Expediente clínico como Norma y su trascendencia médico-legal

Mahuina Campos Castolo

Curso monográfico “Aspectos legales en la práctica de la Enfermería“Dirección de Educación e Investigación en Salud, UMAE HE CMN SXXI, IMSS

PIRÁMIDE DE LA NORMATIVIDAD MEXICANA

Constitución Política de los E. U. M.

Leyes Reglamentarias

Leyes Federales Leyes Generales Códigos Federales

Normas Oficiales Mexicanas

Normatividad de las Instituciones

Artículos 4º y 5º Constitucionales

Reglamentos de Atención Médica, de Investigación en Salud, de

Trasplantes, etc.

Ley de Profesiones Ley General de SaludCódigos Civil y Penal

NOM 004, NOM 024, NOM 040, etc

1. Medios

2. Seguridad

3. Resultados

OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL

5

Normativa sobre Expediente Clínico

Norma técnica 52

NOM 168

NOM 004

Para la elaboración, integración y uso del

expediente clínicoAgosto 1986

Del expediente clínicoDOF 30

septiembre 1999Del expediente

clínico DOF 30 noviembre

2012

OBJETIVO de NOMs Del Expediente Clínico

NOM-004 Del Expediente Clínico

a. Sistematizar el manejo del expediente clínico en términos clínicos, jurídicos, docentes y estadísticos.

b. Materialización del derecho a la protección de la salud.

DEFINICIÓN

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

NOM-004 Del Expediente Clínico

Conjunto único de

información y datos

personales de un paciente

se integra

consta de

documentos

escritos, gráficos, imagenológicos,

electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,

ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole

público, social o privado

Personal de

saludelaborado por

apego a disposicio

nes jurídicas

aplicables

registrosanotacionesconstancias certificaciones

todo establecimie

nto para atención médica

debe

Permite la comunicación adecuada entre los profesionales de la salud

OBJETIVOS del Expediente Clínico

1

2

3

4

Dar continuidad al seguimiento

Aumentar la seguridad del paciente.

Mejorar la toma de decisiones

Registro clínico ordenado del paciente

Enseñanza

Investigación

Evaluación de la calidad

Documento administrativo

Documento médico - legal (fecha, hora, firmas)

Fuente de información estadística

USOS Y PROPÓSITOS

Tiene valor como prueba

Debe conservarse por un mínimo de 5

años

Contiene datos confidenciales y privados

“Datos personales sensibles”

Propiedad intelectual

USOS Y PROPÓSITOS

Propiedad de la institución

El paciente es titular de los datos

Obligatorio proporcionar información al paciente y familiares

(Resumen Clínico).

ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES

1. Consulta general

2. Consulta de especialidad

3. Urgencias

4. Hospitalización

Tipos de Expedientes

CARACTERÍSTICAS DE LAS NOTAS MÉDICAS

Nombre de la institución

Identificación del paciente en cada hoja

Nombre completo y firma de los médicos

Lenguaje técnico médico sin abreviaturas

Fecha y hora de cada nota

Letra legible

Sin tachaduras o enmendaduras.

CONSULTA EXTERNA y ESPECIALIDAD

• Historia Clínica: interrogatorio y exploración física

• Notas de evolución

• Notas de interconsulta

• Notas de referencia o traslado

URGENCIAS

• Nota inicial

• Notas de evolución

• Notas de referencia o traslado

• Nota de ingreso.• Historia Clínica.• Notas de evolución.• Notas de referencia o traslado.• Nota preoperatoria *reporte de la Lista de Verificación de la Cirugía• Nota preanestésica, vigilancia y registro

anestésico.• Nota postperatoria.• Nota de egreso.• Notas de enfermería.• Notas de auxiliares de diagnóstico y

tratamiento.

Hospitalización

Incompletos

Ilegibles

Sin fecha ni hora

Sin firma

Sin consentimiento informado

Notas incriminatorias

DESVIACIONES MÁS FRECUENTES

99% incumplimiento = mala práctica

20% evidencia de acción/omisión enfermera

65% MP ministración medicamentos: omisión 57%,

frecuencia 22%, dosis 10%, nombre 11%

Registro de constantes vitales hasta 56%

Ministración soluciones 36%

Realización de procedimientos 29%

Identificación de necesidades 22%

Intervenciones de enfermería 21%

Respuesta a tratamiento y evolución 80%

Revista CONAMED. 2013; 18 Supl: S6-S16.

Estudio: 100 expedientes 2012-2013

Es obligatorio entregar a Autoridades en casos legales:

Ministerio Público, Juzgados y Tribunales

Comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico

ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES

Expediente ClínicoEl personal de salud deberá hacer:registrosanotacionesconstanciasCertificaciones

correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.

Registro de enfermería

Definición

Documentación donde queda recogida

toda la información sobre la actividad de

enfermería, referente a una persona

concreta.

Finalidades

Asistencial: cuidados de máxima calidad.

Académica: docencia, investigación y gestión.

Organizacional: Análisis, desarrollo y mejora de los cuidados.

Legal, es un medio de prueba escrita preconstituída de importancia vital.

Registro de enfermería

Cumplimiento

49-74% cumplimiento general

Deficiencias en los registros:

1. Omisión de nombre completo y firma del personal de enfermería

2. Descripción del habitus exterior3. Ministración de medicamentos.

Registro de enfermería

NOM 004 SSA3 20129 DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL

Y TÉCNICO

9.1 Hoja de enfermería.Deberá elaborarse por el personal en turno, según la

frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:

9.1.1 Habitus exterior;9.1.2 Gráfica de signos vitales;9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora,

cantidad y vía prescrita;9.1.4 Procedimientos realizados; y9.1.5 Observaciones.

NOM 004 SSA3 20125.9 Las notas médicas y reportes a que se

refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.

5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE

ENFERMERÍA IMSS (CLAVE: 2660-005-002)

1. Tintas

2. Registros según turno

3. La hoja debe de ser llenada con: 1. Objetividad2. Precisión y exactitud3. Legibilidad y claridad4. Simultaneidad

4. Lo que no se debe anotar.

a) Anotaciones narrativas

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA

b) Anotaciones orientadas al problema (SOAPIEF).

Incluye:• Recolección de datos• Identificación de respuestas del paciente• Desarrollo del plan de cuidados y • Evaluación de la consecución de los objetivos.

Enfocada a los problemas del paciente.

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA

S: Datos Subjetivos - sentimientos, síntomas y preocupaciones del pacienteO: Datos objetivos - hallazgos sensoriales o instrumentales durante la valoración A: Análisis e interpretación de los datos - Real o potencial, se incluye “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA.P: plan de atención - Qué se va a hacer y su objetivoI: intervención o ejecución - DescripciónE: Evaluación de los resultados esperadosF: Firma - Nombre y rúbrica del PE responsable.

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA

c) Anotaciones focus: Método de organización de las notas de enfermería y se estructuran en 3 categorías.

D: Datos subjetivos y objetivos.A: Acción - intervención de enfermería ejecutada.R: Respuesta - reevaluación de la eficacia de las intervenciones.

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA

RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIÓN DE LOS

REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

• Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud.

• Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable.

• Utilizar terminología técnico-médica de usos y aceptación universal.

• Elaborar y considerar a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado.

Conviene escribir en el expediente cuales son las limitantes:

• Realizar intervenciones quirúrgicas sin el instrumental adecuado

• Condiciones deficientes en la iluminación

• Falta de medicamentos

• Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.

• Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.

• En caso de error, no tachar ni borrar, usar método de TESTADO

Cómo hacer los registros de enfermería

NOTA DE EVOLUCIÓN

12-08.2009, 17:13 hrs. TA 110/70 mm Hg FR 20x’

Paciente masculino de 46 con diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica, se realizaron estudios preoperatorios con resultados normales. Queda en ayuno desde las 22 hrs. para ingresar a quirófano a las 7:00 hrs.

Dr. Xavier López, C.G.

añosfemenino Dr. Xavier López, CG.12-08-2009, 19:26 hrs.

Artículo 56, fr 3ª Código de Procedimientos Civiles DF

Testado

Informar siempre de las equivocaciones registradas.

Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación, inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.

Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.

Cómo hacer los registros de enfermería

Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.

Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario registrarlos en las notas de enfermería.

Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada.

Cómo hacer los registros de enfermería

Médico

Jurídico

• registro clínico de las actividades• control en la continuidad del

cuidado• comunicación interprofesional

• derecho del paciente• derecho del personal de salud• respaldo del trabajo en

conjunto• prueba escrita preconstituída

Conclusiones

Los registros clínicos de enfermería son evidencia del

cuidado

Meljem MJ, Pérez-Castro VJ, Soto AMO. Identificación de la mala práctica de enfermería a partir de la queja médica. Rev CONAMED 2013; 18 supl.1: S6-S16.

Villeda L et al. Nivel de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 del expediente clínico, por el personal de Enfermería de un Instituto Nacional de Salud. Rev CONAMED 2010; 15 supl.1: 17-22.

Mejía DN et al. Nivel de apego de los registros clínicos de enfermería a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. Rev CONAMED. 2011; 16(1):4-10.

Iyer PW. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10(3): 40-44.

Iyer PW. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10 (4):32-37.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Presentación descargable en:

http://www.slideshare.net/ssiconamed