FECHA REFERIDO POR

NOMBRE FECHA NAC.

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PROVINCIA Y C.P.

E-MAIL TELEFONO Y HORA

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ALTURA CONSTITUCION PESO PESO

IDEAL

¿Qué tipo de leche consume? Tiroides (hipo o hiper)

¿Cantidad de agua? Menopausia

Estreñimiento: Ansiedad, Depresión…

¿Problemas de estomago, gases,

ulcera, ardores, repite la comida,

gastritis

Problemas de riñón o

hígado

Dolor muscular u óseo: Varices o problemas

circulatorios,¿dolor de

piernas?

Hinchazón de pies o manos Insomnio

Cansancio, se levanta con cansancio. Toma cafeína (cola, te o

café)

Dolor de cabeza, jaquecas, migrañas Toma alcohol

Diabetes Le afecta la cafeína

Tensión (alta, baja o normal) Operaciones

Colesterol o triglicéridos Horas de más hambre.

Ácido úrico Celulitis

Alergias Hace deporte:

Reuma, artrosis o artritis Retención de líquidos:

Problemas de corazón Tipo de piel cara y

problemas (eczemas

estrías, manchas,

psoriasis)

Anemia Problemas de pelo:

Almuerzo

Cena:

Desayuno:

Media mañana:

Media tarde