Post on 02-Aug-2015
EMERGENCIAEMERGENCIA
HOSPITAL LUIS N HOSPITAL LUIS N SAENZ ldquoPNPrdquoSAENZ ldquoPNPrdquo
DOCENTE DR COLMENARESDOCENTE DR COLMENARES
GRUPO 1GRUPO 1
VIII CICLO VIII CICLO
20122012
ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
La Aterosclerosis un Problema de Salud
a nivel mundial bull Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis
bull En un antildeo casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial
bull Seguacuten la OMS las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 12 millones de muertes en el mundo cada antildeo y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros paiacuteses desarrollados
La patologiacutea subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos antildeos y suele estar avanzada cuando aparecen los siacutentomas bull La ocurrencia epideacutemica de las ECV estaacute estrechamente asociada con haacutebitos de vida y factores de riesgo modificablesbull La modificacioacuten de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequiacutevoca que reduce la mortalidad y la morbilidad especialmente en personas con ECV diagnosticada o no
Evolucioacuten Conceptual de la AteroesclerosisEvolucioacuten Conceptual de la Ateroesclerosis
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de
trombo
Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de
trombo
Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa
Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa
Endurecimiento de la intima
Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa
inestableRuptura
de placa
Normal
Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial
Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo
InflamacioacutenInflamacioacuten
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull More luminal narrowing
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Sindrome Coronario Agudo
El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo
Sindrome Coronario Agudo
La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
La Aterosclerosis un Problema de Salud
a nivel mundial bull Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis
bull En un antildeo casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial
bull Seguacuten la OMS las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 12 millones de muertes en el mundo cada antildeo y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros paiacuteses desarrollados
La patologiacutea subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos antildeos y suele estar avanzada cuando aparecen los siacutentomas bull La ocurrencia epideacutemica de las ECV estaacute estrechamente asociada con haacutebitos de vida y factores de riesgo modificablesbull La modificacioacuten de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequiacutevoca que reduce la mortalidad y la morbilidad especialmente en personas con ECV diagnosticada o no
Evolucioacuten Conceptual de la AteroesclerosisEvolucioacuten Conceptual de la Ateroesclerosis
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de
trombo
Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de
trombo
Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa
Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa
Endurecimiento de la intima
Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa
inestableRuptura
de placa
Normal
Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial
Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo
InflamacioacutenInflamacioacuten
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull More luminal narrowing
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Sindrome Coronario Agudo
El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo
Sindrome Coronario Agudo
La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
La patologiacutea subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos antildeos y suele estar avanzada cuando aparecen los siacutentomas bull La ocurrencia epideacutemica de las ECV estaacute estrechamente asociada con haacutebitos de vida y factores de riesgo modificablesbull La modificacioacuten de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequiacutevoca que reduce la mortalidad y la morbilidad especialmente en personas con ECV diagnosticada o no
Evolucioacuten Conceptual de la AteroesclerosisEvolucioacuten Conceptual de la Ateroesclerosis
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de
trombo
Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de
trombo
Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa
Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa
Endurecimiento de la intima
Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa
inestableRuptura
de placa
Normal
Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial
Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo
InflamacioacutenInflamacioacuten
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull More luminal narrowing
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Sindrome Coronario Agudo
El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo
Sindrome Coronario Agudo
La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Evolucioacuten Conceptual de la AteroesclerosisEvolucioacuten Conceptual de la Ateroesclerosis
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de
trombo
Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de
trombo
Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa
Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa
Endurecimiento de la intima
Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa
inestableRuptura
de placa
Normal
Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial
Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo
InflamacioacutenInflamacioacuten
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull More luminal narrowing
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Sindrome Coronario Agudo
El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo
Sindrome Coronario Agudo
La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Endurecimiento de la intima
Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa
inestableRuptura
de placa
Normal
Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial
Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo
InflamacioacutenInflamacioacuten
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull More luminal narrowing
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Sindrome Coronario Agudo
El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo
Sindrome Coronario Agudo
La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull More luminal narrowing
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Sindrome Coronario Agudo
El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo
Sindrome Coronario Agudo
La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Sindrome Coronario Agudo
El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo
Sindrome Coronario Agudo
La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Sindrome Coronario Agudo
La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Anatomia de Disrupcion de placa
bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission
bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
bull Lumen mas angosto
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Ruptura de placa y Progresion del trombo
Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission
PlacaRica en lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo residual
Progresionde la enfermedad
Oclusioncompleta
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Anginainestabl
e
IMA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Factores de riesgo
La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES
Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar
Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo
Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad
Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia
Estres Estres DiabetesDiabetes
Alcohol Alcohol
ObesidadObesidad
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Factores de riesgo NO MODIFICABLES
EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Factores de riesgo MODIFICABLES
TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo
SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria
por un trombopor un trombo
2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica
3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica
progresivaprogresiva
4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo
infeccioacuteninfeccioacuten
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria
- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno
- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario
- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega
miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita
Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la
formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA
Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214
Triggers
Placa no vulnerable
Disrupcion trombosis
Progresion de placa Angina instable
IMAMuerte subita cardiaca
factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos
Aterosclerosis factores de riesgo
cronicos
placa vulnerable
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA
ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
No ST ElevationNo ST Elevation
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
CLASIFICACIONCLASIFICACION
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation
ANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI
NQMI Qw MI
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)
1) Angina en reposo
2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)
3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA
IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica
1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas
2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute
3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten
miocardica (+)miocardica (+)
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia
Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo
electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas
ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor
22 Edad Edad
33 sexosexo
44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)
55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI
66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual
77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia
11 ABCABC
22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales
33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular
44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar
55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope
66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV
77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos
88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax
TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
ECG NORMALECG NORMAL
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA
PACIENTE CON DOLOR TORACICO
DE TIPO ISQUEMICO
EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg
ENZIMAS CARDIACAS
ECG DE 12 DERIVACIONES
TIEMPO lt 10 MINUTOS
EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O
PRESUMIBLEMENTE NUEVO
ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO
(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)
ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO
- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION
- ADMITIR AL HOSPITAL
- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA
- OBSERVACION MONITORIZADA
- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR
ECOCARDIOGRAMA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS
EN IMAEN IMA
ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)
Pico maacutexPico maacutex
(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)
CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4
MioglobinMioglobinaa
1-21-2 4-64-6 11
TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10
TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4
DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
ESTRATIFICACION SICA SIN ST
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS
2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS
3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H
4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d
5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG
6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +
7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50
1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO
3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO
5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Inestabilidad hemodinaacutemica
Angina post infarto temprano (lt 01 mV)
Score TIMI = 2 oacute lt
Angina refractaria a tto pleno
Angina recurrente sin cambios en el EKG
Troponina CK-MB negativos
Angina maacutes arritmia ventricular
TnCK-MB (+) DMellitus
No angina recurrente
Angina post infarto temprano (gt01 mV)
Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos
N o cambios en el EKG
SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente
CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)
CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES
1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS
2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS
3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS
4- IECA4- IECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I
Reposo en camilla y monitoreo ekg
O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)
Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray
- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar
- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS
BENEFICIOS
Disminuye demanda y mejora entrega de O2
Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales
Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA
Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
No dar si PAS lt 90 mm Hg
Evitar en bradicardia o taquicardia marcada
Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho
Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)
No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera
irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2
Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )
Reduce en un 50 el riesgo de muerte
Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones
Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de
la ADPla ADP
Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica
Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)
No iniciarse en caso de RVM
Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios
INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA
Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas
Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea
La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la
microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios
INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA
Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de
0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas
Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)
Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01
ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA
Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana
Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr
Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten
Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo
Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas
Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos
HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR
Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP
Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs
Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI
No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
IECAIECA
Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)
Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM
En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM
Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
TRATAMIENTO SICA CON ST
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)
PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock
Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA
FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN
ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE
TRATAMIENTO COADYUVANTE
BETABLOQUEADORES
NITROGLICERINA ENDOVENOSA
INHIBIDORES DE LA ECA