES

Ac]tud

•  Analí]cadecontrol,serologías•  Noindicadoiniciodetratamientoan]bió]coempírico

•  Norequiereingresohospitalario•  Indicadoan]piré]cos

Diagnós]cofinal:InfecciónagudaporParvovirusB19

Casoclínico2

•  MC:fiebre,tosyexpectoración•  AP:Esplenectomíapostraumá]ca

•  EA:Fiebrede4díasdeevolución,expectoraciónpurulentaydolorencostadoderecho

•  EF:TA120/60,FC110,Tª38,5,FR26(Sat0298%)–  Consciente,orientadonormocoloreado

–  AP:crepitantesenmitadinferiordelpulmónderecho

–  AC:nosoplos–  Restodelaexploraciónnormal

35años

Pruebascomplementarias

•  HMG:leucos180000/mm3(80%N),plaq300000/mm3

•  BQ:PCR110,lactato1,2mmol/l

•  Hemocul]vosx2

•  Cul]vodeesputo

Diagnós]co

•  Neumoníalobaradquiridaenlacomunidad•  Sepsisrespiratoria

Criteriosdegravedad•  FR>30rpm•  Afectaciónradiográficabilateralomásdedoslóbulos•  PAS<60mmHgonecesidaddeaminasvasoac]vas•  Ven]laciónmecánica(VM)•  Deteriorodelafunciónrenal

Ac]tudterapéu]ca

•  Iniciodetratamientoan]bió]coempírico•  Sueroterapiaiv•  Oxigenoterapia•  ObservaciónenServiciodeUrgencias(Ingresohospitalariosegúnevolución)

Casoclínico3

•  MC:Fiebreycefalea•  AP:Cefaleatensional•  EA:Fiebrede48h,dolornucal•  EF:TA130/70,FC89,FR15,Tª37ºC– Bradipsiquia,bienperfundida– NRL:Glasgow14,discretarigidezdenuca,signodeKernigyBrudzinskyneg.

18años

Sospechademeningi]sbacteriana

EMERGENCIAMÉDICA

Hemocul]vosyPL

¿CuándoestáindicadosolicitarTCcerebral?

•  Inmunodepresión•  PatologíapreviadeSNC•  Crisisconvulsivareciente(enlaúl]masemana)

•  Edemadepapila

•  Déficitneurológicofocal•  Alteracióndelniveldeconciencia

Medicine.2010;10(58):4004‐6

LCR:Sospechademeningi]sbacteriana

•  CocienteglucosaLCR/glucosasuero:<40%•  Proteínas>100mg/dl•  Leucocitos>1000células/mm3•  Gram(Sensibilidad50‐70%),cul]vo•  PresióndesalidadeLCR>20‐25mmHg

Hemocul]vos(sensibilidad>50%)

Simeningi]sLCR:Gram:nobacterias

Suero:PCRyprocalcitoninaneg.VPN99%M.bacteriana

ClinInfectDis.2004;39:1267‐84AvancesenEnfermedadesInfecciosas.2006;7Supl1:1‐57.Disponibleen:hMp://www.saei.org/)

Nuestrapaciente……

1. Hemocul]vos2. Iniciodean]bioterapiaivempírica+dexametasona3. TCcerebral4. PL(medirPLCR)5. ResultadosdePL:

‐  Diagnós]codepresunción:vírico/bacteriano‐  Modificacióndean]bioterapiasegúnGram

PREGUNTAS

Dra.MiriamEstébanezMuñozEspecialistaenMedicinaInternaMédicoAdjuntodelServiciodeUrgenciasHospitalUniversitarioLaPaz.UAM.

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