FORO LATINOAMERICANO DE EDUCACIÓN MUSICAL

L A V O Z D E L O S N I Ñ O S FORMULARIO DE REGISTRO

(Enviar por correo electrónico a: beremusica@gmail.com)

Indique a qué sección nacional del FLADEM pertenece: _______________________________

Comprobante de pago de Membresía a SU Sección Nacional 2011 No. __________ Fecha: _____________________DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos completos:

Domicilio: Ciudad:

Provincia, Estado, Departamento o Distrito. País:

C.P.       Teléfono: Documento de Identificación:Tipo: No.

Email:

DATOS PROFESIONALES.

Institución en la que trabaja o estudia.

Cargo: Especialidad:

Años de servicio: Si es maestro: No. de años de servicio Nivel (pre escolar, primario, secundario, superior u otro)

Año de Estudio: Si es estudiante, grado o ciclo que cursa.

Pagina Web: Email:

INFORMACION GENERAL DEL GRUPO MUSICAL:

Grado escolar del grupo

Edad promedio de los integrantes del grupo:

Número de participantes dentro del grupo a presentar:

Formato musical del grupo: (Orquesta, Ensamble instrumental, Coro, Coro y orquesta, Grupo escolar, etc.)

He leído y acepto todas las condiciones de participación. Lugar y Fecha: / / 2011.

Firma del director del grupo