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Factores determinantes de la anemia en el trasplantado renal con
insuficiencia renal grado III-IV. Resultados preliminares del estudio
ARES
M.A. Gentil, F. Ortega, M. Arias, J.M. Campistol
por el Grupo de Estudio ARES
El estudio ARES es un estudio observacional multicéntrico a 3 años, sobre prevalencia, manejo y repercusión en la calidad de vida de la anemia en pacientes trasplantados renales con enfermedad renal crónica estadios III-IV.
En este trabajo planteamos un análisis preli-minar sobre factores asociados a la anemia en el momento de iniciar el seguimiento de los pacientes.
OBJETIVO DEL TRABAJO
UNIDADES PARTICIPANTES• Amado de Andrés (Hospital 12 de Octubre.)• Angel Blasco (Hospital Miguel Servet)• Antonio Alarcon Zurita (Hospital Son Dureta)• Eduardo de Bonis (Hospital Universitario de Canarias) • Dra. Olea (Hospital La Paz) • Eduardo Gallego (Hop. Ntra Sra de la Candelaria) • Enrique Peláez Pérez (Complexo Hospitalario de Pontevedra) • Fernando Anaya y Manuel Rengel (Hospital Gregorio Marañón)• Gabriel de Arriba de la Fuente (Hospital General de Guadalajara) • Gomez Alamillo (Hospital Marqués de Valdecilla) • J. Baltar (Hospital Central de Asturias) • Jaime Sánchez (Hospital La Fe) • José Maria Campistol (Hospital Clinico de Barcelona) • Lola Lorenzo Aguiar (Hospital Juan Canalejo) • Luis Pallardó (Hospital Dr. Peset) • Manuel Rivero Sanchez (Hospital Puerta del Mar) • Martinez Castelao (Hospital de Bellvitge) • Miguel Angel Gentil (Hospital Virgen del Rocio) • Montserrat Pousa Ortega/Cristobal Donapetri Garcia/Ana Isabel Diaz Marque (H. de
Burela. Lugo) • Rafael Romero Burgos (Hospital Clinico de Santiago) • Servicio de Nefrología (Hospital German Trias y Pujol) • Servicio de Nefrología (H de Meixoeiro de Vigo)
Factores pre-trasplante
Edad y sexo del receptor, poliquistosis, diabetes, Hb basal, EPO basal, polimorfismo ECA
Ligados al trasplante
Edad donante, compatibilidad HLA, retrasplante, función retrasada, rechazo agudo, duración del trasplante
Función renal (déficit de eritropoyetina)
Causas añadidas
Desnutrición
Déficit de factores: Fe, fólico, B12
Infecciones: parvovirus, CMV, agudas
Inmunosupresión: AZA, MMF, sirolimus
Uso de IECA / ARA2
Etiopatogenia de la anemia post-trasplante renal
Lorenz (JASN, 2002): Función renal ↓, edad, mujer, IMC, poliquistosis,
IST bajo, ferritina alta, uso EPO, AZA/MMF.
Yorgin (AJT, 2002): Función renal ↓, acidosis.
Vanrenterghem (TRESAM; AJT, 2003): Función renal ↓, Edad
donante, IECA/ARA2, MMF/AZA, poliquistosis, infección reciente.
Sibagaki (NDT, 2004): Función renal ↓, mujer, afroamericanos.
Winkelmayer (JASN, 2004): Función renal ↓, mujer, IECA, MMF,
tacrolimus.
Fdez. Fresnedo (MOST, TP, 2005): Función renal ↓, MMF.
Al-Khoury (NDT, 2006): Función renal ↓, edad, mujer, MMF, sirol.
Molnar (Clin Tr, 2005): Función renal ↓, albúmina, IST bajo.
Factores causales de anemia: ESTUDIOS SECCIONALES
Pacientes y Métodos
24 Centros españoles – 528 casos registrados
439 casos evaluables para este estudio
Edad: 56.6 ± 13 años
Sexo: 61.5 % varones
Duración del TR: 6.6 ± 5.1 años
Creatinina: 2.0 ± 0.6 mg/dl
Aclar. Cr (Cockroft-Gault): <60 y >15 ml/min media: 38.6 ±9.0 ml/min
Hemoglobina: 12.87 ± 1.6 g/dl
PACIENTES
Definición de anemia: Hb =< 13 g/dl (varones) o =< 12 g/l (mujeres) y / o empleo de EPO
PREVALENCIA DE ANEMIA
Frecuencia total: 59.4%
0
20
40
60
80
100
Grado III Grado IV
Hb baja
EPO
56 %
74 %
RESULTADOS
Estudio de factores relacionados con la anemia
41,4
36,6
20
25
30
35
40
45
No ANEMIA
p < 0,001
COCKROFT (ml/min)
Relación ANEMIA – GRADO DE AFECTACIÓN RENAL
Correlación Hb / I. Cockroft (sin EPO)
Factores de ANEMIA – Comparación univariable
Donante Evolución
Retrasplante Función retrasada
Edad donante Rechazo agudo
Isquemia fría Cr al alta
Receptor Cr mínima
Edad receptor Duración del trasplante
Sexo receptor Factores
Etiología ERC Grado de ferropenia
Hepatitis Nivel ácido fólico
Hb pre-TR Nivel vitamina B12
No hay diferencias
Factores de ANEMIA – TAMAÑO CORPORAL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PESO IMC
No Anemia
p=0.025
p=0.14
470
900
0
200
400
600
800
1000
No ANEMIA
p = 0,001
Proteinuria (mg /24 h)
Hallazgos relacionados con AFECTACIÓN RENAL
Asociación con:
Hipertensión p = 0.067
Uso diuréticos 0.001
Calcio bajo <0.001
Fósforo alto < 0.001
iPTH NS
Uso vit. D 0.013
Factores de ANEMIA – USO DE HIPOTENSORES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Alfa-bloq Beta-bloq Calcioant IECA ARA2
No Anemia
p=0.03
p=0.056
Factores de ANEMIA – USO DE INMUNOSUPRESORES
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ester CsA Tacro AZA MMF Sirolimus
No Anemia
p=0.01
Interrelación de factores con la función renal
RELACIÓN DE VARIABLES con Ccr - COCKROFT-GAULT
0 20 40 60 80
25
50
75
100
Cu
art
il C
OC
KR
OFT
% Proteinuria > 500 mg/ día
p<0,001
PROTEINURIA
0 20 40 60 80
25
50
75
100
Cu
art
il C
OC
KR
OFT
IMCPESO
p<0,001
TAMAÑO CORPORAL
% USO DE INMUNOSUPRESORES según GRAVEDAD de la IRC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Esteroides CsA Tacrolimus MMF Sirolimus
Grado III Grado IV
P=0.008
P<0.001
% USO DE HIPOTENSORES según GRAVEDAD de la IRC
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Alfa-bq Beta-bq Calcioant ARA2 IECA
Grado III Grado IV
P<0.05
Estudio multivariante
ESTUDIO MULTIVARIABLE: ELECCIÓN DE COVARIABLES
Edad del donante
Edad y sexo del receptor
Peso o IMC del receptor
ERC por poliquistosis
ERC por diabetes
Aclaramiento Cr por Cockroft-Gault
Proteinuria (<500 / >= 500 mg/ día)
Grado de ferropenia (no / moderada / severa / missing)
Grado de hiper PTH (<mediana />= mediana / missing)
Uso tacrolimus – MMF – Azatioprina – Sirolimus : sí /no y estratif.
Uso de IECA y / o Ara2 (conjunto y por separado)
REGRESIÓN LOGÍSTICA – Modelo inicial
Factor Exp(beta) IC (95%) p
CCr (Cockroft) 0.93 0.91 - 0.96 0.000
Uso de IECA y/o ARA2 (sí) 1.84 1.19 – 2.84 0.006
Proteinuria
(>500 mg/día)1.73 1.09 – 12.75 0.020
IMC 1.06 1.01 – 1.11 0.02
Clasificación correcta: 65%. Test Hosmer-Lemeshaw, p= 0.78
REGRESIÓN LOGÍSTICA – Modelo reducido
Factor Exp(beta) IC (95%) p
CCr (Cockroft) 0.93 0.92 - 0.96 0.000
Uso de IECA (sí) 2.07 1.20 – 3.60 0.01
Clasificación correcta: 64%. Test Hosmer-Lemeshaw, p= 0.55
CONCLUSIONES
La anemia es muy frecuente en el TR con ERC grado III-IV
Los factores más claros en su determinación son el grado de deterioro funcional renal y el uso de IECA
Afectación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con trasplante renal, anemia y enfermedad renal crónica grado III-IV.
Resultados preliminares del estudio ARES
Francisco Ortega, Carlos Gomez-Alamillo, Josep Mª Campistol, Miguel Ángel Gentil en nombre del grupo ARES
El estudio ARES es un estudio observacional multicéntrico a 3 años, sobre prevalencia, manejo y repercusión en la calidad de vida de la anemia en pacientes trasplantados renales con enf renal crónica estadios III-IV.
Analizamos en una segunda parte la CVRS y su relación con la anemia y otros factores en el momento basal, a los 6 y 12 meses postrasplante, según datos preliminares.
OBJETIVO DEL TRABAJO
Pacientes y Métodos
PACIENTES
24 Centros españoles – 528 casos registrados
482 casos evaluables para este estudio
Edad: 56.6 ± 13 años
Sexo: 61.5 % varones
Duración del TR: 6.6 ± 5.1 años
Creatinina: 2.0 ± 0.6 mg/dl
Aclar. Cr (Cockroft-Gault): <60 y >15 ml/min media: 38.6 ±9.0 ml/min
Hemoglobina: 12.87 ± 1.6 g/dl
CVRS (cuestionario SF-36)
RESULTADOS
Estudio de factores relacionados con la CVRS
Componentes Sumarios Físico y Mental
0
10
20
30
40
50
60
CSF CSM
ARES Pob normal
p NS p NS
Factores de CVRS – Comparación univariable
CSFReceptor Factores
Edad PTH
Sexo CsA
Nivel educativo Tk
Factores Tk + MMF
Etiología ERC (PQ) IECAs
Cr y CCr EPO
Hto/ Hb Evolución
Grado de ferropenia deterioro de 0 a 12 m
(IST/sideremia) tamaño efecto pequeño
Hay diferencias
Factores de CVRS – Comparación univariable
CSMReceptor Factores
Sexo ARA-II
Nivel educativo Supl de Hierro EPO
Factores Evolución
CCr Ningún factor
Hto/ Hb
Grado de ferropenia (IST/sideremia)
Hay diferencias
Estudio multivariante
REGRESIÓN LOGÍSTICA – CSF
Factor Exp(beta) IC (95%) p
PQR -3.96 0.91 - 0.96 <0.003
Nivel Educativo 1.75 1.19 – 2.84 <0.000
Hemoglobina 1.5 1.09 – 12.75 <0.000
Tac +MMF 3.05 1.01 – 1.11 <0.005
REGRESIÓN LOGÍSTICA – CSM
Factor Exp(beta) IC (95%) p
Sexo 3.69 0.91 - 0.96 <0.000
Nivel Educativo 1.14 1.19 – 2.84 <0.001
Hematocrito 0.5 1.09 – 12.75 <0.000
CONCLUSIONES
La anemia origina deterioro del CSF (y muy discreto del CSM) de la CVRS en el TR con ERC grado III-IV
Los factores más claros en su determinación son para el CSF: la poliquistosis, el nivel educativo y el tratamiento inmunosupresor (Tac+MMF) y para el CSM: el sexo y el nivel educativo